Кольца на пищеводе при циррозе

Цирроз – одно из самых опасных заболеваний печени, когда в силу не до конца выясненных причин, нормальная печеночная ткань замещается соединительной тканью, что нарушает строение органа и его функцию. Грубая соединительная ткань тормозит ток крови в портальной венозной системе, давление в ней повышается, возникает портальная гипертензия (ПГ).

Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода

Когда давление достигает критической величины, кровь, через систему желудочных и пищеводных вен, оттекает в системный кровоток. Не приспособленные к такому объему и давлению крови, вены пищевода расширяются, удлиняются, стенки их мешкообразно выпячиваются. Слизистая пищевода над расширенными венами и венозными узлами истончается. Возникает риск кровотечения. Кровотечение – самое тяжелое осложнение ПГ, поэтому так велик интерес ко всем новым методам по его остановке и профилактике.

Эндоскопическое лигирование вен пищевода на практике

Все полостные операции, предложенные для купирования и предотвращения последующих кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП) весьма травматичны, требуют длительной реабилитации, часто сопровождаются тяжелыми осложнениями. При циррозе выполнить такие операции можно далеко не всем больным из-за риска летального исхода.

Поэтому эндоскопические методики, введенные в клиническую практику сравнительно недавно, сразу получили широкое распространение.

Лигирование вен пищевода при циррозе печени

Преимущества эндоскопического лигирования варикозно расширенных вен пищевода:

это неинвазивные методики;
они легки в исполнении;
хорошо переносятся больными;
имеют немного противопоказаний;
сравнительно безопасны;
восстановительный период недолгий.

Сейчас используются в основном три методики и их модификации:

Эндоскопическое лигирование ВРВП. Метод основан на странгуляции (сдавлении) варикозных узлов латексными лигатурами. Сжатые варикозно расширенные вены ишемизируются и некротизируются, образуя рубец.
Эндоскопическое склерозирование. Применяется только паравазальное (околососудистое) введение склерозирующих препаратов, внутрисосудистое введение склерозанта сейчас не применяется из-за риска травмирования пищевода. Основной целью при этой методике является создание массивного отека подслизистой, который сдавливает кровоточащий сосуд, останавливая кровотечение. Исходом эндоскопического склерозирования является образование рубцового каркаса в подслизистой пищевода.
Эндоскопическое применение клеевых композиций. Метод основан на том, что цианакрилатные соединения, попадая в кровь, быстро образуют высокомолекулярные соединения, облитерирующие кровоточащий сосуд.

Лигирование вен пищевода – что это такое

Эндоскопическое лигирование вен пищевода – это эндоскопическая малоинвазивная операция, основанная на перетяжке ВРВП с помощью эластичных латексных колец. В результате расширенные вены и узлы ишемизируются, некротизируются и выключаются из контура кровеотведения. Количество странгуляционных колец может быть различным, оно определяется размерами и состоянием варикозных узлов.

Эндоскопическое лигирование вен пищевода методика и видео

Из неприятных последствий следует указать механическое повреждение пищевода и кровотечение, но на практике они бывают крайне редко. Это тем более важно, что эта простая методика продлевает жизнь больным с циррозом печени.

Показания

Показанием к эндоскопическому лигированию ВРВП является как первичная профилактика кровотечений (до эпизода кровотечения), так и как профилактика повторных кровотечений.

Пока не существует единых показаний для этой методики. Обычно ЛВРВП проводят:

при активном циррозе печени;
наличие ВРВП II степени (вены расширяются, становятся извитыми, появляются умеренно увеличенные варикозные узлы) и III степени (просвет сосуда сужен, вены принимают змеевидную форму, появляются первые ангиоэктазии).

Лигирование вен пищевода может быть проведено и на более ранних стадиях флебэктазии, что улучшает прогноз заболевания.

Как проходит операция по поводу лигирования вен пищевода

Состояние больных при циррозе печени, особенно в период начавшихся осложнений, тяжелое. Поэтому все вмешательства должны быть малотравматичны, быстрыми, с использованием минимального количества анестезирующих веществ. Всем этим требованиям соответствует ЛРВП.

Операция обычно проводится под местным наркозом, время проведения процедуры не более часа.

