Комплексная терапия вирусных кишечных инфекций
Среди инфекционных заболеваний детского возраста наиболее распространенными, после острых респираторных вирусных заболеваний, являются острые кишечные инфекции (ОКИ).
Целью данного испытания явилась оценка клинической эффективности биологически активной добавки (БАД) к пище Бифистим для детей 3–12 лет и определение его влияния на микрофлору кишечника при ОКИ у детей.
Указанная цель достигается решением следующих задач:
оценить клиническую эффективность препарата «Бифистим» и его влияние на клинические проявления ОКИ, микрофлору кишечника у детей соответствующих возрастных групп, больных ОКИ;
сравнить эффективность препарата «Бифистим» с традиционными бифидосодержащими препаратами в комплексном лечении ОКИ, их влияние на микрофлору кишечника.
Материалы и методы
Нами наблюдались 80 детей, больных ОКИ, в возрасте от 3 до 12 лет, находившихся на стационарном лечении в детской инфекционной больнице № 5 г. Москвы. С учетом различий в комплексной терапии острой диареи, все наблюдавшиеся больные были распределены методом случайной выборки (четные и нечетные номера историй болезни) на две группы. В основную группу вошли 40 детей, которые на фоне традиционной терапии ОКИ, включавшей диету, оральную регидратацию, сорбентные препараты (Смекта, Энтеросгель), ферментные препараты (Мезим форте, Креон), получали биологически активную добавку к пище Бифистим по 1 пакетику 3 раза в день после еды в течение 14 дней. В группу сравнения были включены 40 детей, получавших в комплексной терапии традиционный бифидосодержащий препарат «Бифидумбактерин». Диагноз и оценка степени тяжести течения ОКИ устанавливались на основании утвержденного Миздравом РФ пособия для врачей «Диагностика и лечение ОКИ у детей» (Милютина Л. Н., Горелов А. В., Воротынцева Н. В. М., 1999).
Клинические наблюдения осуществлялись в соответствии с утвержденным ранее протоколом.
Комплексная оценка эффективности терапии ОКИ проводилась по следующим критериям:
хороший эффект констатировали при исчезновении симптомов болезни в течение 1–3 дней от начала терапии;
удовлетворительный — при уменьшении выраженности основных симптомов болезни в течение 1–3 дней от начала лечения, с последующим выздоровлением без назначения дополнительных препаратов;
отсутствие эффекта характеризовалось нарастанием тяжести болезни, потребовавшим применения других средств.
Для оценки влияния сравниваемых препаратов на микробиоценоз кишечника, у всех 20 детей основной группы и 10 детей контрольной проведены исследования микрофлоры толстой кишки по методике Р. В. Эпштейн-Литвак и Ф. Л. Вильшанской. Исследования проведены в динамике — в начале приема препаратов и после окончания.
Результаты и их обсуждение
Сравнительная оценка эффективности Бифистима в комплексной терапии ОКИ у детей 3–12 лет.
Как видно из табл. 1, обе подгруппы больных были сопоставимы по изучаемым параметрам.
Начало заболевания у всех детей было острым и чаще проявлялось одновременным появлением рвоты и жидкого стула. В то же время среди детей группы сравнения наиболее частой жалобой была рвота, нередко многократная (до 12 раз у 15% детей). Дети жаловались на снижение аппетита, слабость, вялость. При поступлении в стационар у большинства больных имелись явления метеоризма. По топике поражения желудочно-кишечного тракта преобладала гастроэнтерическая форма заболевания.
Одним из ключевых симптомов поражения желудочно-кишечного тракта при ОКИ является развитие диареи. В рассматриваемых группах данный симптом отмечен у всех детей. У большинства пациентов появление жидкого стула отмечено в первые сутки болезни. Чаще других выявлялся жидкий каловый стул — у 57,5% детей основной и 60% детей группы сравнения, водянистый — у остальных больных.
Отсутствие существенных различий в исследуемых группах больных по большинству изучаемых показателей позволило нам провести сравнительную оценку клинической эффективности Бифистима в монотерапии и Бифидумбактерина в комплексной терапии ОКИ.
