Корреляция между имт и риском цирроза

В 1950 г. ВОЗ включила ожирение в международную классификацию болезней. Согласно последней классификации ВОЗ (2004 г.), ИМТ=18,5–24,9 кг/м2 считается нормальным, а более 40 позволяет говорить о «болезненном» (морбидном) ожирении (табл. 1) .

По данным ВОЗ, распространенность ожирения в экономически развитых странах не превышала 10%, в 2008 г. свыше 1,6 млрд взрослого населения планеты имели избыточный вес, в т. ч. более 500 млн – ожирение. По экспертным оценкам ВОЗ, к 2030 г. на планете будет проживать 2,2 млрд людей с избыточным ИМТ и 1,1 млрд с ожирением [1]. Учитывая распространенность этого явления, в XXI в. появился термин «globesity», обозначающий массовость случаев ожирения по всему миру [2].

В настоящее время результаты значительного числа эпидемиологических исследований свидетельствуют о взаимосвязи ожирения с развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как артериальная гипертензия (АГ), ишемические болезни сердца (ИБС), сердечная недостаточность, сахарный диабет 2 типа (СД 2-го типа), онкологические заболевания, бронхиальная астма, болезни опорно-двигательного аппарата, поликистоз яичников у женщин, синдром Пиквика, обструктивное апноэ во сне, депрессии, булимия. Имеются данные более высокой частоте среди лиц с ожирением гиперхолестеринемии, нарушений реологии крови, тромбоэмболических осложнений, гипертрофии миокарда левого желудочка [3, 23]. В 2013 г. опубликован метаанализ 97 проспективных исследований, выполненных с 1948 по 2005 г., в котором показано, что риск развития ИБС значительно выше при избыточном ИМТ (>=25 – <30 кг/м2) и ожирении (ИМТ >=30 кг/м2) (ОР 44%); риск развития ОНМК выше 98% для пациентов с избыточным ИМТ и на 69% – при ожирении (с учетом таких ФР, как повышенные уровни АД, холестерина и глюкозы) [24]. По данным ВОЗ, ожирением обусловлены 44% случаев развития СД, 23% – ИБС и 7–41% – определенных видов рака [1].

Ряд исследований подчеркивают, что ожирение увеличивает расходы на медицинскую помощь и ухудшает качество жизни людей [25–27]. Ожирение вызывает целый ряд неблагоприятных последствий для здоровья, с ним связаны социальные, психологические и экономические проблемы, затрагивающие как отдельного человека, так и общество в целом [28].

В 1999 г. E. Calle и соавт. опубликовали результаты когортного исследования, в котором участвовали более 1 млн жителей США [29]. Исследование показало, что во всех подгруппах (курильщики, некурящие, мужчины, женщины, наличие или отсутствие хронических заболеваний) показатели смертности минимальны при ИМТ 22–26 кг/м2 с небольшой вариацией в подгруппах. В дальнейшем было показано, что абдоминальное ожирение (окружность талии >88 см у женщин и >102 см – у мужчин), отягощенное курением, повышает риск сердечно-сосудистых событий в 5,5 раза [30].

В 2005 г. С.А. Шальнова и соавт. отметили, что ожирение в 2,5 раза увеличивает смертность от МИ у мужчин, влияние на остальные показатели смертности от ССЗ у мужчин и женщин статистически незначимо [31]. В 2006 г. опубликованы результаты крупного проспективного исследования (табл. 2), в котором риски сердечно-сосудистой смерти у некурящих старше 75 лет рассматривались в зависимости от ИМТ и объема талии. Gill M. Price и соавт. пришли к выводу, что ИМТ без учета объема талии не может быть критерием фактора риска сердечно-сосудистой смертности у пожилых пациентов [32]. В 2013 г. T. Coutinho, K. Goel и соавт. опубликованы результаты еще одного крупного исследования (15 547 пациентов с ИБС). Наибольший риск смерти имели пациенты с нормальным ИМТ и абдоминальным ожирением (индекс объем талии/объем бедер – 0,98): риск смерти среди этих пациентов был выше, чем у пациентов с нормальным ИМТ и индексом талия/бедра (ИТБ) 0,89 (ОР=1,10; 95% ДИ 1,05–1,17). Риск смерти выше, чем у пациентов с избыточным ИМТ 26 кг/м2 и ИТБ 0,89 (ОР=1,20; 95% ДИ: 1,09–1,31), чем у пациентов с ожирением, и ИТБ 0,89 (ОР=1,61; 95% ДИ: 1,39–1,86) и даже выше, чем у пациентов с ожирением и ИТБ 0,98 (ОР=1,27; 95% ДИ: 1,18– 1,39) [33].

