Клинические рекомендации рга аутоиммунный гепатит
Аутоиммунный гепатит представляет собой хроническое воспалительное заболевание печени, характеризующееся наличием типичных аутоантител, повышением уровня гамма-глобулинов и хорошим ответом на иммуносупрессивную терапию. Приведены клaссификaция, сoвременнaя диaгнoстикa и oснoвные нaпрaвления в лечении аутоиммунного гепатита.
Балльная система диагностики АИГ
Первое описание аутоиммунного гепатита (АИГ) принадлежит шведскому врачу Яну Вальденстрему (1950). В 1956 г. Дж. Маккей впервые предложил термин «люпоидный гепатит», так как при этом заболевании у больных в крови нередко определялись волчаночные клетки. Только в 1993 г. Международной группой по изучению болезней печени был предложен термин «аутоиммунный гепатит», а также сформулированы критерии установления диагноза [1, 2].
До сих пор окончательно не установлена непосредственная причина возникновения и развития этого заболевания. Поэтому понятие «аутоиммунный» отражает не этиологию, а патогенез болезни. Считается, что ключевая роль в патогенезе АИГ принадлежит нарушению иммунорегуляции [3].
Эпидемиология
Хотя аутоиммунный гепатит является редким заболеванием, среди всех аутоиммунных заболеваний печени он считается наиболее хорошо изученным. Частота АИГ в европейских странах составляет 0,1–1,9 на 100 тыс. населения в год, а распространенность колеблется от 2,2 до 17 случаев на 100 тыс. населения. Частота аутоиммунного гепатита в Японии намного ниже, чем в Европе, и составляет всего лишь 0,01–0,08 на 100 тыс. населения в год [4]. По данным клинических рекомендаций по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита, в РФ количество этих пациентов, по приблизительным подсчетам, составляет 10–20 тыс. [5].
Болеют преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1:12). Заболевание чаще развивается в возрасте от 15 до 24 лет, второй пик заболеваемости отмечается в возрастной период от 45 до 55 лет. На долю АИГ приходится 2–6% всех трансплантаций печени [4, 5].
Этиология и патогенез
Пусковой фактор АИГ до сих пор окончательно не установлен. В качестве возможных этиологических факторов обсуждается роль вирусной инфекции (вирусов гепатита А, B, D и С, Е, вируса простого герпеса 1-го типа, кори, вируса Эпштейна – Барр (ЕВV), ВИЧ, ретровирусов), реактивных метаболитов лекарственных препаратов, экзогенных веществ, наследственной предрасположенности [4].
Для АИГ характерна тесная связь с рядом антигенов главного комплекса гистосовместимости (MHC; HLA у человека), участвующих в иммунорегуляторных процессах. C предрасположенностью к АИГ ассоциированы все аллели HLA DR3. Так, у лиц, гомозиготных по DR3*0101, относительный риск заболеваемости АИГ 1-го типа составляет от 4,2 до 14,7%. Аллели А1, В8 и DR3 часто наследуются вместе вследствие неравновесного сцепления. Для HLA DR3-позитивных больных характерны ранний дебют и агрессивное течение заболевания, а также частые рецидивы при снижении дозы или отмене кортикостероидов [4, 6].
Другим часто встречающимся при АИГ антигеном оказывается HLA DR4, более распространенный в Японии и странах Юго-Восточной Азии [4].
Роль вирусов гепатита и других гепатотропных вирусов как триггерных факторов в развитии АИГ заключается в следующем:
- вирусы могут индуцировать аутоиммунитет посредством высвобождения цитокинов, которые активируют аутореактивные Т-клетки и модифицируют процессинг и презентацию собственного антигена;
- вирусы могут активировать аутореактивные Т-клетки путем молекулярной мимикрии (сходство структур нормальных белков и белков вируса) собственных антигенов или путем суперантигенной стимуляции значительной части Т-клеток, которые включают аутореактивные иммуноциты.
У ряда больных АИГ (4%) имеются серологические маркеры НВV-инфекции.
