Лечение гепатита при инфекционном мононуклеозе

Гепатит при инфекционном мононуклеозе. Поражение печени детей при болезни Филатова

Первое описание инфекционному мононуклеозу дал Нил Федорович Филатов в 1885 году. С 1915 года заболевание получило наименование инфекционного мононук-леоза. В 1964 году Epstein и Barr выделили герпесподобный вирус, антитела к которому обнаруживаются у реконвалесцентов. В руководстве по инфекционным болезням под редакцией В. И. Покровского инфекционный мононуклеоз определяется как «малоконтагиозная вирусная инфекционная болезнь, характеризующаяся лихорадкой, воспалительными явлениями в глотке, увеличением лимфатических узлов, селезенки и печени, гематологическими изменеиями и повышением титра гетерофильных антител».

В зависимости от выраженности клинических проявлений этих синдромов дети госпитализируются с различными диагнозами в соответствующие профильные отделения. В отделение гепатитов больные направляются по поводу увеличения размеров печени и селезенки, абдоминальных болей. Сегодня можно с полным основанием определить изменения в печени при инфекционном мононуклеозе как гепатит вирусной этиологии, как правило, безжелтушной форма, с сопутствующим поражением поджелудочной железы.

У всех наблюдавшихся нами больных инфекционным мононуклеозом активность цитолитических ферментов АЛТ и ACT была повышена до 6-15 норм, сулемовая проба снижена до 1,6-1,5 мл, активность амилазы повышена до 24-28 мг. Содержание билирубина и тимоловая проба оставались в пределах нормы. Патогноманичные изменения гематологических показателей, положительная реакция Пауля-Буннеля, проведение дифференциального диагноза с другими респираторными заболеваниями, отсутствие серологических маркеров вирусов HAV, HBV, HCV не оставляли сомнений в этиологии гепатита.

Для гепатита при инфекционном мононуклеозе характерны высокая активность печеночных ферментов и длительный период реконвалесценции.

гепатит при инфекционном мононуклеозе

Ребенок К., 6 лет заболел 15.02 — повышение температуры до 38 °С, с 17.02 до 40 «С, ангина. Направлен на госпитализацию 19.02 с диагнозом «Вирусный гепатит?» по поводу болей в животе, субиктеричности склер, увеличения размеров печени, изменения окраски мочи и кала. При осмотре печень на 5—4—4 см выступает из подреберья, плотновата, болезненна, селезенка у реберного края. Характер налетов необычен, описывается «в виде обрывков полупрозрачной пергаментной бумаги, местами свисающих с миндалин». Лимфаденит.

Билирубин — 15,8 мкмоль/л, непрямой— 13,2 мкмоль/л, тимоловая проба — 3,5 ед., сулемовая — 1,6 мл, АЛТ в разведении — 16,0 ммоль/л, ACT — 1,6 ммоль/л, ЩФ — 1,77 ммоль, СРБ +, холестерин — 3,8 ммоль, мочевина—2,7 ммоль/л, b-липопротеиды — 3,4 г/л, а-амилаза— 18 мг. Эритроциты — 3 400 000, НВ— 127 г/л, СОЭ — 6 мм/час, лейкоциты— 19 500 п 5 с 12 атипичные мононуклеары 70 м 2 плазматические клетки 2. Несмотря на высокую активность ферментов (АЛТ в разведении выше нормы в 17 раз, ACT — в 4 раза), госпитализирован в отделение респираторных инфекций.

Диагноз «Инфекционный мононуклеоз» подтвержен — атипичные мононуклеары— 70%, реакция Пауля-Буннеля положительна в титре 1:128. По поводу гепатомегалии, болей в животе в периоде реконвалесценции повторно обследован, все маркеры вирусов гепатитов А, В, С, D оставались отрицательными. Методом УЗИ определялась гепато-спленомегалия. От 20.03 (35 день болезни) активность печеночных ферментов повышена: АЛТ — 2,5 ммоль, ACT — 0,9 ммоль, тимоловая проба— 5,0 ед, сулемовая— 1,7 мл. Получал соответствующую терапию. Клиническое выздоровление с нормализацией активности ферментов АЛТ и ACT наступило через 4 месяца от начала болезни. При исследовании 20.06 оставалась повышенной до 22 мг активность амилазы, со стороны периферической крови: лейкоциты — 6 500, э 8, л 44 п 6 с 38 м 4, СОЭ — 6 мм/час.

