Кт брюшной полости при циррозе печени

Компьютерная томография — важный дополнительный метод идентификации, локализации, и стадирования патологии печени. КТ печени обычно выполняется с контрастом, так как нативное исследование характеризуется невысокой информативностью.

Не следует думать, что при томографии печени она исследуется изолированно. Собираются данные со всего массива тканей от диафрагмы до таза, но с акцентом на печень.

Находки на КТ

К первой группе относятся изменения размеров. В норме — размер печени может колебаться в зависимости:

• от роста;
• возраста;
• массы тела пациента.

Тем не менее, край органа не должен пересекать уровень реберной дуги. Вертикальные размеры правой и левой доли измеряются отдельно, в норме они составляют 12-16 и 5-7 см соответственно.

Норма

Увеличение печени может быть следствием ее:

• отека;
• жировой инфильтрации;
• наличия объемных процессов;
• застоя крови.

Уменьшение наблюдается:

• в финальных стадиях цирроза при замещении жировой тканью;
• после резекции.

Метод также позволяет оценить постоперационные изменения и аномалии развития.

Изменения строения и морфологии: в норме паренхима печени имеет однородную структуру с плотностью от 50 до 70 единиц по шкале Хаунсфилда.

• Снижение плотности свидетельствует об отеке или жировой инфильтрации.
• Повышение — о накоплении металлов (алюминий, медь).

Например, алкогольный гепатоз проявляется выраженным снижением плотности паренхимы вплоть до отрицательных значений. Гемохроматоз, болезнь Вильсона приводят к повышению плотности до 100 единиц и больше из-за накопления железа и меди соответственно.

Контрастное вещество для диагностики поражений печени при гемохроматозе не требуется.

При циррозе также меняется морфология органа — хвостатая доля преобладает над правой. Такие изменения обусловлены:

• избирательной атрофией правой доли;
• являются специфическим признаком.

Цирроз

При аномалиях положения, печень может обнаруживаться в левой половине брюшной полости. Такие изменения обычно сочетаются с нарушением положения других органов.

Очаговые образования: в печени можно найти различные очаги. По плотности их можно разделить на гипер-, гипо-, и изоденсные.

• Гиперденсные плотнее, чем паренхима органа. Это, например, кальцинаты — наиболее частые последствия воспаления.
• Гиподенсные могут иметь кистозный характер или представлять собой включения жира.
• Самая большая группа — изоденсные очаги. Их не видно на сканах без контраста, но они могут быть хорошо различимы на УЗИ или МРТ. Для оценки таких очагов и изменений анатомии печени требуется МСКТ с контрастом.

По характеру контрастирования выделяют а-, гипо-, и гиперваскулярные очаги.

• Аваскулярные не содержат сосудов, это простые кисты, билиарные гамартомы, кальцинаты.
• Гиповаскулярные содержат малое количество сосудов.
• Гиперваскулярные состоят из большого числа кровеносных сосудов. Это могут быть гемангиомы, сосудистые мальформации, опухоли.

Очаги также можно разделить согласно:

• строению;
• положению;
• количеству;
• характеру краев;
• объемному воздействию;
• инвазии смежных структур.

Изменения печеночных сосудов и желчных протоков: расширение воротной вены и ее притоков может сигнализировать о портальной гипертензии — тяжелом состоянии, характеризующемся застойными явлениями в печени.

Портальная гипертензия

• В норме диаметр воротной вены 10-14 мм, большие значения свидетельствуют о гипертензии.
• Это состояние сопровождается также асцитом и открытием венозных коллатералей.
• В протоках могут обнаруживаться конкременты.
• В результате закупорки камнем периферические протоки расширяются, создавая характерную ветвистую картину.

Это тяжелая патология, требующая консультации хирурга.

Подходы к визуализации

Нативная (без контраста) компьютерная томография покажет лишь грубые отклонения от нормы:

• большие опухоли;
• конкременты;
• выраженное увеличение размеров и т.д.

В большинстве случаев для оценки патологии требуется внутривенное контрастирование.

КТ с контрастом

Контрастирование обычно выполняется в две фазы — артериальную и портально-паренхиматозную.

Контраст вводится в вену, затем через определенный промежуток начинается сканирование. В артериальной фазе получается изображение кровеносных сосудов, контрастируются также опухоли с обширным сосудистым руслом.

