Лапароскопия печени при циррозе
Лапароскопия печени представляет собой наиболее безопасный и информативный метод инструментального обследования доброкачественных или злокачественных образований (рак). Назначается лапароскопическое исследование, когда традиционные методики не дают четкой клинической картины.
Показания
Лапароскопическое вмешательство
Во время проведения этой процедуры удается обследовать брюшную полость с помощью эндоскопа и в случае необходимости провести хирургическую операцию по удалению опухоли печени. Для этого больной вводится в общий наркоз, затем через маленькие разрезы в животе подается углекислый газ для расширения брюшной полости. После чего вводится эндоскоп, который дает возможность хирургам обследовать состояние внутренних органов (на рак или другую патологию).
Такой метод как лапароскопия позволяет сделать биопсию опухоли для обследования в лаборатории под микроскопом. Кроме этого, можно провести цитологическое или бактериологическое исследование печени, венографию или диагностику промывных вод.
Основным показанием к лапароскопическому обследованию является:
- необходимость проведения биопсии для уточнения диагноза;
- рак органов пищеварения;
- невыясненный асцит.
Пункция опухоли печени назначается при диффузных поражениях, циррозе и для оценки очаговых образований. При наличии асцита осмотр внутренних органов поможет выяснить его причину и назначить соответствующее лечение. Самым распространенным показанием к биопсии является подозрение на диссеминированный рак и цирроз. Также может назначаться биопсия печени при гепатите С. Дополнительно лапароскопическое обследование может проводиться при хронических болях в животе, лихорадке неизвестного происхождения и при лимфогранулематозе.
Подготовка к обследованию
Перед лапароскопией за 8 часов запрещается принимать пищу и пить воду
Диагностическая лапароскопия проводится обычно в плановом порядке, после того как пациент сдаст все анализы. Сюда входит ЭКГ, ультразвуковое исследование, рентген и анализ крови. Нельзя принимать никакие лекарственные препараты без разрешения врача.
Накануне операции больному назначается очистительная клизма, затем проводится наркоз или местное обезболивание. Если возникает необходимость, сбривается волосяной покров с операционного поля.
Такой метод диагностики считается наименее травматичным, поэтому сопровождается меньшими ограничениями в сравнении с другими операциями и процедурами. Пациент может вставать с постели уже через несколько часов после лапароскопии. В конце процедуры врач расскажет о том, когда необходимо явиться на повторный осмотр и снимать швы.
Можно выделить следующие преимущества лапароскопического обследования:
- минимальное травмирование тканей;
- быстрый реабилитационный период;
- невысокий риск попадания инфекции или расхождения швов;
- отсутствие больших шрамов на теле.
Совет: для того чтобы снизить риск осложнений, необходимо выяснить возможные противопоказания и правильно подготовиться к обследованию.
Реабилитационный период
Рекомендуется обсудить с врачом особенности питания после лапароскопии
Снятие швов проводится на 10-14 день с момента, когда проводилась лапароскопия, а шрамы становятся практически незаметными уже через несколько месяцев.
В течение первых дней лучше всего соблюдать диету и отказаться от копченой, жирной или жареной пищи. Разрешается употреблять продукты, которые легче всего усваиваются и не вызывают брожения в кишечнике: вареное мясо, рыба, кефир и т.д. Ходить и двигаться после лапароскопии можно практически сразу, но при этом под запретом находятся серьезные физические нагрузки.
Последствия лапароскопии
К обычным последствиям после обследования пациента на рак или наличие другой опухоли путем лапароскопии можно отнести:
- боли в животе;
- вздутие живота;
- тошнота;
- слабость.
Такие явления обычно не нуждаются в лечении и проходят самостоятельно.
Серьезные осложнения после этой диагностики случаются достаточно редко и в основном все пациенты переносят ее хорошо. В некоторых случаях может возникнуть кровотечение из-за травмы сосудов органов в брюшной полости. Также остается риск повреждения внутренних органов (перфорация) и вероятность инфицирования.
Обязательно следует обратиться к врачу, если после обследования возникли сильные боли в животе, поднялась температура больше 38 градусов, появился гной или из раны сочится кровь.
Совет: снизить болевые ощущения после диагностической процедуры или избавиться от сильного вздутия живота можно с помощью лекарственных препаратов, которые назначит врач.
