Клинические рекомендации по хроническому гепатиту

Клинические рекомендации по хроническому гепатиту

Клинические рекомендации

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых

МКБ 10: В18.2

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР380

URL:

Профессиональные ассоциации:

•Некоммерческая корпоративная организация «Международная ассоциация специалистов в области инфекций» («МАСОИ»)

Утверждены

Согласованы

Некоммерческой корпоративной организацией

Научным

советом

Министерства

«Международная ассоциация специалистов в

Здравоохранения

Российской

Федерации

области инфекций» («МАСОИ»)

__ __________201_ г.

КР380

Оглавление

Ключевые слова ……………………………………………………………………………………………………………..

3

Список сокращений………………………………………………………………………………………………………..

4

Термины и определения………………………………………………………………………………………………….

6

1.

Краткая информация …………………………………………………………………………………………………..

7

2.

Диагностика ……………………………………………………………………………………………………………..

11

3.

Лечение…………………………………………………………………………………………………………………….

25

4.

Реабилитация и диспансерное наблюдение ………………………………………………………………..

31

5.

Профилактика …………………………………………………………………………………………………………..

32

6.

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания………………….

33

Критерии оценки качества медицинской помощи ………………………………………………………….

36

Список литературы……………………………………………………………………………………………………….

40

Приложение А1. Состав рабочей группы ………………………………………………………………………

48

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций …………………………

48

Приложение А3. Связанные документы ………………………………………………………………………..

49

Приложение Б. Алгоритм ведения пациента ………………………………………………………………….

52

Приложение В. Информация для пациента ……………………………………………………………………

53

Приложение Г1. Критерии токсичности ………………………………………………………………………..

55

Приложение Г2. Оценка степени тяжести цирроза печени по шкале Child-Pugh ……………

60

Приложение Г3. Стадии фиброза печени по шкалам

KNODELL,

ISHAK,

METAVIR ………………………………………………………………………………………57

Приложение Г4. Схемы ПВТ…………………………………………………………………..58

2

КР380

Список сокращений

АлАТ – аланинаминотрансфераза АРВТ – антиретровирусная терапия АсАТ – аспартатаминотрансфераза ВГВ – вирус гепатита В ВГН – верхняя граница нормы ВГС – вирус гепатита С

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГА – гепатит А ГВ – гепатит В

ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза ГС – гепатит С ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

Д.м.н. – доктор медицинских наук ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота К.м.н. – кандидат медицинских наук КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации МРТ – магнитно-резонансная томография НГН – нижняя граница нормы

НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы НСVAb – антитела к вирусу гепатита С

П/к – подкожное введение ПБП – пункционная биопсия печени

ПВТ – противовирусная терапия ПТИ – протромбиновый индекс

РКИ – рандомизированное контролируемое исследование РНК – рибонуклеиновая кислота РФ – Российская Федерация

СОЭ – скорость оседания эритроцитов УЗИ – ультразвуковое исследование

4

КР380

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ХВГВ – хронический вирусный гепатит В ХВГС – хронический вирусный гепатит С ЩФ – щелочная фосфатаза

HBcAb – антитела к ядерному антигену вируса гепатита В

HBsAg – поверхностный антиген вируса гепатита В

IgG – иммуноглобулин G

IgМ – иммуноглобулин М

IL28B – интерлейкин 28В

PiMZ – ингибитор протеаз гетерозиготный по аллели Z

5

КР380

Термины и определения

Быстрый вирусологический ответ – отрицательный тест на РНК ВГС в крови после 4-й недели терапии, сохраняющийся до окончания лечения.

Вирусологический прорыв – повторное появление РНК ВГС в крови после достижения вирусологического ответа в любое время в процессе противовирусной терапии.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации – документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Медленный вирусологический ответ – снижение уровня РНК ВГС в крови на 2 log10 (в 100 раз) ниже исходного уровня после 12-й недели терапии, но отрицательный тест на РНК ВГС через 24 недели лечения, что сохраняется до окончания терапии.

Отсутствие ответа на лечение – после 12-й недели терапии уровень РНК ВГС снизился менее, чем на 2 log10 МЕ/мл (менее, чем в 100 раз) от исходного уровня.

Ранний вирусологический ответ – отрицательный тест на РНК ВГС в крови после 12-й недели терапии, сохраняющийся до окончания лечения.

