Критерии степени тяжести цирроза печени
Клиническая
оценка стадии и степени тяжести цирроза
печени базируется на критериях
выраженности портальной гипертензии
и печеночной недостаточности.
Разработана
балльная оценка клинических симптомов,
позволяющая установить степень тяжести
цирроза — шкала Чайльда-Пью (Child-Рugh).
Согласно данной шкале различным уровням
сывороточного билирубина, альбумина и
протромбинового времени, а также
имеющимся печеночной энцефалопатии и
асциту придают определенные числовые
значения. Результаты этой оценки прямо
коррелируют с показателями выживаемости
больных и прогнозом после трансплантации
печени.
Определение
степени тяжести цирроза печени: индекс
Child-Рugh
Фазы развития цирроза печени
Различают
три фазы развития цирроза печени:
Фаза
компенсации.
У
пациентов с компенсированным циррозом
печени, даже при отсутствии клинических
признаков заболевания, обязательно
определяются:
Варикозное
расширение вен пищевода и желудка.Изменение
функциональных печеночных показателей
сыворотки крови — диспротеинемия,
гипохолестеринемия, дисиммуноглобулинемия.Фаза
субкомпенсации.
В
субкомпенсированной фазе у больных
наблюдаются повышенная утомляемость
и метеоризм, а также проявления,
характерные для фазы компенсации.
Фаза
декомпенсации.
При
декомпенсации цирроза печени (в дополнение
к уже имеющимся признакам фаз компенсации
и субкомпенсации) развиваются желтуха,
печеночно-клеточная
недостаточность, асцит , портальная
гипертензия .
Асцит —
представляет собой скопление серозной
жидкости в брюшной полости. В норме
этот объем составляет 150 мл.Желтуха —
окрашивание кожи и склер, варьирующее
от едва заметного лимонно-желтого
оттенка до выраженного оливково-зеленого
цвета в зависимости от тяжести и
продолжительности заболевания. Желтуха
обусловлена отложением непосредственно
под наружными слоями кожи
оранжево-коричневого пигмента
билирубина.Портальная
гипертензия .
Проявлениями портальной г ипертензии
являются: спленомегалия, гиперспленизмм,
варикозное расширение вен пищевода,
желудка. Клинически портальная
гипертензия проявляется расширением
подкожных вен передней брюшной стенки
(«голова медузы»), кровотечениями
из варикозных вен пищевода и желудка.Печеночно-клеточная
недостаточность .
Печеночная недостаточность
характеризуется энцефалопатией,
кровотечениями и анемизацией; появлением
внепеченочных кожных знаков («печеночные»
ладони, «сосудистые звездочки»,
расширение подкожных вен передней
брюшной стенки); нарушением метаболизма
лекарств, прогрессирующей потерей
массы тела.Дополнительные
проявления декомпенсации цирроза
печени:Повышение
частоты развития рака печени.Склонность
к инфекциям, особенно к развитию
спонтанного перитонита.Появление
гастродуоденальных изъязвлений.Развитие
почечной недостаточности после
хирургических вмешательств.
Оценка
печеночно-клеточной функции при циррозе
печени
Разработана
балльная оценка тяжести заболевания,
риска летального исхода (при проведении
хирургических операций) и прогноза
(шкала Child-Turcotte-Pugh) у пациентов с циррозом
печени с учетом клинических и лабораторных
данных.
Шкала
Child-Turcotte-Pugh оценка тяжести заболевания,
риска летального исхода (при проведении
хирургических операций) и прогноза у
пациентов с циррозом печени
Осложнения
цирроза печени
Клиническое
течение далеко зашедшего цирроза печени
может осложняться рядом серьезных
состояний, не зависящих от этиологии
повреждения печени. К ним относятся:
портальная гипертензия и ее последствия
(варикозное расширение вен пищевода и
желудка, спленомегалия, асцит ,
печеночная энцефалопатия, спонтанный
бактериальный перитонит, печеночно-почечный
синдром), коагулопатия и гепатоцеллюлярная
карцинома .
Вернуться
к оглавлению
Диагностика
Цирроз
печени можно заподозрить, если заболевание
манифестирует с появления симптомов
портальной гипертензии (спленомегалия,
гиперспленизм, кровотечение из варикозных
вен пищевода). Во многих случаях, на
протяжении длительного времени, больные
циррозом печени чувствуют себя
удовлетворительно, хотя у них отмечаются
метеоризм и повышенная утомляемость.
Цели
диагностикиВыявить
цирроз печени.Установить
этиологический фактор.Оценить
степень тяжести заболевания.
Методы
диагностики
Диагноз
ставится на основании результатов
клинической оценки, лабораторных
анализов (биохимия крови), инструментальных
методов обследования (ультразвуковое
и компьютерно-томографическое исследование
печени). Для точного установления
диагноза необходимо проведение биопсии
печени.