Противопоказания
- воспаление брюшной стенки;
- ожирение;
- острый перитонит;
- тяжелые болезни сердца
- острая непроходимость кишечника.
Лапароскопия: удаление опухоли
Раковая опухоль на печени
Кроме обследования доброкачественных опухолей или других образований в печени во время лапароскопии можно провести хирургическую операцию. Лапароскопическая операция является самой оптимальной возможностью, позволяющей удалить рак или печеночную кисту. Проводится она в положении пациента лежа на спине и занимает по времени около 1,5 часа.
К преимуществам такой методики иссечения доброкачественных и злокачественных образований относится минимальное повреждение тканей. Все надрезы для введения инструментов проводятся в правой области живота немного выше пупка. Визуальный контроль позволяет совершать точные манипуляции и снижает риск повреждения органов.
Лапароскопию можно проводить для резекции печени при метастазах, которые вызывает рак, или для удаления доброкачественных кист.
Удаленные частицы тканей во время хирургической операции собираются в герметическом контейнере, который также находится в полости живота. В конце процедуры его убирают.
Показания к операции:
- непаразитарные опухоли;
- первичный и вторичный рак;
- одиночная или множественная киста.
В тех случаях, когда спасти больной орган простым иссечением опухоли невозможно, можно заменить его с помощью хирургической пересадки, которая называется трансплантацией. Проводится трансплантация печени в России в специализированных клиниках опытным персоналом. Это серьезное вмешательство в организм человека, которое имеет существенные отличия от трансплантации кишечника или другого органа, поэтому операцию должен делать только хирург с большим опытом работы в этой области.
Лапароскопическая диагностика является самым популярным методом обследования, так как позволяет одновременно провести хирургическую операцию, оценить состояние внутренних органов и взять материал на биопсию. Риск серьезных последствий после такой процедуры всегда минимальный, поэтому реабилитационный период значительно сокращается.
Советуем почитать: лапароскопия поджелудочной железы
Внимание! Информация на сайте представлена специалистами, но носит ознакомительный характер и не может быть использована для самостоятельного лечения. Обязательно проконсультируйтесь врачом!
Источник
Оглавление темы «Операции на печени.»:
- Показания для лапароскопической резекции печени
- Доступ и ход лапароскопической резекции печени
- Показания для удаления простой кисты печени
- Доступ и ход операции удаления простой кисты печени
- Показания для операции при эхинококковой кисте печени
- Доступ и ход операции удаления эхинококковой кисты печени
- Показания для операции при гемангиоме печени
- Доступ и ход операции удаления гемангиомы печени
- Показания для абляции опухоли печени
- Доступ и ход абляции опухоли печени
Доступ и ход лапароскопической резекции печени
Размещение портов при лапароскопической резекции печени зависит от того, какой участок печени планируют резецировать. Если необходимо удаление очагов, расположенных в сегментах II, III и V, больного укладывают навзничь с отведёнными руками. Мы предпочитаем разведение нижних конечностей в стороны. Между ногами встаёт хирург, тогда как его ассистенты встают справа и слева от него.
При очаге в VI сегменте лежащего больного следует ротировать налево, чтобы обеспечить экспозицию латерального заднего отделов правой доли печени. Используют два видеомонитора.
Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа. Давление в брюшной полости поддерживают на уровне не менее 15 мм рт.ст. Следует использовать лапароскоп с оптикой, скошенной под углом 30°. Сначала проводят внешний осмотр печени и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Для резекции левой доли печени степлером пересекают круглую связку печени, а серповидную и левую треугольную связки разрезают ножницами-коагуляторором или крючком-коагулятором.
Отведение печени можно выполнить печёночным ретрактором или лопаткой. В редких случаях необходимо перевязать среднюю и левую печёночные вены вне печени. Осматривают желудочно-печёночную связку» при этом иногда выявляют дополнительную или дистопированную левую ветвь печёночной артерии. Если выявлен такой аномальный сосуд, его перекрывают зажимом «бульдог». При необходимости, если желательна временная окклюзия притоков крови к печени, например у больного циррозом, вокруг ворот печени можно провести тесёмку турникета, продеваемую через трубку резинового дренажа 16 Fr.
Лапароскопическое рассечение печени можно проводить различными устройствами, в том числе гармоническим скальпелем или диатермокоагулирующим устройством, эффект которого усиливается подачей в зону разряда физиологического раствора. Сосудистые степлеры проводят через 12-миллиметровые порты, их применяют для рассечения крупных структур в паренхиме печени.