• Кавернозная гемангиома в артериальной фазе накапливает контраст в виде пристеночного узла, насыщенность которых примерно равно плотности крови в аорте.
• Метастазы чаще всего усиливаются в виде периферического кольца. Рак накапливает контраст неравномерно, в больших опухолях обнаруживаются темные участки некроза и более светлые мягкотканные включения.
• Для диагностики фиброзных опухолей, например, фокальной нодулярной гиперплазии, добавляется отсроченная фаза.

С контрастом

СКТ печени

Спиральная компьютерная томография (СКТ) — один из вариантов томографических исследований печени. При СКТ, в отличие от пошаговой томографии (КТ), данные собираются по спирали с перекрытием. Стол при СКТ движется непрерывно, а при пошаговой томографии дискретно, рывками.

Качество изображений при спиральном исследовании немного хуже, чем при пошаговом, но выше скорость и меньше доза облучения.

КТ на аппарате с несколькими рядами детекторов (обычно от 4 до 512) называют мультиспиральной (МСКТ). Так как аппараты с одним рядом детекторов сейчас уже не используются, все КТ-исследования вне пошагового режима по умолчанию являются мультиспиральными.

Показания и противопоказания

Показания:

• Клиническая симптоматика патологии печени и билиарной системы: тяжесть в подреберье справа, боль в животе, желтуха, тошнота, рвота желчью.
• Обнаруженная на УЗИ патология печени: гепатомегалия, очаги, аномалии развития, желчные конкременты.
• Травмы живота, ранения, постоперационные изменения.
• Предоперационная оценка.
• Контроль биопсии в реальном времени.

Противопоказания:

• Непереносимость контраста.
• Детский возраст и беременность (относительные).

Подготовка

При контрастных исследованиях нужно предварительно исследовать:

• биохимические показатели функции почек (мочевина, креатинин, скорость клубочковой фильтрации);
• требуется сделать анализ крови;
• при нативном исследовании специальная подготовка не нужна.

Методика

Пациент укладывается на стол томографа, затем начинается сканирование. Стол ездит назад и вперед внутри аппарата, подставляя разные участки тела под рентгеновское излучение, принимаемое датчиками с противоположной стороны.

Исследование может выполняться:

• без контраста;
• с внутривенным контрастированием.

В первом случае аппарат получает цикл нативных изображений, во втором две или три серии постконтрастных сканов.

Полученный массив данных переформатируется в удобную для восприятия форму и оценивается врачом в виде серии томограмм.

Что делать после процедуры

Томография живота длится недолго:

• 2-3 минуты без контраста;
• до 15 минут с контрастом.

После контрастного исследования в течение нескольких дней нужно принимать внутрь много жидкости (вода, чай, молоко, сок). После нативного исследования усиленный водный режим не требуется.

Результаты и заключение

Результаты выдаются в виде письменного заключения, диска с записью исследования в цифровом виде в формате DICOM. Необходимо изучить заключение, побеседовать с доктором и следовать его рекомендациям.

Вероятный вред

Спиральная КТ крайне редко может принести вред.

• Чаще всего возникают постинъекционные поражения сосудов (флебит). Вена может лопнуть, так как контраст вводится под давлением. Это неприятное осложнение характеризуется скоплением большого количества контраста под кожей. Диагностический препарат стерилен и не раздражает ткани, вышедший за пределы сосуда контраст не опасен и быстро самостоятельно рассасывается.
• Иногда наблюдается аллергия в различных формах — от крапивницы до аллергического отека или шока.
• Существуют также риски, связанные с излучением. Они более характерны для детей младшего возраста и женщин во время беременности.

Частота выполнения КТ

Частота выполнения КТ не лимитирована. При наличии надобности, исследование можно выполнять столько, сколько нужно. Главное, что КТ показывает результат: позволяет точно поставить диагноз или оценить динамику.

Безусловно, такая серьезная процедура требует назначения доктора, ее не нужно выполнять, ориентируясь на собственное желание.

Альтернативы

Стоимость

Стоимость в России в 2020 году составляет приблизительно 2000-10000 рублей.

Видео

КТ — один из многих достойных методов визуализации печени. Он относительно дешев, быстр, обладает высокой чувствительностью при условии контрастирования.

Но существуют и другие методы, в т. ч. более безопасные, дешевые, и информативные. Выбор метода — прерогатива врача.

Цирроз печени (МКБ 10 — K74) — заболевание полиэтиологическое. Наиболее часто причина заключается в различных инфекционных и алиментарных факторах, вызывающих сложные патоморфологические изменения.