Реактивные метаболиты лекарственных средств могут инициировать иммунопатологические реакции. Установлено, что биохимические, иммуносерологические и гистологические изменения печени, неотличимые от таковых при спорадическом АИГ, могут вызвать оксифенизатин, метилдопа, нитрофурантоин, миноциклин, диклофенак, пемолин, пропилтиоурацил, тиэниловая кислота (АИГ 2-го типа). Другие препараты (сульфаниламиды, изониазид) могут индуцировать гистологические изменения печени, наблюдаемые при АИГ, которые не сопровождаются характерными иммуносерологическими признаками [7, 8].
Современные представления о патогенезе АИГ предусматривают взаимодействие факторов окружающей среды, нарушения механизмов иммунной толерантности и генетической предрасположенности. Это взаимодействие индуцирует Т-клеточные иммунные реакции против антигенов гепатоцитов, что ведет к развитию прогрессирующих некровоспалительных и фибротических изменений в печени [4].
Классификация
Выделяют три типа АИГ соответственно профилям выявляемых аутоантител:
- АИГ типа 1, характеризующийся циркуляцией антинуклеарных (ANA) аутоантител у 70–80% больных и/или антигладкомышечных аутоантител (SMA) – у 50–70%, нередко в сочетании с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами р-типа (p-ANCA). Может развиваться в любом возрасте, однако типичны характерные возрастные пики (10–20 лет и постменопаузальный период). У 43% пациентов в отсутствие патогенетического лечения цирроз формируется в течение трех лет. У большинства больных этой группы отмечается хороший ответ на кортикостероидную терапию, при этом у 20% сохраняется стойкая ремиссия после отмены иммуносупрессоров [1, 4];
- АИГ типа 2 с антителами к микросомам печени и почек I типа (анти-LKM-l), определяемыми у 100% больных, иногда в сочетании с анти-LКМ-3 и антителами к печеночно-цитозольному антигену (анти-LC-l). Данный тип АИГ наблюдается существенно реже (10–15% больных) и преимущественно у детей. Течение заболевания характеризуется более высокой биохимической и гистологической активностью. Цирроз за трехлетний период формируется в два раза чаще, чем при АИГ типа 1, что определяет худший прогноз. Тип 2 более резистентен к медикаментозной иммуносупрессии, а отмена препаратов обычно ведет к рецидиву заболевания [1, 4];
- АИГ типа 3 с антителами к растворимому печеночному антигену (анти-SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (анти-LP). Последний тип выделяется не всеми авторами; многими он рассматривается как подтип АИГ-1, учитывая одинаковое клиническое течение и частое (до 74%) выявление соответствующих серологических маркеров (ANA и SMA). Клинические характеристики данного типа гепатита недостаточно изучены [4].
Клиника
Хронический АИГ может в течение нескольких месяцев или лет оставаться бессимптомным до того момента, когда проявится желтуха и можно будет поставить точный диагноз. Выделяют два варианта начала заболевания [3]:
- заболевание начинается как острый вирусный гепатит: появляется слабость, отсутствует аппетит, моча темнеет, возникает желтуха с выраженной гипербилирубинемией, а также высоким уровнем аминотрансфераз в крови;
- второй вариант начала АИГ характеризуется преобладанием внепеченочных проявлений и повышением температуры, что приводит к неверному диагнозу системной красной волчанки, сепсиса, ревматизма или ревматоидного артрита.
АИГ наиболее часто проявляется неспецифическими симптомами и характеризуется широким спектром клинических проявлений: от бессимптомного до тяжелого, иногда фульминантного гепатита с наличием или отсутствием внепеченочных признаков [4].
