Клиника гепатита в принципы лечения

Вирусный
гепатит В (ВГВ)
– антропонозная вирусная инфекционная
болезнь, передающаяся преимущественно
парентеральным и половым путями,
характеризующаяся развитием циклически
протекающего паренхиматозного гепатита.

Этиология:
вирус гепатита В (ВГВ, HBV) — ДНК-овый
гепаднавирус; содержит ряд АГ: поверхностный
АГ на наружной липопротеиновой оболочке
(HBsAg,
«австралийский» АГ), сердцевинный АГ
(HBcAg, коровский АГ) и АГ инфекциозности
(HBeAg) на наружной части ядра; каждый из
АГ вызывает гуморальный иммунный ответ,
проявляющийся выработкой соответствующих
АТ (анти-HBs, анти-НВс, анти-НВе).

Эпидемиология:
единственный источник – человек (больные
всеми формами острого и хронического
ГВ и носители), основные пути передачи:
парентеральный (при гемотрансфузии,
гемодиализе, в/в наркомании), половой
(при половых контактах с инфицированным
человеком), контактно-бытовой (через
предметы, загрязненные кровью – бритвы,
ножницы, зубные щетки), вертикальный
(от матери к ребенку через плаценту) и
интранатальный (при прохождении ребенка
через родовые пути инфицированной
матери)

Патогенез:
попадание вируса в кровь —> инфицирование
гепатоцитов —> репликация ВГВ в
гепатоцитах с развитием острого или
хронического ВГВ или интеграция вируса
в геном клетки с развитием вирусоносительства
—> сборка в цитоплазме гепатоцита
вирусной частицы после репликации ВГВ
—> презентация АГ или полного вируса
на поверхности мембраны гепатоцитов
—> распознавание ВГВ NK-клетками,
Т-киллерами и др. —> атака клетками
иммунной системы инфицированных
гепатоцитов —> цитолиз —> высвобождение
АГ ВГВ (HBc,
HBe,
HBs)
—> образование против АГ ВГВ АТ
(анти-НВс, анти-НВе, анти-HBs) —>
взаимодействие АГ и АТ с образованием
иммунных комплексов, их циркуляцией в
крови и отложением на мембранах
неинфицированных гепатоцитов и др.
клеток —> иммуноопосредованный цитолиз
гепатоцитов, развитие аутоиммунных
поражений (кожных высыпаний, артралгий,
гломерулонефрита и др.); при адекватной
ИС развивается острый ВГВ с циклическим
течением процесса, заканчивающегося
выздоровлением, при слабой реакции ИС
болезнь протекает легко, но полной
элиминации вируса не происходит и
создаются условия для хронизации
процесса, при гиперергической реакции
ИС поражаются не только инфицированные
клетки, но и клетки с фиксированными на
них ИК, что может обусловить обширный
некроз печени и фульминантную печеночную
недостаточность.

Клиника
острого ВГВ:

1.
инкубационный период
в среднем 60-120 дней (от 42 до 180 дней)

2.
преджелтушный период
(7-14 дней):

—
умеренные симптомы интоксикации (общее
недомогание, слабость, разбитость,
утомляемость, головная боль к вечеру,
нарушение сна) без значительного
повышения температуры тела

—
умеренно выраженные диспепсические
явления (ухудшение аппетита, горечь во
рту, снижение вкусовых ощущений, тошнота,
иногда рвота, тяжесть и тупые боли в
эпигастральной области и правом
подреберье)

—
у четверти больных – артралгии в крупных
суставах (чаще ночью), уртикарные
высыпания и зуд кожи

3.
желтушный период
(3-4 нед):

—
нарастание явлений интоксикации

—
нарастание диспепсических явлений
(обложенность и отечность языка, горечь
во рту, тошнота, реже рвота, снижение
аппетита вплоть до анорексии, болезненность
в правом подреберье более выраженная
и продолжительная, иногда вплоть до
резких болей)