В то же время, начиная с 1999 г., публикуется ряд работ, посвященных так называемому «парадоксу ожирения»: было показано, что среди отдельных популяционных групп (пожилой возраст, некоторые кардиологические заболевания, хроническая почечная недостаточность (ХПН) с диализом) выживаемость была выше среди пациентов с избыточным весом и ожирением (табл. 3) [34–44]. Несмотря на то, что ожирение ассоциируется с повышенным риском развития фибрилляции предсердий, в исследовании AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) выявлено, что общая смертность и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний были ниже среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением, чем среди пациентов с нормальной массой тела [35]. Несмотря на то, что ожирение считается фактором риска СД 2-го типа, а их сочетание ассоциируется с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и смертности, в 2012 г. M.R. Carnethon и соавт. публикуют результаты исследования, свидетельствующие о более высоком риске смертности среди больных СД с нормальным весом по сравнению с избыточным весом и ожирением. В крупном проспективном когортном исследовании (The Adventist Health Study 2 – включены верующие – адвентисты 7 дня, вера которых рекомендует не употреблять алкоголь и мясо и не курить) не выявлено риска увеличения смертности при избыточном ИМТ, но риск преждевременной смерти был выше среди лиц с ожирением. При многофакторном анализе, включая возраст, особенности пищевых привычек и физических нагрузок, было выявлено, что при ИМТ >30,8 кг/м2 среди женщин сокращение ожидаемой продолжительности жизни отмечено на 6,2 года (95% ДИ=2,8–10,2) по сравнению с референтным ИМТ, у мужчин на 5,9 года (95% ДИ=2,1–9,5) [38]. Следует отметить, что в данном исследовании референтный ИМТ отличался от рекомендованного ВОЗ в качестве нормального. Это связано с тем, что наименьшие показатели смертности среди белых и афроамериканцев R. Durazo-Arvizu и соавт. были зарегистрированы при разных ИМТ (27 для афроамериканцев и 24–25 – для белых американцев)[45].

В метаанализе K.M. Flegal и соавт. (97 исследований, 2,88 млн человек) показано, что отдаленная выживаемость среди пациентов с избыточным весом и ожирением 1 степени (ИМТ 30–<35 кг/м2) лучше, чем среди пациентов с нормальным ИМТ, в то время как среди пациентов с ИМТ ≥35 кг/м2 риск преждевременной смерти возрастал почти на 30%.

Учитывая противоречивость результатов исследований и пытаясь понять причины «парадокса ожирения», выполняются исследования в различных популяционных подгруппах с оценкой разной степени избыточного ИМТ и различных типов ожирения.

A. Oreopoulos и соавт. (2009) представлены результаты Канадского исследования (Albert a Provincial Project for Outcome Assessment in Coronary Heart Disease – APPROACH). После коррекции факторов риска и вида лечения (медикаментозное, стентирование или КШ) полиномиальная регрессия Cox выявила j-образную связь между ИМТ и выживаемостью, минимальные показатели зарегистрированы при ИМТ 33 кг/м2 и значительный рост начинался с ИМТ 40 кг/м2. Близкие данные представлены в исследовании, выполненном в Голландии J.P. van Kuijk и соавт. (2013 г.): у пациентов с избыточным ИМТ и ожирением, госпитализированных в отделения сосудистой хирургии, отмечалось более частое мультифокальное поражение сосудистой системы, эти пациенты требовали больших затрат на лечение, однако отдаленная выживаемость среди них была выше, чем среди пациентов с нормальным ИМТ. В отдаленном периоде избыточный вес сопровождался снижением риска смертности, в то время как сниженный ИМТ – независимый предиктор смертности в отдаленный период. T.M. Valentijn и соавт. (2013 г.), обобщив результаты многих исследований, оценивающих послеоперационную летальность, продемонстрировали, что среди пациентов с нормальным, избыточным ИМТ, а также ожирением 1–2 степени частота осложнений и летальных исходов статистически значимо ниже, чем среди пациентов со сниженным ИМТ и «болезненным ожирением» [46]. Нельзя сказать, чтобы абсолютно во всех исследованиях получены одинаковые результаты. Например, данные ретроспективного анализа результатов первичного изолированного коронарного шунтирования не полностью подтверждают наличие «парадокса ожирения». Так, U. Benedetto и соавт. (2013 г.) выявлен более высокий риск послеоперационной и отдаленной летальности после коронарного шунтирования среди пациентов с ожирением, с учетом профиля риска летального исхода, оцениваемого по системе Euroscore.