Ведущими клиническими признаками АИГ служат необратимый характер течения процесса (самопрогрессирование), уплотнение печени, неровность ее поверхности (бугристость), наличие факторов риска (вирусный гепатит, реципиенты крови, оперативные вмешательства, злоупотребление алкоголем, вирусоносительство НВs-антигена), поздняя симптоматика цирроза печени (телеангиэктазии, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, исчерченность ногтей, «барабанные палочки», геморрагический диатез, темно-серый цвет кожных покровов, эндокринопатии). Для хронического АИГ характерно прогредиентное непрерывное или часто рецидивирующее течение в течение ряда лет с короткими светлыми промежутками продолжительностью до месяца. Обострения проявляются повторными эпизодами невыраженной желтухи, увеличением печени и/или неспецифическими синдромами, такими как: гепатомегалия – характеризуется постоянством, печень выступает на 5–7 см из-под реберной дуги, уплотнена, край заострен, болезненная при пальпации;
- спленомегалия – находится в прямой зависимости от степени активности гепатита;
- активность гепатита – проявляется степенью выраженности синдрома цитолиза – повышением активности трансаминаз (аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ)) в 5–10 раз, монофосфатальдолазы, лактатдегидрогеназы;
- синдром холестаза – желтуха, кожный зуд, гипербилирубинемия, гиперхолестеринемия, повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки крови;
- астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, снижение работоспособности, нервозность, ипохондрия, похудение;
- болевой синдром – постоянные, ноющие боли, усиливающиеся после физической нагрузки, или чувство тяжести и переполнения в области правого подреберья;
- диспепсический синдром;
- синдром малой печеночной недостаточности – сонливость, кровоточивость;
- синдром внепеченочных проявлений – артралгии, миалгии, повышение температуры, увеличение лимфоузлов, аменорея, снижение либидо, гинекомастия, сосудистые звездочки, «печеночные ладони», синдром Шегрена, сухость кожных покровов, серозиты, плевриты, вторичный гиперальдостеронизм, гидроперикард, сухой перикардит, экссудативный плеврит, «печеночный диабет», интерстициальный нефрит [4, 8, 9].
Диагностика
Диагноз АИГ устанавливается при отсутствии в анамнезе гемотрансфузий, приема гепатотоксических медикаментов, злоупотребления алкоголем, при уровнях гамма-глобулинов и иммуноглобулина (Ig) G, более чем в 1,5 раза превышающих нормальные значения, при титрах ANA, SMA, LKM выше 1:88 для взрослых. Значительно и в большей степени повышается активность АЛТ, АСТ, гамма-глобулинов, IgG по сравнению с ЩФ и гамма-глутамилтранспептидазой на фоне характерных для заболевания аллелей HLA B8 и DR3 у большинства больных (80%).
Диагноз АИГ может быть установлен только после исключения более распространенных заболеваний печени. Вместе с тем в клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации указано, что АИГ следует включать в круг дифференциального диагноза в случаях любого гепатита неуточненной этиологии, а также известной этиологии при атипичном течении, принимая во внимание возможность развития перекрестных синдромов [2, 4, 7, 10].
Международной группой по изучению АИГ предложена балльная система диагностики данного заболевания (таблица) [7, 11].
Методы визуальной диагностики, такие как ультрасонография, компьютерная и магнитно-резонансная томография, не играют существенной роли в диагностике АИГ. Однако они позволяют исключить злокачественные опухоли печени (правда, редко встречающиеся у больных АИГ) и установить, прогрессирует ли аутоиммунный гепатит (с исходом в цирроз печени) [5, 11].
Пункционная биопсия печени и гистологические исследования
Морфологическое исследование ткани печени не обязательно для подтверждения диагноза, но дает значимую дополнительную информацию. Характерными (но не патогномоничными) гистологическими признаками служат инфильтрация портальных и перипортальных зон Т-лимфоцитами и плазматическими клетками, перипортальный гепатит со ступенчатыми или мостовидными некрозами. Приблизительно в 1/3 случаев воспалительные изменения затрагивают желчные протоки [4, 8]. В большинстве случаев это приводит к нарушению дольковой структуры печени, избыточному фиброгенезу и формированию цирроза печени. Цирроз обычно имеет черты макронодулярного и формируется на фоне незатухающей активности патологического процесса. Изменения гепатоцитов представлены гидропической, реже жировой дистрофией [4, 11].