— Также рекомендуем «Пример тяжелого течения инфекционного мононуклеоза с поражением печени и почек»

Оглавление темы «Внутриутробные инфекции с поражением печени»:

Абсцессы печени у новорожденных. Причины
Внутриутробный хламидиоз. Признаки и лечение хламидиоза у новорожденных
Внутриутробный микоплазмоз. Признаки
Ранний врожденный сифилис. Поражение печени при сифилисе
Пример врожденного сифилиса и гепатита у новорожденного
Лечение и профилактика врожденного сифилиса у новорожденного
Современные проблемы диагностики и лечения внутриутробных инфекций
Гепатит при инфекционном мононуклеозе. Поражение печени детей при болезни Филатова
Пример тяжелого течения инфекционного мононуклеоза с поражением печени и почек
Гепато-лиенальный синдром и панкреатит при инфекционном мононуклеозе

Источник

Инфекционный мононуклеоз вызывается герпес-вирусом человека IV типа — EBV, который обусловливает генерализованную реакцию со стороны ретикулоэндотелиальной системы.

Первичная инфекция у детей обычно протекает бессимптомно. У подростков и молодых людей она вызывает гепатит, который может напоминать вирусный гепатит А, В или С. Первыми признаками заболевания, особенно у взрослых, могут быть лихорадка и чувство тяжести в правом верхнем квадранте живота. Фарингит и лимфаденопатия не являются постоянными признаками. У пожилых больных эта инфекция приводит к развитию фульминантного гепатита. У восприимчивых людей EBV может быть запускающим агентом развития аутоиммунного гепатита. У больных с иммунодефицитом, врождённым или обусловленным иммунодепрессивной терапией после трансплантации паренхиматозных органов или костного мозга, или страдающих ВИЧ-инфекцией, EBV может быть причиной лимфопролиферативных заболеваний. Это особенно характерно для детей, перенёсших трансплантацию печени.

Гистологические изменения печени

Изменения в печени появляются через 5 сут от начала заболевания и достигают максимума в период от 10 до 30 сут.

Синусоиды и портальные тракты инфильтрированы крупными мононуклеарными клетками. Увеличивается количество полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов, отмечается пролиферация клеток Купффера. Картина может напоминать лейкоз. Поражения сходны с изменениями при гепатите А, В или С. Структура печени сохранена.

Фокальные некрозы в зоне 3 могут быть разбросаны беспорядочно. Очаги некрозов не окрашены жёлчью, вокруг них отсутствует круглоклеточная реакция.

При последующих биопсиях на более поздних стадиях заболевания видны двуядерные гепатоциты с обилием митозов. Признаки регенерации существенно превалируют над некротическими изменениями в клетках. После клинического выздоровления изменённые клетки исчезают, хотя для этого может потребоваться 8 мес. Хронический гепатит и цирроз не развиваются.

Клинические признаки

Желтуха иногда может быть интенсивной. Сдавления общего жёлчного протока увеличенными лимфатическим узлами в воротах печени не происходит.

Персистирующая инфекция вызывает хроническое недомогание.

Иммунный ответ определяет клинические и морфологические признаки заболевания. С использованием моноклональных антител удалось доказать прямое поражение печени вирусом.

Диагноз

Возможно незначительное снижение общего уровня альбумина в сыворотке и повышение уровня глобулинов.

Приблизительно у половины больных отмечается гипербилирубинемия. Активность сывороточных трансаминаз приблизительно в 20 раз превышает норму у 80% больных, однако она обычно ниже, чем на ранних стадиях острого гепатита А, В или С. Примерно у трети больных отмечается повышение активности ЩФ, часто более выраженное, чем повышение уровня билирубина.

При обычном течении заболевания экспресс-тест на инфекционный мононуклеоз положительный. Окончательно диагноз устанавливают на основании повышения в сыворотке антител класса IgM против капсидных антигенов EBV.

У больных с подавленным иммунитетом, в частности при посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваниях, белки EBV могут выявляться в биоптатах печени иммунофлюоресцентным методом. Специфические последовательности ДНК и РНК можно обнаружить методом гибридизации по Саузерну. Для выявления ЕВУ-ДНК в крови и тканях используют ПЦР.

