Клинические рекомендации вирусный гепатит в у взрослых

Вирусное воспаление печени — серьезный диагноз, требующий длительной терапии. Многие типы этого заболевания в течение длительного времени считались неизлечимыми, так как протекали без ярко выраженных симптомов, а их возбудители быстро адаптировались к воздействию различных лекарственных средств. Однако что касается современного лечения вирусного гепатита, рекомендации опытных гепатологов — это настоящий путь к выздоровлению. Потому что именно эти специалисты могут подобрать наиболее подходящую схему лечения в каждом индивидуальном случае.

Но каковы рекомендации по лечению гепатита С? Можно ли вылечить ХГС? Каковы по терапии аутоиммунного гепатита рекомендации? Как лечится гепатит Б? Рассмотрим каждый из поставленных вопросов в статье.

Общие рекомендации по вирусным гепатитам

Любое заболевание имеет свои особенности течения, отличительные черты и симптоматику. Что касается вирусных гепатитов, клинические рекомендации напрямую завися от типа возбудителя болезни, а также от следующих нюансов:

Возраста пациента
Уровня вирусной нагрузки
Текущей стадии заболевания
Общего состояния организма пациента
Площади поражения жизненно важного органа
Наличия или отсутствия негативных привычек (курение, употребление алкогольной продукции)

Следует учитывать, что такие заболевания, как ВГС и, в ряде случаев, ВГВ, могут проходить бессимптомно. Однако гепатологи рекомендуют обратить внимание на малейшие проявления следующих симптомов:

Острые или тянущие боли в области печени
Желтушность кожных покровов и глазных склер
Обесцвечивание кала и изменение оттенка мочи на более темный
Подавленное депрессивное состояние
Общее недомогание, похожее на гриппозное

При малейшем проявлении описанных выше симптомов необходимо как можно быстрее обратиться к профильному специалисту. Гепатолог направит пациента на сдачу необходимых анализов, после чего определит подходящую схему лечения.

Статья опубликована при поддержке исследовательского института индийского фармацевтического производителя Zydus Heptiza. Официальный сайт в России Zydus.ru

Гепатит Б рекомендации

Вирусный гепатит Б во многом напоминает ВГС. Он также передается через кровь и может протекать бессимптомно. Однако есть и существенные различия. Гепатит Б, несмотря на все открытия в современной гепатологии, полностью не лечится. Однако современные противовирусные препараты, напрямую воздействующие на ДНК патогена, способны обеспечить стойкую ремиссию и надолго вернуть пациента к полноценной жизни.

Что касается рекомендаций по гепатиту Б, ведущие гепатологи предлагают пациентам лечение на основе активных веществ Энтекавира и Тенофовира. Это препараты активного противовирусного действия, применяющиеся в терапии не только ВГВ, но и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

Важно учесть! Вирусный гепатит В не лечится, однако от него существуют эффективные вакцины. Поэтому этой болезни можно легко избежать.

Аутоиммунный гепатит

Аутоиммунный гепатит — тяжелое заболевание, этимология которого в настоящее время неизвестна. Это заболевание определяется по большой концентрации γ-глобулина в плазме крови и представляет собой хронический воспалительно-некротический процесс в печеночных тканях.

В настоящее время эта форма вирусного воспаления печени считается абсолютно неизлечимой и одной из наиболее опасных. Протекает аутоиммунный гепатит практически бессимптомно и встречается довольно редко (чаще всего, у женщин).

В плане терапии, для купирования заболевания применяются Преднизолон или Преднизон и поддерживающие лекарственные препараты типа Азатиоприна. При осложнениях может назначаться хирургическое иссечение и даже пересадка печени.