Дифференциальный диагноз
Следует помнить, что для вирусных гепатитов также характерен аутоиммунный компонент, поэтому очень важно дифференцировать истинный АИГ и вирус-ассоциированную аутоиммунную реакцию при вирусном гепатите [1].
С этой целью исследуют серологические маркеры гепатотропных вирусов: HBsAg, HBeAg, анти-HBc IgM, HBV ДНК, анти-HCV, HCV РНК, нуклеиновые кислоты вируса Эпштейна – Барр и цитомегаловируса. Необходимо отметить, что исследование антител к вирусу гепатита С должно осуществляться с помощью иммуноферментного анализа как минимум второго поколения, желательно с последующим подтверждением результатов рекомбинантным иммуноблоттингом. Данное требование обусловлено высокой вероятностью получения ложноположительного результата анализа на анти-HCV при применении иммуноферментной системы первого поколения, особенно у больных с выраженной гипергаммаглобулинемией [7, 9, 10].
Разграничение вирусного гепатита с продукцией аутоантител и истинного АИГ важно по причине принципиально разных подходов к терапии: назначение противовирусных препаратов в первом случае и иммуносупрессоров – во втором [8].
Лечение
Традиционно для лечения АИГ в течение уже многих десятилетий используются глюкокортикостероиды (ГКС) в виде монотерапии или их сочетание с цитостатиками – азатиоприном, 6-меркаптопурином в течение длительного времени, а при необходимости и пожизненно. При применении противовоспалительной иммуносупрессивной терапии как минимум в 70–75% случаев удается достичь биохимической ремиссии заболевания. Золотым стандартом лечения была признана комбинация преднизолона и азатиоприна [4, 8, 9].
При монотерапии преднизолоном в течение первой недели назначают дозу 60 мг/сут, впоследствии ее снижают на 10 мг в неделю до достижения 30 мг/сут. Затем снижение проводится более плавно – на 5 мг в неделю. Таким образом, приблизительно к шестой неделе доза составляет 8–10 мг/сут. Применение подобной схемы лечения сопряжено с развитием таких серьезных побочных явлений, как остеопороз, сахарный диабет, катаракта, артериальная гипертензия, инфекционные осложнения, изменение телосложения по кушингоидному типу, акне, ожирение [4, 9].
Недостаточная эффективность преднизолона или тяжелые побочные эффекты при его назначении служат основанием для подключения к терапии азатиоприна. Комбинация преднизолона с азатиоприном может уменьшить побочные эффекты (при этом требуется небольшая доза преднизолона). Лучше назначить 10 мг/сут преднизолона в сочетании с 50 мг/сут азатиоприна, чем один преднизолон, но в большей дозе [2, 5, 8].
При положительном ответе на лечение иммуносупрессоры могут быть отменены через один-два года при отсутствии воспалительных изменений в печеночном биоптате.
К сожалению, 20% пациентов с АИГ невосприимчивы к перечисленным препаратам или плохо их переносят, 10% вынуждены прекратить лечение в связи с развитием серьезных побочных эффектов. Поэтому в последнее время клиницистов все чаще привлекает возможность использования препаратов, обладающих высокой ГКС-активностью и не дающих системных побочных эффектов [8].
Один из них – будесонид (Буденофальк) – единственный в России топический синтетический ГКС второго поколения в форме для перорального применения. Очень высокая аффинность будесонида к стероидным рецепторам (в 60 раз выше, чем у преднизолона) обеспечивает препарату более высокую эффективность, чем у системных ГКС [3, 8].
В настоящее время приоритет в лечении АИГ принадлежит урсодезоксихолевой кислоте, которая оказывает цитопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое и антифибротическое действие, особенно при выраженном холестазе, в дозе 15–20 мг/кг/сут. Применяется в качестве монотерапии или в комплексе с преднизолоном или буденофальком и азатиоприном, что позволяет снизить дозы и уменьшить побочные эффекты этих препаратов [2, 3, 5].