Ход операции

Хирургическая манипуляция проводится натощак, после премедикации (промедол, метацин, реланиум), в качестве местной анестезии используют орошение глотки лидокаином.

Ход операции:

Через глоточное кольцо вводят эндоскоп со специальной насадкой.
В случае профилактики кровотечения лигирование начинают с дистального отдела пищевода. Когда вмешательство проводят на фоне кровотечения, первым перевязывают кровоточащий узел, а уж потом спускаются в дистальный отдел. Лигатурные кольца накладывают вдоль пищевода по спирали, для профилактики дисфагий.
Выбранный варикозный узел засасывается в цилиндр эндоскопической насадки, а затем на него сбрасывается лигатура (латексное кольцо или нейлоновая петля).
За один сеанс накладывают до десятка лигатур.

Лигирование вен пищевода операция

Кольца для лигирования (лигаторы) – это всего лишь странгуляционный материал, для «передавливания» пищеводных вен. Применяют латексные кольца, а при варикозе желудка – нейлоновые петли.

Подготовка

Перед процедурой лигирования вен пищевода при циррозе печени проходят обследование:

анализ периферической крови;
анализ венозной крови (АСТ, АЛТ, ЩФ, амилаза, сахар крови, общий белок);
коагулограмма;
ЭКГ.

Внимание! За неделю до операции отменяют все противовоспалительные и препараты снижающие свертываемость крови (антикоагулянты, антиагреганты).

Накануне процедуры больной осматривается, его информируют о сущности операции, предупреждают, что процедура проводится строго натощак, чтобы он не принимал пищи.

Последствия

Осложнения при лигировании вен пищевода редкие, поэтому в некоторых клиниках больной выписывается в тот же день, когда была проведена манипуляция, с чем академическая наука категорически не согласна. Любая процедура при циррозе печени может дать осложнение и иметь различные последствия.

Самым тяжелым, требующим немедленной помощи, является кровотечение из лигированных вен.

Кроме того у больных были отмечены:

аллергия на латекс;
гипертермия;
боли в ретростернальной области;
преходящая дисфагия;
перфорация пищевода;
образование вариксов в желудке.

Поэтому после подобного вмешательства для пациентов с портальной гипертензией необходимо пребывание в стационаре сроком до 7–10 дней.

Восстановительный период

Больному разрешают вставать с постели и ходить по палате через несколько часов после операции, в это время больной может только пить, никакой пищи он не употребляет.

Питание после лигирования варикозно расширенных вен пищевода

Со вторых суток больной переводится на стол № 1 по Певзнеру. Пища должна быть мягкой, протертой, прохладной. Если беспокоят боли, больному дают альмагель А, если боли не стихают, назначают обезболивающие. Боль проходит самостоятельно обычно через трое суток.

Диета после лигирования вен пищевода

На 4–5 день начинается отторжение лигированных вариксов, на их месте образуются поверхностные язвы. Диета в это время как при обострении эрозивного эзофагита, это один из основных методов лечения в этот период.

Больные должны приучить себя питаться регулярно, небольшими порциями, избегая гиперфагии. Пища должна быть сварена или приготовлена на пару.

Примерное меню в этот период может быть таким:

Прием пищи	Блюда и продукты
1	Протертая гречка
2	Несладкий кефир
3	Перловый протертый суп, паровые рыбные котлеты
4	Компот из сухофруктов
5	Пюре из овощей, некрепкий чай

Через три недели язвы заживают, оставляя звездчатые рубцы.

Если у больного нет осложнений, новых вариксов, то дальнейшее течение заболевания и трудоспособность пациента определяет течение цирротического процесса.

Причины варикозного расширения вен при циррозе

Механизм развития варикоза пищевода напрямую связан с процессами, протекающими в железе на фоне цирроза. Поражение печени сопровождается разрастанием фиброзных тканей. Это приводит к нарушению функций органа, ухудшению кровоснабжения. Воротная вена связана с сосудами пищевода. Поэтому застойный процесс может стать причиной варикозного расширения.

В большинстве случаев формирование данного осложнения происходит при циррозе, вызванном гепатитом или сердечно-сосудистыми заболеваниями.