Рецидив заболевания – появление РНК ВГС в крови после окончания успешного курса терапии (достижение неопределяемого уровня РНК ВГС на момент окончания лечения).

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Уровень убедительности рекомендаций – отражает не только степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства, но и степень уверенности в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации.

Устойчивый вирусологический ответ – неопределяемый уровень РНК ВГС в крови через 12 или 24 недели после окончания терапии (в зависимости от режима терапии).

Частичный ответ – уровень РНК ВГС снизился более чем на 2 log10 МЕ/мл от исходного уровня после 12-й недели терапии, но РНК ВГС определяется и на 12-й, и на 24-й неделе терапии.

6

КР380

1. Краткая информация

1.1 Определение

Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое заболевание печени,

продолжающаяся более 6 месяцев, в основе которого лежит инфицирование и поражение печени вирусом гепатита С и манифестирующее морфологически некротическими,

воспалительными и фибротическими изменениями печеночной ткани различной степени тяжести.

1.2 Этиология и патогенез

Геном вируса гепатита С (ВГС) был идентифицирован методом клонирования ДНК-копии вируса в 1988г. группой американских исследователей под руководством М. Houghtonа и Choo Q [1]. Это первый случай в истории вирусологии, когда открытие нового вируса было сделано на основании расшифровки последовательности нуклеотидов задолго до его электронно-микроскопической визуализации.

Таксономически ВГС отнесен к семейству Flaviviridae и выделен в отдельный род

Hepacivirus.

ВГС является РНК-содержащим вирусом, обладает высокой генетической вариабельностью, соответствующей особенно быстрой замещаемости нуклеотидов. В

результате образуется большое число разных генотипов и субтипов, которые отличаются друг от друга иной последовательностью нуклеотидов. Известно семь генотипов ВГС,

нумеруемые от 1-го до 7-го, и большое количество подтипов [2, 3, 4]. Генотипы и подтипы

(обозначаются строчными буквами), различаются в последовательностях приблизительно на 30% и 20%, соответственно. Вариабельность генома вируса обусловливает изменения в строении антигенных детерминант, которые определяют выработку специфических антител, что препятствует элиминации вируса из организма и созданию эффективной вакцины против ВГС.

Мониторинг за циркулирующими генотипами необходим для углубленной эпидемиологической оценки территории. В Российской Федерации (РФ) распространены по убывающей частоте генотипы 1, 3, 2. Среди подтипов чаще встречается 1в, чем 1а, что аналогично европейской популяции, а также – За. Генотипы 4 – 6 практически не встречаются в популяции РФ. Для клинической практики достаточно разграничивать 5

7

КР380

субтипов ВГС: 1а, 1в, 2в, 2а, 3а, что имеет большое значение для прогноза эффективности терапии [3, 5, 6, 7].

Читайте также:  Как я мог стать носителем гепатита

ВГС обладает сравнительно невысокой устойчивостью к воздействию факторов окружающей среды. Известно, что ВГС устойчив к нагреванию до 50 С, полная инактивация вируса наступает через 30 минут при температуре 60 С и через 2 минуты при температуре 100 С. Вирус чувствителен к ультрафиолетовому облучению и воздействию растворителей липидов [8].

Ведущим патогенетическим механизмом при ХВГС служит нарушение взаимодействия иммунных клеток с содержащими вирус гепатоцитами. При этом отмечается дефицит Т-системы, депрессия макрофагов, ослабление системы интерфероногенеза, отсутствие специфического антителогенеза в отношении антигенов вирусов, что в конечном итоге нарушает адекватное распознавание и элиминацию иммунной системой антигенов вирусов на поверхности гепатоцитов. Излечение не приводит к формированию защитного иммунитета, возможна реинфекция [9, 10, 11, 12, 13, 14, 15].

Важнейшим механизмом персистирования ВГС-инфекции является его мультивариантная, непрерывно продолжающаяся изменчивость, которая позволяет вирусу избегать гуморального и клеточного иммунного ответа. Мутации эпитопов ВГС,

являющихся мишенями цитотоксических Т-лимфоцитов, ведут к нарушениям процессинга антигена и распознавания эпитопов. Наиболее выраженная изменчивость с особенно высокой скоростью мутации свойственна ВГС 1 генотипа, что может объяснить рефрактерность к интерферонотерапии [12].

Переходу процесса в хронический способствуют аутоиммунные реакции, ведущие

кпоявлению так называемые печень-почки-микросомальных антител I типа,

рассматриваемых как маркеры аутоиммунного гепатита II типа [14].