Сбор
анамнеза
Подозрение
на цирроз печени может возникнуть, если
пациент длительно злоупотребляет
алкоголем, в анамнезе у него вирусные
или аутоиммунный гепатиты, прием
лекарственных препаратов (амиодарона,
метотрексата), болезни обмена веществ
(гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова,
дефицит альфа-1-антитрипсина ,
гликогеноз IV типа, галактоземия),
заболевания желчевыводящих путей
(стриктуры желчевыводящих путей,
склерозирующий холангит, первичный
холестатический гепатит, нарушения
оттока желчи, обусловленные муковисцидозом ).
Физикальное
исследование
У
пациентов с циррозом печени наблюдаются
симптомы астенического, болевого,
геморрагического, диспептического,
холестатического синдромов.
Можно
обнаружить печеночные знаки, желтуху,
гепатоспленомегалию, нарушения со
стороны репродуктивной системы.
Типично
похудание, как вследствие уменьшения
жировой ткани, так и в результате атрофии
мышц.
На
поздних стадиях заболевания развиваются:
отечно-асцитный синдром, портальная
гипертензия, печеночная энцефалопатия.
Астенический
синдром.
У
пациентов наблюдаются: повышенная
утомляемость, снижение работоспособности.
Болевой
синдром.
Болевой
синдром может быть связан с патологией
печени, однако чаще — с растяжением
печени, дискинезией желчевыводящих
путей. Боль (тупая, не купируемая приемом
спазмолитиков) или тяжесть в животе,
преимущественно в области правого
подреберья, является одним из ранних и
стойких симптомов при циррозах печени
различной этиологии.
«Малые»
печеночные знаки.
При
физикальном исследовании у пациента с
циррозом печени наблюдается: желтушность
кожных покровов, склер и видимых слизистых
оболочек, ладонная эритема, обилие
мелких нитевидных подкожных сосудов
на лице (телеангиэктазии), «сосудистые
звездочки», кожный зуд, контрактура
Дюпюитрена; деформация концевых фаланг
пальцев по типу «барабанных палочек»,
ногтей — по типу «часовых стекол»;
трофические расстройства.
Диспептический
синдром .
У
пациентов наблюдаются: снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула,
тупая боль в правой половине живота,
быстрое насыщение при еде с чувством
переполнения желудка, метеоризм. Типично
похудание, как вследствие уменьшения
жировой ткани, так и в результате атрофии
мышц.
Геморрагический
синдром.
Геморрагический
синдром у пациентов с циррозом печени
может проявляться петехиальными
кровоизлияниями в слизистую оболочку
полости рта, носовыми кровотечениями.
Желтуха .
Желтуха
у пациентов с циррозом печени яркого
цвета с грязно-серым оттенком. Наиболее
часто обнаруживается при первичном
билиарном циррозе. В большинстве случаев
желтуха сочетается с холестазом. В
редких случаях (при массивном некрозе
паренхимы) желтуха может отсутствовать.
Гепато-и/или
спленомегалии.
Наиболее
существенным морфологическим признаком
цирроза печени является тотальная
узелковая регенераторно-фибропластическая
перестройка паренхимы печени. В
клинической картине это изменение
отражает уплотнение печени с деформацией
ее поверхности. При пальпации определяется
неровный, бугристый нижний край печени.
Печень плотная и болезненная на ощупь.
Первоначально
увеличиваются обе доли печени не более
чем на 3-10 см, далее — преимущественно
левая доля при нормальных или уменьшенных
размерах правой, в конечных стадиях
уменьшаются обе доли.
Портальный
застой крови на начальной стадии
клинически проявляется умеренной
спленомегалией. К спленомегалии
присоединяется нарушение ее функции и
развивается синдром гиперспленизма,
проявляющийся разрушением форменных
элементов крови с развитием панцитопении
(анемии, лейкопении, тромбоцитопении).
Холестатический
синдром.
У
33-46% больных циррозом печени обнаруживаются
камни в желчном пузыре. Частота обнаружения
их увеличивается в зависимости от
продолжительности и тяжести заболевания.
Нарушения
со стороны репродуктивной системы.
На
поздних стадиях цирроза печени у мужчин
наблюдаются гинекомастия и тестикулярная
атрофия, оволосение по женскому типу.
Рис.
Гинекомастия
Отечно-асцитический
синдром.
У
больных выявляются пастозность и
отечность голеней. На поздних стадиях
цирроза печени асцит развивается
у 50-85% больных, у 25% больных он является
первым симптомом болезни.
Синдром
портальной гипертензии .
