Лекарства мочегонные при циррозе печени

Лекарственный цирроз печени – это воспалительное заболевание, которое возникает на фоне приема некоторых медикаментозных препаратов, характеризуется появлением фиброза печени с последующим развитием печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензией (повышение артериального давления в воротной вене).

Заболевание распространено повсеместно, болеют чаще те лица, которые длительное время принимают гепатотоксические препараты для лечения тех или иных заболеваний.

Прогноз неблагоприятный, заболевание прогрессирует обычно медленно (15 – 30 лет), но, в конечном счете, приводит к летальному исходу.

Причины возникновения

Лекарственный цирроз печени развивается на фоне длительного приема таких медикаментозных средств, как:

парацетамол;
толуоп;
кокаин;
ацетилсалициловая кислота (аспирин);
препараты железа (сорбифер, гинотардиферон, тотема);
вальпроат натрия;
антагонисты кальция (амлодимин, лекрамен, верапамил, дилтиазем);
тетрациклин;
амиодарон;
синтетические аналоги эстрогена;
противомалярийные препараты;
мышьяк;
витамин А (ретинол);
цитостатики (циклофосфан, рубромицин);
антибактериальные препараты из группы аминогликозидов (неомицин, амикацин, стрептомицин, гентомицин);
витамин РР (никотиновая кислота);
нитрофураны (нитроксалин, 5 — НОК);
изониацид;
рифампицин;
нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, нимисулид);
циклоспорин А;
амфотерицин В;
анаболические стероиды.

Классификация

Классификация лекарственного цирроза печени по Чайльд-Пью, которая определяет стадию цирроза:

Параметры		Баллы
Параметры		1	2		3
Асцит		Нет	Небольшое количество жидкости в брюшной полости		Большое количество жидкости в брюшной полости
Печеночная энцефалопатия (слабоумие)		Нет	Легкая степень		Тяжелая степень
Билирубин в сыворотке крови, мкмоль/л		Менее 35 (норме до 20)	35 – 55		Более 55
Альбумин, г/л		Более 35 (норма – 40 — 70)	25 – 35		Менее 25
ПТИ (протромбиновый индекс) сыворотки крови	Более 60 (норма от 60 — 100)		40 – 60	Менее 40

Сумма баллов 5 – 6 – лекарственный цирроз класса А (стадия компенсации) – проявление заболевания нет.

Сумма баллов 7 – 9 — лекарственный цирроз класса В (стадия субкомпенсации) – заболевание характеризуется развернутой клинической симптоматикой с частыми обострениями. Только эта стадия цирроза является показанием для трансплантации печени.

Сумма баллов 10 – 15 — лекарственный цирроз класса С (стадия декомпенсации) – заболевание неуклонно прогрессирует, появляются массивные кровотечения. Для данной стадии необходим стационарный режим.

Симптомы лекарственного цирроза печени

Общеклинические симптомы заболевания:

общее недомогание;
слабость;
сонливость;
апатия;
депрессия;
головные боли;
нарушение памяти, внимания.

Симптомы печеночно-клеточной недостаточности:

тошнота;
рвота;
боли в правом и левом подреберье;
желтуха (пожелтение кожи и слизистых оболочек);
зуд кожных покровов;
сердечно-сосудистая недостаточность;
отеки нижних конечностей;
печеночная энцефалопатия (слабоумие).

Симптомы портальной гипертензии:

кровотечение из вен пищевода;
асцит (накопление свободной жидкости в брюшной полости);
голова медузы (расширение подкожных вен на передней брюшной стенке) в сочетании с увеличенным в объеме животом из-за асцита;
кровотечения из прямой кишки, геморрой.

Диагностика

Лабораторные методы исследования, приведенные в данной статье, относятся к декомпенсированной стадии лекарственного цирроза печени:

Общий анализ крови

Показатель	Нормальное значение	Изменение при лекарственном циррозе печени
Эритроциты	3,2 – 4,3*1012/л	1,7 – 2,5*1012/л
СОЭ (скорость оседания эритроцитов)	1 – 15 мм/ч	30 – 35 мм/ч
Ретикулоциты	0,2 – 1,2%	5 – 17,8%
Гемоглобин	120 – 140 г/л	40 – 80 г/л
Лейкоциты	4 – 9*109/л	4,5 – 4,9*109/л
Тромбоциты	180 – 400*109/л	100 – 180*109/л