Еще один механизм персистенции ВГС связан с возможностью его внепеченочной репликации, в частности, в циркулирующих макрофагах – моноцитах. Сохранение ВГС в моноцитах является основной причиной реинфекции после трансплантации печени у больных тяжелыми формами гепатита С [16].

Выявлена роль иммуногенетических факторов в развитии ВГС-инфекции

(гетерозиготность по гену гемохроматоза и по фенотипу PiMZ дефицита альфаl-

антитрипсина коррелирует со степенью фиброза). Среди факторов хозяина, влияющих на исход и течение ВГС-инфекции, изучено значение возраста в момент инфицирования,

8

КР380

злоупотребления алкоголем, коинфекция гепатотропными вирусами, нарушения липидного обмена и др. [17, 18, 19].

Развитие цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) также происходит чаще и быстрее при коинфекции с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) [17, 18].

1.3 Эпидемиология

Источником инфекции являются лица, инфицированные ВГС, в том числе находящиеся в инкубационном периоде. Основное эпидемиологическое значение имеют невыявленные лица с бессимптомным течением острого или хронического гепатита.

Механизм заражения – парентеральный, пути передачи: искусственные и естественные. Основным фактором передачи возбудителя является кровь или ее компоненты, в меньшей степени – другие биологические жидкости человека (сперма,

вагинальный секрет, слезная жидкость, слюна и др.).

Ведущее эпидемиологическое значение при ХВГС имеют искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются при проведении немедицинских и медицинских манипуляций, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, а также манипуляций, связанных с риском их повреждения. Инфицирование ВГС при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при инъекционном введении наркотических средств

(наибольший риск), нанесении татуировок, пирсинге, ритуальных обрядах, проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных ВГС инструментов. При медицинских манипуляциях инфицирование ВГС возможно при переливании крови или ее компонентов, пересадке органов или тканей и процедуре гемодиализа (высокий риск), через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств, лабораторный инструментарий и другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГС. Инфицирование ВГС возможно в ходе эндоскопических исследований и других диагностических и лечебных процедур,

которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек [8, 20, 21].

Инфицирование ВГС может осуществляться при контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (ее компонентами) и другими биологическими жидкостями, содержащими ВГС, половым путем, а также при передаче вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку. Вероятность передачи инфекции от женщины, инфицированной ВГС к новорожденному ребенку низкая, и зависит от уровня вирусной нагрузки – вероятность инфицирования новорожденного значительно возрастает

9

КР380

при высоких концентрациях ВГС в сыворотке крови матери. Передача ВГС от инфицированной матери ребенку возможна во время беременности и родов (риск 1 – 5%).

Случаев передачи ВГС от матери ребенку при грудном вскармливании не описано.

Половой путь передачи реализуется при гетеро- и гомосексуальных половых контактах.

Риск заражения ВГС среди постоянных гетеросексуальных партнеров, один из которых болен ХВГС, низкий (при отсутствии других факторов риска). В случае передачи ВГС половым путем существует социальная закономерность. Гомосексуалисты-мужчины заражаются приблизительно в 95 – 99% случаев, гетеросексуальные пары – менее, чем в

10% [20, 21, 22, 23].

Регистрируемая заболеваемость ХВГС имеет выраженную тенденцию к росту: в 1999 г. – показатель 12,9 на 100 тыс. населения, в 2012 г. – 39,1 на 100 тыс. населения, в 2013г. – 32,3 на 100 тыс. населения, в 2014г – 39,9 на 100 тыс. населения, в 2015г. – 38,0 на

100 тыс. населения. Однако, несмотря на то, за 17 лет наблюдения уровень регистрации увеличился почти в 3 раза, с 2008г. заболеваемость ХВГС находится в пределах 39 – 40

случаев на 100 тыс. населения, что вероятно указывает на то, что достигнут максимум в частоте выявления новых случаев хронической инфекции. В 2015г. наиболее неблагополучными территориями по заболеваемости ХВГС были г. Санкт-Петербург (94,4

на 100 тыс. населения), Сахалинская область (91,0 на 100 тыс. населения) и г. Москва

(78,9 на 100 тыс. населения), где показатели превышали среднероссийский уровень более чем в 2 раза. Самая низкая заболеваемость ХВГС в 2015г. зарегистрирована в Чеченской республике (0,97 на 100 тыс. населения) и г. Севастополе (3,86 на 100 тыс. населения) [24, 25].