Диета при гепатитах

В случае любого вирусного гепатита, клинические рекомендации включают обязательную диету. Пациенту придется питаться не менее 5 раз в день, при это отказавшись от жирной и тяжелой пищи. При ВГС, ВГВ, аутоиммунном или хроническом гепатите рекомендации по диете будут следующими:

Разрешено	Под запретом
Постное и диетическое мясо, нежирная рыба	Жирные сорта мяса и рыбы
Каши, легкие супы	Мясные бульоны, фастфуд
Сухарики, сушки, черный хлеб	Выпечка, сдоба, свежий белый хлеб, пирожные и торты
Свежие фрукты и овощи	Маринады, консервы
Лесные ягоды	Цитрусовые, бобовые, орехи
Нежирные молочные продукты	Жирные молочные продукты
Мед, варенье, зефир, пастила	Шоколад, конфеты, халва
Слабый чай, компот	Квас, газированные напитки, крепкий чай, кофе
Котлеты на пару, овощное рагу, небольшое количество соли	Копченое мясо, сало, любая жаренная еда, острые и пряные специи

Также, по рекомендациям по лечению аутоиммунного гепатита, ВГС и ВГВ, пациентам рекомендуется навсегда отказаться от употребления спиртного и табакокурения. Никотин и алкоголь сильно нагружают печень.

Где покупать лекарства для лечения вирусного воспаления печени?

Что касается приобретения лекарств от гепатитов В и С, клинические рекомендации предлагаю 2 варианта: приобрести дорогие американские медикаменты в аптеке в Москве, или же купить аналогичные по качеству оригинальные препараты из Индии.

Однако по международной лицензии Индия не может экспортировать оптовые партии противовирусных препаратов в Россию, так как подобная услуга предоставлена только для стран третьего мира.

Получается, что единственный легальный способ купить лекарства по рекомендациям по лечению гепатита С — это заказать у официального представителя фармакомпании в РФ. Например, через филиал Zydus Heptiza в России.

При покупке рекомендованных гепатологом лекарств через филиал Зидус, пациент может рассчитывать на:

Безопасный расчет при помощи банковской карты на юрлицо с гарантированным возвратом денег в последующие 180 дней в случае форс-мажора.
Предоставление сертификатов подлинности товара.
Информационную поддержку при лечении вирусных гепатитов, рекомендации и консультации гепатолога без доплаты.
Решение вопроса по перевозке лекарств через границу без привлечения покупателя.
Быструю и безопасную доставку.

Также пациент получает Гарантию выздоровления. Она представляет собой документ, удостоверяющий право на повторное лечение за счет Zydus Heptiza, если первое не дало стойкого вирусологического ответа после 12-дневной терапии.

Оцените статью:

| Всего голосов: 1 Средняя оценка: 5

Источник

Гепатит А

Вирус гепатита А (ВГА) – это РНК-вирус. Он не связан с хроническим заболеванием печени.

Путь передачи — фекально-оральный; следовательно, он более распространен в условиях с неудовлетворительной гигиеной. Большинство инфекций у взрослых протекают с наличием симптомом, в то время как 70% инфекций у детей младше 6-ти лет, которые также являются ключевым резервуаром передачи инфекции, протекают бессимптомно.

В среднем инкубационный период длится 28 дней.

Этиология

Вирус гепатита А (ВГА) является безоболочечным, икосаэдрическим РНК-вирусом размером 27 нм. В связи с отсутствием липидной оболочки вирус резистентный к лизису в желчном пузыре.

Вирус резистентный к замораживанию, моющим средствам и кислотам. Его инактивирует формалин и хлор. Вирус выживает на руках человека и предметах, через которые может передаваться инфекция, для его инактивации необходима температура выше 185 °F (85 °C).

ВГА выживает длительный период в морской воде, пресной воде, сточных водах и грунте. Вирус переносится путем тесного контакта с инфицированным человеком или при контакте с зараженными продуктами питания или водой.