При достижении стабилизации активности заболевания в качестве поддерживающей терапии возможно назначение гепатопротекторов-антиоксидантов, содержащих силимарин (Легалон), вместе с комплексом витаминов группы В [6, 8].
Прогноз
Прогноз при аутоиммунном гепатите зависит от своевременности постановки диагноза. Факторами риска неблагоприятного течения являются поздняя диагностика, высокая активность воспаления, позднее начало лечения, молодой возраст, а также генотип HLA DR3. Прогноз существенно улучшился после внедрения в клиническую практику иммуносупрессивной терапии [5].
Нелеченый аутоиммунный гепатит имеет плохой прогноз: пятилетняя выживаемость составляет 5%, десятилетняя – 10%. При лечении АИГ современными методами 20-летняя выживаемость превышает 80%, при развитии декомпенсированного цирроза печени она снижается до 10%. Трансплантация печени дает хороший результат [3].
Несмотря на достижения современной гепатологии, АИГ остается сложной диагностической и лечебной проблемой внутренней медицины [2, 3, 5].
Источник
Год утверждения 2016
Профессиональные ассоциации
- Союз педиатров России
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация
1. Краткая информация
1.1 Определение
Аутоиммунный гепатит (АИГ) – прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление с:
- перипортальным гепатитом
- гипергаммаглобулинемией
- печеночно-ассоциированными сывороточными аутоантителами
- положительным ответом на иммуносупрессивную терапию.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология АИГ неизвестна, патогенез изучен недостаточно.
Основной фактор патогенеза АИГ — генетическая предрасположенность.
Возможные пусковые (триггерные) факторы:
- вирусы Эпштейн-Барр
- вирус кори
- вирус гепатитов А и С
- лекарства (интерферон)
Не исключается первично обусловленное нарушение иммунного ответа.
1.3 Эпидемиология
АИГ в Европе и США на 100 тыс. населения:
- распространённость 3-17 случаев,
- заболеваемость 0,1-1,9 случаев.
В РФ АИГ составляет 2,0% в структуре хронических гепатитов.
Девочки и женщины 75 % больных.
1.4 Кодирование по МКБ-10
К73.2 – Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках.
К73.8 – Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках.
1.5 Примеры диагнозов
- Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности. Цирроз печени, класс В.
- Аутоиммунный гепатит 1-го типа, высокой степени активности с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит).
- Аутоиммунный гепатит 2-го типа, низкая степень активности.
- Аутоиммунный гепатит 1-го типа, клинико-биохимическая ремиссия.
1.6 Классификация
Выделяют АИГ 1-го и 2-го типов.
АИГ 1-го типа:
- у взрослых в титре ³1:80 и у детей ³1:20 антинуклеарных (ANA) и/или антигладкомышечных (SMA) антител;
- классический вариант;
- более 90% всех случаев АИГ;
- встречается в любом возрасте, но чаще в 10-20 лет или 45-70 лет.
АИГ 2-го типа:
- антитела типа 1 (anti-LKM 1) к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток клубочкового аппарата почек;
- 3-4% всех случаев АИГ;
- большинство больных дети от 2 до 14 лет;
- может протекать тяжело, вплоть до фульминантного гепатита с быстрым прогрессированием до стадии цирроза;
- возможно сочетание с инсулинзависимым диабетом, витилиго и тиреоидитом;
- более резистентен к иммуносупрессивной терапии;
- отмена препаратов обычно ведет к рецидиву.
Большинство отрицает АИГ 3-го типа, т.к. анти-SLA встречается при других АИГ.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Обратить внимание на:
- гепатомегалию или спленомегалию (при развитии цирроза печени);
- лихорадку;
- слабость, повышеннуюутомляемость;
- боли в правом подреберье;
- признаки желтухи, асцита, варикозного расширения вен пищевода;
- аменорею;
- телеангиэктазии;
- внепеченочные проявления (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, сахарный диабет и др.)
- отсутствие в анамнезе недавнего приема гепатотоксичных препаратов.
