Лечение вирусного гепатита с 2017

Оглавление страницы:

Начиная с 40 – х годов ХХ века была доказана вирусная природа гепатита А, который протекает как кишечная инфекция (с энтеральным механизмом передачи, например, через воду). Затем в 1965 году был открыт первый из антигенов вируса гепатита В, который имеет парентеральный механизм, и передается через кровь. Затем выяснилось, что часть вирусных острых поражений печени не вызывается ни тем, ни другим возбудителем. Так, в 1977 году был открыт вирус дельта, или D. Это удивительный вирус, который не может размножаться без помощи возбудителя гепатита В.

Тем не менее, это не остановило исследователей, и с 1989 года известен еще один вирус, возбудитель парентерального гепатита С. После этого продолжались еще открытия, на свет появились вирусы гепатитов G, F, E. Но только за вирусным гепатитом С закрепилось поэтическое наименование – «ласковый убийца». С чем связано это название? Есть ли какие – то особенности течения острого и хронического гепатита С у женщин, или нет? Как отражается заболевание на беременности? Наконец, как лечить его, и каков прогноз?

Гепатит С — что это такое и почему опасен?

Что это за болезнь?

Гепатит С – это вирусное заболевание, вызывающее воспалительное поражение печени, которое протекает в двух формах: острой и хронической. Говоря об этом, всегда нужно помнить, какой вариант мы имеет в виду. Острый процесс характеризуется легким течением, и часто проходит незамеченным. Часто у пациентов и пациенток нет не только желтухи, но и вообще никаких жалоб. Такое течение называют субклиническим.

Но было бы полбеды, что это поражение переносится на ногах. Именно потому, что вирус гепатита С неспособен вызывать сильное иммунное воспаление, он и не формирует иммунный ответ. В результате итог острого вирусного гепатита С довольно печальный: в 85 – 90% он «тихо и незаметно» переходит в хроническую форму, а у трети пациентов спустя много лет возникает цирроз печени и рак, который является шестой причиной смертности в высокоразвитых странах.

• Кроме того, существует несколько генотипов вируса, некоторые из них прогностически неблагоприятны.

Как можно заразиться?

Вирусный гепатит С относится к парентеральным (кровяным) инфекциям. Чтобы произошло заражение, нужно получить существенно больше вирусов, чем при гепатите В, который более заразен. Поэтому при бытовом общении, при половых контактах и даже при рождении ребенка женщиной, инфицированной гепатитом С, риск заражения является низким.

Главный механизм связан с внутривенными инъекциями, и более 50% пациентов и пациенток с наличием гепатита С в организме – это лица, которые хотя бы раз употребляли внутривенно наркотики. Это заболевание называют также «гепатитом наркоманов».

Конечно, заразиться можно и при переливании «аварийной» крови, при несоблюдении правил инъекций и инфузий в стационарах, но все эти варианты являются исключением из общего правила. Шанс заразиться через заведомо зараженную иглу составляет от 4 до 10% при уколе.

Какие особенности вируса делают заражение опасным?

Вирус гепатита С обладает прямым цитопатическим действием на клетки печени, чего не происходит при заражении острым гепатитом В. Но при этом массивного некроза и разрушения клеток не происходит, поскольку иммуногенность вируса низкая, и он «обманывает» иммунитет, постоянно обновляя свою антигенную структуру. Вследствие этого он и ускользает от иммунного надзора.

Характерным примером может являться терминатор из жидкого металла, в культовом боевике «Терминатор – 2», который мог принимать любой вид. Именно так и ведет себя вирус в организме. Конечно, это вовсе не значит, что он маскируется под кишечную палочку – скорее, он продуцирует массу клонов, немного похожих друг на друга, как агенты в «Матрице».

Важно, что эта скорость к мутациям существенно превышает скорость размножения: вирусы мутируют в покое, каждый «своим образом». Поэтому на свет возникают новые поколения, с которыми иммунная система бороться уже не в состоянии.

Кроме этого, вирус способен блокировать иммунный ответ, заставляя организм вырабатывать пептиды, тормозящие работу лимфоцитов. Все это существенно затрудняет борьбу организма с инфекцией, и во многих случаях обуславливает переход в хроническую форму.

Что касается вакцинации, то именно постоянная изменчивость, и отсутствие фиксированного генома сводит на «нет» все попытки по созданию вакцины. Наиболее эффективны: строгий контроль за донорами, а также пользование одноразовыми шприцами.

Первые признаки острого гепатита С — на что обратить внимание?

Проявления, на которые стоит обратить внимание!

Как уже говорилось, симптомы гепатита С в острой форме часто так и остаются нераспознанными. Этому способствует неопределенный и «размазанный» инкубационный период, который чаще всего составляет полтора месяца, но может и затягиваться до трех.