1.4 Кодирование по МКБ-10

B18.2 – Хронический вирусный гепатит С

1.5 Классификация

1.5.1По фазам инфекционного процесса:

•репликативная;

•не репликативная.

1.5.2По стадиям:

0 – без фиброза;

1– слабовыраженный фиброз;

2– умеренный фиброз;

10

Источник

Клинические рекомендации при остром и хроническом вирусном гепатите C представляют собой стандартизированные систематически разработанные документы, содержащие на практике доказанные факты, применяются для улучшения качества оказания медицинской помощи.

Амбулаторное лечение

В них приведен перечень краткой информации о вирусе гепатита С, этиологии, патогенезе заболевания, эпидемиологических характеристиках, диагностических критериях, тактики лечения, а также дальнейших мерах реабилитации и профилактики. Рекомендации по ВГС периодически дополняются и обновляются вследствие научного прогресса.

Нормативный документ создан для оказания помощи и построения логической структуры действий практикующего специалиста. Информация протокола разработана и утверждена специализированными организациями в соответствии с законодательными требованиями Министерства Здравоохранения РФ, поэтому имеет высокий уровень доказательности в клинической практике. 

Читайте также:  Профилактика вирусного гепатита а среди населения

Рекомендации по предварительному обследованию и по подготовке к ПВТ

Диагностические критерии включают в себя на догоспитальном этапе предварительный сбор жалоб, анамнеза больного лечащим врачом, объективный осмотр и ряд физикальных обследований. При подозрении на вирусный гепатит С назначаются различные лабораторные, инструментальные исследования на этапе постановки и вирификации диагноза для определения схем медикаментозной терапии и дальнейшей тактики ведения пациента.

Сбор анамнеза и физикальное обследование

На этапе сбора анамнеза следует обратить внимание на:

  • генетический анамнез (семейную заболеваемость вирусными гепатитами):
  • перенесенная HCV-инфекция больным или ближайшими родственниками;
  • желтушный синдром, изменение цвета мочи, отечность, проявления геморрагического синдрома в анамнезе.

Объективный осмотр и физикальные обследования больного включают:

  • осмотр кожи и видимых слизистых оболочек на предмет желтушного окрашивания;
  • антропометрические показатели;
  • перкуссия, пальпация брюшной полости для определения размеров, консистенции печени, селезёнки;
  • аускультация лёгких;
  • общий осмотр для обнаружения периферических отеков, асцита («головы медузы»), геморрагических проявлений (петехий, кровоподтёков, гематом);
  • оценка психических и когнитивных функций, прохождение числового теста Рейгана для исключения печеночной энцефалопатии.

Инструментальные исследования

Исследования

Способствуют правильной постановке диагноза, включают такие методы:

  1. Ультразвуковая диагностика органов абдоминальной полости, забрюшинного пространства. Оценивается размер печени, её тканевая структура, изменения диаметра сосудов, определяется факт увеличение селезенки, наличие свободной жидкости в брюшной полости. Исключаются сопутствующие патологии пищеварительного тракта для постановки стадии, клинического течения болезни и рациональному подходу к лечению.
  2. Фиброэластометрия печени (пункционная биопсия или фибротест). Позволяет оценить степень фиброза, распространенности воспалительного процесса, деструкции паренхимы печени. Метод обладает высокой точностью, оценивает в динамике прогрессирование заболевания, влияние сопутствующих патологий на исход. В совокупности с другими лабораторными показателями является золотым стандартом диагностики вирусного гепатита С.
  3. Фиброгастродуоденоскопия. Показана для оценки состояния венозного русла пищевода, диагностики варикозного расширения или гемостаза в случае кровотечения. Анестезия и седация во время эндоскопического исследования требуют дополнительной консультации специалистов в зависимости от тяжести состояния больного.
  4. Компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием. Исключают риск паранеопластических процессов в печени, наличие новообразований.