Сравнение динамики клинических симптомов ОКИ позволило установить, что использование Бифистима в монотерапии основной группы детей с первых дней заболевания сопровождалось достоверно более быстрым купированием лихорадки (2,02 ± 0,2 сут в основной группе и 2,68 ± 0,25 сут в группе сравнения, р = 0,01) и анорексии (1,9 ± 0,16 сут в основной группе и 3,28 ± 0,15 сут в группе сравнения, р = 0,01) (табл. 2). При этом уже к 3 суткам лечения Бифистимом у 67,7% больных, а на 4 сутки — у всех полностью исчезали симптомы токсикоза. Анализ посуточной динамики купирования симптомов инфекционного токсикоза показывает, что в наиболее короткие сроки у детей основной группы прекращалась лихорадка, затем анорексия и вялость. У детей группы сравнения данные проявления токсикоза сохранялись на 1–2 дня дольше.
Таким образом, на фоне лечения Бифистимом кишечных инфекций у детей 3–12 лет симптомы токсикоза исчезают уже на третьи сутки. При лечении же Бифидумбактерином у многих детей сохраняются вялость и снижение аппетита. Динамика купирования симптомов поражения желудочно-кишечного тракта также была более быстрой в основной группе больных. В большинстве случаев (97,5%) использования в монотерапии Бифистима диарея прекращалась на 3-й день лечения, в то время как в группе сравнения у 1/3 больных данный симптом отмечался даже после 5 суток лечения. При этом наиболее быстрый регресс диареи отмечен в основной группе в первые два дня лечения. Уже после двух дней лечения Бифистимом более чем у 75% детей основной группы, больных ОКИ, наблюдались нормализация стула и клиническое выздоровление. Продолжительность диареи была статистически достоверно меньше в основной группе (2,125 ± 0,119 сут), чем в группе сравнения (3 ± 0,179 сут) (р < 0,001).
Также были получены данные о более быстром купировании абдоминальных болей (2 ± 0,12 сут и 2,58 ± 0,18 сут соответственно) (р < 0,01). В то же время существенных различий в динамике купирования рвоты в изучаемых группах больных получено не было.
Клиническая эффективность использования Бифистима в основной группе детей оценена как хорошая у 65,0% больных, что статистически достоверно выше контрольной группы (30,0%) (р < 0,01) (табл. 3). При этом у 7 больных был отмечен «обрывающий» эффект Бифистима, который характеризовался купированием всех симптомов ОКИ после 1 суток лечения препаратом. Только у двух больных основной группы отсутствие положительной динамики симптомов заболевания потребовало коррекции лечения, в то время как в группе сравнения количество таких детей было значительно больше — 6.
Таким образом, применение Бифистима в монотерапии ОКИ у детей 3–12 лет является высокоэффективным и обеспечивает клиническое выздоровление большинства больных к третим суткам. Использование традиционного препарата бифидобактерий — «Бифидумбактерина» — в стартовой терапии оказалось неэффективным в 15% случаев.
Сравнительная оценка состояния микрофлоры толстой кишки на фоне терапии Бифистимом и Бифидумбактерином была проведена у 20 детей основной группы и у 10 из группы сравнения.
Было установлено, что в остром периоде кишечной инфекции у 100% больных отмечены дисбиотические нарушения различной степени, характеризовавшиеся снижением уровня лактобактерий у 73% детей, бифидобактерий — 50%, нормальной кишечной палочки — 73%, увеличение уровня кишечной палочки с измененной ферментативной активностью — 50%, гемолизирующей E. coli — 36,7%, а также ростом условно-патогенных микроорганизмов — у 27%. Необходимо отметить, что изменения состава микрофлоры кишечника у детей изучаемых групп были сопоставимы.
На фоне включения Бифистима в комплексную терапию ОКИ в основной группе больных отмечено восстановление нормального уровня лактобактерий (у 40%), что существенно больше, чем в группе получавших Бифидумбактерин, а также кишечной палочки (в основной группе нормализация отмечена у 30% больных, в то время как в группе сравнения уровень кишечной палочки повысился только у 20% детей).
Необходимо отметить, что в группе сравнения уровень условно-патогенных микроорганизмов нормализовывался чаще, чем в основной группе.