В том случае, если нет желтухи, то чаще всего беспокоят астеновегетативные и диспептические проявления: возникает слабость, вялость, утомляемость, снижение работоспособности. Иногда возникает тяжесть в правом подреберье, снижение аппетита. В том случае, если имеется желтуха, то (как правило) это эпизод легкий и быстро преходящий. Иногда и заметить ее трудно (склеры субиктеричны, легкое потемнение мочи и обесцвечивание кала), которые могут остаться незамеченными.

В том случае, если ВГС протекает в выраженной форме, и женщина «поймалась» на желтухе, то 80% случаев течения болезни являются легкими. Тяжелые осложнения, свойственные другим вариантам гепатитов (фульминантное течение, острая печеночная недостаточность) являются крайне редкими.

Важно помнить, что первые симптомы и признаки гепатита С у женщин являются настолько расплывчатыми, что только у внутривенных наркоманок может быть определенная настороженность и целенаправленный их поиск. В остальных случаях, когда женщина действительно случайно заразилась, скажем, на приеме у гинеколога, она не придает значения симптомам безжелтушного течения. Ведь объяснить слабость и вялость можно чем угодно, например, гормональными нарушениями или особенностями цикла.

Поэтому выставить диагноз острого ВГС можно своевременно только лишь по следующим данным:

• Умеренное повышение АЛТ в биохимическом анализе крови;
• Положительный анализ ПЦР – на РНК ВГС, либо появлением антител к вирусу гепатита С с одновременным отсутствием антител к особому неструктурному белку вируса NS 4, который появляется позже, и говорит о хронизации процесса.

Хронический ВГС

Процессы в печени

Выздоравливают после острого гепатита С только 10 – 15 % всех заболевших. В остальных случаях возникает хронизация процесса. Поэтому именно хронический гепатит С является социально – экономической проблемой, в том числе вопросы лечения хронического гепатита С у женщин.

Тех, кто думает, что течение ВГС в хронической форме отличается «особым цинизмом» и страшной клинической картиной, ждет разочарование. На самом деле, это течение такое же – то есть стертое и бедное по своим симптомам. Но, в конце концов, поскольку вирус обладает большой циррозогенностью, происходит перестройка печени, и возникает или цирроз, или рак печени – гепатоцеллюлярная карцинома.

Проявляется хроническое течение у женщин (в большинстве случаев) лишь многолетним выделением вируса в кровь при отсутствии каких – либо жалоб. Пожалуй, только после застолья и алкогольной нагрузки у этих пациенток появляется незначительная тяжесть в подреберье справа.

Если женщина знает о поражении и регулярно наблюдается, то выясняется, что в крови постоянно циркулируют антитела к вирусу, обнаруживается сам вирус. Периодически повышается уровень АЛТ: процесс разрушения гепатоцитов течет «волнами». При УЗИ можно выявить увеличение селезенки (незначительное), а при биопсии печени – вялотекущий процесс, который вызывает неуклонное постепенное фиброзирование, или замещение рабочей паренхимы печени ее «опорным скелетом» — стромой. Об этом подробно написано в статье о циррозе печени.

Такое спокойное течение на протяжении ряда лет может резко оборваться, особенно на фоне регулярного приема алкоголя и продолжения внутривенного введения наркотиков. При этом происходит суперинфекция новыми мутантными штаммами вируса, что полностью дезорганизует иммунную систему.

В течении со временем появляются новые симптомы – печень уплотняется и увеличивается, как и селезенка. Становятся частыми небольшие эпизоды повышения температуры, и возникают различные внепеченочные проявления. К наиболее частым маркерам ВГС относят:

• васкулиты (воспаления сосудов);
• гломерулонефрит;
• фиброз легких;
• узелковый периартрит;
• ревматоидный артрит;
• поражения глаз – увеиты и кератиты;
• синдром Шегрена.

Исходом гепатита С является либо цирроз, либо гепатоцеллюлярная карцинома. У хронического процесса есть особенность – темп развития этих заболеваний не связан с уровнем вируса в крови.

У пациентов может быть быстрое, злокачественное течение при невысоком уровне вирусемии и цитолиза. Поэтому главным «анализом», определяющим прогноз, является биопсия печени.

Вирусный гепатит С у беременных: есть ли угроза?

Выше писалось, что ВГС не такой заразный, как ВГВ. Поэтому вначале нужно решить вопрос: какова вероятность заражения ребенка? Для этого нужно определить вирусную нагрузку – посмотреть, сколько у беременной женщины есть вирусных частиц в крови. В том случае, если число больше 2 млн копий, то риск заражения составляет 30% (через плаценту), а если 1 млн и ниже – то при нормально текущей беременности и при отсутствии патологии плаценты вполне возможны самопроизвольные роды: риск заражения минимален.