Лабораторная диагностика перед назначением ПВТ

  1. Общий анализ крови: лейкоцитарная форму с процентным соотношением фракций лейкоцитов, СОЭ.
  2. Биохимический анализ крови: активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ), уровень билирубина (прямого, непрямого), щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина.
  3. Коагулограмма: протромбиновый индекс.
  4. Иммунохимический анализ (ИФА) на антитела (IgМ, IgG) к антигенам HCV.
  5. Полимеразная цепная реакция для обнаружения РНК вируса гепатита С и определения его генотипа (молекулярно-генетическое исследование).
  6. Уровень альфа-фетопротеина (при выраженности фибротических изменений для обнаружения атипичных клеток, исключения онкологического процесса).
  7. Показатели аутоиммунного процесса: антинуклеарные антитела, АТ к пероксидазе, микросомальным антигенам почек, печени. Применение схемы ПВТ с интерфероном требует дополнительной консультации иммунолога.
  8. Определение исходного полиморфизма генов. Для предположения эффективности лечения схем с интерфероном.
  9. Тиреоидная панель (Т3, Т4, ТТГ). При нарушениях функций щитовидной железы интерфероновые схемы являются противопоказанием. В данном случае назначается консультация эндокринолога с дальнейшей медикаментозной коррекцией.

Выбор тактики лечение вирусного гепатита С

Лечение вирусного гепатита С зависит от некоторых критериев:

  • клиническое течение заболевания (острое или хроническое);
  • степень фибротических изменений печени;
  • качественные, количественные показатели лабораторных исследований;
  • тяжесть патологического процесса;
  • сопутствующие заболевания и осложнения;
  • индивидуальные особенности организма, возрастная категория;
  • возможность реализации методики лечения.

Гепатолог

Лечение острого гепатита С проводится консервативным способом с помощью медикаментозных препаратов. Схему подбирают исходя из генотипа, наличия коинфекций.  Хронический гепатит С подразумевает выбор тактики терапии в зависимости от распространенности процесса, тяжести состояния больного. Лечение включает в себя этиотропную противовирусную схему, подобранную лечащим врачом в индивидуальном порядке, патогенетическую и симптоматическую терапию для улучшения состояния больного.

Противопоказания к лечению интерферонами с рибавирином:

  1. Наркомания, алкоголизм.
  2. Тяжелые нарушения психики.
  3. Декомпенсированный цирроз.
  4. Тяжелые заболевания щитовидной железы.
  5. Обострение хронических патологий сердечно-сосудистой системы.
  6. Анемия, а также лейко- и тромбоцитопения.
  7. Язвенное кровотечение.

Ограничения к приему противовирусных медикаментов прямого действия  в основном касаются детского, подросткового возраста, а также гиперчувствительности к отдельным компонентам.

Схема противовирусной терапии

Перед началом ПВТ у взрослых учитываются прогностические критерии стойкого вирусологического ответа:

  • не 1 генотип вируса гепатита С;
  • определен исходный полиморфизм при генотипе 1;
  • пол – женский;
  • возраст ≤40 лет;
  • масса тела ≤75кг;
  • вирусологическая нагрузка ≤400 000МЕ/мл;
  • раса – европеоидная;
  • повышение активности печеночных ферментов;
  • отсутствие сопутствующих патологий (фиброза, цирроза печени).

Схемы лечения

Категория больныхСхема ПВТ

ХВГС без ЦП, ранее не получавшие лечения 

+ предикторы вирусологического ответ, генотип 1

ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

+

РБВ 15мг/кг/день перорально утром и вечером во время еды

Длительность – 48 недель

ХВГС без ЦП, ранее не получавшие лечение или при неудаче лечения по интерфероновой схеме

— предикторы вирусологического ответа, 1 генотип

ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

+

РБВ 15мг/кг/день перорально 2 раза в сутки

+

СИМ 150мг/день во время еды

Длительность курса – 24 недели

(48 – при неудаче лечения

+ пациенты с ЦП). Симепревир – 12 первых недель

ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

+

РБВ 15мг/кг/день  в 2 приема.

Продолжительность – 24 недели.

Нарлапревир 200мг/день во время еды

+

Ритонавир 100мг/день вместе с приемом пищи (12 недель)

ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

+

РБВ 15мг/кг/день перорально утром и вечером совместно с пищей

+

ДАК 60 мг/день

+

АСН 200мг/день

Длительность – 24 недели

ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

+

РБВ 15мг/кг/день в два приема 

+

СОФ 400мг/день 

Длительность курса – 12 недель

ХВГС без ЦП или с компенсированным циррозом, ранее не проходившие лечение или при неудаче лечения по интерфероновой схеме, первый генотип

ДСВ 500мг/день во время еды

+

ОБВ 12,5мг/день во время еды

+

ПТВ 75мг/день во время еды

+

Ритонавир 50мг/день вместе с едой

Генотип 1а без ЦП – 12 недель

с ЦП – 24 недели

Генотип 1b без цирроза печени – 

8 недель, с ЦП – 12 недель.