Выводы
Включение в комплексную терапию ОКИ у детей 3–12 лет БАД Бифистим способствует более быстрому исчезновению симптомов инфекционного токсикоза (вялость, анорексия, лихорадка), купированию диарейного синдрома, в сравнении с терапией традиционным монокомпонентным пробиотиком Бифидумбактерин.
На фоне лечения Бифистимом кишечной инфекции симптомы токсикоза и диареи исчезают уже к 3-м суткам, в то время как при применении Бифидумбактерина данные симптомы купируются лишь к концу 5 суток лечения.
Терапия Бифистимом оказалась эффективной у 96,25% больных, в то время как в группе получавших Бифидумбактерин только у 80,25%.
Терапия Бифистимом показывает несколько более выраженное положительное влияние на состав кишечной микрофлоры в сравнении с Бифидумбактерином, что характеризуется восстановлением нормального уровня лактобактерий, кишечной палочки, уменьшении степень дисбиотических нарушений. В то же время рекомендуется увеличить длительность применения Бифистима до 21 дня.
БАД Бифистим может быть рекомендован в качестве стартовой терапии острых кишечных инфекций у детей 3–12 лет, обеспечивающей более быстрое купирование симптомов диареи и выздоровление в сравнении с монокомпонентными бифидосодержащими препаратами.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
А. В. Горелов, доктор медицинских наук, профессор
Д. В. Усенко, кандидат медицинских наук
Л. И. Елезова, кандидат медицинских наук
ЦНИИЭ, ЦДКС «Малаховка», Москва
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
Острые кишечные инфекции (ОКИ) занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии. В детском возрасте, особенно у детей раннего и дошкольного возраста, ведущее место занимают кишечные инфекции вирусной этиологии. По данным ВОЗ в мире ежегодно регистрируется до 180 млн диарейных заболеваний вирусной этиологии. Ведущее место в этиологии вирусных диарей занимают рота- и норовирусы. В РФ удельный вес вирусных диарей в общей структуре заболеваемости кишечными инфекциями у детей составляет от 24% в летнее время года и до 70–78% в осенне-зимний период. Ведущее место среди госпитализированных детей занимают ротавирусы (42,2%) и норовирусы (19,6%).
В последнее десятилетие наряду с изучением этиологической структуры и патогенеза вирусных диарей широко изучаются также вопросы разработки стратегии и тактики комплексной терапии. Этиотропное лечение ротавирусной инфекции остается нерешенной проблемой. Терапия строится в основном на основе патофизиологических представлений о механизме развития диареи и инфекционного процесса. В качестве «этиотропной» и патогенетической терапии вирусных диарей в настоящее время используются препараты, обладающие противовирусным и иммуномодулирующим действием (Арбидол, Циклоферон и др.), а также — пробиотики (Бифиформ, Бифистим, Полибактерин, Споробактерин и др.) и энтеросорбенты.
Метод энтеросорбции был известен еще нашим предкам, которые для лечения различных отравлений и токсических состояний использовали древесную золу, древесный уголь, ряд глинистых алюмосиликатов. Из них к 70–80-м годам прошлого столетия в качестве официально зарегистрированного препарата пришел широко известный активированный уголь, а затем и другие углеродные энтеросорбенты (Карболонг, Микросорб-П, препарат СКН-1 и др.). Углеродные энтеросорбенты оказывают положительное действие на моторику кишечника, обладают большой поверхностной активностью и адсорбируют газы, алкалоиды, токсины и другие токсические соединения. Однако они не обладают выраженной селективностью связывания и при длительном их применении возможны побочные явления — запоры, диарея, снижение в организме уровня витаминов, гормонов, жиров, белков, некоторых микроэлементов, что может повлечь за собой при длительном их применении серьезные метаболические нарушения.
В последние годы разработаны и внедрены в клиническую практику ряд энтеросорбентов на основе растительного сырья — альгинатов (Альгисорб), пиролизованной целлюлозы (Полифепан, Фильтрум, Лигносорб и др.), алюмосиликатов и глиноземов (Смекта, Неосмектин, Каопектат), на основе высокодисперсной окиси кремния (Полисорб МП), а также — химические (Энтеродез, Энтеросгель). Некоторые из них обладают селективной сорбционной активностью в отношении определенных токсических соединений. Например, Альгисорб обладает избирательной адсорбцией тяжелых металлов и радионуклидов, Полисорб — имеет повышенную сорбционную емкость по отношению к белкам, что дает возможность, кроме сорбции токсических метаболитов, эффективно купировать состояния, связанные с белковой интоксикацией (например, при ожоговой болезни) [1, 2].