Ряд публикаций на основе административной базы данных Дании (более 35 тыс. пациентов) были посвящены оценке течения и отдаленной выживаемости пациентов с разным ИМТ, госпитализированных с первым ишемическим инсультом. Многофакторный анализ выявил, что смертность через 2,8 года (в среднем) была ниже среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением, но значительно выше среди пациентов с низким ИМТ по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ. Избыточный вес и ожирение были сопряжены с меньшей вероятностью повторного ОНМК по сравнению с нормальным ИМТ [43]. В другом исследовании было показано, что избыточный ИМТ сопровождается меньшим риском геморрагической трансформации ишемического инсульта по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ (с учетом демографических и клинических факторов, особенностей терапии) [44].

Отвечая на вопрос, изменится ли риск сердечно-сосудистых событий, если избыточный ИМТ будет снижаться, T.E. Strandberg (2009 г.) оценивали отдаленную выживаемость в выборке 1114 мужчин равного социально-экономического статуса [47]. На момент начала исследования (1974 г.) средний возраст мужчин составлял 25 лет, у них не было хронических заболеваний (в т. ч. СД). Смертность оценивалась за период 2000–2006 гг. (средний возраст в 2000 г. составил 73 года). С 1974 по 2000 г. 44,3% мужчин имели постоянный избыточный ИМТ >25 кг/м2, 31,0% – постоянно нормальный ИМТ, у 12,2% ИМТ изменился от нормального к избыточному и 12,5% отметили снижение от избыточного к нормальному. В последней группе отмечались наиболее высокая частота факторов риска ССЗ, коморбидной патологии и более высокая смертность в поздний период жизни. Отношение риска смертности в этой последней группе к группе с нормальным ИМТ составило 2,0 (95% ДИ 1,3–3,0 р<0,001). Авторы не исключают возможность, что получение таких результатов обусловлено не фактом снижения ИМТ, а более тяжелым течением болезни в данной группе (за счет большего числа сопутствующей патологии и факторов риска). В 2013 г. T.E. Strandberg опубликованы результаты продолжения данного исследования (наблюдение с 2000 по 2012 г.). По сравнению с группой пациентов с постоянно нормальным ИМТ в группе пациентов со снижением веса на фоне исходно избыточного ИМТ были зарегистрированы увеличенный риск инвалидности (ОШ=2,4, 95% ДИ 1,1–4,9) и смертности (ОР=1,8, 95% ДИ 1,3–2,3). Среди пациентов с постоянно избыточным ИМТ по сравнению с постоянно нормальным ИМТ был выше риск инвалидности (OР=1,9, 95% ДИ 1,1–3,2) и смертности (ОР=1,3, 95% ДИ 1,03–1,7) [48].