Виды цирроза печени (МКБ 10 — К74.0-74.6)

Морфологически выделяют четыре основных вида цирроза печени:

1. портальный,
2. постнекротический,
3. билиарный,
4. смешанный.

Портальный цирроз печени (МКБ 10 — K74.6)

Портальный цирроз печени встречается наиболее часто, на его долю приходится до 40% всех случаев заболевания. Ведущее место среди этиологических факторов принадлежит нарушению питания, алкоголизму или вследствие болезни Боткина. Чаще встречается у лиц пожилого возраста. При портальном циррозе развиваются фрагментирующие дольки перегородки из соединительной ткани. Фрагменты долек подвергаются изменениям, ведущим к образованию регенераторных узлов величиной от 5 до 10 мм, которые диффузно поражают всю паренхиму печени. В результате гибели печеночных клеток и развития соединительной ткани консистенция органа становится плотной, а увеличение сменяется уменьшением с последующей деформацией органа. Параллельно наступает обструкция портальных вен и изменение портального кровотока на артериальный вследствие развития коллатералей и капилляров внутри фиброзных перегородок.

Постнекротический цирроз печени (МКБ 10 — K74.6)

Постнекротический цирроз печени по различным статистическим данным составляет 5-37% от всех видов циррозов. Возникает как следствие затянувшегося гепатита. Узлы регенерации при этом виде заболевания крупнее, достигают 15-20 мм. Для начальной стадии характерна гепатомегалия. В стадии сформировавшегося постнекротического цирроза намечается тенденция к уменьшению объема печени, преимущественно одной из долей. Поверхность органа грубобугристая, форма ее, в основном, сохранена.

Билиарный цирроз печени (МКБ 10 — K74.3-74.4)

Билиарный цирроз печени составляет 5-10%. В клинике превалируют нарушения желчевыделения и, обусловленная ей, желтуха, имеющая темный оттенок. Выделяют две разновидности заболевания:

• первичный билиарный цирроз (МКБ 10 — K74.3), который развивается вследствие поражения внутрипеченочных желчных путей;
• вторичный билиарный цирроз (МКБ 10 — K74.4), формирующийся на почве сдавливания внепеченочных желчных протоков.

Для обоих видов существенных макроскопических изменений в печени в начальной стадии не наблюдается. В конечной стадии, которая при первичной форме наступает через много лет после начала заболевания, определяются все изменения, характерные для портального цирроза.

Представленное разделение цирроза печени на виды основано на гистологической картине. Макроскопическое исследование препарата печени не позволяет достоверно определить вид цирроза. Тем более, невозможно определить вид методами лучевой диагностики. Наиболее доступным методом лучевой диагностики цирроза печени является УЗИ. Однако, несмотря на высокую чувствительность метода в определении изменений структуры паренхимы, данные, получаемые при УЗИ, также не позволяют делать вывод ни о виде цирроза, ни о количественной оценке степени поражения паренхимы. Особенно низка специфичность метода при начальных фазах развития заболевания.

Диагностика цирроза печени на КТ

Изменения структуры

Регенераторные узлы при циррозе печени.
На КТ (а) определяется диффузное увеличение печени. В паренхиме прослеживаются отдельные соединительнотканные прослойки (стрелки). Сосудистый рисунок нивелирован.
При контрастном усилении в позднюю артериальную фазу (б) наблюдается окрашивание регенераторных узлов, в то время как накопление контрастного вещества в соединительнотканных прослойках задерживается.
Картина «булыжной мостовой». В позднюю венозную фазу (в) наблюдается более интенсивное накопление контрастного вещества в соединительнотканных прослойках (стрелки).

Исходя из морфологической картины, наблюдаемой при циррозе, логично ожидать проявления на компьютерных томограммах изменений структуры паренхимы печени в виде диффузной узловой перестройки. Подобная картина действительно наблюдается, но только в отдельных случаях (20%), когда регенераторные узлы имеют относительно большие размеры (Rummeny Е. описывает регенераторные узлы до 6 см в диаметре) и имеют повышенную плотность вследствие содержания большого количества железа. Тесно располагаясь друг к другу, такие узлы напоминают «булыжную мостовую». При контрастном усилении они отображаются еще лучше, поскольку окружающая фиброзная ткань накапливает контрастное вещество в меньшей степени.