Однако в комплексной терапии кишечных инфекций заслуживают внимания педиатров-инфекционистов в первую очередь энтеросорбенты, способные абсорбировать или адсорбировать в желудочно-кишечном тракте и выводить с испражнениями не только токсические метаболиты, токсины и др., но и патогенные бактерии и вирусы возбудителей ОКИ. Внедрение метода энтеросорбции в клиническую практику при различных патологических состояниях, в том числе при кишечных инфекциях, позволило существенно повысить клиническую эффективность традиционной терапии [3–10].
Основной целью наших исследований явилось изучение клинической и санирующей эффективности нового отечественного энтеросорбента Фильтрум-Сафари® в комплексной терапии среднетяжелых форм ОКИ вирусной этиологии у детей. Фильтрум-Сафари® — комплексный препарат природного происхождения, зарегистрирован в РФ как биологически активная добавка к пище. Соединяет в себе свойства энтеросорбента и пребиотика, благодаря содержанию в нем лигнина, известного своими сорбционными и детоксикационными свойствами, и пребиотика фруктоолигосахарида, способствующего восстановлению количественного и качественного состава собственной микрофлоры кишечника и, как следствие, его основных функций.
Лигнин — природный энтеросорбент, полученный гидролизом компонентов древесины. Благодаря наличию в своем составе микро-, мезо- и макропор лигнин обладает широким спектром сорбционной активности от низко- до высокомолекулярных соединений и микроорганизмов. Лигнин обладает выраженной способностью связывать и выводить из организма патогенные бактерии и бактериальные токсины, лекарственные препараты, яды, соли тяжелых металлов, алкоголь, аллергены, а также избыток некоторых продуктов обмена веществ, в том числе билирубина, холестерина, мочевины, метаболитов, ответственных за развитие эндогенного токсикоза.
Входящий в состав препарата заменитель масла-какао Эколад содержит лауриновую и миристиновую кислоты — вещества с доказанной бактерицидной, вирицидной и фунгицидной активностью, приводящей к подавлению развития патогенной микрофлоры и дрожжевых грибков. Миристиновая и лауриновая кислоты способны потенцировать в кишечнике антибактериальное действие антибиотиков, что позволяет существенно повысить эффективность лечения острых кишечных инфекций бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии [11, 12]. Кроме того, научными исследованиями доказано, что лауриновая и миристиновая кислоты выступают и как хороший иммунологический стимулятор при взаимодействии с бактериальными или вирусными антигенами, способствуя повышению иммунного ответа организма на внедрение кишечного патогена [13, 14].
Материалы и методы исследования. Под наблюдением находились 45 больных среднетяжелыми формами гастроэнтеритов осмотического типа диареи в возрасте от трех до 13 лет. Основную группу больных (77,7%) составили дети дошкольного возраста и 23,3% — дети школьного возраста от семи до 13 лет.
Дети поступали в стационар в первый (33,3%) или на второй (66,7%) день болезни в состоянии средней тяжести с умеренно выраженными симптомами интоксикации (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.), токсикоза с эксикозом первой (36,7%) или второй (10%) степени. У всех больных начало заболевания было острым с повышения температуры тела до 37,4–38,0 °C (40%) и от 38,1 до 39,0 °C (43,3%) и выше. Одновременно с повышением температуры тела у всех детей имела место повторная рвота от 3–5 (56,7%) до 6–10 (23,3%), 11–15 (13,3%) и более раз/сутки (в среднем 6,9 ± 0,35 раза/сутки) и обильный водянистый стул, как правило, без патологических примесей. Частота стула колебалась от 5 до 12 и в среднем составила 7,35 ± 0,30 раза/сутки. Уже в первый день болезни имели место также характерные для ОКИ осмотического типа диареи явления метеоризма (самостоятельное или при пальпации урчание в животе и др.) и абдоминальные боли, связанные с повышенным газообразованием.