Патофизиология

После орального заражения вирус переносится через эпителий кишечника путем плохо изученного транспортного механизма. После перемещения по брыжеечным венам в печень, вирус попадает в гепатоциты, где репликация вируса гепатита А (ВГА) происходит исключительно в цитоплазме с помощью РНК-зависимой полимеразы. Точный механизм повреждения не доказан, но есть данные, указывающие на роль клеточно опосредованного иммунного ответа, который, как показано, опосредован ЛАЧ-ограниченными, ВГА-специфичными CD8+ T-лимфоцитами и натуральными киллерами.

Описана роль гамма-интерферона в содействии клиренсу инфицированных гепатоцитов. Чрезмерный ответ хозяина (клинически наблюдается при выраженной степени снижения уровня РНК ВГА во время острой инфекции) связан с тяжелой формой гепатита. Потом ВГА выделяется из гепатоцита в синусоиды и желчные протоки, а потом с желчью в кишечник, где происходит экскреция с фекалиями.

Диагностика

Проведение постконтактной профилактики пациенту и лицам, тесно контактирующим с ним, не должно откладываться во время ожидания результатов исследований при наличии обоснованной клинической уверенности относительно вероятности инфекции.

Анамнез

Тщательно собранный анамнез может указывать на относительно существенные факторы риска, в том числе проживание в эндемичном регионе, тесный личный контакт с инфицированным человеком, мужчины, практикующие секс с мужчинами, путешествие в регионы с высоким риском, употребление запрещенных наркотиков, известная вспышка пищевого отравления и контакт с ребенком или сотрудником детского сада.

Заболеванием также можно заразиться при непосредственном контакте с зараженной водой или льдом, в том числе с моллюсками, собранными из воды, зараженной отходами или с пищевыми продуктами, зараженными инфицированными работниками пищевой промышленности. Примерно в половине зафиксированных случаев фактор риска не был идентифицирован.

Анамнез также должен оценивать риск развития или анамнез других заболеваний печени, таких как инфекции, вызванные вирусами гепатита В и гепатита С и/или цирроз, поскольку сопутствующая инфекция, вызванная вирусом гепатита А (ВГА) в таких условиях имеет более высокий риск прогрессии в фульминантный ВГА.

Симптомы и признаки

Инкубационный период длится в среднем 28 дней (15–49 дней). Клиническое течение заболевания можно разделить на преджелтушную фазу и фазу желтухи. Преджелтушная фаза длится 5–7 дней, характеризуется резким развитием тошноты, рвоты, болью в брюшной полости, лихорадкой, слабостью, усталостью и головной болью. Относительно менее распространенные симптомы включают артралгии, миалгии, диарею, запор, кашель, зуд и крапивницу.

Физикальные признаки могут включать спленомегалию, боль в правом верхнем квадранте с наличием чувствительной увеличенной печени, лимфаденопатию заднешейных лимфоузлов и брадикардию. На протяжении от нескольких дней до 1-й недели наступает фаза желтухи с темной мочой, ахоличным стулом, желтухой и зудом. При развитии желтухи симптомы преджелтушной фазы, как правило, ослабевают. Пик желтухи обычно наблюдается на 2-й неделе.

Фульминантное течение заболевания наблюдается у <1% пациентов и характеризуется ухудшением проявлений желтухи и энцефалопатией, что связано с тяжелым нарушением функций печени или выраженным некрозом гепатоцитов при отсутствии фонового заболевания печени. Это связано с чрезмерной иммунной реакцией хозяина.

Диагностические тесты

Определение уровня печеночных ферментов и билирубина сыворотки необходимо назначить сразу после начала клинических симптомов.

Уровень трансаминаз может достигать более чем 10 тыс. ед./л, хотя корреляция между уровнем ферментов и тяжестью заболевания незначительна. Уровень аланинаминотрансферазы (АЛТ) сыворотки обычно выше чем уровень аспартатаминотрансферазы (АСТ) сыворотки. В то время как уровень щелочной фосфатазы обычно повышен минимально, показатели билирубина, как правило, повышены примерно до уровня 85,5–171,0 мкмоль/л (5–10 мг/дл).