Синдром
портальной гипертензии представляет
собой повышение давления в бассейне
воротной вены. Проявляется наличием
варикозно-расширенных вен пищевода,
кардии желудка, прямой кишки, подкожных
вен передней брюшной стенки («голова
медузы»), асцитом .
Рис.
«Голова медузы» и пупочная грыжа у
пациента с портальной гипертензией
Варикозное
расширение вен пищевода, желудка и
кишечника .
Варикозно-расширенные
вены пищевода, кардии желудка, прямой
кишки обнаруживаются у 90% пациентов с
циррозом печени. В 30% случаев они
осложняются кровотечениями. Смертность
после первого эпизода кровотечения
составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших
один эпизод кровотечения из варикозных
вен пищевода, кровотечения возникают
повторно.
Среди
всех причин, вызывающих кровотечения
ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода
и желудка составляют 5-10% соответственно.
Наиболее высок риск этого осложнения
у больных с портальной гипертензией,
вызванной тромбозом селезеночных вен.
В большинстве случаев кровотечения
возникают из вен пищевода. Они могут
быть массивными. У больных наблюдаются
мелена и гематомезис.
Синдром
печеночной энцефалопатии .
Печеночная
энцефалопатия — это комплекс часто
обратимых в начальной и необратимых в
конечной стадии психических и
нервно-мышечных нарушений, обусловленных
тяжелой печеночной недостаточностью.
Этот синдром чаще всего развивается
при хронической печеночной недостаточности,
характерной для поздних стадий цирроза
печени, а также при острой печеночной
недостаточности. Энцефалопатия является
результатом токсического влияния на
ЦНС продуктов метаболизма азотистых
соединений, у здоровых людей инактивируемых
печенью.
Лабораторные
методы исследования
Инструментальные
методы исследования
Дополнительные
методы обследования
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Классификация цирроза печени по шкале Чайлда — Пью — современный способ оценки тяжести патологии. Он заключается в том, что врач оценивает симптомы болезни в соответствии с тяжестью их проявлений и ставит баллы. По каждому критерию подсчитывается их определенная сумма. После этого доктор классифицирует вид заболевания, назначает лечение и оценивает выживаемость. Чтобы предотвратить летальный исход, больной должен соблюдать все рекомендации доктора.
1
Что такое классификация цирроза печени по шкале Чайлда — Пью?
Данная классификация была предложена в 1973 году и является самой популярной в настоящее время. На ее основании врач делает выводы о необходимости проведения операции или назначения медикаментозной терапии при циррозе печени. Оценка происходит в соответствии с несколькими параметрами, по которым ставятся баллы.
Цирроз печени — заболевание, которое характеризуется перестройкой печеночной ткани и сосудов, уменьшением работающих гепатоцитов (клеток печени), разрастанием соединительной ткани. Эта патология при отсутствии лечения может привести к печеночной недостаточности и портальной гипертензии (увеличение давления в воротной вене). Он возникает у женщин и мужчин в любом возрасте на фоне гепатита, наследственных патологий, токсического поражения печени лекарствами и ядами при работе на вредном производстве.
Основные симптомы цирроза печени у мужчин
2
Критерии
Пациенту с подозрением на цирроз нужно сдать кровь на биохимический анализ. Гастроэнтеролог должен изучить уровень билирубина, протромбиновый индекс и альбумин. Важным диагностическим критерием является наличие/отсутствие асцита и печеночной энцефалопатии.
Билирубин — печеночный пигмент, который образуется из-за распада эритроцитов. Он бывает растворимым и нерастворимым. Последний выводится из организма благодаря переходу из печени в кишечник и почки.
Если печень не справляется с этим, то билирубин накапливается в крови. Из-за его застоя происходит токсическое отравление. В норме показатель билирубина не должен быть более 20,5 мкмоль/л.
Протромбиновый индекс — белок, отвечающий за свертываемость крови. Он означает то, насколько быстро у человека останавливается кровотечение и какова вероятность его появления. Если печень не может вырабатывать витамин К, благодаря которому продуцируется этот белок, то происходит нарушение выработки протромбина. Норма у человек составляет от 72 до 140% и вычисляется как отношение времени образования сгустка крови у здорового человека с показателем лица, страдающего циррозом печени.
Альбумин относится к белкам, который производится печенью. Он выполняет перенос билирубина и блокировку возникновения отеков. Нормальный показатель составляет 35-50 г/л.
Асцит — осложнение цирроза, заключающееся в скоплении жидкости в брюшной полости. Из-за этого происходит увеличение живота, застой крови и рост давления в кровеносных сосудах. Печеночная энцефалопатия — нервно-психические нарушения вследствие печеночной недостаточности.