Сравнительная характеристика инфекционного мононуклеоза и вирусного гепатита
	Инфекционный мононуклеоз	Вирусный гепатит
Эпидемиологический анамнез	Предполагается	Предполагается
Начало заболевания
Лихорадка	+	+
Анорексия	—	+
Боль в горле	+	—
Сыпь	+	Редко
Зуд	—	+
Физические признаки
Лимфаденопатия	++	±
Желтуха	Лёгкая, преходящая	Интенсивная и длительная
Печень	Увеличенная, обычно безболезненная	Увеличенная и болезненная
Селезёнка	Увеличенная и болезненная	Увеличенная, но безболезненная
Обесцвеченный кал	—	+
Тёмная моча	±	++
Периферическая кровь
Число лейкоцитов	Обычно увеличено. Атипичные клетки	Уменьшено. Относительный лимфоцитоз
Экспресс-тест	Положительный	Отрицательный
Анти-EBV IgM	+	—
HbsAg	Отрицательный	Положительный, тип В
Анти-HAV IgM	Отсутствуют	Выявляются, тип А
Биопсия печени	Диффузная инфильтрация мононуклеарными клетками. Фокальные некрозы	Пятнистый некроз зоны 3. Инфильтрация мононуклеарными клетками

Источник

Инфекционный мононуклеоз или моноцитарная ангина в настоящее время диагностируется все чаще, даже в развитых европейских странах и, несмотря на малую устойчивость вируса в окружающей среде.

Это заболевание представляет собой инфекционный процесс, который проявляется:

увеличением различных групп лимфоузлов (генерализованной лимфоденопатией);
лихорадкой;
гнойной ангиной;
гепатоспленомегалией (увеличением печени и селезенки);
характерными изменениями показателей гемограммы (клинического анализа крови).

У детей раннего возраста (до двухлетнего возраста) эта патология регистрируется крайне редко, поэтому часто не диагностируется.

В подростковом возрасте этот инфекционный процесс может принимать форму длительного, даже изнурительного заболевания со стойким снижением иммунной реактивности, а при несвоевременной диагностике и лечении может принимать хроническое течение.

Чаще болеют инфекционным мононуклеозом дети от 3 до 16 лет.

Важно знать, что антитела к данному виду вируса крайне агрессивны и при определенных условиях могут вызвать сложные болезни:

сахарный диабет;
ревматоидный артрит;
тиреоидит;
СКВ.

Поэтому при диагностировании этой патологии необходимо выполнять все рекомендации по лечению и реабилитации.

Чем вызывается болезнь и как происходит заражение

Возбудителями инфекционного мононуклеоза считаются вирусы Эпстайна-Барра (В-лимфотропные) и относятся к группе вируса герпеса человека.

Подробнее о возбудителе и формах болезни можно прочитать в этой статье: «Острый мононуклеоз — современный взгляд на проблему»

Как и все виды вирусов герпеса, возбудитель мононуклеоза, может длительное время находится в клетках человека после инфицирования в виде вялотекущей (латентной) инфекции. Поэтому инфицированный человек является носителем вируса в течение всей жизни.

Чаще всего это заболевание развивается у девочек в возрасте от четырнадцати до шестнадцати лет, а у мальчиков в 16-18 лет.

У ВИЧ-инфицированных пациентов активация этого вида вируса может происходить в любом возрасте, поэтому анализы на СПИД считаются на сегодняшний день обязательным обследованием пациентов с инфекционным мононуклеозом.

Этот патологический процесс характеризуется спорадическими случаями заболеваемости (без возникновения эпидемий), в связи с незначительной контагиозностью вируса и заражение происходит только при близком контакте с источником инфекции, поэтому этот инфекционный процесс часто называют «болезнь поцелуев».

Инфицирование мононуклеозом происходит воздушно-капельным путем (чаще со слюной), контактно-бытовым путем или при переливаниях крови.

Инкубационный период при инфекционном мононуклеозе может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев (от 4 – 15 дней до двух — трех месяцев) и сопровождается поражением лимфоидной ткани:

лимфоузлов;
селезенки;
миндалин носоглотки.