Ретрактор-лопатку или печёночный крючок можно использовать для оттягивания печени во время рассечения её паренхимы. Аргонно-плазменный коагулятор применяют для остановки кровотечения из небольших источников на поверхности рассечённой печени. Однако это устройство при лапароскопической резекции печени нужно использовать осторожно. Поток газа быстро увеличивает давление в брюшной полости (если для его оттока нет отверстия), а образующийся дым может закрывать обзор.
Кроме того, следует остерегаться прикосновения зонда аргонно-плазменного коагулятора к поверхности печени, поскольку это может вызвать эмболизацию сосудов аргоном с тяжёлыми последствиями.
Резецированный участок помещают в пластиковый мешок и извлекают из брюшной полости либо через расширенный раневой канал от одного из 12-миллиметровых портов, либо через отдельный разрез над пупком. После удаления макропрепарата разрез зашивают, а брюшную полость вновь заполняют газом. Раневую поверхность на печени промывают и проверяют, нет ли на ней кровоточащих участков или мест вытекания желчи. Оставшуюся жидкость удаляют отсосом. Дренирование брюшной полости необходимо в редких случаях.
Альтернативный подход к лапароскопической резекции печени — использование ручной поддержки. Он создаёт условия для менее травматичной операции, чем открытая лапаротомия, и вместе с тем позволяет использовать ручное интраоперационное УЗИ и проводить тракцию печени во время её пересечения и мобилизации. Кроме того, если возникнет интенсивное кровотечение, печень можно сдавить рукой. Укладка больного на операционном столе при лапароскопической операции с ручной поддержкой — та же, что и при стандартной лапароскопической резекции. Проводят небольшой (от 7 до 8 см) вертикальный разрез над пупком для установки пневматического рукава.
В большинстве случаев устанавливают ещё два 12-миллиметровых порта. Гибкий изогнутый «пальчиковый» зонд аппарата УЗИ вводят вместе с рукой в рукав для проведения интраоперационного УЗИ. При другом способе лапароскопический зонд аппарата УЗИ вводят через один из портов. Рука хирурга стабилизирует и оттягивает удаляемый участок, в то время как паренхиму печени рассекают кровоостанавливающим диссектором (гармоническим скальпелем и/или сосудистым степлером). Мобилизацию и рассечение паренхимы печени выполняют так же, как и при лапароскопической резекции, а удалённый участок извлекают через разрез, в котором находился пневматический рукав.
Учебное видео сегментарное строение печени на схеме
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице: Здесь.
— Также рекомендуем «Показания для удаления простой кисты печени»
Источник
В положении больного на спине пли на левом боку осматривают желчный пузырь, а на правом боку — селезенку. Обычно хорошо удается осмотреть дно желчного пузыря и значительную часть его тела. Селезенка видна только при ее увеличении.
При диффузных поражениях, связанных с эпидемическим гепатитом и его неходами, в лапароскоп видны различные формы патологии печени, которые на основании внешнего осмотра можно характеризовать как «большая красная печень», «большая белая печень», «большая пестрая печень», «большая узловатая печень», «цирроз». Каждой из этих форм соответствуют определенные микроскопические изменения в печени и функционально-морфологическое состояние желчного пузыря.
Интенсивность патологического процесса в печени при диффузных заболеваниях может быть различной как в пределах одной доли, так и в разных долях печени. Определение формы диффузного поражения печени имеет значение для оценки обратимости патологического процесса и, следовательно, прогноза заболевания. Так, стадии «большой красной печени» и «большой белой печени», представляющие собой морфологическую картину острого гепатита, обратимы. Все последующие стадии необратимы.
Гемохроматоз и жировая печень имеют свой характерный макроскопический вид (в первом случае печень темно-коричневого цвета, во втором — желтого). При гемолитических желтухах и функциональных гипербилирубинемиях внешний вид печени нормальный.
Лапароскопия дает возможность поставить диагноз цирроза печени (особенно это относится к скрыто протекающим формам), определить морфологический тип его и, наконец, вместе с биопсией разрешает вопрос об активности цирроза.
