Клинические рекомендации по гастроэнтерологии гепатиты

Подборка по базе: МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ К ПРАКТИЧЕСКИМ ЗАНЯТИЯМ , Клинические рекомендации по диагностике и лечению язвенной болез, Методические рекомендации сочинения.docx, работа с родителями рекомендации.doc, Клинические рекомендации по хирургическому лечению больных хрони, Методические рекомендации по выполнению практических работ по ди, Реферат Рекомендации (ЛФК).docx, Методические рекомендации к выполнению РГР 1.pdf, Методические рекомендации по документальному оформлению практики, МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ЗАДАНИЯ К СЕМИНАРСКИМ ЗАНЯТИЯМ ПО ФИ.
Основными проявлениями аутоиммунного гепатита (АГ) классически считается желтуха (75-80%), гепатомегалия, спленомегалия и внепеченочные системные проявления. АГ может манифестировать с внепеченочных проявлений, а в дальнейшем они могут доминировать в клинической картине (артралгии, полисерозиты, узловатая эритема, геморрагический синдром, цитопения, сахарный диабет, гломерулонефрит, язвенный колит и др.). Эти симптомы могут предшествовать появлению желтухи за несколько месяцев. В 30% случаев заболевание начинается внезапно по типу острого гепатита, который не разрешается спустя несколько месяцев от начала заболевания и прогрессирует.

Клиническая картина хронического лекарственного гепатита характеризуется преобладанием в ней того клинического синдрома (астено-вегетативный, болевой, геморрагический, холестаза), ведущая роль которого определяется специфическим воздействием лекарственного препарата на печень. Так, в клинической картине лекарственного гепатита, развившегося на прием анаболиков, антитиреоидных гормонов, пероральных контрацептивов, доминирует холестаз. Реакция печени на прием ряда анестетиков (фторотан), гипотензивных (метилдофа) и др. напоминает хронический активный гепатит.

ПБЦ и ПСХ. Основными клиническими проявлениями заболеваний является синдром холестаза (желтуха, кожный зуд, пигментация кожи, следу расчесов, темная, пенистая как пиво моча). Часто первым симптомом задолго до желтухи является кожный зуд.
ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ

Лабораторная диагностика

Этиотропная диагностика:

Решающее значение в диагностике хронических вирусных гепатитов играют маркеры вирусной инфекции.

Задачами диагностики HBV является: доказательство наличия инфекции (HBsAg « +» — инфекция присутствует), фазы процесса – репликация или интеграция – определяется методом ПЦР (ДНК HBV «+» репликация, ДНК HBV нет — интеграция), разновидность вируса – «дикий» (HBeAg «+» в фазу репликации) или рге-core мутант (HBeAg «-» в фазу репликации), или Pre-S/S-мутант (отсутствие HBsAg при наличие ДНК HBV), активность виремии (количественная ПЦР) и активность поражения печени (синдром цитолиза). Таким образом, главным маркером фазы репликации является наличие в сыворотке крови ДНК HBV.

При HDV инфекции в сыворотке крови присутствуют маркеры 2 вирусов (HDV и HBV, например, HBsAg + и РНК HДV +). Основными маркерами, подтверждающими наличие вируса Д является антитела к HДV, подтверждающими репликацию — РНК-HDV. Следует отметить, что более чем у 18% больных HBV имеется инфицированность и HДV. Поэтому всем пациентам с HBV необходимо проводить исследование крови на наличие вируса Д (РНК HДV методом ПЦР).

Маркерами хронического вирусного гепатита С являются антитела к HCV, а фазы реактивации – РНК HСV. При диагностике HСV необходимо определить степень виремии (количественная ПЦР) и генотип вируса С.

Диагностика аутоиммунного гепатита включает определение антиядерных (ANA) антител, антител к гладкой мускулатуре (SMA), митохондриям (AMA), а также микросомальных антител к почкам и печени (LKM) и антител к растворимому печеночному антигену (SLA). Однако, как показали исследования последних лет, эти маркеры не являются специфическими, они часто обнаруживаются при коллагеновых болезнях, ХГВ, ХГС и ХГД. Следует отметить, что вообще ни один из клинических, морфологических признаков не является характерным для аутоиммунного гепатита и только отсутствие аутоантител исключает этот диагноз.

Для постановки диагноза аутоиммунного гепатита следует исключить наличие вирусных гепатитов, болезни Вильсона, лекарственного гепатита и первичного билиарного цирроза печени.