—
постепенное нарастание желтухи с
максимумом на 2-3-й неделе; желтуха
интенсивная, на высоте сопровождается
ахоличным калом, темной мочой

—
печень всегда увеличена, консистенция
несколько уплотнена, при пальпации
гладкая; у трети больных отмечается
увеличение селезенки

—
могут быть проявления геморрагического
синдрома (петехиальная сыпь на коже,
носовые кровотечения, кровоизлияния в
местах инъекций, «дегтеобразный» стул,
рвота с примесью крови)

—
в ОАК лейкопения с лимфо- и моноцитозом,
сниженное до 2-4 мм/ч СОЭ

—
в БАК стойкая и выраженная гипербилирубинемия
(особенно на 2-3-й неделе желтушного
периода), повышение активности АлАТ и
АсАТ, снижение ПТИ

—
при серологическом исследовании крови
обнаруживаются HBsAg, анти-НВс IgM

—
при тяжелом течении постепенно нарастают
признаки печеночной недостаточности

4.
период реконвалесценции
(от 3-4 нед до 6 мес) – сопровождается
появлением аппетита, уменьшением
желтухи, окрашиванием кала и посветлением
мочи, могут сохраняться астенизация,
гепатомегалия, гипербилирубинемия,
гиперферментемия (при легкой форме
аминотрансферазы нормализуются к 30-35
дню, при среднетяжелой – к 40-50 дню, при
тяжелой – к 60-65 дню)

Диагностика
ВГВ:

1)
данные эпидемиологического анамнеза
(гемотрансфузии, хирургические
вмешательства и др.) и особенности
клинической картины (постепенное начало,
длительный преджелтушный период,
аллергические высыпания на коже,
отсутствие улучшения самочувствия или
его ухудшение с появлением желтухи,
длительный желтушный период с медленным
исчезновением симптомов заболевания
в периоде реконвалесценции)

2)
серологические реакции: наиболее ранний
маркер ВГВ, появляющийся в крови в
инкубационном периоде, HBsAg,
также рано обнаруживают ДНК HBV (указывает
на вирусемию), HBeAg, анти-НВс IgM; при
благоприятном течении быстро исчезает
вначале HBeAg с появлением анти-НВе, затем
HBsAg с появлением анти-HBs, вместо ранних
анти-НВс IgM появляются поздние анти-НВс
IgG (могут циркулировать в крови годами,
часто являясь единственным маркером
перенесенного ГВ, т.к. antiHBs при остром
ВГВ не развиваются у 15% реконвалесцентов,
а в течение 6 лет после заболевания могут
исчезать у 20% переболевших).

Длительная
циркуляция (более 3 мес) HBeAg, ДНК HBV, а
также анти-НВс IgM и HBsAg в стабильно высоком
титре свидетельствуют о затяжном
течении инфекционного процесса и высокой
вероятности хронизации;
о развитии
хронического ВГВ
следует также думать при выявлении
HBsAg в стабильном титре на протяжении 6
мес. и более от начала заболевания даже
при отсутствии маркеров активной
вирусной репликации (HBeAg, ДНК HBV, анти-НВс
IgM), клинической симптоматики и при
нормальных биохимических показателях,
в этом случае для уточнения диагноза
показана пункционная биопсия печени

При
адекватном ответе на вакцинацию против
ВГВ в крови обнаруживают анти-HBs
на уровне 10 mIU/мл и выше в сочетании с
отсутствием анти-НВс.