Лапароскопическая диагностика цирроза печени основывается на ряде морфологических признаков, которые встречаются в различных сочетаниях: на изменении величины, поверхности и цвета печени, утолщении капсулы, уплотнении консистенции, морфологических изменений круглой и серповидной связки, наличии коллатерального кровообращения, патологических изменений желчного пузыря, спленомегалии.
Наблюдаемые при лапароскопии циррозы печени отличаются большим разнообразием своей морфологической картины, что обусловлено многообразием этиологии и патогенеза цирроза. Наиболее часто при лапароскопии встречают постнекротические циррозы (крупноузловые), затем портальные (мелкоузловые) и реже всего билиарные. Эти формы циррозов имеют характерные морфологические черты, позволяющие сравнительно легко дифференцировать их.
Определение при помощи лапароскопии активности (прогрессирования) цирроза основывается на обнаружении на поверхности печени зон некрозов или воспаления. Однако решающая роль в разрешении этого вопроса часто принадлежит гистологическому исследованию ткани печени.
Лапароскопия показана во всех случаях желтух неясного происхождения, особенно если функциональные печеночные пробы дают неопределенные результаты и если желтуха усиливается или носит затяжной характер.
Дифференциация печеночноклеточной и механической желтухи при лапароскопии основывается на оценке цвета печени и состоянии желчного пузыря (зеленая печень и увеличенный, туго наполненный желчный пузырь — признак механической желтухи). В некоторых случаях лапароскопия позволяет определить место и причину обтурации, а также операбельность заболевания.
В диагностике очаговых поражений печени лапароскопии принадлежит особенно важное место, так как в этих случаях другие методы обследования, включая серию самых разнообразных функциональных печеночных проб, обычно не дают опорных признаков для точного диагноза. Метастатический рак печени, меланосаркома, эхинококкоз, абсцесс печени, доброкачественные кисты, гемангиома печени диагностируют при помощи лапароскопии без особых затруднений. В половине случаев возможно дифференцировать первичный рак печени от метастатического рака.
К этой же группе относятся и так наз. неидентифицированные опухоли в области правого подреберья, при которых с помощью лапароскопии можно ответить на вопрос: связаны эти опухоли с печенью и желчными путями или нет. Эндоскопическое исследование у таких больных позволяет своевременно диагностировать забрюшинные опухоли (например, саркому, гипернефрому).
Лапароскопия позволяет диагностировать портальную гипертензию, определить локализацию блока и причину его развития. Диагностика портальной гипертензии основывается на обнаружении расширенных вен, относящихся к портальной системе. Признаки портальной гипертензии наблюдаются не только при сформировавшемся циррозе, но и в более ранних стадиях, которые клинически расценивают как хронический гепатит.
При длительной и резко выраженной портальной гипертензии в спайках между органами брюшной полости (особенно печени, сальником) и передней стенкой живота образуется большое количество венозных сосудов, играющих роль шунта между воротной веной и системой полых вен.
Лапароскопия, как и другие методы исследования, имеет пределы своих диагностических возможностей, которые значительно расширяются при сочетании с другими методами исследования: прицельной биопсией печени, рентгенопневмографией, спленопортографией, реографией, сканированием.
Взаимоотношение между прицельной биопсией печени и лапароскопией можно сформулировать в следующих положениях: визуальный контроль над биопсией увеличивает ее диагностическую ценность; прицельная биопсия печени позволяет избежать ряда осложнений, возможных при слепой биопсии печени; в ряде случаев достаточно одного лапароскопического исследования и биопсия печени оказывается ненужной, а иногда и опасной; лапароскопия и прицельная биопсия печени являются двумя взаимодополняющими методами.
Использование пре- и постлапароскопического пневмоперитонеума позволяет получать рентгенограммы органов брюшной полости. Рентгенологические данные способствуют безопасному проведению эндоскопического исследования и дополняют лапароскопию.
Хорошим дополнением к лапароскопии являются реограммы печени, отражающие кровообращение в органе. При сочетанном применении лапароскопии и сканирования значительно повышается точность диагностики заболеваний печени Эти методы исследования хорошо дополняют и контролируют друг друга. Возможность проведения прицельной лапароскопии после предварительного сканирования печени является одним из основных преимуществ сочетанного применения этих методов в диагностике заболеваний печени. Лапароскопия не заменяет лапаротомию, но во многих случаях она может разрешить диагностический вопрос так же хорошо, как и пробная лапаротомия, и с наименьшей опасностью для больного.
Источник