ДАК 60 мг/день + АСН 200мг/день (генотип 1b – 24 недели),

или

ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день во время еды, без ЦП – 

12 недель, 

или 

ДАК 60 мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально,  с ЦП – 

12 недель,

или

СИМ 150мг/день + СОФ 400мг/день + РБВ 15мг/кг/день перорально, симепревир пьют первые 12 недель, общая продолжительность курса – 24 для тех, кто не переносит ПегИНФα

ХВГС без ЦП или с компенсированным циррозом, ранее не получавшие лечение или при неудаче терапии по предыдущей схеме, генотип 2

ПегИНФ α-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФ α-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

+

РБВ 15мг/кг/день перорально.

24 недели

СОФ 400мг/день

+

РБВ 15мг/кг/день.

12 недель

ХВГС без цирроза или с компенсированной формой ЦП, ранее не лечившиеся или при неудачной терапии по прежней схеме, генотип 3

ПегИНФα-2а 180мкг/неделя п/к или

ПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к или

цеПегИНФα-2b 1,5мкг/кг/неделя п/к

+

РБВ 15мг/кг/день.

Продолжительность – 24 недели

ДАК 60 мг/день

+

СОФ 400мг/день во время еды.

Продолжительность схемы без ЦП – 

12 недель

ДАК 60 мг/день

+

СОФ 400мг/день

+

РБВ 15мг/кг/день перорально.

Длительность – с ЦП

12 недель

СОФ 400мг/день

+

РБВ 15мг/кг/день во время еды дважды в день.

Продолжительность – 24 недели

Читайте также:  В замуж за больного гепатитом

Патогенетическая терапия

Инфекционист

Помимо противовирусного лечения больному необходимо индивидуально подобрать схему терапии сопутствующих нарушений или присоединившихся  осложнений со стороны других органов и систем.

В патогенетическую терапию входят:

  • дезинтоксикация по степени тяжести (инфузионная терапия);
  • метаболическое лечение (адеметионин, глицирризированная кислота, фосфолипиды);
  • антихолестатическая терапия (урсодезоксихолевая кислота);
  • антибиотикотерапия (при вторичных инфекционных болезнях);
  • прием диуретиков (спиронолактон + фуросемид);
  • при печеночной энцефалопатии – применение орнитина;
  • режимные мероприятия (диета).

Симптоматическое лечение

Принимаемые лекарства могут вызывать нежелательные реакции, влияющие на самочувствие пациента.

Больному могут понадобиться:

  • антипиретики при высокой температуре (гриппоподобном течении);
  • эритропоэтин или снижение дозировки рибавирина при тяжелой стадии гемолитической анемии;
  • снижение дозировки пегинтерферона-альфа в случае вызванной интерферонами лейкопении;
  • уменьшение дозировки пегинтерферона-альфа при индуцированном снижении тромбоцитов.

Хирургическое вмешательство

Оперативные манипуляции проводят при наличии серьезных осложнений и при тяжелом течении HCV.

По показаниям могут проводиться:

  1. Трансплантация печени. Показана при обширных деструктивных процессах в печени с невозможностью дальнейшей компенсации функции органа. Больной направляется на консультацию в трансплантационный центр для дальнейшего обследования.
  2. Гемостаз и купирование кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода с помощью эндоскопического вмешательства.

Национальные рекомендации по лечению детей

Клинические рекомендации у детей с острым вирусным гепатитом С включают те же пункты, что и для взрослых. Однако по национальным рекомендациям медицинская помощь детям оказывается в зависимости от степени тяжести течения заболевания, возраста ребенка, возникших осложнений.

Прием у гепатолога

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам:

Степень тяжестиКлинические признаки
ЛегкаяСлабо проявляется интоксикационный синдром (до 5 дней), слабо выражена желтуха до недели (следует дифференцировать с физиологической желтухой новорожденных), печень +2см
СредняяИнтоксикационный синдром умеренно выражен (до 7 дней), субфебрилитет, умеренно выражена желтуха (до 10 дней), печень от +2 до +4см
ТяжёлаяИнтоксикация выражена ярко с неврологической симптоматикой (до 2 недель), фебрильная лихорадка на фоне прогрессирующей желтухи (до месяца), тахикардия, печень сначала от +4 до +6см, затем резко уменьшена с болезненным краем

С целью снижения интоксикации, по рекомендации гепатологического комитета Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания, используются растворы, которые влияют на водно-электролитный баланс (калия хлорид, натрия хлорид, кальция хлорид, натрия ацетат декстрозу). Лихорадку снижают ибупрофеном, парацетамолом.