Всем больным при поступлении в стационар проводились общепринятые лабораторные исследования. Объем лабораторных исследований: общий анализ крови, анализ мочи, копроцитограмма, бактериологическое исследование испражнений на кишечную группу бактерий, исследование копрофильтрата на наличие антигена ротавируса в реакции латексной агглютинации (РЛА), а при отрицательных результатах ПЦР-диагностика на наличие специфической РНК норовируса. Повторное исследование копрофильтрата на ротавирусы было проведено на 4–5-й день от начала лечения.
При поступлении в стационар все больные получали общепринятую базисную терапию: рациональная диета, ферментные препараты (Мезим форте или Панкреатин), пероральная регидратация и по показаниям — симптоматические лекарственные средства (жаропонижающие, противорвотные). Основная группа (30 больных) дополнительно к базисной терапии получала энтеросорбент Фильтрум-Сафари® в возрастных дозировках до нормализации частоты и характера стула. Курс лечения составил от 3 до 5 дней. Группой сравнения служили 15 больных ротавирусной инфекцией, аналогичных по возрасту, но получавшие только базисную терапию. Группы больных подбирались по случайному алфавитному принципу с учетом типа диареи (осмотический тип) и тяжести заболевания.
Результаты и их обсуждение. Вирусная этиология гастроэнтерита была подтверждена у 37 больных (82,2%), в том числе методом РЛА — ротавирусная у 34 (75,6%) и методом ПЦР-диагностики норовирусная — у 3 (6,6%) пациентов. Результаты бактериологического исследования испражнений на патогенную микрофлору у всех больных были отрицательными. Однако у 11 детей (24,4%) в общем анализе крови имел место умеренный нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом формулы крови, что свидетельствовало о возможном участии в инфекционном процессе, помимо вирусов, и представителей условно-патогенной микрофлоры.
При сравнительном анализе динамики купирования основных симптомов заболевания в зависимости от проводимой терапии установлено, что дополнительное включение в состав базисной терапии ОКИ вирусной этиологии энтеросорбента Фильтрум-Сафари® оказывало быстрый и выраженный дезинтоксикационный, гипотермический и антидиарейный клинический эффект (табл. 1). В группе больных, получавших в составе базисной терапии энтеросорбент уже на второй день лечения более чем в половине случаев (у 60%), а на третий день у всех больных (100%) полностью исчезли такие симптомы интоксикации и эксикоза, как вялость, сниженный аппетит и лихорадка. В то время как в группе сравнения все симптомы интоксикации и эксикоза купировались в эти сроки лишь в 20% и 86,7% случаев соответственно.
Обращает внимание, что включение в состав комплексной терапии энтеросорбента оказывало также быстрый и выраженный гипотермический эффект — уже в первый день лечения у 60%, а на второй день — практически у всех пациентов (96,7%) нормализовалась температура тела. В то время как в группе сравнения нормализация температуры тела в эти сроки от начала лечения имела место лишь в 6,7% и 53,3% случаев соответственно.
Несколько быстрее при использовании в лечении вирусной диареи энтеросорбента прекращалась рвота, а явления метеоризма в основном в первый и на второй день от начала лечения. Так, если в группе больных, получавших энтеросорбент, явления метеоризма купировались в первый день лечения у 13,3%, а на второй — у 76,7% больных, то в группе сравнения лишь в 6,7% и 33,3% случаев. Более выраженными были также в первые два-три дня от начала лечения различия и в динамике нормализации частоты и характера стула. Уже на второй день лечения энтеросорбентом нормализация частоты и характера стула и, соответственно, клиническое выздоровление имело место у 46,7% больных, а на четвертый — практически у всех детей (93,3%), то в группе сравнения лишь в 13,3 и 80% случаев соответственно.