Также можно определить исходные значения показателей мочевины крови, креатинина сыворотки и протромбиновое время (ПВ). Хотя почечная недостаточность наблюдается нечасто, она является общепризнанным фактом при инфекции, вызванной ВГА. У пациентов с фульминантным гепатитом уровень креатинина сыворотки выше 177 мкмоль/л (2 мг/дл), повышено ПВ, а уровни АЛТ сыворотки ниже 2600 ед./л.

Параллельно можно назначить определение антител класса IgM к ВГА и антител класса IgG к ВГА. Анализ на IgM к ВГА положителен во время начала симптомов, пик наблюдается во время острой фазы или фазы раннего выздоровления, остается положительным примерно на протяжении 4–6 месяцев. Данные лабораторных анализов необходимо соотносить с клиническими признаками. Некоторые бессимптомные пациенты могут перенести инфекцию ВГА ранее с пролонгированным наличием IgM к ВГА. Возможны как ложноположительные результаты, так и бессимптомная инфекция (чаще встречается у детей младше 6-ти лет).

Антитела класса IgG к ВГА можно выявить на протяжении десятилетий. Другие диагностические методы включают выявление РНК ВГА в кале, жидких средах организма, сыворотке и ткани печени. Часто они не являются необходимыми и служат только в качестве вспомогательных инструментов в условиях исследовательских лабораторий.

Дифференциальная диагностика

Заболевание	Дифференциальные признаки/симптомы	Дифференциальные обследования
Острый гепатит В	Клинические признаки вирусного гепатита у лиц с анамнезом инъекционного употребления наркотиков, назального употребления наркотиков, многочисленными половыми партнерами или переливанием препаратов крови перед проведением рутинного скрининга доноров. Инкубационный период заболевания дольше.	Анализ на IgM к вирусу гепатита А отрицательный, в то время как анализ на поверхностный антиген вируса гепатита В и/ или IgM к ядерному антигену вируса гепатита В положительный.
Гепатит Е	Клинические признаки вирусного гепатита у лица с анамнезом недавнего путешествия в эндемичные регионы или контакт с инфицированным человеком или зараженной водой. Гепатит Е часто имеет более тяжелое и фульминантное течение у беременных женщин.	Анализ на IgM к вирусу гепатита Е в сыворотке, взятой в отстрой фазе.
Острый гепатит С	Клинические признаки вирусного гепатита у мужчин, практикующих секс с мужчинами или у лиц с анамнезом инъекционного употребления наркотиков, ВИЧ-положительный статус, профессиональный контакт на протяжении предыдущих 6 месяцев или переливание крови до проведения рутинного скрининга доноров.	Положительный результат на антитела к вирусу гепатита С (ВГС), определенные с помощью твердофазного иммуноферментного анализа, и подтвержденный с помощью положительного рекомбинантного анализа иммуноблотинга (РИА) или положительного результата на РНК ВГС. Антитела к ВГС при острой инфекции, вызванной ВГС, могут быть отрицательными; пациента обследуют на наличие РНК ВГС, если анализ на антитела к ВГС отрицательный,а пациент имеет ВГСассоциированные факторы риска и подозревают острую инфекцию ВГС.
Инфекция, вызванная вирусом Эпштейн-Барр	Клинические признаки вирусного гепатита с отсутствием анамнеза контакта с другими организмами, которые могут вызывать гепатит; ЭБВ инфекция классически проявляется лимфаденопатией и спленомегалией.	Отрицательные результаты серологического исследования на все типы вирусных гепатитов. Склонность к наличию атипичных лимфоцитов. Положительный результат на IgM и IgG к ЭБВ.
Вирус Коксаки	При инфекции, вызванной вирусом Коксаки классически проявляется буккальнымим или глоточными поражениями .	Энтеровирусный везикулярный стоматит в основном является клиническим диагнозом. Серологическое исследование на вирус Коксаки может быть полезным при его доступности. Склонность к наличию атипичных лимфоцитов.
Цитомегаловирусная (ЦМВ) инфекция	Клинические признаки вирусного гепатита с отсутствием анамнеза контакта с другими организмами, которые могут вызывать гепатит.	Отрицательные результаты серологического исследования на все типы вирусных гепатитов. Склонность к наличию атипичных лимфоцитов. положительные IgM и IgG к ЦМВ Полимеразная цепная реакция крови на ЦМВ имеет положительный результат.
Аутоимунный гепатит	Девяносто процентов случаев возникает у женщин. Могут присутствовать другие аутоиммунные заболевания; в 25-40% случаев могут проявляться как острый гепатит. Вирусный гепатит А (ВГА) был описан в качестве возможного триггера аутоиммунного гепатита.	Скорость оседания эритроцитов повышена. Электрофорез сывороточных белков и уровень антител сыворотки: концентрация гамма-глобулина у пациентов может более чем в два раза превышать норму, иногда могут наблюдаться антинуклеарные антитела и/или антитела к гладкой мускулатуре (антиактиновые). У пациентов с другим подтипом может наблюдаться нормальная или несколько повышенная концентрация гаммаглобулина сыворотки, но будут наблюдаться антитела к определенному изоферменту цитохрома р450, которые называются антитела к микросомам печени и почек. Биопсия печени характеризуется перипортальным поражением или мелкоочаговым гепатитом (портальные мононуклеарные и плазмоклеточные инфильтраты).