К провоцирующим факторам относятся:

Злоупотребление алкоголем
Прием препаратов, влияющих на давление
Застой желчи
Воспалительные поражения органов брюшной полости
Ожирение
Тромбоз воротной вены

У кого может возникнуть варикозное расширение вен пищевода?

Представленное осложнение характерно для различных категорий пациентов. Варикоз на фоне цирроза возникает у больных старше 50 лет. В группу риска входят мужчины и женщины, злоупотребляющие алкоголем, ведущим нездоровый образ или антисоциальный образ жизни.

В группу риска включены:

Пациенты с сопутствующими заболеваниями сердца
Лица, употребляющие наркотики
Работники предприятий с вредными условиями
Люди с хроническими отравлениями в анамнезе
Дети и взрослые с врожденными формами гепатита
Пациенты, склонные к ожирению

Повышенный риск цирроза с одновременным варикозным расширением отмечают у мужчин. Это объясняют высокой физической нагрузкой на организм, специфическими особенностями организма.

Классификация ВРВП

Существует несколько форм варикозного расширения, возникающих на фоне цирроза. Они отличаются степенью тяжести, характером и локализацией варикозного поражения. Основные виды патологии описаны в таблице.

Степени патологии	Характеристика
Легкая	Сопровождается слабовыраженным расширением венозных сосудов, формированием единичных варикозных очагов внутри стенок пищевода. Обнаруживаются путем эндоскопического обследования. При рентгенографии не выявляются. Риск нарушения целостности сосудов исключен, так как эластичность и прочность вен сохраняется.
Средняя	Диаметр вен пищевода – до 3 мм. Очаги сужения сосудов не наблюдаются. Нет явных изменений на слизистой поверхности органа. Увеличивается число варикозных узлов. Минимальный риск кровотечения из вен пищевода.
Среднетяжелая	Характеризуется выпячиванием венозных сосудов в области нижней и средней трети пищевода. В мелких сосудах образуются крупные узлы. Отмечаются участки сужения, что указывает на недостаточное кровоснабжение. В этих местах прочность сосудов низкая, из-за чего возрастает вероятность повреждения.
Тяжелая	Сопровождается формированием многочисленных варикозных узлов, не подвергающихся деформации. Нарушена проходимость пищевода. Одновременно наблюдается образованием очагов эрозии слизистой оболочки органа. Патологические изменения протекают во всех отделах пищевода, что указывает на выраженный застойный процесс.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

При варикозном расширении на фоне цирроза возможно развитие кровотечения. Это потенциально опасная дли жизни патология. Если не предпринять срочные терапевтические меры, вероятность летального исхода достигает 85%.

Как правило, варикозное кровотечение у больных циррозом формируется в нижнем отделе органа. Этот участок подвержен воздействию твердых частиц пищи.

Опасность патологии заключается в том, что она часто протекает без выраженных симптомов. Иногда кровотечение при циррозе останавливается самостоятельно, но через некоторое время открывается снова. При этом развиваются тяжелые формы анемии, что негативно влияет на все функции организма.

Факторы, провоцирующие варикозное кровотечение при циррозе:

Подъем тяжелых предметов
Надрывной кашель
Употребление твердой плохо разжеванной пищи
Попадание инородных тел
Механические травмы
Повышенное давление
Инфекционные поражения горла
Употребление спиртных напитков

Клиническая картина зависит от интенсивности кровотечения, наличия сопутствующих симптомов печеночной недостаточности, общего состояния больного. Как правило, при возникновении повреждении варикозных вен у пациентов с циррозом возникает выраженный соленый привкус крови. В период обильной кровопотери возможна рвота с кровяными примесями, головокружение, потемнение в глазах.

Методы остановки кровотечения

Лечение варикозного расширения при циррозе направлено, в первую очередь, на устранение риска повреждения сосудов, исключение угрозы для жизни больного. Если возникло кровотечение, требуется срочная медицинская помощь, направленная на остановку кровопотери.

Постановка зонда Блэкмора

Зонд представляет собой тройную резиновую трубку с двумя баллонами, который вводится через носовые ходы. Один из баллонов размещается непосредственно в пищеводе. За счет нагнетания воздуха в емкость, происходит сжимание поврежденных вен, в результате чего кровотечение останавливается. Данный метод используют при варикозном расширении при циррозе в любых отделах пищевода.