Общий анализ мочи

Показатель	Нормальное значение	Изменение при лекарственном циррозе печени
Удельный вес	1012 — 1024	1000 — 1020
Реакция рН	Слабокислая	Нейтральная
Белок	нет	0,03 – 3 г/л и более
Эпителий	1 – 3 в поле зрения	1 – 3 в поле зрения
Лейкоциты	1 – 2 в поле зрения	1 – 2 в поле зрения
Эритроциты	Нет	Нет

Биохимическое исследование крови

Показатель	Нормальное значение	Изменения при лекарственном циррозе печени
Общий белок	68 – 85 г/л	40 – 55 г/л
Альбумин	40 – 50 г/л	20 – 40 г/л
Глюкоза	3,3 – 5,5 ммоль/л	2,5 – 3,5 ммоль/л
Мочевина	3,3 — 6,6 ммоль/л	6,9 – 9,0 ммоль/л
Креатинин	0,044 — 0,177 ммоль/л	0,190 и выше ммоль/л
Фибриноген	2 – 4 г/л	1 – 4 г/л
Лактатдегидрогеназа	0,8 — 4,0 ммоль/(ч·л)	4,5 – 5,0 ммоль/(ч·л)

Печеночные пробы

Показатель	Нормальное значение	Изменения при лекарственном циррозе печени
Общий билирубин	8,6 – 20,5 мкмоль/л	30,5 – 150,0 мкм/л и выше
Прямой билирубин	8,6 мкмоль/л	20,0 – 200 мкмоль/л
АЛТ (аланинаминотрансфераза)	5 – 30 МЕ/л	30 – 140 МЕ/л
АСТ (аспартатаминотрансфераза)	7 – 40 МЕ/л	50 – 100 МЕ/л
Щелочная фосфатаза	50 – 120 МЕ/л	130 – 150 МЕ/л
ЛДГ (лактатдегидрогеназа)	0,8 – 4,0 пирувита/мл-ч	5,0 – 6,0 пирувата/мл-ч
Тимоловая проба	1 – 4 ед.	4 ед.

Коагулограмма (свертываемость крови)

Показатель	Нормальное значение	Изменения при лекарственном циррозе печени
Протромбиновый индекс	60 – 100%	40 – 60%
Адгезия тромбоцитов	20 – 50%	20 – 35 %
АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время)	30 – 40 секунд	30 секунд

Липидограмма (количество холестерина и его фракций в крови)

Показатель	Нормальное значение	Изменения при лекарственном циррозе печени
общий холестерин	3,11 – 6,48 мкмоль/л	Ниже 3,11
триглицериды	0,565 – 1,695 ммоль/л	Ниже 0,565
липопротеиды высокой плотности	2,2 г/л	Ниже 2,2
липопротеиды низкой плотности	35 – 55 ед. оптической плотности	Ниже 35 ед. оптической плотности

Лечение лекарственного цирроза печени

Медикаментозное лечение

реосорбилакт по 200,0 мл внутривенно капельно;
физиологический раствор по 200,0 – 400,0 мл внутривенно капельно;
уросан или урософальк по 3 капсулы на ночь ежедневно;
полисорб по 1 столовой ложке растворенной в ½ стакана воды меду приемами пищи 3 раза в сутки;
лактувит или нормазе по 30 – 40 мг утром натощак ежедневно;
витамины группы В по 1 таблетке 2 – 3 раза в сутки;
мезим форте по 20 000 ЕД или креон по 25 000 ЕД вместе с приемом пищи 3 раза в сутки;
фуросемид по 40 мг 2 раза в неделю утром натощак.

Продолжительность медикаментозного лечения индивидуальна и решается лечащим врачом.

Хирургическое лечение

На сегодняшний день единственным методом выбора оперативного лечения при лекарственном циррозе печени является трансплантация органа, при условии что медикамент, который вызвал цирроз печени, пациент употреблять не будет.

Осложнения

Профилактика

рациональное питание;
активный образ жизни;
своевременное лечение и профилактика острых и хронических заболеваний в организме;
ежегодное прохождение медицинских осмотров;
отказ от алкоголя;
прием медикаментов только по назначению врача.

Источник: gepatus.ru

Важные подходы к терапии цирроза печени

Универсального лекарства от цирроза печени не существует.

Общие подходы к терапии цирроза печени нацелены на:

Экономию расхода энергии печеночными клетками;
Улучшение качества желчи;
Сохранение прочности и регенерация структуры клетки печени;
Сбережение ферментативных систем;
Оберегание нормального метаболизма жиров, углеводов и белков;
Реанимирование дезинтоксикационной способности печени;
Улучшение антиоксидантных свойств и снижение окислительного стресса;
Обеспечение сохранности транспортных систем клеток печени;
Снижение запрограммированной гибели клеток;
Участие в образовании простагландинов;
Замедление цирротических процессов;
Участие в дифференцировке, росте и возрождении клеток.