Лечение

Стратегии лечения индивидуализированные, при необходимости подключают соответствующих консультантов, что зависит от определенных особенностей пациента.

Постконтактная профилактика

Активная или пассивная иммунизация целесообразны для защиты после контакта с инфекцией, вызванной вирусом гепатита А (ВГА). В разных странах могут быть несколько различные рекомендации относительно постконтактной профилактики, следовательно, необходимо свериться с национальными руководствами.

Постконтактная профилактика с применением иммунного глобулина внутримышечно без отсрочки для проведения серологического исследования показала свою эффективность и является стандартом оказания помощи.

В 2007 году в США рекомендации ЦКЗ были пересмотрены и теперь позволяют использовать вакцину для профилактики гепатита А у здоровых лиц в возрасте от 1 до 40 лет, которые контактировали с инфекцией, вызванной ВГА. Эта рекомендация основана на результатах рандомизированного, двойного слепого, исследования по подтверждению не худшего результата лечения, в котором сравнивали вакцину и иммунный глобулин. После недавнего контакта (<2 недель ) рекомендации ЦКЗ для лиц, которые отрицают проведенную ранее вакцинацию включают введение одноантигенной вакцины для профилактики гепатита А в дозе, соответствующей возрасту или иммунного глобулина как можно скорее после контакта. Руководство относительно введения вакцины или иммунного глобулина включает следующее.

Здоровые люди в возрасте от 12 месяцев до 40 лет: предпочтение отдают одноантигенной вакцине для профилактики гепатита А.
Люди старше 40 лет: предпочтительно иммунный глобулин, хотя при отсутствии иммунного глобулина можно использовать вакцину.
Дети младше 12 месяцев, лица с ослабленным иммунитетом, лица с хроническим заболеванием печени и лица с аллергией на вакцину: следует ввести иммунный глобулин.

ЦКЗ рекомендует проведение постконтактной профилактики в следующих ситуациях.