Через несколько часов баллон спускают. Производится оценка эффективности. Если кровотечение возобновляется, емкость надувается повторно. В случае успешной остановки кровотечения, зонд перемещают в желудок на определенный период времени, чтобы использовать в случае внезапного рецидива.

Лигирование вен пищевода

Представляет собой эндоскопическую операцию, при которой производится перевязка выступающих в просвет венозных сосудов. Перед процедурой пациенту необходимо сдать анализы крови и мочи, пройти тесты на гепатит, ВИЧ-инфекцию.

Процесс лигирования вен пищевода у больных цирроза начинается с приема седативных препаратов. Операцию выполняют натощак, чтобы предотвратить рвотные позывы или заброс содержимого желудка в пищевод. При необходимости делают местную либо общую анестезию.

На расширенный поврежденный сосуд одевается латексное кольцо. Оно препятствует последующей кровопотере. При тяжелых кровотечениях на фоне цирроза могут устанавливать до 10 перевязок. Через 7 суток перетянутые участки сосудов с варикозными узлами отпадают, выводятся естественным путем. Рубцевание тканей длится 2-4 недели.

Инфузионная гемостатическая терапия

Инфузионная терапия – способ лечения, предусматривающий капельное введение препаратов в организм пациента внутривенно. Гемостатическая терапия направлена на остановку кровотечения при варикозном расширении на фоне цирроза.

Основная группа применяемых препаратов – сосудосуживающие. К ним относятся Самотостатин, Октреотид, Вазопрессин. Их вводят внутривенно. Стандартная дозировка – 20 ЕД на 100 мл глюкозного раствора. Вливание продолжается 20 минут, после чего режим дозирования замедляют. Вводят 20 ЕД препарата в час. Длительность инфузии зависит от терапевтического эффекта, степени тяжести кровотечения.

Профилактика кровотечений

Пациентам с диагностированным варикозным расширением вен пищевода требуется соблюдать меры, направленные на предотвращение кровотечений. В этих целях могут применяться различные методы.

Лечение цирроза

Чтобы предотвратить осложнения в виде варикозного расширения с последующим повреждением сосудов, необходимо лечить первопричину патологии. Цирроз печени считается неизлечимой патологией, однако грамотный прием назначенных медикаментов позволяет существенно снизить патологические проявления, в том числе со сторону портальной вены.

Цирроз лечится путем соблюдения диеты, приема гепатопротекторов, желчегонных, ферментных препаратов, витаминов. При проявлениях печеночной недостаточности производится детоксикационная терапия. Назначается обильный питьевой режим.

Хирургические методы

Чтобы снизить риск варикозного расширения пищевода, могут использоваться различные хирургические процедуры. Большинство операций проводится эндоскопическим путем. Он малоинвазивный, безопасный и нетравматичный.

Радикальным методом считается удаление варикозных вен, которые были повреждены. Другой распространенный способ терапии – шунтирование. Этот способ предусматривает внедрение искусственных сосудов для создания обходных путей оттока крови из воротной вены. За счет такой операции, объем крови, поступающей в пищевод, снижается.

Хирургические методы могут использоваться и в терапевтических целях. Однако их назначают только при тяжелых кровотечениях, которые не удалось остановить консервативным путем.

Диета

Коррекция питания – обязательная меры для пациентов, страдающих циррозом. Диета позволяет снизить риск осложнений при варикозном расширении пищевода, предотвращает кровотечения.

Категорически запрещено переедание. Больной должен есть 5-8 раз в день малыми порциями. Употребляемая пища не должна быть чрезмерно холодной, горячей, острой или горькой.

Из рациона исключаются жирная пища, жареное, копченое. Нельзя кушать сладости, употреблять алкоголь. Основу рациона составляют каши, блюда из нежирного мяса, рыбы, овощи. Питьевой режим предусматривает употребление не менее 2.5 л воды в сутки.

Варикозное расширение вен пищевода – распространенное патологическое явление, возникающее у большинства больных циррозом. Нарушение представляет угрозу жизни, так как может привести к внутреннему кровотечению. Остановить кровопотерю можно путем хирургических и малоинвазивных операций, при помощи медикаментозной терапии, специальной диеты.

