Лечение аутоиммунного гепатита в германии

Рубрика :Гепатология

В Германии приняты и опубликованы новые рекомендации S3.

Хронический гепатит B

Последние рекомендации

Обновление рекомендаций по лечению гепатита В в Германии было завершено.
Изменения касались раздела показаний к терапии, подбору препаратов, а также лечение гепатита В при беременности и профилактике реактивации вируса.

Показания к терпии гепатита В в Германии

Показания к противовирусной терапии гепатита В в Германии были отобраны в соответствии с европейскими рекомендациями. Рекомендуется проводить терапию только при повышении  трансаминаз более, чем в два раза, и при каждом увеличение ГГТП. Пациенты без повышения трансаминаз, но с экстрапечёночной манифестацией или риском гепатоцеллюлярного рака необходимо лечить в любом случае.

Новые рекомендации по диагностике и лечению гепатита В в Германии

Цель терапии гепатита В

Цель лечения хронического гепатита В, как почти при всех заболеваниях, снизить заболеваемость и смертность. Для этого следует исследовать суррогатные маркеры во время и после лечения. Целевых значений в предыдущих рекомендациях не давалось.  В новых исследованиях мюнхенских учённых было показано, что снижение НВV-ДНК ниже определённого уровня, например при  гепатоцеллюлярной карциноме, можно предотвратить. Целью терапии в немецких клиниках последнего времени было обозначено снижение HBV-ДНК ниже определённой границы. Второе нововведение – «долгосрочная цель» иммунологический контроль, т.н. сероконверсия: появление HBs-антител в ответ на появление Anti-HBs-антигенов.

Препараты расторопши (силимарин) не эффективны в отношении хронического гепатита С

Одно из исследований американского института здоровья National Institutes of Health (NIH) было посвящено эффективности силимарина для лечения  154 пациентов с хроническим гепатитом С, которым уже один раз безуспешно проводилась терапия интерфероном: переносимость препарата была хорошая, но наблюдалось отсутствие эффекта даже при повышении дозы, при этом влияния препарата на ферменты печени, на вирусную нагрузку или  на качество жизни доказано не было.

Диагностика при гепатитах FibroMax

Гепатит В

За последние годы в лечении гепатита В в Германии существенных изменений не наблюдается.
Терапия проводится интерфероном альфа и аналогами нуклеотидов. Терапия интерфероном ограничена по времени (до 1 года), и не достаточна более чем для половины пациентов. Существенное снижение содержания  HBsAgs при терапии ингибиторами ФНО может быть прогностически использовано для отбора пациентов, у которых при терапии ингибиторами ФНО будет достигнута элиминация вируса. Это может привести к тому, что сначала терапия интерфероном будет проводиться большому проценту пациентов, среди которых относительно быстро по падению  HBsAg будет решено, кто реагирует на терапию, а кто нет.

Терапия же оральными аналогами нуклеотидов напротив эффективная  почти у всех пациентов, хотя и ведёт сперва только к подавлению вируса, длительность этого лечения предсказать невозможно и в большинстве случаев оно пожизненна.
Новые исследования в Германии показали, что при долгосрочной успешной терапии тенофовиром можно добиться улучшения результатов гистологического исследование печени после биопсии. Резистентности к тенофовиру по результатам терапии в течение 6 лет выявлено не было.
В дополнение к этому немецкими врачами было показано, что монотерапией энтекавиром (Baraclude ) у неизлеченных ранее пациентов  с хроническим гепатитом В можно добиться лучших результатов, чем применением комбинации  энтекавира (Baraclude) и тенофовира (Viread).

Возможна ли терапия без применения интерферонов с целью лечения гепатита С?

Результаты исследования Fibroskan
при лечении гепатита С в Германии

Список медикаментов, которые к настоящему времени были протестированы в исследованиях по лечению гепатита С в Германии, достаточно длинный, в него входят препараты, которые применяются в качестве монотерапии или в комбинации с рибавирином, а также в других комбинациях без интерферона, для примера приведены некоторые вещества:

Терапия в течение 12 недель  аналогом уридинового нуклеотида  GS 7977 показала  у 96% пациентов с генотипом 2,3 и у  91% пациентов с генотипом 1 быстрый эффект в отношении вируса. Поскольку Da GS-7977 почти не имеет побочных эффектов и не влияет на обмен веществ, резистентности к препарату не выявлено и он эффективен в отношении всех генотипов, он считается наиболее перспективным препаратом как альтернатива интерферонотерапии при лечении вирусного гепатита С в Германии.