Базисные этапы лечения цирроза печени

1. Лечебный режим. Лечебный режим всегда осторожный, спокойный, оберегающий. При ухудшении или осложнении цирроза печени прописывают постельный режим. Активность физическую ограничить, при декомпенсации исключить.

Польза, при постельном режиме, заключается в лежачем положении, при нем нарастает печеночный кровоток, активизируются восстановительные процессы.

2. Лечебная диета при циррозе печени. На основе стола № 5. Сбалансировано по составу, дробные приемы до пяти-шести раз в сутки, порции необильные. По количеству белка: при компенсированном циррозе — физиологическая потребность, при субкомпенсированном циррозе с признаками печеночной энцефалопатии, уровень протеина ограничивают до уровня возникновения аммиачной интоксикации. При декомпенсации цирроза печени, потребление белка резко урезают. Потребление поваренной соли сдерживают при асците цирроза печени.

Осторожно: принимать все другие лекарства, особенно снотворные, сильнодействующие препараты, транквилизаторы, обезболивающие. Любое лекарство при циррозе печени следует пить осторожно.

Исключить: физиотерапевтические процедуры, бальнеологическое лечение, тепловые воздействия на область печени, голодание, гомеопатические средства, минеральные воды.

3. Улучшение метаболизма клеток печени.

Витамины, представители группы В. Название представителей: В1,В2,В6,В12.

В1-тиамин-участвует в стандартном обмене жиров, белков и углеводов. Он необходим в комбинированном лечении печени при циррозе.

В2-рибофлавин — позитивно влияет на дееспособность печени.

Другие витамины: витамин Р(рутин), фолиевая кислота.

Другие метаболические средства: эссенциале, липоевая кислота(берлитион).

Гептрал, урсофальк назначают при синдроме холестаза.

Наименования данных препаратов входят в схемы лечения при субкомпенсированном, декомпенсированном циррозах печени. Дозировки совпадают с терапией при хроническом гепатите.

При компенсированном циррозе печени, неактивном, лечение не требуется.

Лекарство берлитион рекомендуют курсами по один-два месяца, по надобности повторяют.

Эссенциале — это комплекс эссенциальных фосфолипидов, обладает гепатопротективным действием. Курс лечения занимает около 2 месяцев, назначается персонально, отдельно для каждого пациента. При декомпенсированном и активном циррозе лучше комбинировать курс лечения, внутривенные инъекции с приемом капсул внутрь.

4. Дезинтоксикационную терапию реализуют при совместном введении 5% раствора глюкозы с растворами витаминов С, В6, кокарбоксилазой (ККБ) и раствором глюконата кальция. Или готовыми дезинтоксикационной растворами (гемодез). Курс терапии индивидуален, обычно длится от одной до двух недель.

5. Заместительная терапия применима для восполнения нужных компонентов. При потере белка — гипопротеинемии, гипоальбуминемии, при отеках или асците, полагается введение нативной плазмы или 20%раствора альбумина.

6. Этиотропная терапия назначается с учетом этиологии цирроза. При вирусном циррозе, возбудителем является вирус, лечить нужно противовирусными препаратами.

С диагностированным вирусным, компенсированным циррозом В, с обнаружением ДНК вируса, назначается лечение стандартными дозами интерферона или ламивудина.
Страдающим декомпенсированным циррозом В, применяется лечение печени ламивудином в стадии репликации.
Лечение против вирусов проводят, при вирусном циррозе печени С, в стадии репликации с целью:
Минимизации развития последствий,
Нормализации активности процесса,
Добиться упорного вирусологического ответа.
При вирусном гепатите С в стадии ухудшения противовирусное лечение не проводят.
При аутоиммунном циррозе лечат глюкокортикоидными лекарствами, а также данное лечение применимо при гиперспленизме. В последней стадии цирроза печени этот метод имеет ограничение из-за развития воспалительных осложнений, остеопороза, появлений язв жкт и другие.
Терапия алкогольного цирроза печени включаются в использовании повторных курсов гепатопротекторов двухнедельными курсами, антиоксидантными медикаментами.

7. Терапия развившихся осложнений.

8. Хирургические методы терапии цирроза печени.

9. Трансплантация печени и своевременное принятие решения.