Источник

Варикозное расширение вен в пищеводе — одна из самых тяжелых форм сосудистой патологии, которая практически не поддается радикальному устранению. Она возникает на фоне портальной гипертензии или необратимых изменений в печени. Единственным способом облегчить состояние больного считается процедура лигирования вен пищевода латексными кольцами. Эта малоинвазивная операция уменьшает риск внутренних кровотечений, приводящих к летальному исходу.

Лигирование представляет собой малотравматичную методику, направленную на прекращение кровотока в пораженных варикозом венах. Эффект достигается благодаря наложению на выступающие петли сосудов (узлы) латексных колечек. В результате сосуды «спадают» и со временем замещаются соединительной тканью.

Показания к проведению процедуры

показания к операции Лигирование проводится в качестве первичной и вторичной профилактики кровотечений при варикозе пищевода. Несмотря на то, что в медицине до сих пор не существует единых критериев для назначения процедуры, специалисты склонны использовать ее при появлении следующих признаков:

прогрессирование варикоза пищевода, при котором регулярные обследования выявляют неуклонное увеличение диаметра пораженных вен;
появление в пищеводе венул — темно окрашенных полос или пятен в области расположения варикозных узлов, которые свидетельствуют о начале ишемического процесса;
прогрессирующее основное заболевание, на фоне которого развился варикоз пищевода — цирроз печени, портальная гипертензия;
выраженное выпирание вен в просвет пищевода, при котором высока вероятность механического повреждения варикозных узлов.

В обязательном порядке проводят лигирование пациентам, у которых ранее произошло внутреннее кровотечение из варикозных вен в пищеводе. В качестве профилактики процедуру проводят при увеличении диаметра сосудов до 5 мм и больше.

Профилактическое лигирование может быть проведено до того, как варикозные узлы в пищеводе достигнут критических размеров. Сигналом к проведению операции может послужить стремительное изменение вен, соединяющий брюшную вену с сосудами пищевода.

Подготовка и проведение операции

Лигирование относится к малоинвазивным вмешательствам, поэтому не требует серьезной подготовки. Единственные цели, которые она преследует, состоят в профилактике кровотечений и облегчение состояния пациента в процессе проведения манипуляций. Чтобы не возникли осложнения, за неделю до лигирования вен пищевода пациенту рекомендовано отказаться от приема лекарств и продуктов, способствующих разжижению крови:

аспирина и его производных;
варфарина;
нестероидных противовоспалительных средств;
алкоголя.

Так как операция проводится через пищевод, в ходе выполнения лигирования у пациента могут возникнуть рвотные позывы. Чтобы содержимое желудка не забрасывалось в пищеводную трубку и не мешало обзору, за день до процедуры предстоит перейти на специальную диету. На завтрак и обед рекомендуются легкие быстро перевариваемые блюда, а с 16-18 часов прием пищи прекращают. С этого момента разрешено только питье. Употребление жидкости прекращают вечером, а утром накануне вмешательства отказываются от воды и пищи.

Чтобы максимально успокоить слизистые оболочки и предупредить расширение вен в день, когда будет проводиться лигирование, стоит отказаться от курения.

Чтобы исключить непредвиденные последствия в виде воспалений и инфицирования, накануне удаления вен пищевода методом лигирования проводят осмотр пациента и берут анализы (кровь и мочу) на скрытые заболевания. Любое отклонение в результатах может стать поводом к переносу операции на более поздний срок.

Сама операция проходит в несколько этапов:

Укладка и подготовка пациента. Медицинский работник проводит больного в хирургический зал и укладывает его на кушетку на левый бок. В ротовую полость и на корень языка распыляется раствор анестетика. Общая анестезия не требуется, так как в пищеводе мало болевых рецепторов.
Установка эндоскопического оборудования. В ротовую полость пациента помещают загубник (расширитель) — вкладку, которая будет препятствовать смыканию челюстей. После этого врач вводит в ротовую полость, а затем в глотку трубку эндоскопа, оснащенную источником света, камерой и лигатором. Эта насадка представляет собой трубку, способную создавать вакуум, на конце которой расположен механизм для надевания латексных колечек на основание варикозных узлов.
В процессе продвижения трубки по пищеводу врач фиксирует расположение варикозных вен и подводит к их выступающим частям наконечник лигатора. После этого на конце трубки создается вакуум, втягивающий часть вены внутрь устройства. В этот момент врач сталкивает специальным курком латексное колечко, которое сжимает варикозный узел. Манипуляция повторяется до тех пор, пока не будут лигированы все угрожающие кровотечением сосуды.