Диагностика Болезни Вильсона – Коновалова
Диагноз предполагают по снижению уровня сывороточного церулоплазмина (
Исследование экскреции меди с суточной мочой ( > 100 мкг за 24 часа) и

биоптатов печени – накопление меди в гепатоцитах, определяемое специальной окраской. Всем молодым пациентам с хроническим активным гепатитом (и отрицательными результатами вирусных маркеров), а также детям в возрасте 3 – 4 лет при необъяснимом повышении трансаминаз и нервно-психических симптомах необходимо исследование на болезнь Вильсона (уровень целуроплазмина и исследование роговицы щелевой лампой). Специальное генетическое исследование: члены семьи больного должны быть обследованы на болезнь Вильсона.

ПБЦ. Диагноз подтверждается наличием в крови антимитохондриальных антител (АМА).

Лабораторные синдромы

Маркеры фазы репликации свидетельствуют только об активности процесса в печени. Степень тяжести оценивают по данным морфологического исследования и синдрома цитолиза.

• 
  Синдром цитолиза проявляется увеличением аминотрансфераз (АЛТ и АСТ). Для хронических форм гепатита диагностическое значение имеет увеличение АЛТ. Считается, что увеличение АЛТ в 1,5-2 раза, по некоторым данным, до 5 раз (исследование ферментов на биохимическом анализаторе), соответствует минимальной активности процесса, в 3-4 раза (5-10 раз) — умеренно выраженной, более 5 раз (более 10 раз) — выраженной. У 10% больных, особенно ХГС, выраженные изменения в печени не проявляются увеличением АЛТ. Поэтому оценка степени активности должна проводиться комплексно с учетом морфологических данных.
• 
  Синдром холемии и холестаза. Проявляется увеличением в сыворотке крови билирубина за счет прямой фракции, холестерина, -липопротеидов, щелочной фосфатазы, -глютаминтранспептидазы.
• 
  Сидром мезенхимально-воспалительный. Повышение СОЭ, лейкоцитов (в пределах 8-10 на 10 в 9 степенил), тимоловой пробы, иммуноглобулинов G (повышение при хроническом процессе) и M (маркер острой фазу инфекции), А (повышен при алкогольном поражении печени), ЦИК.
• 
  Синдром печеночно-клеточной недостаточности.

Для характеристики функционального состояния печени определяют уровень билирубина, альбумина, мочевины, факторов свертывающей системы крови, протромбиновое время, индекс, фибриноген, исследуют осадочные пробы печени (тимоловая).

К обязательным исследованиям относится:

• 
  Общий анализ крови (концентрация гемоглобина, содержание эритроцитов, ретикулоцитов, цветной показатель, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула, содержание тромбоцитов, СОЭ (тромбоцитопения выступает одним из проявлений гиперспленизма, повышенное СОЭ – проявление мезенхимально-воспалительного синдрома, количество лимфоцитов в крови отражают степень истощения пациента),

• 
  группа крови, резус-фактор,
• 
  общий анализ мочи,
• 
  копрограмма.

Дополнительные исследования:

• 
  Концентрация железа, общая железосвязывающая способность сыворотки, насыщение трансферрина, концентрация ферритина (исключение гемохроматоза);
• 
  определение клубочковой фильтрации (при подозрении на гепаторенальный синдром);
• 
  концентрация гормонов щитовидной железы – ТТГ, свободные Т-3, Т-4, АМА ( для выявления аутоиммунных поражений печени чаще при С-вирусной инфекции и планировании комбинированной противовирусной терапии);
• 
  содержание криоглобулинов (для выявления криоглобулинемии при ХГС);
• 
  исследование альфа-фетопротеина (исключение гепатоцеллюлярной карциномы, его повышение более 500 нгмл с высокой степенью достоверности свидетельствует о наличии данного диагноза).

Инструментальные методы исследования

Обязательные инструментальные методы исследования:

• 
  УЗИ органов брюшной полости: печень, селезенка, система воротной вены, желчный пузырь, поджелудочная железа, почки (повышение эгогенности сигнала указывает на наличие жировой дистрофии или фиброаз, показатель неспецифичный, Увеличение длиника селезенки более 12,5 см, расширение воротной вены более 1,4 см в диаметре, асцит свидетельствуют о наличии портальной гипертензии и возможно цирроза печени);
• 
  ФЭГДС (наличие варикозно-расширенных вен нижней трети пищевода свидетельство портальной гипертензии и цирроза печени);
• 
  Биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата ( определение индекса гистологической активности и индекса фиброза, результаты классифицируются по Кноделю и Метавиру соответственно). Хотя установление диагноза возможно и без данного исследования, оно безусловно, целесообразно в большинстве случаев ХВГ для оценки степени активности, фиброза и планирования специфической противовирусной терапии.