2.2 Физикальное обследование
- измерение роста и массы тела;
- измерение температуры;
- состояние сердечно-сосудистой системы;
- выявление иктеричности кожи и склер, телеангиэктазий;
- гепато- или спленомегалии.
У некоторых больных пальпаторная болезненность в правом подреберье
Аутоиммунный гепатит:
- характеризуется широким спектром клинических проявлений;
- у 50-65% детей внезапное начало с симптомов, похожих на острый вирусный гепатит (резкая слабость, тошнота, анорексия, выраженная желтуха, иногда лихорадка);
- возможно незаметное развитие с астеновегетативных проявлений, артралгий, миалгий, болей в правом подреберье, незначительной желтухи;
- начало с лихорадки с внепеченочными проявлениями (аутоиммунный тиреоидит, язвенный колит, гемолитическая анемия, идиопатическая тромбоцитопения, сахарный диабет, целиакия, гломерулонефрит и др.) и поздней желтухой;
- непрерывно прогрессирует и не имеет самопроизвольных ремиссий;
- улучшения самочувствия кратковременны без нормализации биохимических показателей.
2.3 Лабораторная диагностика
Биохимический анализ крови:
- повышение трансаминаз сыворотки крови в 5-10 раз и более;
- билирубин повышен в 2 раза и более преимущественно за счет прямого;
- γ-глобулины или IgG более чем в 2 раза выше нормального уровня;
- щелочная фосфатаза в норме или слегка повышена;
- ГГТ может повышаться;
- норма α1-антитрипсина, меди и церулоплазмина.
Определение аутоантител:
- у большинства ANA и/или SMA — при АИГ 1-го типа;
- anti-LKM 1 — при АИГ 2-го типа;
- серонегативность по антимитохондриальным антителам;
- при клинике АИГ и серонегативных ANA, SMA, anti-LKM 1 необходимо протестировать на anti-SLA, anti-LC1, pANCA и др.
Клинический анализ крови:
- возможно повышение СОЭ (часто значительное);
- умеренно выраженнаятромбоцитопения;
- лейкопения реже;
- анемия.
Маркеры вирусных гепатитов – отрицательны.
2.4 Инструментальная диагностика
УЗИ печени и селезенки:
- увеличение печени и реже селезенки,
- признаки портальной гипертензии и цирроза печени.
ЭФГДС при соответствующих жалобах или портальной гипертензии.
Биопсия печени:
- определение степени активности воспалительного процесса;
- определение стадии заболевания;
- исключение других нозологических форм.
Гистологическая картина при АИГ:
- перипортальный или перисептальный гепатитом (лимфоплазмоцитарная инфильтрация с/без лобулярного компонента и порто-портальных или порто-центральных ступенчатых некрозов, часто с образованием розеток печеночных клеток и узловой регенерации).
- не существует специфических гистологических признаков АИГ;
- отсутствие плазмоцитарной инфильтрации не исключает АИГ;
- портальные повреждения обычно не затрагивают желчные протоки;
- гранулемы редко;
- иногда центролобулярные (в 3-й зоне ацинуса) повреждения;
- при всех формах фиброз.
2.5 Скрининг
Скрининг не проводится из-за редкости заболевания и отсутствия надежных маркеров.
АИГ включают в круг дифференциального диагноза при любом гепатите.
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Патогенетическая иммуносупрессивная терапия глюкокортикостероидами (ГКС), преднизолон или метилпреднизолон — препараты выбора.
Добавление к ГКС азатиоприна:
- повышение эффективности иммуносупрессии;
- уменьшение дозы гормонов;
- антипролиферативная активность.
Иммуносупрессивная терапия у детей начинается сразу после постановки диагноза АИГ, вне зависимости от клиники:
- монотерапия преднизолоном 60 мг/сут с быстрым снижением в течение 1 месяца до 20 мг/сут;
- преднизолон 30 мг/сут + азатиоприн 50 мг/сут, со 2-й недели снижение преднизолона на 10 мг/сут, с 3-й недели — на 5 мг/сут до поддерживающих 10 мг/сут.