Существует четыре стадии энцефалопатии, которые врач должен рассматривать при оценке цирроза:
| Стадии | Характеристика |
| Первая (предвестники комы) | Сознание присутствует. Отмечается чувство горечи во рту, отсутствие аппетита, перепады настроения (эмоциональная лабильность), состояние эйфории и возбужденности, а также шум в ушах и икота. Наблюдается снижение концентрации внимания. Нередко возникает дезориентировка во времени и месте. Появляется сонливость в дневное время суток и бессонница по ночам |
| Вторая | Развивается апатия и тоска. На фоне этого появляются галлюцинации и агрессивность. Отмечается кратковременная потеря сознания, дезориентация во времени, лицах и пространстве. Иногда возникают судороги, дыхание становится учащенным, и появляется печеночный запах изо рта |
| Третья (неглубокая кома) | Возникает оглушенность сознания. Печень уменьшается в размерах, появляется желтуха. Зрачки расширены, они не реагируют на свет |
| Четвертая (кома) | Сознание отсутствует |
Особенности правильного лечения цирроза печени
3
Оценка тяжести цирроза согласно шкале
Согласно классификации Чайлда — Пью выделяются три формы цирроза печени, представленные в таблице с соответствующими баллами:
- класс А (5-6 баллов) — компенсированный цирроз;
- класс В (7-9 баллов) — субкомпенсированный цирроз;
- класс С (10-15 баллов) — декомпенсированный цирроз.
Таблица оценки:
| Оцениваемый параметр | Баллы | ||
| 1 | 2 | 3 | |
| Асцит | Отсутствует | Мягкий, поддается медикаментозной коррекции | Напряженный |
| Билирубин (мкмоль/л) | Менее 34 | 34-50 | более 50 |
| Альбумин (граммы) | Более 3,5 | 2,8-3,5 | менее 2,8 |
| Печеночная энцефалопатия | Отсутствует | Первая или вторая степень (легкая), поддающаяся лечению | Третья-четвертая степень (тяжелая) |
| Протромбиновый индекс (%) | Более 60 | 40-60 | Менее 40 |
Согласно классификации можно изучить выживаемость пациентов на основе системы оценки:
| Класс | Баллы | Годичная выживаемость (%) | Двухлетняя выживаемость (%) |
| А | 5-6 | 100 | 85 |
| В | 7-9 | 81 | 57 |
| С | 10-15 | 45 | 35 |
Что представляет собой алкогольный цирроз печени
4
Интерпретация полученных баллов
Вид цирроза класса А подлежит медикаментозному лечению, трансплантация печени не нужна. Продолжительность жизни при правильной терапии составляет около 15 лет, а вероятность наступления смерти при проведении операции — менее 10%. При прогрессировании цирроза возможен переход на более тяжелые стадии.
Если у пациента наблюдается средняя степень тяжести цирроза, то нужно определить необходимость пересадки органа. Кроме препаратов, больному следует соблюдать диету. Летальный исход после проведения операции возможен в 20-30% случаев. Продолжительность жизни составляет около 10 лет, но, согласно медицинской практике, такие пациенты погибают в первые два года.
При тяжелой печеночной недостаточности продолжительность жизни составляет около трех лет, но более 50% пациентов погибают в первый год. Летальный исход после операции наступает в 80% случаев. Из-за этого врачи на данной стадии отказываются проводить операции, т. к. это может повлиять на жизнь больного. Пациенту назначают препараты и диетическое питание.
Источник
Представленная в разделе информация о лекарственных препаратах, методах диагностики и лечения предназначена для медицинских работников и не является инструкцией по применению.
Тяжесть цирроза печени оценивается по системе баллов, которые рассчитываются исходя из 5 или 6 параметров. Всего установлено три класса: A, B и С:
Баллы выставляются в зависимости от значения каждого из параметров от 1 до 3, после чего суммируются.
Данная система является ориентировочной и не учитывает многие другие параметры состояния больного, например, варикозное расширение вен пищевода и др. Оценки выживаемости больных циррозом печени на основе классификации по Чайлд-Пью Существуют разные оценки выживаемости больных циррозом печени. В частности, следующие:
Некоторые профессиональные медицинские работы, в которых используется классификация по Чайлд-Пью
На сайте GastroScan.ru в разделе «Литература» имеется подраздел «Заболевания гепатопанкреатобилиарной системы», содержащий большое количество публикаций для профессионалов здравоохранения по данной тематике. Назад в раздел | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Классификация тяжести циррозов печени по Чайлд-Пью или по Чайлд-Туркот-Пью (англ. Child-Pugh, Child-Turcotte, Child-Turcotte-Pugh, иногда Child-Paquet) предназначена для оценки тяжести цирроза. В разных источниках имеются небольшие отличия по границам параметров, вероятности выживаемости и т.п.Источник