Анти-НВс
IgG могут циркулировать в крови годами,
часто являясь единственным маркером
перенесенного ГВ,
т.к. серологическое
исследование может попасть в фазу
«серонегативного окна», когда HBsAg уже
отсутствует, a antiHBs еще не появились,
кроме того)

Принципы
лечения ВГВ:

1.
При легких и среднетяжелых формах –
полупостельный режим, при тяжелых –
постельный; диета № 5, пища механически
и химически щадящая, без экстрактивных
веществ, подается в теплом виде

2.
Строгое соблюдение гигиены полости рта
и кожи, при зуде — протирание кожи р-ром
пищевого уксуса (1:2), 1% р-ром ментолового
спирта, горячий душ на ночь

3.
Дезинтоксикационная терапия: в/в
капельные инфузии 0,5-1,5 л 5% р-ра глюкозы,
полиионных р-ров, гемодеза, реополиглюкина,
форсированный диурез под контролем
суточного баланса жидкости

4.
Противовирусные и иммуномодулирующие
ЛС показаны только при тяжелом течении
ВГВ с наличием маркеров активной вирусной
репликации, угрозой развития острой
печеночной недостаточности или
хронизации:

—
рекомбинантный (ИФН альфа / реаферон,
ИФН альфа – 2a
/ роферон А, ИФН альфа – 2b
/ интрон) и нативный (вэллферон, человеческий
лейкоцитарный ИФН) -ИФН,
пегилированные ИФН (Пег-ИФН а2а / пегасис
и Пег-ИФН
а2b
/ Пег-интрон), индукторы ИФН (циклоферон
/ неовир, амиксин)

—
синтетические нуклеозиды (фамцикловир,
ламивудин / эпивир, зидовудин / ретровир)

—
ингибиторы протеазы (саквинавир/
инвираза, индинавир)

—
иммуномодуляторы (лейкинферон, ИЛ-1 /
беталейкин, ИЛ-2 / ронколейкин)

5.
При выраженном холестазе — энтеросорбенты
(полифепан, билигнин, угольные
гранулированные сорбенты), экстракорпоральная
детоксикация (гемосорбция, плазмаферез,
плазмосорбция и др.), при налии длительной
постгепатитной гипербилирубинемии –
фенобарбитал.

6.
Ферментые препараты (панкреатин, креон,
мезим форте, фестал, панзинорм, юниэнзайм)
для усиления пищеварительной функции
желудка и поджелудочной железы; при
запорах – слабительные растительного
просхождения, магния сульфат внутрь.

7.
Гепатопротекторы в течение 1-3 мес:
производные силимарина (легален, карсил,
силимар), препараты из экстрактов
растений (гепалив, гепатофальк, гепабене),
эссенциале.

8.
Лечение признаков печеночной
недостаточности и печеночной энцефалопатии
(см. вопрос 191)

Профилактика
ВГВ:
изоляция источников ВГВ (выявление
носителей HBs-АГ,
контроль за донорами крови и др.),
прерывание путей передачи возбудителя
(использование одноразовых шприцев,
игл, систем инфузий, соблюдение правил
стерилизации инструментария), пропаганда
здорового образа жизни (половая гигиена,
борьба с наркоманией), ограничение
показаний для гемотрансфузий, плановая
вакцинация контингентов риска (вакцины
Энджерикс В, Н-В-ВАКС II
и др.)

ВГС
— заболевание, вызываемое ВГС – РНК-овым
флавивирусом, сходное по эпидемиологическим
и клиническим признакам с ВГВ, однако
протекающее более легко и отличающееся
при желтушных формах сравнительно
быстрым обратным развитием болезни

Отличительные
особенности ВГС:

—
преимущественно парентеральный путь
передачи (гепатит наркоманов), реже –
другие пути (контактно-бытовой, половой,
вертикальный)

—
вирус ГС обладает прямым цитопатическим
действием; биологические свойства
вируса доминируют над иммунным ответом,
что предрасполагает к хронизации
процесса

—
клинически чаще встречаются безжелтушные,
субклинические и инаппарантные формы
острого ВГС, которые переносятся без
стационарного лечения и остаются
нераспознанными, однако в 80-90% случаев
переходят в хронический гепатит и у
20-30% больных — в цирроз печени

—
серологически характерно обнаружение
в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько
реже – анти-HCV IgM и IgG

—
при лечении острого ВГС во всех случаях
необходима этиотропная противовирусная
терапия