Компьютерная томограмма больного циррозом печени в конечной стадии развития заболевания, артериальная фаза контрастного усиления.
Размеры печени уменьшены, поверхность бугристая, капсула втянута. Структура неоднородная с наличием регенераторных узлов, расположенных преимущественно по периферии (стрелка). В центральной части печени имеются обширные участки сливного фиброза (указатель). Селезенка увеличена, вокруг органа имеется плащевидное скопление жидкости.

Однако чаще в начальном периоде заболевания структура печени относительно однородная, поскольку на этой стадии цирроза фиброзные тяжи и мелкие регенераторные узлы, их размер от 3 до 10 мм, мало отличаются по плотности от сохраненной паренхимы и их визуализация, как отдельных структур, затруднена. Кроме того, фиброзная ткань и мелкие регенераторные узлы создают своеобразный «шумовой эффект», что влечет различную степень нивелировки сосудистого рисунка печени. По этим причинам паренхима органа при диффузном поражении представляется однородной. Тем не менее, изучая количественные показатели денситометрии, в зависимости от выраженности морфологических изменений можно наблюдать увеличение квадратичного отклонения денситометрического показателя от средней величины и увеличение значений между крайними показателями.

Компьютерная томограмма больного циррозом печени.
Нативная фаза исследования. По контуру печени отчетливо видна дольчатость, сосудистый рисунок нивелирован.

В конечной стадии развития заболевания на компьютерных томограммах наблюдается изменение контура, объема и структуры печени. Однако проявление всех этих признаков на компьютерных томограммах наблюдается не всегда. У большинства пациентов по контуру органа появляется дольчатость. Считается, что дольчатость контура больше характера для цирроза, развившегося вследствие первичного склерозирующего холангита, но все же этот признак не позволяет уверенно установить этиологию цирроза: похожее состояние контура капсулы наблюдаются при различных его формах.

Размеры печени при циррозе

Определение индекса отношения ширины хвостатой доли к ширине правой доли

Показательны изменения размеров печени при циррозе. Орган подвергается сегментарной или диффузной атрофии и гипертрофии. Гипертрофии чаще подвергается латеральный сегмент и хвостатая доля. Первичный билиарный цирроз — единственная форма, которая сопровождается диффузной гипертрофией. Редко, но наблюдается и диффузная атрофия. Для измерения размера печени при циррозе W.Р. Harbin предложил использовать индекс отношения ширины хвостатой доли к ширине правой доли. Ширина хвостатой доли измеряется от ее латеральной поверхности до медиального края воротной вены, а ширина правой доли — от латеральной поверхности до медиального края воротной вены (рисунок ниже). Отношение размеров хвостатой доли к правой, равное 0,65 или выше, характерно для цирроза. Чувствительность этого признака 84%, а специфичность — 100%.

Фиброз печени

Приблизительно 25% цирроза проявляется диффузной неоднородностью структуры печени даже при нативном исследовании, что вызвано диффузным фиброзом, жировой дистрофией и гемосидерозом. Фиброз наблюдается чаще.

При КТ можно выделить четыре типа диффузного фиброза:

1. очаговый фиброз, который отображается плохо дифференцированными областями гиподенсивных структур;
2. фиброз в виде тонких перилобарных гиподенсивных пучков;
3. фиброз в виде толстых пучков, сливающихся в поля и окружающих регенераторные узлы;
4. фиброз в виде перипортальной муфтообразной гиподенсивности.

Не все указанные виды фиброза отчетливо и постоянно визуализируются при КТ. Лучше остальных форм определяется фиброз в виде толстых пучков, сливной фиброз, который представляет собой обширные зоны замещения паренхимы соединительной тканью обычно клиновидной формы, направленной от ворот печени к периферии, реже — в виде периферической каймы или тотального вовлечения доли или сегмента. Характерным признаком сливного фиброза является втяжение капсулы над измененным участком. Гетерогенность, обусловленная гемосидерозом, при КТ проявляется гиперденсивными изменениями.

Портальная гипертензия при циррозе печени

Важным признаков цирроза печени является портальная гипертензия, которая появляется вслед за гепатомегалией. Наиболее ранним симптомом портальной гипертензии считается увеличение селезенки и изменение сосудистого рисунка печени. Размеры селезенки определяются толщиной, шириной и длиной. Толщина и ширина измеряется на уровне ворот селезенки, и эти размеры в норме составляют соответственно 4-6 см и 7-10 см. Длину селезенки можно измерить только при сагиттальной реконструкции изображений между наиболее удаленными точками органа. В норме это расстояние равно 11-15 см. Для определения размеров селезенки иногда применяют значение селезеночного индекса, который определяется произведением линейных размеров толщины, ширины и длины. В норме селезеночный индекс равен 160-440.