В дальнейшем заболевание может протекать с последующим поражением печени (гепатит).

Признаки заболевания

Инфекционный мононуклеоз начинается остро с лихорадки (повышением температуры тела до 38-40°С) и признаков общей интоксикации.

Симптомы приобретают наибольшую выраженность в течение 2 — 4 дней.

С первых дней заболевание появляется:

недомоганием и общей слабостью;
головными болями;
болевым синдромом при глотании;
болями в мышцах и суставах.

Воспаление носоглотки и небных миндалин может появиться с первых дней заболевания или позже в виде катарального воспаления, лакунарной ангины (реже с язвенно-некротическими налетами).

Региональная (генерализованная) лимфаденопатия – увеличение и воспаление лимфоузлов разных групп:

подчелюстных и заднешейных;
подмышечных;
паховых;
локтевых.

Лимфоаденопатия наблюдается практически у всех больных. Также часто поражаются мезентеральные (брыжеечные) лимфоузлы брюшной полости с картиной острого мезаденита – с выраженными болями в животе, рвотой.

Лихорадка может длиться от недели до трех.

У 25% пациентов мононуклеоз проявляется кожной сыпью мелкопятнистого, папулезного (кореподобного), розеолезного или петехиального характера, а также герпетическая сыпь в виде генитального или орального герпеса.

Элементы сыпи могут возникать с 3-5 дня от начала заболевания и держатся 1-3 дня с бесследным исчезновением.

С 3-5-го дня заболевания отмечается увеличение печени и селезенки – этот симптом появляется у большинства пациентов и может держаться до месяца и более.

Диагностика инфекционного мононуклеоза

Определение и уточнение данной инфекции проводят на основании:

сбора жалоб и анамнеза заболевания, в том числе и эпидемиологический анамнез;
осмотра пациента и наличия характерных признаков заболевания;
пальпации и перкуссии печени и селезенка, определения состояния других лимфоидных органов;
анализ крови.

Характерные изменения крови

В периферической крови у больных инфекционным мононуклеозом проявляется:

лейкоцитозом с нейтрофилезом со сдвигом влево;
повышение СОЭ;
развивается мононуклеарная реакции (увеличение моноцитов и наличие атипичных мононуклеаров).

Изменения в крови может сохраняться несколько месяцев (от трех до шести).

Для уточнения диагноза при стертых и вялотекущих формах обязательно проводятся серологические способы.

Лечение

Специфического лечения на сегодняшний день инфекционного мононуклеоза нет.

Это связано с отсутствием современного, доступного и эффективного противовирусного лекарственного средства, поэтому терапия направлена на облегчение симптомов и профилактику развития осложнений.

При тяжелом течении болезни назначают Ацикловир или Гропринозин, Цитовир.

Симптоматическое лечение:

для снижения температуры (парацетамол или ибупрофен);
для облегчения носового дыхания в виде регулярного промывания носа растворами с морской водой, закапывания раствора протаргола, реже (только по назначению врача) применяются сосудосуживающие капли в нос со смягчающими компонентами («Ринонорм», «Тизин»);
для профилактики бактериальной инфекции (фарингита и ангины) — полоскание зева и носоглотки антисептическими растворами (фурациллином, стоматидином, настойками ромашки, шалфея и календулы);
для уменьшения интоксикации — обильное питье, сорбенты, внутривенные капельные инфузии (при тяжелой форме инфекции).

Применение аспирина при инфекционном мононуклеозе может спровоцировать тяжелые поражения печени и головного мозга и развитие синдрома Рея – этот факт необходимо учитывать родителям до обращения за медицинской помощью.

Лечение и контроль осуществляет только лечащий врач – инфекционист.

Важно помнить, что инфекционный мононуклеоз – сложное и серьезное заболевание, поэтому самолечение в данном случае может привести к тяжелому течению заболевания и/или развития осложнений.

Возможные осложнения инфекционного мононуклеоза

При инфекционном мононуклеозе осложнения возникают редко, но они могут быть очень тяжелыми и проявляться в виде:

гематологических осложнений (тромбоцитопении, аутоиммунной гемолитической анемии);
неврологических заболеваний (энцефалита, параличей черепных нервов, поперечного миелита, полиневритов, менингоэнцефалитов) или психозов;
разрыва селезенки;
гепатита;
кардиологических осложнений (миокардита и перикардита);
осложнений со стороны органов дыхания — обструкции дыхательных путей и/или интерстициальной пневмонии.