Цель лечения — полная биохимическая и морфологическая ремиссия.
Полная биохимическая, серологическая и гистологическая регрессия у 30% пациентов.
Отмена иммуносупрессоров:
- после достижения биохимической ремиссии не ранее, чем через 24 мес;
- перед отменой целесообразна биопсия печени для констатации отсутствия некровоспалительных изменений.
Из-за высокой частоты рецидива обязательно динамическое наблюдение:
- АЛТ и АСТ — 1 раз в 3 мес.,
- иммунологические (γ-глобулины, IgG) – 1 раз в 6 мес.
Констатация рецидива — повышение активности аминотрансфераз:
- с/без клиники во время лечения;
- в период снижения доз иммуносупрессоров;
- на фоне полной отмены препаратов.
Частота рецидива:
- у 50% пациентов в течение 6 мес. после прекращения терапии;
- у 80% через 3 года.
Рецидив АИГ — возвращения к инициирующим дозам преднизолона и азатиоприна, с последующей поддерживающей терапией.
Первичная резистентность к иммуносупрессивной терапии:
- у 5-14% больных;
- через 2 недели после начала лечения не улучшаются печеночные пробы и самочувствие;
- кандидат на альтернативные методы терапии;
- при неуклонном прогрессировании — трансплантация печени.
Смена иммуносупрессоров:
- недостаточный эффект;
- плохая переносимость преднизолона и азатиоприна;
- назначение 2,5-5 мг/кг/сут циклоспорина; будесонида; 0,05-0,1 мг/кг/сут такролимуса; 1–1,5 мг/кг/сут или 50 мг через день циклофосфамида.
3.2 Хирургическое лечение
Стремиться к ранней диагностике АИГ и своевременному выявлению показаний к трансплантации печени:
- с признаками цирроза печени (ЦП),
- с печеночно-клеточной декомпенсацией,
- с развитием гепатоцеллюлярной карциномы
Основания для включения в лист ожидания:
- появление признаков декомпенсации цирроза;
- кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода;
- резистентность к проводимой терапии на доцирротической стадии;
- неуклонное прогрессирование на доцирротической стадии с множественными рецидивами или выраженными осложнениями терапии (остеопороз, АГ, язвы ЖКТ, СД, лейкопения).
Признаки угрожающей печеночной недостаточности — нарастающая гипербилирубинемия и мультилобулярные некрозы в биоптате.
Прогноз трансплантации:
- 5-летняя выживаемость превышает 90%;
- рецидив 10-35%.
4. Реабилитация
Не требуется
5. Профилактика
5.1 Профилактика
Первичная профилактика не разработана.
Вторичная профилактика:
- ранняя диагностика рецидива,
- диспансерное наблюдение,
- длительная иммуносупрессивная терапия.
5.2 Ведение пациентов
В специализированном стационаре:
- диагностика и подбор иммуносупрессивной терапии;
- регулярное контрольное обследование с оценкой эффективности терапии не менее 2 раз в год.
Средняя длительность госпитализации от 14 до 28 дней.
Наблюдение в ремиссии:
- педиатр постоянно;
- гастроэнтеролог (гепатолог) с маркерами активности АИГ — не реже 1 раза в 3 мес. 2 года;
- с 3-го года наблюдение специалистами и лабораторный контроль каждые 6-12 месяцев.
В период обострения:
- врачебное наблюдение и лабораторное обследование не реже 1 раза в 10 дней;
- госпитализация для коррекции терапии и стабилизации состояния.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1 Исходы и прогноз
5-летняя выживаемость при АИГ без лечения 50%, 10-летняя — 10%.
Факторы риска неблагоприятного течения:
- поздняя диагностика,
- высокая активность воспаления,
- позднее начало лечения,
- детский возраст,
- генотип HLA DR3.
При АИГ 2-го типа прогноз ухудшается:
- более быстрое прогрессирование с исходом в цирроз печени;
- эффективность иммуносупрессивной терапии значительно ниже.
Источник