Тем пациентам в Мюнхене, которые инфицированы вирусом генотипа  1b,  уже доступна  элиминация вируса такими препаратами, как асунапревир (ингибитор протеаз) и даклатсавир (NS5A-блокатор) без дополнительного приёма интерферона или  рибаварина. Последние  исследования немецких учённых доказали эффективность комбинации даклатасвира и GS7977 в отношении многих генотипов.

Tеперь шансы на излечение при инфицировании вирусом первого генотипа значительно выше, чем прежде.

С появлением разрешения на клиническое применение в Германии с целью  лечения хронического вирусного гепатита С 1-го генотипа таких препаратов, как ингибиторы протеаз  боцепревир (Viktrelis) или телапревир (Incivo) в комбинации с пегилированным альфа-интерфероном и рибавирином, показатели излеченности значительно повысились.

Шансы на излечение при гепатите С первого генотипа

Результаты исследований  телапревира (слева) и боцепревира (справа) в Германии.

Представлено количество пациентов в процентах,  у которых была достигнута стойкая элиминация вируса.

Красным цветом выделен столбец, в котором представлены  результаты нового лечения в сравнении с ранее применяемой стандартной терапией.

Дополнительные побочные эффекты: повышенный риск развития  анемии (малокровия), кожная сыпь, дискомфорт в области заднего прохода, нарушения вкуса, усиление побочных эффектов многих других препаратов.
Несмотря на хорошие отдалённые последствия у этой «новой терапии» ингбиторами протеаз есть и недостатки: необходимость приёма большого количества таблеток,  приём препарата совместно с жирной пищей, необходимость  комбинации с интерфероном и рибавирином, эффективность  только при генотипе 1, высокая стоимость терапии, не исключено отсутствие восприимчивости к данной терапии. В предстоящие годы ожидается появление разрешения на применение других ингибиторов протеаз, которые пока ещё назначаются только в комбинации с интерфероном или рибавирином.  К преимуществам этих новых препаратов будут относиться кратность приема (1 раз в день) и действие в отношении многих генотипов.

Восполение печени

Основой терапии является кортикостероид преднизон (Kortikosteroid Prednison). Он должен быть использован в сочетании с Purinanalogon Azathioprin (например lmurek®, Zytrim®, Azafalk®), для того чтобы доза преднизолона была более низкой, так как преднизолон как и все кортикостероиды в зависимости от дозы могут вызвать в качестве побочного эффекта синдром Кушинга. Лечение должно длится сроком от двух до четырёх лет, пока не буден проведён тест на эффективность. В 80% случаев лечение должно быть продолжено всю жизнь. Кроме того, требуется медикаментозная профилактика остеопороза, которая требуется для снижения эффекта резорбции (разрушения) костей вызываемый принятием преднизолона.

Настоятельно рекомендуется проходить лечение у врачей, принимавших участие в разработке и совершенствованию лекарственных препаратов и являющимися безусловными авторитетами в борьбе с гепатитами.

Начиная с 2012 в Германии, при заболевании аутоиммунным гепатитом, был разрешён и допущен к использованию препарат с синтетическим глюкокортикоидными будесонид, главным преимуществом которого является снижение побочных эффектов. Будесонид также применяется в сочетании с азатиоприном.

Имеются только незначительное количество случаев неэффективности лечения аутоиммунного гепатита в Германии. В некоторых случаях хорошие результаты были получены с циклофосфамидом. Для пациентов с типом I лечение с применением такролимуса, микофенолятмофетила и метотрексата достигли также удовлетворительных результатов. А вот использование циклоспорина является спорным. Если все меры медикаментозного характера были исчерпаны, может быть применена плантация печени. Правда аутоиммунный гепатит может поражать и вновь пересаженный орган. Таким образом, в 7 до 10% случаев в первый год может иметь наступить рецидив, а в течение пяти лет этот показатель возрастает до 60-70%. У пациентов с HLA-DR3 типом рецидивов описанных выше не наблюдалось.

Без лечения аутоиммунный гепатит однозначно приводит к летальному исходу. При адекватном лечении в Германии, у 90% пациентов, ответивших на терапию, немного уменьшается продолжительность жизни. Впрочем, это относится только к тем пациентам, у которых ещё не появился цирроз печени. Примерно 10% пациентов не реагируют на комбинированную терапию преднизолоном и азатиоприна. Для этой группы возможно применение лечения с использованием пока несанкционированных препаратов находящихся в стадии исследования или проводится трансплантация печени.