Все не вакцинированные ранее члены одного домашнего хозяйства, где есть лицо, у которого серологически подтвердили гепатит А.
Половые контакты лица с серологически подтвержденным гепатитом А.
Лица, которые употребляют запрещенные наркотики вместе с другим лицом, у которого серологически подтвержден гепатит А.
Все ранее не вакцинированные члены персонала и посетители детских учреждений, в которых:
- Было выявлено один или больше случаев заражения гепатитом А у детей или сотрудников или
- Были подтверждены случаи заражения в 2 или более домашних хозяйствах посетителей центра.
Работники кухни этого же учреждения, где другому сотруднику кухни выставлен диагноз гепатита А.
Лица, которые тесно контактируют с инфицированными пациентами, если эпидемиологическое расследование выявляет факт возникновения передачи гепатита А в школе, среди пациентов или в больнице.

Подтвержденная инфекция: поддерживающая терапия

Лечение ВГА в основном поддерживающее, в том числе соответствующий отдых при необходимости. Важными являются избегание чрезмерного употребления парацетамола и алкоголя, а также сбалансированная диета.

Специфического противовирусного лечения не существует. Исследование указало на практичность применения желчных кислот при вирусном гепатите. Хотя отмечено, что они могут улучшать биохимию печени у пациентов с гепатитом В или С, исследований, которые бы оценивали применение желчных кислот у пациентов с ВГА не существует.

После развития острой инфекции лечение в основном амбулаторное. Изредка может возникнуть необходимость в госпитализации в связи с обезвоживанием, коагулопатией или энцефалопатией. Меры предосторожности при контакте принимаются во время периода контагиозности, особенно у группы пациентов с недержанием мочи или кала или у пациентов с необходимостью применения подгузников. У здоровых лиц период контагиозности длится примерно 2 недели после начала заболевания. Определенные группы пациентов остаются заразными на протяжении периода до 6 месяцев. Они включают детей и пациентов с ослабленным иммунитетом.

Подтвержденная инфекция: направление на трансплантацию печени

У <1% пациентов развивается фульминантное течение заболевания, которое характеризуется ухудшением проявлений желтухи и энцефалопатии. В таких случаях показано оперативное направление в центр, который занимается трансплантацией печени. Это играет особо важную роль у пациентов с сопутствующими инфекциями, вызванными вирусом гепатита С или гепатита В или циррозом любой этиологии. В таких условиях инфекция, вызванная ВГА имеет более высокий риск развития фульминантного заболевания. Прогностический индекс, который состоит из 4 клинических и лабораторных признаков (аланинаминотрансфераза (АЛТ) сыворотки <2600 ед/л, креатинин >177 мкмоль/л [>2 мг/дл],интубация, препараты повышающие давление) предсказывает вероятность трансплантации/смерти значительно лучше, чем другие опубликованные модели.

Более низкие уровни АЛТ, которые оказались одним из индикаторов неблагоприятного прогноза считались связанным с распространенным некрозом при поступлении.

Список источников

Kim DK, Riley LE, Harriman KH, et al. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for adults aged 19 years or older — United States, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017 Feb 10;66(5):136-8.
Robinson CL, Romero JR, Kempe A, et al. Advisory Committee on Immunization Practices recommended immunization schedule for children and adolescents aged 18 years or younger — United States, 2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2017 Feb 10;66(5):134-5.
Taylor RM, Davern T, Munoz S, et al. Fulminant hepatitis A virus infection in the United States: incidence, prognosis, and outcomes. Hepatology. 2006 Dec;44(6):1589-97.
Fujiwara K, Kojima H, Yasui S, et al. Hepatitis A viral load in relation to severity of the infection. J Med Virol. 2011 Feb;83(2):201-7.
Ajmera V, Xia G, Vaughan G, et al; the Acute Liver Failure Study Group. What factors determine the severity of hepatitis A-related acute liver failure? J Viral Hepat. 2011 Jul;18(7):e167-74.
Shin SJ, Kim JH. The characteristics of acute kidney injury complicated in acute hepatitis A. Scand J Infect Dis. 2009;41(11-12):869-72.
Centers for Disease Control and Prevention. Positive test results for acute hepatitis A virus infection among persons with no recent history of acute hepatitis: United States, 2002-2004. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2005 May 13;54(18):453-6.
BMJ