Особенности реабилитации ребенка после инфекционного мононуклеоза

После перенесенного мононуклеоза ребенок должен находиться на диспансерном учете у участкового педиатра и детского инфекциониста.

Первое о чем необходимо знать родителям: организм малыша после перенесенного заболевания долго восстанавливается:

дети капризничают;
быстро утомляются;
отмечается стойкое снижение аппетита;
склонность к инфекционным заболеваниям.

Эти признаки могут проявляться в течение нескольких месяцев.

Во время реабилитации после перенесенного инфекционного мононуклеоза не стоит планировать дальние поездки за границу и «на море», особенно в страны с активным солнцем. Инсоляция категорически противопоказана детям, перенесшим это заболевание — возбудитель инфекционного мононуклеоза имеет онкогенную активность и может спровоцировать развитие онкологических заболеваний (чаще лимфомы и лимфогранулематоз).

Поэтому малыш, планово обследуется и длительно наблюдается у врача-гематолога, с обязательной сдачей анализов крови и мочи, биохимических анализов крови.

При необходимости специалистами назначаются УЗИ селезенки, печени и других органов.

Важно соблюдать диету – длительное время из рациона ребенка исключаются жирные и жареные продукты, копчености, аллергены и все продукты, увеличивающие нагрузку на печень и пищеварительный тракт.

Восстановление иммунной системы организма проводятся в виде курсов:

витаминотерапии с приемом витамино-минеральных комплексов;
иммуномодулирующих средств (по назначению и под контролем иммунограммы)
растительных адатогенов (настоек эхинацеи, женьшеня и лимонника).

Плановые прививки переносятся, ограничиваются физические нагрузки и подъемы тяжестей.

Необходимо помнить, что инфекционный мононуклеоз требует внимательного отношения к ребенку и выполнения всех рекомендаций врача, соблюдения диеты и охранительного режима от 3 до 6 месяцев.

Источник

Энциклопедия / Заболевания / Инфекционные заболевания / Мононуклеоз

Мононуклеозом называют острую инфекцию вирусного происхождения, поражающую ретикуло-эндотелиальную систему, что приводит к множественному увеличению лимфоузлов, вовлечению в процесс печени и селезенки, а также к изменениям в системе крови.

Это ведет к снижению иммунитета и развитию типичной клинической картины болезни, токсикоза и ангины.

На сегодня точно известно то, что данное заболевание вызывается вирусом Эббштейн-Барр – это вирус, поражающий преимущественно лимфоцитарное звено иммунной системы, относится к группе герпесных вирусов, 4 типа. Вирус относят к ДНК-содержащим, кроме мононуклеоза может вызвать лимфомы Беркитта, карциномы и лимфомы у иммунодефицитных пациентов.

У детей попадание вируса вызывает инфекционный мононуклеоз, а затем вирус длительно, иногда пожизненно, циркулирует в организме, находясь в состоянии латентного инфицирования.

Источник инфицирования – больной ребенок в типичной или стертой форме, хотя заболевание является слабо заразным и нужен длительный и тесный контакт, поцелуи, переливание компонентов крови, пользование общей посудой.

Носители вируса могут выделять его при первичном инфицировании до полутора лет, а в дальнейшем могут возникать бессимптомные периоды вирусо-выделения.

Большая часть детей и взрослых переносит мононуклеоз в стертой форме, типичные формы в основном бывают у часто или длительно болеющих детей от 5 до 14 лет.

На сегодня нет единого способа классификации мононуклеоза. Сегодня выделяют типичные и атипичные формы, которые имеют клинику, отличающуюся от традиционной.

Также выделяют острый (возникающий остро ярко, проходящий за несколько недель) и хронический мононуклеоз (длящийся до полугода процесс).

Отдельно выделяется инфицирование вирусом Эббштейн-Барр при иммунодефицитных состояниях и ВИЧ.

Период инкубации при мононуклеозе может длиться от нескольких суток до 2 недель, обычно неделю.