Изменения сосудистого рисунка

Фрагмент компьютерной томограммы больного циррозом печени, венозная фаза контрастирования. Видна расширенная пупочная вена (стрелка).

Изменения сосудистого рисунка печени проявляется увеличением диаметра воротной вены более чем на 14 мм, а селезеночной — выше 7 мм. Расширение воротной вены распространяется на главные стволы, которые в центральной части видны достаточно четко, в то время как периферические ветви не визуализируются. Поэтому венозный рисунок представляется обрубленным. Позднее присоединяется расширение портокавальных анастомозов в области пищевода, желудка и реканализация пупочной вены. Кроме того, открываются портокавальные анастомозы, расположенные в забрюшинном пространстве между венами брыжейки и селезенки с одной стороны и венами почки и полунепарной веной с другой. Эти анастомозы обнаруживаются только лучевыми методами визуализации. Нередко возникает необходимость дифференцировать расширенные сосуды от увеличенных лимфатических узлов. В диагностике помогает многоплоскостная реконструкция изображения. В сомнительных случаях можно применять КТ ангиографию или допплеровское картирование. Следует заметить, что увеличение диаметра воротной вены не является постоянным симптомом портальной гипертензии

Существенную помощь в диагностике портальной гипертензии при циррозе печени оказывает контрастное УЗИ сосудов. В норме кровоток по портальной системе идет в одном направлении — от крупных до мелких сосудов. Появление нехарактерного направления кровотока хотя бы в одной из сегментарных ветвей и развитие коллатералей являются патогномоничными признаками портальной гипертензии. Важно, что контрастное усиление при УЗИ позволяет выявить нарушение кровотока уже на уровне мелких ветвей, чем обеспечивается ранняя диагностика заболевания.

Компьютерные томограммы больного циррозом печени при нативном исследовании (а), в артериальную (б) и венозную (в) фазы контрастного усиления. Неравномерное повышение плотности паренхимы наблюдается в артериальную фазу.

При развернутой картине цирроза гемодинамические изменения проявляются снижением кровотока в воротной вене и компенсаторным повышением кровотока в печеночной артерии, что обозначают термином «артеризация печеночного кровоснабжения». На компьютерных томограммах усиление артериального кровотока можно установить, сопоставляя показатели плотности паренхимы печени в разных фазах контрастного усиления. В норме денситометрический показатель паренхимы при наивном исследовании и при исследовании в артериальную фазу контрастного усиления имеет приблизительно одинаковые значения. Его повышение наблюдается только в поздней артериальной фазе, и он интенсивно нарастает в венозной фазе контрастирования. При циррозе печени наблюдается повышение плотности паренхимы на 15-20HU по шкале Хаунсфилда уже в артериальную фазу контрастного усиления.

Диагностика цирроза печени на МРТ

Цирроз печени на МРТ, Т2 взвешенное изображения. Структура печени неоднородная вследствие наличия регенераторных узлов. Контуры органа дольчатые, размеры ее уменьшены. В брюшной полости значительное количество асцитической жидкости.

Весьма перспективной является МРТ исследование при циррозе печени. Прежде всего, этим методом хорошо обнаруживаются регенераторные узлы. Вследствие повышенного содержания в узлах гемосидерина в последовательности градиентного эхо появляется ферромагнитный эффект, и узлы отображаются как гипоинтенсивные структуры. На Т1 и Т2 взвешенных изображениях в последовательности спинового эхо большинство регенераторных узлов также выглядят гипоинтенсивными. Контрастное усиление регенераторных узлов происходит в портальную фазу исследования вследствие их преимущественно портального кровоснабжения. Фиброзные тяжи в Т1 имеют также гипоинтенсивный сигнал, в Т2 они скорее слегка гиперинтенсивны. Лучше фиброз визуализируется в отсроченную фазу контрастного усиления, когда соединительная ткань накапливает контрастное вещество, а в регенераторных узлах и в паренхиме оно уже не определяется. На Т1 эти зоны имеют гипоинтенсивный, а на Т2 — слегка гиперинтенсивный сигнал. Последовательности, чувствительные к движущейс