операция по лигирования вен пищевода В результате лигирования в пораженных варикозом венах прекращается кровоток, они запустевают и со временем замещаются соединительными тканями. Вся процедура длится около часа, но в чаще она завершается через 30-45 минут. За это время врач накладывает до 10 латексных колечек.

Иногда в ходе манипуляций вены пищевода начинают кровоточить. Чтобы избежать осложнений в процессе реабилитации, врач дополнительно проводит склерозирование сосуда: вводит в него небольшое количество препарата, заполняющего и склеивающего вены.

Профилактика осложнений

В течение первой недели после лигирования вен пищевода будет происходить отмирание узлов. На этом этапе пациент может столкнуться с ощущением инородного предмета в горле, тошнотой. В этот период важно исключить вероятность травмирования слизистых оболочек пищеводной трубки пищей: если часть вены, стянутая латексным кольцом, отсоединится до формирования рубцовой ткани, откроется внутреннее кровотечение.

Питание

Первым этапом профилактики осложнений после лигирования становится диета, которая предписывает:

употребление слегка теплой пищи и полный отказ от горячих блюд и напитков;
питание небольшими порциями до 5-7 раз в день;
тщательное измельчение пищи — в блюдах не должно содержаться твердых частичек;
исключение из рациона специй, приправ, алкоголя, раздражающих слизистые оболочки пищевода.

диета после лигирования пищевода Пищевая и энергетическая ценность питания должна удовлетворять потребности организма. В рацион включают достаточно белков (мясо, яйца, рыбу, молочные продукты, бобовые), жиров (сливки, растительное и сливочное масло), углеводов (крупы, овощи). В первые сутки желательно питаться жидкой пищей:

прозрачными бульонами и отварами;
жидкими протертыми кашами;
кисломолочными напитками.

Со вторых суток можно включить в меню суп-крем, протертые отварные овощи и пюре из свежих фруктов и ягод. На 3-4 день можно вводить в рацион суфле из нежирного мяса, рыбные котлеты, мясные тефтели с гарниром из протертых каш, овощных пюре. Ежедневно необходимо выпивать не менее 2 л жидкости — воды, травяного чая, разведенных водой соков, кисломолочных напитков или молока.

До момента заживления ранок на месте отторгнутых узелков не рекомендуется принимать алкоголь, даже если он входит в состав лекарств.

Другие меры профилактики

Для профилактики инфицирования ранок будет достаточно соблюдения гигиены полости рта. Чистить зубы рекомендуется не реже 2 раз в день. После каждого приема пищи необходимо прополаскивать рот водой. Использовать ополаскиватели из аптеки нельзя — даже небольшое количество средства, попавшее в пищевод, может вызвать раздражение слизистой.

профилактика после легирования пищевода Так как риск возникновения кровотечений остается повышенным в течение 2 недель после лигирования, весь этот период необходимо тщательно следить за состоянием пациента. Слабость, повышение температуры, рвота с прожилками крови или полностью окрашенные рвотные массы должны стать поводом для срочного обращения к врачу. Насторожить должны и видимые следы крови в кале.

Для профилактики повторного развития варикоза в пищеводе рекомендуется уделить внимание лечению основного заболевания, на фоне которого развилась болезнь. Уменьшить вероятность рецидива поможет отказ от вредных привычек и умеренная физическая активность. Идеально подойдет плавание, размеренные прогулки на свежем воздухе, йога. О нагрузках, сопряженных с прыжками, резкими изменениями положения тела, наклонами и поднятием тяжестей стоит забыть.

Регулярные осмотры у гастроэнтеролога и флеболога, систематические инструментальные исследования (ЭФГДС и другие) помогут вовремя обнаружить остаточные проблемы с венами пищевода и избежать вероятных осложнений. Точное соблюдение рекомендаций лечащего врача, прием лекарств и соблюдение диеты помогут сохранить качество жизни и продлить безрецидивный период до 5-7 лет.