При развитии аллергических реакций показан цетиризин. Противовирусную терапию проводят при помощи рибавирина и интерферона альфа-2а либо альфа-2b. Если у ребенка на протяжении длительного времени сохраняется холестатический синдром, назначают урсодезоксихолевую кислоту.

При цитолитическом синдроме прописывают глицирризиновую кислоту, фосфолипиды. Любые лекарственные средства назначает исключительно врач с индивидуальным подбором дозировки.

Острый гепатит С, как и другие инфекционные болезни, требует лечения ребенка  в стационаре. Выписывают детей через 3–4 недели. Когда приходят в норму биохимические показатели крови, разрешается посещать школу.

О полном выздоровлении говорят при отсутствии РНК вируса в крови, нормализации билирубина, АЛТ и АСТ, уменьшении размеров печени, селезенки, а также при отсутствии синдрома интоксикации.

Контроль эффективности и безопасности проводимого лечения

В процессе приема противовирусной терапии:

ИсследованиеСрок
ОАК с расчетом лейкоцитарной формулыкаждые 14 дней
Биохимия на уровень печеночных ферментов, билирубина, щелочной фосфатазы, холестерина, мочевины, креатинина
Протромбиновый индекс
ОАКраз в месяц
Общий анализ мочи
Биохимический анализ крови
Протромбиновый индекспри развитии побочных эффектов
Уровень антинуклеарных антителчерез 12 недель приема ПегИНФα
Тиреоидная панель
Молекулярно-биологическое исследование HCVчерез 4, 12, 24 недели приема ПегИНФα

Вирус гепатита С

Вирусологический ответ при молекулярно-биологическом исследовании HCV:

Быстрый ответ

Генотипы 1,4: 24 недели при низкой исходной вирусной нагрузке

48 – при высокой исходной вирусной нагрузке.

Генотипы 2,3: 16 недель при низкой исходной вирусной нагрузке,

24 – при высокой исходной виремии

РаннийГенотипы 1–4 : 48 недель
Поздний72 недели
Частичный/полное отсутствиеОстановить прием

Реабилитационные мероприятия и диспансерное наблюдение

Во время терапии и после выздоровления пациенту необходима при наличии показаний:

  • специализированная психологическая поддержка;
  • комплексное воздействие различных специалистов;
  • неприрывность воздействий на больного;
  • восстановительные и адаптационные мероприятия;
  • физические, а также  умственные нагрузки.

Диспансерное наблюдение за больными ведется врачом-инфекционистом по месту жительства не реже 1 раза в полгода с лабораторной, инструментальной диагностикой. При отсутствии в крови генетического материала через 2 года больной снимается с диспансерного учета.

Профилактика рецидива и повторного заражения

Так как вакцины от вирусного гепатита С не существует, меры профилактики направлены на предотвращение заражения, а также разрыв механизма передачи заболевания. Эпидемиологически неблагополучные лица и подверженные риску инфицирования обязаны регулярно обследоваться. Лечение больных способствует эрадикации вируса, отсутствию механизма передачи.

Врач

Как оценить качество оказываемой медицинской помощи

По окончанию приема курса 6 месяцев интерфероновых схем или 3 месяца безинтерфероновых оценивается эффективность лечения:

  • ОАК, ОАМ;
  • биохимический анализ;
  • ПЦР РНК вируса гепатита С;
  • коагулограмма;
  • УЗД абдоминальной полости и забрюшинного пространства;
  • ФГДС;
  • эластометрия;
  • КТ, МРТ.

Если показатели крови вернулись в норму, уменьшилась степень повреждения паренхимы печени, в крови не обнаружено РНК вируса гепатита С, можно судить об эффективности лечения и полном излечении от ВГС.

При этом грамотность  врачебных действий, согласно перечню клинических рекомендаций, оценивается путем суммирования исследований и анализов, назначенных на этапе предварительной диагностики, подготовки к терапии, отслеживания вирусологического ответа, контрольного наблюдения после лечения. Полноценная диагностика способствует назначению правильно подобранной противовирусной схемы.

Источник