Патология аутоиммунного гепатита

Диагностика в Мюнхене

Гистологического исследования печени может определить степень воспаления и его последствия.

В случае легкой формы инфекции, вторжение лимфоцитов ограничено полем (местом) входа. В более тяжелой форме речь идет о распространении воспалённых клеток на дольки печени.

При этом имеет место как некроз отдельных клеток, как и некрозы границ пластинок долек печени. На более поздних стадиях дело доходит до фиброзных изменений печени и в итоге к циррозу печени.

Формы заболевания при аутоиммунном гепатите

Тип I — Люпоидный гепатит (Lupoide Hepatitis)

Типом I, описывают наиболее распространенный тип аутоиммунного гепатита. На его долю приходится около четырех пятых заболеваний. Тип I возникает чаще в возрасте от 20 до 40 лет.

От 40 до 70% пациентов имеют повышенный показатель антител. SMA — антитела встречаются в 70-100% случаев. Антинуклеарные антитела часто возникают только в ходе заболевания. Тип I имеет очень хорошие терапевтические результаты. Тем не менее, у от 40 до 45% пациентов

развивается цирроз печени.

Тип II

Тип 2 характеризуется анти-LKM антителами, которые не встречаются в других формах АИГ. Тип II затрагивает около 10% больных и проявляется особенно в детском или подростковом возрасте.

Типичными являются сильные клинические симптомы, похожие на острые гепатиты. У около 80% больных развивается цирроз печени.

Тип III

Тип III ранее характеризовался наличием LP/SLA  — антител. По клиническому течению похож на тип I. Между тем, он более не рассматривается в качестве независимого понятия и в последних публикациях добавляется к типу I.

Шаблон распределения антител

Расшифровка сокращений

Аутоиммунный гепатит (АИГ) является редким, острым или хроническим воспалительным аутоиммунным заболеванием печени.

Диагностика заболевания печени в Германии

У болных АИГ их собственная иммунная система атакует клетки печени, в результате чего происходит воспаление печени (гепатит). При аутоиммунных гепатитах, печень теряет свою иммунную толерантность.

Это может быть вызвано другими заболеваниями. В качестве триггера(толчка) для аутоиммунного гепатита могут служить экологические токсины, бактериальные антигены (например: антигены сальмонеллы ), вирусы, такие как вирус гепатита А, В, С и D, или кори, вирусы герпеса.

В связи с отсутствием иммунной толерантности происходит атака Т-клеток против антигенов на мембране клеток печени. Кроме того, происходит антитело-опосредованная реакция против клеток печени. Точный механизм заболевания до сих пор неизвестен.

Аутоиммунный гепатит связан в основном с тяжелыми симптомами. Они включают усталость, тошноту, отсутствие аппетита, лихорадка, боль в суставах и типичная желтуха, когда функция печени не является достаточной для снижения накопления билирубина. Кроме того, часто имеет место аутоиммунное воспаление щитовидной железы, кровеносных сосудов, толстой кишки, легких или кожи. Также встречаются аутоиммунные анемии. У пожилых пациентов заболевание протекает часто медленнее и с меньшим количеством серьезных симптомов.

Биохимически, заболевание характеризуется повышенным трансаминазом и увеличением антител и особенно иммуноглобулина (IgG). У каждого третьего наблюдается повышение билирубина (Bilirubins). Характерным является наличие антител, таких как антитела против клеточных ядер (ANA), гладкие мышцы (SMA), микросомы печени и почек (LKM) или растворимые белки (протеины) печени (растворимый антиген печени SLA, но более корректное название это анти — растворимые антигены печени, или сокращенно ASLA, синонимом является антиген-LP печени и поджелудочной железы). Эти антитела найдены только у 80% больных, но иногда их обнаруживают и при других заболеваниях. Они не ответственны за патогенез аутоиммунного гепатита, но способствуют постановке диагностике  заболевания с помощью главных серологических маркеров. На основании различия спектров антител определены три различных типа гепатита, однако между ними имеются много пересечений. Лечение при этих трёх типах гепатита не отличаются. Существенным для оценки прогрессирования заболевания является оценка гистологии печени.

Далее: лечение гаутоиммунного гепатита в Германии

Для получения дополнительной информации о АИГ: причины, патогинез, проявления и диагностика. либо для оформления заявки на лечение в Германии перейдите по ссылке медицинская консультация.

При цитировании материалов с сайта активная ссылка на https://ger-doc.de обязательна.