Основы лечения осложнений при циррозе печени

Лечение варикознорасширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени

Лечение оказывают в специализированном отделении, специалисты которого занимаются данной проблемой. С помощью эндоскопических методов уточняют появление кровотечения или риск его рецидива и определяют потребность выполнения того или иного метода лечения.

Риск развития первого варикозного кровотечения определяют фактора:

Диагностирование «красных опознавательных знаков»: на участках слизистой оболочки пищевода или желудка присутствуют красные, вишнево-малиновые пятна, кровеносные кисты.
Величина расширения варикозных вен,
Тяжесть протекания цирроза печени.

Риск начала кровотечения грозит 30% больных.

При выявлении причин для хирургического лечения, ключевое значение придают функциональной дееспособности печени. При невозможности осуществить хирургическую процедуру, назначают медикаментозное лечение.

Медикаментозная, профилактическая терапия, предохраняющая от первого варикозного кровотечения при циррозе печени.

Лечение оправдано приемом неселективных бета-блокаторов, они снижают давление в портальной вене: пропранолол, тимолол, надолол.

Пропранолол является наиболее результативным, употребляется в предельно переносимых дозах от 80-320 мг/сутки. Прием медикамента необходим пожизненный, поэтому дозу регулируют с учетом переносимости, неимение побочных проявлений, допускается урежение пульса на 25% в покое.

Эндоскопическое лечение не имеет плюсов перед лекарственной терапией для профилактики начала первого варикозного кровотечения.

Предотвращение рецидива кровотечений из варикознорасширенных вен при циррозе печени.

Риск рецидива повторного кровотечения, впервые полгода, очень высок. По причине этого терапию предпринимают сразу. Реализуется в три этапа:

Фармакологические средства:

неселективные бета-блокаторы, остаются высокоэффективными — пропранолол и надолол, для понижения давления в портальной вене. Удается снизить риск кровотечения на 1/3, а смертность на 15.
Пролонгированные нитраты, используют как совместно с бета-блокаторами или отдельно.

Эндоскопические методики — лигирование.
Хирургические методики — портосистемное шунтирование и трансягулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование.

Лечение портальной гипертензивной гастропатии (ПГГП) при циррозе печени

ПГГП устанавливается при типичных изменениях желудочной слизистой оболочки при циррозе печени. Признана одной из первопричин, способствующих кровотечениям. Угроза увеличивается при приеме обезболивающих лекарств и НПВС.

В лечении используют соматостатин, который понижает желудочный кровоток. Также эффективен пропранолол. В хирургии используют шунтирование.

Лечение портальной гипертензивной энтеропатии и колопатии при циррозе

Расстройства микроциркуляции, свойственные ПГГП, не ограничиваются желудком, а распространяются по всей пищеварительной трубке на толстую, тонкую, прямую кишки. Присутствует у половины или 2/3 больных. Кровотечения сопутствуют реже.

В лечении применяют подкожное введение октреотида, прием внутрь пропранолола. Методы хирургии — лигирование, криотерапия геморроидальных вен и склеротерапия.

Терапия асцита при циррозе печени

Лечение основано на выполнении режима и диеты с лимитом поваренной соли. В конечном счете, благодаря ограничению соли, удается добиться хороших итогов, снижение массы тела более двух кг. При снижении веса тела до двух кг подключают калийсберегающие диуретики. При отсутствии результата, к лечению прибавляют петлевые диуретики.

Петлевые диуретики работают продуктивно, ухудшают реабсорбцию натрия, хлора и калия. Рекомендовано их употребление с препаратами калия (панангин, аспаркам) или антагонистами альдостерона. Примеры: фуросемид (лазикс), гипотиазид, урегит (этакриновая кислота), хлортиазид.

Калийсберегающие диуретики менее продуктивны, по сравнению с петлевыми, но задерживают нужный калий. Примеры: спиронолактон, альдактон, триамтерен. При почечной недостаточности их комбинируют с петлевыми, из-за риска развития гиперкалиемии.

Общие требования к мочегонному лечению.

Начало с начальных доз, для профилактики развития побочных эффектов.
Медленное наращивание мочегонного эффекта, для предотвращения потери важных микроэлементов.
Контроль за: весом тела, окружностью живота, проверка лабораторных тестов (креатинин, натрий, калий), суточный диурез, нервно-психическое самочувствие.

В комплексном лечении используют белковые растворы, для устранения гипопротеинемии и гипоальбуминемии, поддержание коллоидного и осмотического давления плазмы. Терапию проводят введением нативной концентрированной плазмы или 20%раствором альбумина.