Исходная частота стула при поступлении больных в стационар до начала лечения энтеросорбентом колебалась от 5 до 12 раз/сутки и составила в среднем 7,35 ± 0,30 раза/сутки. В первый день лечения она сократилась до 4,20 ± 0,32 раза/сутки (р < 0,001), а уже на второй день у 25 (83,3%) больных частота стула не превышала 1–2 раза/сутки и в среднем составила 1,88 ± 0,20 раза/сутки. В то время как в группе сравнения средняя частота стула в первые сутки лечения оставалась практически той же выраженности (7,02 ± 0,20 и 7,10 ± 0,32 раза/сутки), а темп ее нормализации в динамике заболевания был замедленным. То есть включение в состав базисной терапии ОКИ вирусной этиологии энтеросорбента Фильтрум-Сафари® способствует уже в первый день лечения существенному сокращению частоты стула, соответственно уменьшаются и патологические потери воды и электролитов с жидким стулом и быстрее исчезают клинические проявления токсикоза с эксикозом.
При статистической обработке результатов исследования было установлено, что в группе больных, получавших в комплексной терапии энтеросорбент, по сравнению с группой больных, получавших только базисную терапию, имеет место с высокой степенью достоверности (р < 0,001) сокращение средней продолжительности симптомов интоксикации и диарейного синдрома (табл. 2).
Средняя продолжительность симптомов интоксикации сократилась с 3,13 ± 0,08 до 2,26 ± 0,09 дня, в том числе — вялости с 2,50 ± 0,13 до 1,93 ± 0,09 дня, сниженного аппетита с 2,40 ± 0,08 до 1,73 ± 0,04 дня. С высокой степенью достоверности (р < 0,001) сокращалась и средняя продолжительность диарейного синдрома — с 3,80 ± 0,15 до 2,63 ± 0,09 дня. Менее выраженными, но достоверными (р < 0,05) были различия и в средней продолжительности рвоты и лихорадки. Однако достоверных различий в динамике купирования явлений метеоризма мы не выявили (р > 0,05).
При анализе санирующей эффективности проводимой терапии у 30 больных в динамике заболевания в отношении ротавирусов, возбудителей кишечной инфекции установлено, что, при включении в состав базисной терапии энтеросорбента, на 4–5-й день лечения существенно повышается количество больных с отрицательными результатами исследования копрофильтрата на ротавирусы. Так, если на базисной терапии санация организма от ротавируса на 4–5-й день от начала лечения имела место только в 26,6%, то в группе больных, получавших энтеросорбент, — в 53,3% случаев. То есть, помимо выраженного дезинтоксикационного и антидиарейного клинического эффекта, энтеросорбент Фильтрум-Сафари® при вирусных диареях обладает и этиотропным действием за счет сорбции и элиминации из кишечника ротавирусов, возбудителей заболевания и способствует ускоренной санации организма от ротавируса (табл. 3).
При экспертной оценке клинической эффективности установлено, что включение в состав базисной терапии гастроэнтеритов вирусной этиологии у детей энтеросорбента Фильтрум-Сафари® существенно повышает клиническую и санирующую эффективность проводимой терапии. «Отличный» клинический эффект с нормализацией частоты и характера стула на третий день при лечении энтеросорбентом имел место у 80% больных, в то время как на базисной терапии — лишь в 33,3% случаев. При клиническом выздоровлении на 4–5-й день лечения эффективность проводимой терапии расценивалась нами как «хорошая» и в группе сравнения она имела место у 66,7% больных, в то время как в группе больных, получавших лечение энтеросорбентом, — лишь в 20% случаев, у остальных больных, получавших лечение Фильтрумом-Сафари®, клинический эффект расценивался как «отличный». Таким образом, включение в состав базисной терапии ОКИ вирусной этиологии у детей нового отечественного энтеросорбента Фильтрум-Сафари® — пастилки жевательные существенно повышает клиническую и санирующую эффективность проводимой терапии. Препарат может быть рекомендован для внедрения в клиническую педиатрическую практику как высокоэффективное лекарственное средство не только патогенетической, но и неспецифической «этиотропной» монотерапии острых кишечных инфекций вирусной этиологии у детей.
Каких-либо существенных побочных реакций не выявлено. Однако в ряде случаев на 3–4-й день лечения имела место кратковременная задержка стула на один или два дня, затем дефекация восстанавливалась самостоятельно и, как правило, оформленным характером стула.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
А. А. Новокшонов, кандидат медицинских наук, профессор
Н. В. Соколова, кандидат медицинских наук
Т. В. Бережкова
А. А. Сахарова
ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва
Динамика купирования основных симптомов ОКИ в зависимости от проводимой терапии
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