Болезнь начинается с высокой лихорадки, достигающей 38-40°C, резко возникающей на фоне полного здоровья.
На 2-3 сутки лихорадка с симптомами токсикоза достигают максимума, возникают сильная слабость и головные боли, боли в мышцах и суставах, потом присоединяются сильные боли в горле при глотании и в покое.
Температура колеблется в течение дня, не имея определенных закономерностей, плохо поддается жаропонижающей терапии, в среднем лихорадка длится около недели, постепенно идя на убыль.

Основной симптом мононуклеоза – типичный тонзиллит, ангина на фоне лихорадки и токсикоза. Ангина может иметь катаральный или лакунарный характер (т.е. быть гнойной или нет), реже — пленчатый или некротический, особенно сильная ангина возникает при снижении в крови гранулоцитов. Характерны сильные боли в горле при глотании, может быть сильное першение, зуд и сухость в горле.

Еще одно из типичных проявлний – увеличение лимфоузлов в области челюсти и шеи, подмышечных и паховых лимфоузлов. Могут также проявляться поражения внутригрудных и мезентериальных лимфоузлов, что дает кашель и сильные боли в животе.

Примерно у половины больных при мононуклеозе на теле возникает сыпь, которая носит различный характер в зависимости от дня заболевания – в 3-5 сутки болезни она может иметь кореподобную картину, может быть в виде розеол, папул или мелких кровоизлияний. Сыпь может держаться на коже 1-3 суток и бесследно исчезает без пигментации и шелушения. Новой сыпи дополнительно не появляется.

На фоне течения мононуклеоза у детей резко увеличивается размер печени и селезенки, они выявляются с 3-5 суток болезни и могут находиться в таком состоянии до 4 недель. Особенно тяжело протекают желтушные формы с поражением ткани печени и увеличением количества билирубина, уровня ферментов печени, особенно щелочной фосфатазы.

Типичны изменения в анализе периферической крови детей при мононуклеозе – возникает не резко выраженный лейкоцитоз до 10*109/л лейкоцитов, при этом резко увеличено количество лимфоцитов и моноцитов, в крови выявляют специфические клетки – атипичные мононуклеары, которые и подтверждают диагноз.

Изменения крови держатся более всего, дисбаланс лейкоцитов и лимфоцитов может сохраняться до полугода. На фоне мононуклеоза происходит снижение иммунитета, что приводит к повышенной заболеваемости респираторными инфекциями.

Основа диагноза – клиническая картина болезни с типичными проявлениями, описанными ранее. Особенно большое значение для диагностики играет исследование крови с выявлением атипичных мононуклеаров в комбинации с повышением лимфоцитов и понижением лейкоцитов.

Сегодня самыми популярными являются определение антител к вирусу Эббштейн-Барр класса IgM (антитела свежей инфекции) и класса IgG, которые подтверждают инфекцию пост-фактум.

Необходимо отличать мононуклеоз от банальной ангины, дифтерии и цитомегаловирусного поражения, ВИЧ-инфекции, гепатитов при поражении печени и кори, краснухи и других детских инфекций при сыпи.

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Лечением мононуклеоза занимаются врачи-педиатры и инфекционисты.

Специфической терапии против вируса Эббштейн-Барр не разработано.

В основном лечение направлено на борьбу с симптомами заболевания – применение местных антисептиков и обезболивающих при ангине (гексорал, фарингосепт), жаропонижающие (парацетамол, нурофен).

При опасности осложнений зачастую применяют антибиотики с целью предотвращения вторичного инфицирования на фоне сниженного иммунитета. В основном лечение проводят на дому, в редких случаях тяжелого течения проводится стационарное лечение.

Мононуклеоз опасен своими осложнениями в виде гемолитической анемии. Самым опасным осложнением является спонтанный разрыв селезенки вследствие ее резкого увеличения. У детей также нередки поражения дыхательных путей с обструкцией бронхов и возникновение пневмонии.

При мононуклеозе прогнозы благоприятные, но после перенесенной инфекции длительно остается снижение иммунитета, которое приводит к усилению заболеваемости простудными заболеваниями. Снижение иммунитета длится до полугода.

Специфической вакцины и медикаментов для профилактики мононуклеоза не разработано, проводятся профилактические мероприятия общего плана – закаливание, прием поливитаминов, промывание слизистых носа и горла.

Источник: diagnos.ru

Источник