До сих пор нет убедительных данных, объясняющих причины такого явления [49–54]. Многие специалисты не могут смириться с выявленным «парадоксом», считая, что полученные в исследованиях и метаанализах результаты обусловлены методологическими погрешностями исследований (случайные, систематические, публикационные ошибки). Другие исследователи, принимая наличие «парадокса ожирения» как реальный факт, пытаются понять причины данного парадокса, понимая, что само ожирение вряд ли является фактором лучшей выживаемости, скорее всего, ожирение в зависимости от наличия или отсутствия какого-то дополнительного фактора. Например, генетические особенности и тип жировой ткани (белая, бурая, бежевая); наличие или отсутствие метаболического синдрома [15, 48, 49]. Исследование Uppsala Longitudinal Study of Adult Men (ULSAM), выполненное в Швеции, вполне укладывается в такую гипотезу [51]. J. Arnlo..v и соавт. включили в анализ данные 1758 мужчин в возрасте 50 лет без СД. Регрессионный анализ Cox (с учетом возраста, курения, ЛПНП) показал увеличенный риск комбинированного показателя (сердечно-сосудистая смерть + госпитализация в связи с ИМ и/или ОНМК и/или сердечной недостаточностью) для пациентов с нормальным ИМТ и метаболическим синдромом (ОР=1,63, 95% ДИ 1,11 – 2,37), избыточным ИМТ без метаболического синдрома (ОР=1,52, 95% ДИ 1,28–1,80) и с метаболическим синдромом (ОР=1,74, 95% ДИ 1,32–2,30), при ожирении без метаболического синдрома (ОР=1,95, 95% ДИ 1,14=3,34) и с метаболическим синдромом (ОР=2,55, 95% ДИ 1,81=3,58) по сравнению с пациентами с нормальным ИМТ без метаболического синдрома.  В проспективном исследовании Copenhagen General Population Study, включающем 71 527 человек (средний период наблюдения 3,6 года), по данным M. Thomsen и соавт., ИМ регистрировался чаще (с учетом влияния других ФР) по сравнению с нормальным ИМТ без метаболического синдрома: 1) у лиц с избыточным ИМТ 1,26 (95% ДИ 1,00–1,61), 2) ожирением без метаболического синдрома 1,88 (95% ДИ 1,34–2,63), 3) с нормальным ИМТ и метаболическим синдромом 1,39 (95% ДИ 0,96–2,02), 4) с избыточным ИМТ и метаболическим синдромом 1,70 (95% ДИ 1,35–2,15), 5) ожирением и метаболическим синдромом 2,33 (95% ДИ 1,81–3,00) [55]. Согласно метаанализу [53], в который включены 8 исследований (60 тыс. взрослых), риск смерти выше (по сравнению с группой лиц, имеющих нормальный ИМТ и метаболизм) среди лиц с метаболически нормальным ожирением (ОР 1,24; 95% ДИ 1,02–1,55), а также во всех группах с наличием метаболического синдрома: при нормальном ИМТ (ОР 3,14; 95% ДИ 2,36–3,93), избыточном (ОР 2,70; 95% ДИ 2,08–3,30), ожирении (2,65; 95% ДИ 2,18– 3,12) [53].

Результаты исследований говорят о том, что ИМТ не является истинным показателем анатомической массы жировой ткани в организме и не позволяет дифференцировать соотношение жировой, мышечной и костной ткани. В этой связи для диагностики ожирения и оценки эффективности его лечения предложено использовать ряд дополнительных лабораторных, инструментальных и физикальных методов для диагностики объема жировой ткани и «метаболически нормального» ожирения (metabolically health yobese). К последнему относят сочетание следующих признаков: ИМТ более 25 кг/м2, нормальные уровни холестерина, АД и глюкозы крови, сохранение чувствительности к инсулину, объем талии у мужчин менее 100 см, у женщин – 90 см, хорошая физическая форма (постоянные занятия фитнесом) [56].

Особое внимание в связи с вышесказанным представляют исследования, оценивающие влияние снижения на течение болезни и долговременные исходы. C.J. Lavie (2009 г.) в ретроспективном исследовании проанализировал взаимосвязь избыточного веса и ожирения у 529 пациентов с ИБС, которые занимались по программе реабилитации [57]. В зависимости от динамики ИМТ в период реабилитации пациенты были разделены на 2 группы: средний прирост +2% и средняя убыль -5%. Летальность среди пациентов с избыточным весом, ожирением и снижением ИМТ на фоне программы реабилитации была ниже (но статистически незначимо) по сравнению с пациентами, у которых снижения ИМТ не зарегистрировано (3,1 и 5,1%; р=0,30). В то же время общая летальность была значительно ниже в группе пациентов с ИМТ >или =25 кг/м на момент начала исследования по сравнению с теми, у кого ИМТ был <25 кг/м2 (4,1 и 13,2%; р<0,001). До настоящего времени нет доказательств, что снижение веса с помощью фармакотерапии и/или других мер (физические упражнения, диета, фитотерапия) приводит к снижению смертности среди лиц с избыточным весом и ожирением. Именно такие выводы были сделаны в 3-х метаанализах, выполненных S.Z. Yanovski и соавт., R.S. Padwal и соавт., S.L. Norris и соавт. [54, 58–60]. Кроме того, в связи с возможным увеличением риска смертности в результате применения препаратов, направленных на снижение веса, в США Комитет по оценке эндокринных и метаболических последствий применения препаратов рекомендовал FDA регистрировать препараты после предоставления результатов таких исследований.

Таким образом, в настоящее время накоплен значительный объем фактического материала, свидетельствующего, что ожирение вносит определенный вклад в развитие целого ряда хронических неинфекционных заболеваний. В то же время ИМТ выше «нормального», в соответствии с классификацией ВОЗ, не является надежным критерием, свидетельствующим о риске преждевременной смерти от хронических неинфекционных заболеваний, не доказательством того, что программы и медикаменты, способствующие снижению веса, улучшают долговременный прогноз для жизни.