Количественная оценка фиброза в системе Metavir:

• 
  F0 — норма;
• 
  F1 — портальный фиброз;
• 
  F2 — небольшое количество фи­брозных септ;
• 
  F3 — много септ;
• 
  F4 — цирроз.

Дополнительные методы исследования:

• 
  КТ органов брюшной полости (при затруднении в установлении диагноза или необходимости дифференциального диагноза с объемными процессами).

Примеры клинических диагнозов

1. 
   Хронический гепатит С, генотип 1в, реактивация, минимальной активности, F1 поMetavir
2. 
   Хронический гепатит В, репликация, умеренно выраженный, HBeAg «-», ИГА — 7-8 баллов по Кнодель

ЛЕЧЕНИЕ

Показания к госпитализации

При ХВГ госпитализация показана при обострении заболевания или развития осложнений (развитие прогрессирующей печеночной недостаточности).

Диетотерапия

Рекомендации к составлению диеты больным ХГ

Блюда и продукты	Разрешаются	Не разрешаются
Жиры	Легко эмульгируемые масла — сливочное, растительное (оливковое, подсолнечное, кукурузное).	Тугоплавкие — сало, смалец, комбижир, маргарин
Супы	Вегетарианские с овощами, крупами, лапшой, молочные, фруктовые	На мясном, рыбном, грибном бульоне, кислые и жирные щи, борщи
Мясо	Нежирных сортов (говядина, телятина, кролик) в виде паровых котлет, фрикаделей, кнелей, суфле. Колбасы — диетическая, докторская. Сосиски говяжьи.	Жирных сортов — свинина, окороки, жирные колбасы, свиные фрикадельки, сосиски. Мясные консервы.
Птица	Курица нежирная, цыплята — отварные, без кожи.	Курица жирная, гусь, утка, индейка.
Рыба	Нежирных сортов — треска, судак, сазан, навага, щука и др.	Жирных видов — осетровые, сом и др. Рыбные консервы.
Молочные продукты	Творог свежий, лучше обезжиренный, домашнего приготовления. Кефир, простокваша, ацидофильное молоко. Молоко. Сметана только для заправки блюд. Сыры неострые.	Сливки, жирные подливы, сыры острые.
Яйца	Преимущественно для изготовления блюд, белковый омлет, отдельно (всмятку) — не более 1 шт в сутки	Крутые и сырые яйца. Яичница-глазунья.
Каша и макаронные изделия	Гречневая, овсяная, рисовая, манная и др., жидкие. Лапша, вермишель, макароны.
Овощи и зелень	Свежие в сыром виде (морковь, капуста, огурцы, помидоры), в отварном виде (картофельное пюре, протертая свекла, зеленый горошек, цветная капуста, кабачки), в запеченном виде (на пару). Лук только после отваривания.	Квашеные и соленые. Маринады. Бобовые — горох, фасоль, чечевица. Щавель. Богатые эфирными маслами чеснок, редька, редис.
Фрукты	Сладкие спелые. Фруктовые блюда, кисели, муссы, желе, подливы. Курага, чернослив, изюм (без косточек).
Сласти	Мед, варенье, пастила, мармелад. Печень из несдобного теста.	Шоколад, конфеты, торты, пирожные, мороженое.
Закуски	Салаты, винегреты, заливная рыба на желатине, вымоченная сельдь (изредка).	Острые приправы (перец, горчица, уксус, хрен, майонез). Копчености, грибы.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия хронических вирусных гепатитов. Единственными препаратами с доказанным эффектом при вирусных ХГ являются интерфероны, которые представляют собой группу низкомолекулярных пептидов, вырабатываемых клетками под влиянием различных стимулов, обладающих противовирусной, противоопухолевой и иммунорегуляторной активностью. В настоящее время в терапии ХВГ в основном используют Пегилированные интерфероны (ПегИнтрон, Пегасис), которые получены присоединением к молекуле инрферона инертной молекулы полиэтиленгликоля. Такое соединений способствовало увеличению действия препарата до 7 дней и значительному повышению эффективности. К преимуществам пегелированных интерферонов относят:

• 
  Введение 1 раз в неделю
• 
  Замедление клиренса
• 
  Большая эффективность по сравнению со стандартными интерферонами
• 
  Клиренс происходит разными путями, что позволяет использовать пегинтроны у больных с циррозами печени и у больных с нарушенной функцией почек

• 
  Регресс фиброза у 60%больных
• 
  Устойчивый ответ

1. 
   Показанием для назначения интерферонотерапии является активная фаза хронических гепатитов В, С, Д. Концентрация вируса В и С, при которой рекомендуется начинать проведение противовирусной терапии – 10 в 4 степени копий в 1 мл.
2. 
   Противопоказаниями для назначения интерферонов являются:

1. 
   1. Уже имеющиеся или перенесенные тяжелые заболевания сердца.

1. 
   2. Тяжелые поражения печени, почек, миелоидного ростка кроветворения.

1. 
   3. Структурные расстройства или нарушения функции ЦНС.

1. 
   4. Декомпенсация цирроза печени или гепатита.

1. 
   5. Больные, получавшие иммунодепрессанты, за исключением кратковременного лечения стероидами.
2. 
   6. аутоиммунные заболевания (аутоиммунный тиреоидит, аутоиммунный гепатит и др.), болезнь Коновалова-Уильсона

1. 
   Побочные эффекты: гриппоподобный синдром, нарастание активности аминотрансфераз (это рассматривается как признак благоприятного ответа на терапию), лейкопения, анемия. Реже — нефрит, угнетение гемопоэза, аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, психические расстройства.

Снижение концентрации HCV RNA через 12 недель от начала лечения получило название быстрого вирусологического ответа, критерием которого считается исчезновение HCV РНК из сыворотки крови или снижение её концентрации по крайней мере на 2 log (в 100 раз) от исходной. Быстрый вирусологический ответ является наиболее чувствительным прогностическим фактором достижения устойчивого вирусологического ответа и открывает возможности модификации проводимого лечения

Исходя из этих данных, представляется целесообразным оценка быстрого вирусологического ответа (БВО) на 12 неделе лечения: в случае достижения БВО комбинированная терапия должна быть продолжена. В случае отсутствия достижения БВО на 12 неделе лечение должно быть прекращено или модифицировано (например, повторная оценка БВО на 24 неделе лечения и продолжение терапии до 72 недель включительно в случае исчезновения HCV РНК из сыворотки крови).

Одним из наиболее значимых побочных эффектов ребетолола является гемолиз. Как правило, выраженность гемолиза умеренная и изменения быстро исчезают при снижении дозы или прекращении лечения. Настоящее время показано, что наиболее эффективной терапией HВV является монотерапия ПегИнтроном 1,5 мкг/кг в течение 48 недель.

Дополнение монотерапии ПегИнтроном другими противовирусными препаратами не приводит к увеличению эффективности. Ламивудин, который до настоящего времени широко использовался в лечение HВV, сейчас применяется только у пациентов, включенных в карту ожидания пересадки печени. В настоящее время в терапии HВV с успехом используются противовирусные препараты – телбивудин (Сибиво по 600 мгсут в течение 1 года), энтековир (Бараклюд по 0,5 мгсут. В течение года, если не было предшествующего лечения ламивудином, если на прием ламивудина развилась резистентность – доза препарата увеличивается до 1,0сут) и др.

Следует учитывать ряд факторов, снижающих эффективность терапии, и проводить коррекцию холестаза урсофальком(600-700 мг/cут). Коррекцию высокого уровня железа в сыворотке осуществляют повторными кровопусканиями.

Патогенетическая терапия

1. 
   1. Дезинтоксикационная терапия — в/в капельные инфузии 5% раствора глюкозы с витамином С по 500-1000 мл в сутки. Полиионные буферные растворы («Трисоль», «Ацесоль», «Квартасоль»), которые корригируют нарушения кислотно-основного состояния и электролитный баланс.

1. 
   2. Витамины. Показание к назначению — преимущественно тяжелые формы ХВГ, при которых могут развиваться эндогенные механизмы нарушения регуляции витаминов. Предпочтение отдается поливитаминным препаратам — «Юникап», «Поливит», «Центрум», «Видайлен-М», «Ви-Минерал» и другим. Назначение витамина В12 и жирорастворимых витаминов А и Е ограничено холестатическими формами ХВГ, причем следует отдавать предпочтение таблетированным формам препаратов.