При малоэффективности медикаментозного лечения прибегают к парацентезу или постановка перитонеоюгулятного шунта.

Альтернативой, при недостаточном положительном эффекте, служит трансюгулярное интрапеченочное портосистемное шунтирование (ТИПШ) и трансплантация печени.

Терапия спонтанного бактериального перитонита при циррозе печени

Спонтанный бактериальный перитонит (СБП), рассматривается как внезапный инфекционный перитонит, без предшествующей травмы органов ЖКТ, у страдающих циррозом печени. СБП представлен тяжелым осложнением с плохим прогнозом.

Лечение ведется антибиотиками широкого спектра воздействия, до готовности результатов посева на чувствительность.

Наиболее эффективны: цефотаксим, цефтриаксон, ампициллин/тобрамицин, амоксициллинклавулонат, при анаэробной инфекции метронидазол, как монотерапия, так и комбинация.

К лечению, по ситуации, подключают раствор альбумина, для профилактирования развития почечной недостаточности.

Терапия печеночной энцефалопатии (ПЭ) при циррозе печени

ПЭ принадлежит к патологии головного мозга, в процессе формирования цирроза печени и развития печеночной недостаточности, имеет различные симптомы и степень выраженности. Отделяют 4 стадии отклонений от незначительных до выраженных, которые приводят к коме.

Пациенты в тяжелом состоянии требуют постоянного наблюдения и наблюдение за жизненно важными функциями.

Важно: заметить печеночные «знаки» неблагополучия — это типичный печеночный запах, возникновение психоневрологических расстройств, свидетельствующих об усугубления состояния и приближение комы.

В анализах снижаются показатели ферментов печени, что говорит о тяжелой депрессии функции печени и утяжеление ее состояния.

Лечение острой печеной недостаточности оказывают в отделении реанимации и интенсивной терапии:

Очищение кишечника исполняют при помощи высокой очистительной клизмы, с последующим назначением антибиотиков широкого спектра воздействия, рекомендованными схемами (канамицин, метронидазол).
Дезинтоксикационная терапия готовыми растворами: желатиноль, гемодез, полидез. Объем и частота введения уточняются исходя из состояния пациента. Энергетические смеси с глюкозой лучше сочетать с инсулином и препаратами калия. Хороший эффект достигается процедурами плазмафереза. Применяют буферные растворы Дисоль, Лактасоль и другие.
Контроль над свертываемостью достигается благодаря переливанию свежезамороженной плазмы. При развитии геморрагического синдрома, с хорошим эффектом применяют гордокс, контрикал, а также аминокапроновую кислоту и дицинон. При терапии ДВС-синдрома используют гепарин, под контролем показателей коагулограммы, а также переливание свежей одногруппной гепаринизированной крови.
Глюкокортикостероиды необходимы для предупреждения и лечения отека головного мозга (преднизолон).
Трансплантация печени оказывает высококачественные результаты.

Терапия хронической печеночной недостаточности

Лечебная диета с лимитом белка до 20-50 г/сутки, преимущество белкам растительного происхождения перед белками животного происхождения. При развитии комы белок отменяют, путь введения пищи, через зонд.
Высокие очистительные клизмы призванные стерилизовать кишечник. Для подавления роста токсической микрофлоры кишечника. Проводят каждый день один или два раза в день и сочетают с ввод средств, угнетающих продукцию аммиака в кишечнике.
Применение антибактериальных препаратов (неомицин, рифампицин, ципрофлоксацин). Противопоказан при почечной недостаточности.
Лактулоза (порталак, дюфалак) действие направлено на уменьшение продукции и всасывания аммиака.
Дезинтоксикационную терапию применяют совместно. Используют раствор глюкозы и витаминами (аскорбинка, ККБ) и растворами электролитов (калий, кальций, панангин).
Усиление метаболизма аммиака, оказывает орницетил, гепа-мерц.
Борьба с геморрагическим синдромом.
Применение гипербарической оксигенации.
Трансплантация печени имеет доказанный эффект.

Терапия гепаторенального синдрома при циррозе печени

При данном синдроме формируется почечная недостаточность, связанная с циррозом печени, при отсутствии предшествующих болезней почек.

Крайне продуктивна трансплантация печени.
Лечение причиннозначимого заболевания, инфекционных болезней, коррекция объема циркулирующей крови.
Исключить нефротоксичные препараты, особенно нестероидные противовосполительные.
Имеются данные о хороших исходах при наложения шунта.

Многие необходимые препараты при циррозе печени пациенты получают бесплатно по льготе.