Если вирус в крови не обнаруживается, а присутствуют только антитела, то ребёнок не заразится – это говорит как раз о том, что женщина выздоровел после острого гепатита С, попав в эти 15%.

Гепатит С у беременных женщин с высокой вирусной нагрузкой является показанием для проведения кесарева сечения, но сама беременность не является процессом, утяжеляющим течение болезни. Поэтому самым главным является исследование на гепатит С на этапе планирования беременности.

Лечение острого и хронического гепатита С

Особенность лечения гепатита у женщин проявляется только в случае беременности, о котором сказано выше. Терапиюя острого гепатита С (если, конечно, своевременно удалось его выявить) немного отличается от гепатита В. Практически не нужна дезинтоксикация и гепатопротекция, поскольку выраженной клиники нет. Пациентка вполне может находиться на диете (стол № 5), и этого вполне достаточно. Исключают алкоголь. Иногда требуется назначение обильного витаминного питья.

Главным принципом лечения острого ВГС является назначение противовирусной терапии. Цель – снизить риск трансформации острого процесса в хронический, и это удается: пациенты на противовирусной терапии втрое реже страдают хроническим течением болезни. Применяются препараты интерферона – от 3 млн МЕ ежедневно, в течение 3 дней, затем эту дозу вводят трижды в неделю, в течение месяца.

В случае хронического гепатита С, назначение противовирусной терапии является единственной возможностью отодвинуть сроки исхода в цирроз. Показаниями являются наличие вируса в крови, что говорит об активном его размножении.

Используют альфа – интерферон, также в дозировке 3 млн МЕ трижды в неделю, на протяжении года. В итоге стабильная ремиссия устанавливается у 15 – 30% пациентов. Это, конечно, не самый лучший результат. Если сочетать интерферон с приемом рибавирина (1 г в сутки на протяжении 6 мес), то шанс появления ремиссии достигает 65%, и в среднем, равен 50%.

Существуют и иные схемы, например, введение 5 – 6 млн МЕ интерферона ежедневно, в течение месяца, с переходом на стандартную схему (в последующие 11 мес), позволяют добиться ремиссии в 70% случаев.

Стоит несколько сказать о стоимости лечения. Так, годичный курс лечения инерфероном в стандартной дозе составит 432 млн МЕ в год, или около 550 тысяч рублей. При пользовании дженериков эта стоимость снижается вдвое. Прием рибавирина «утяжеляет» эту схему, но ненамного: так, стоимость «Ребетола» — оригинального препарата составляет 150 руб в день, то есть еще дополнительно 27 тысяч рублей на курс.

В настоящее время на рынке появилось несколько препаратов, которые непосредственно предназначены для лечения ВГС. Например, это комбинация софосбувира и ледипасвира, препарат «Хаврони», который пока можно приобрести только за рубежом. Он предназначен для воздействия на самый «тяжелый» геном вируса, который наиболее быстро вызывает цирроз и рак. Курс лечения составляет по одной таблетке в день на протяжении 3 месяцев, при месячной стоимости в 27 тысяч долларов США.

О гепатокарциноме

Гепатокарцинома, или в просторечии, рак печени, обладает быстрым ростом и чаще всего дает метастазы в легкие. Это третья по частоте встречаемости злокачественная опухоль «благодаря» вирусному гепатиту С.

Риск ее возникновения повышается при употреблении алкоголя, при ожирении и наличии диабета 2 типа, а также в случае присоединения хронического вирусного гепатита В.

Симптомами появления опухоли служат появление асцита (скопления жидкости в брюшной полости), появление желтухи, внутренних кровотечений, лихорадки и прогрессирующего снижения веса. Усиливается слабость, потеря аппетита

Лечение рака наиболее успешно при пересадке печени, поскольку тогда решается проблема с многолетним хроническим поражением печени. Но это возможно только на ранних стадиях, когда ресурсы организма достаточны, чтобы пережить трансплантацию.

Прогноз

Вне зависимости от того, проявляется гепатит С у конкретного пациента, или нет, исход зависит от степени фиброза тканей печени, а это можно определить только по биопсии. Кроме этого, намного быстрее цирроз возникает при наличии других воспалительных поражений печени – вирусных и алкогольных. Следует пояснить, что после заражения спустя 14 – 15 лет пациентка имеет развернутый хронический гепатит с наличием внепеченочных симптомов.

Цирроз печени, который формируется у каждого третьего пациента с хроническим гепатитом, в среднем, появляется через 20 лет (при отсутствии отягчающих обстоятельств), а гепатоцеллюлярная карцинома – спустя 25 лет после заражения.

Метки: гепатит живот печень

Источник: zdorova-krasiva.com