Лекарственный гепатит при лечении туберкулеза
К.Г. Тярасова
доцент кафедры туберкулеза СПбГМА им. Павлова
руководитель отдела специальных проектов АНО МНПФ
Печень называют центральным органом химического гомеостаза. Ей присущи многочисленные функции в обмене белков, липидов, углеводов, пигментов, ферментов, гормонов, витаминов. Печень участвует в обезвреживании ряда эндогенных токсических продуктов клеточного метаболизма и эндотоксинов.
Первостепенна роль печени в инактивации различных лекарственных препаратов. В современных литературных источниках отмечено увеличение числа лекарственных поражений печени, которое связано с доступностью медикаментов вследствие расширения без рецептурного отпуска.
При туберкулезе нарушения функционирования печени развиваются в результате разных причин. Имеют значение предшествующие или сопутствующие заболевания (вирусный, хронический гепатит, носительство HBS-антигена, алкогольное поражение, наркомании, сахарный диабет и др.).
Туберкулезная интоксикация, особенно длительная, угнетает ферментативную активность печени и гликогенообразование, что может привести к жировой дистрофии и амилоидозу (Эргешов А., 1989г., Dossing M. et al, 1996). Связанная с интоксикацией гипоксия, нарушения в антиоксидантной системе непосредственно изменяют работу гепатоцита. В ряде случаев причиной функционального дефицита становится туберкулез печени.
Актуальность лекарственных поражений печени во фтизиатрии обусловлена необходимостью полихимиотерапии туберкулезной болезни, что создает высокую медикаментозную нагрузку на больного, и более всего ее испытывает печень, осуществляя метаболизм туберкулостатиков и патогенетических средств.
Противотуберкулезные препараты изониазид, рифампицин, пиразинамид, этионамид, протионамид, обладают значительной гепатотоксичностью, этамбутол, микобутин и другие – меньшей (Скакун Н. П., 1991 и др.). Лекарственные гепатиты у больных туберкулезом относят к категории преимущественно токсических побочных реакций химиотерапии.
Частота развития лекарственных поражений печени при туберкулезе по результатам исследований составляет 15-20 % (Ерохин В.В. с соавт., 1994, Межебовский В.Р. 1990).
По экспериментальным данным Т.И. Виноградовой (1994г) максимальные изменения повреждающего действия туберкулостатиков (изониазид + рифампицин) обнаруживали после 12 недель лечения : повышался уровень МДА (малонового диальдегида) гомогената печени, резко нарушалась поглотительновыделительная функция печени, снижался объем печеночного кровотока.
Отмечалась дистрофия гепатоцитов, вплоть до некроза. Нарушения микроциркуляции способствовали уменьшению доставки кислорода и нарастанию гипоксии.
Клинико-морфологические критерии лекарственного гепатита изучены В.В. Ерохиным с соавт. (1991г) по прижизненным исследованиям биоптатов печени. При всех формах лекарственного поражения печени определяли двуядерные печеночные клетки и клетки с крупными гиперхромными ядрами.
При наиболее тяжелых формах процесса выявлены изменения со стороны микроциркуляторного русла в виде набухания и отека эндотелиальных клеток синусоидов с элементами деструкции внутриклеточных структур. Характерными признаками лекарственного гепатита были увеличение размеров митохондрий и появление митохондрий с вакуолизированным матриксом.
Наблюдали гиперплазию незернистой цитоплазматической сети печеночных клеток, которая в длительных случаях приводила к парциальному некрозу гепатоцитов. Одним из признаков лекарственной этиологии гепатита считали обнаружение звездчатых ретикулоцитов с множественными гетерогенными включениями в дальнейшем подвергающихся миелинизации.
В клинике лекарственных гепатитов устанавливают болевой, диспептический и синдром увеличения печени. Проявления гепатита сопровождают: 1цитолитический синдром, при котором повышается уровень аланини аспартатаминотрансфераз и лактатдегидрогеназы; 2холестатический синдром с повышением концентрации билирубина, холестерина, бета-липопротеина, активации щелочной фосфатазы.
В.Ю. Мишин и соавт. (2000г.) разделяют токсические реакции на:
- Устранимые: тошнота, боли в животе, головная боль, которые существенно не изменяют состояние больных туберкулезом . В этих случаях рациональная патогенетическая терапия позволяет не отменять стандартный режим химиотерапии.
- Неустранимые: желтуха, рвота, острая печеночная недостаточность, нарушения сознания, при которых требуется отмена «препарата-виновника».
Если учесть, что в результате гепатотоксических осложнений тубекулостатиков эффективность химиотерапии снижается, становится очевидной важность изучения применения препаратов, улучшающих состояние печени у больных туберкулезом легких. Определяют направления профилактики и лечения лекарственных поражений печени.
Профилактика лекарственного гепатита необходима с первого дня назначения противотуберкулезного лечения. Выполнение дезинтоксикационных мероприятий и применение витаминов позволяют в значительной мере уменьшить интоксикацию и соответственно облегчают эфферентную функцию печени. Для дезинтоксикационных целей используют внутривенное введение солевых растворов, гемодеза, реополиглюкина, глюкозы. На этапе профилактики целесообразно назначение витаминов В1, В6, С.
У туберкулезных больных с сопутствующими поражениями печени следует увеличивать дозу вводимых водорастворимых витаминов а также назначать витамины А, Е. Витамин Е предупреждает нарушения желчеобразования противотуберкулезными препаратами, особенно интенсивности секреции желчных кислот и экскреции холестерина (Старостенко Е.В.,1991, Скакун Н.П.и с соавт.,1991).
Включение в терапию тыквеола, изготовленного из масляного экстракта семян тыквы оказывает стабилизирующее действие на функцию печени. А.Е. Александрова (1994г) и другие авторы рекомендуют применение антиоксидантов и антигипоксантов (тиосульфат натрия, олифен).
Отмечены антиоксидантные эффекты у фитолона. Показаны желчегонные препараты (холензим, аллохол), особенно при длительном приеме рифампицина. В летнеосенний сезон больному желательно употреблять плоды и ягоды, содержащие набор витаминов и комплекс макрои микроэлементов: вишню, землянику, чернику, морковь, свежие огурцы.
Лечение лекарственных гепатитов представляет собой сочетание рациональной диеты, медикаментозной и фитотерапии. В диете больного должно быть не менее 40-100 г белка в сутки. Введение в пищу растительных масел обеспечивает желчегонный эффект, активирует гликолиз, улучшает обмен холестерина, способствует поступлению в организм ненасыщенных жирных кислот, жирорастворимых витаминов.
Целесообразно сливочное масло, тощие сорта мяса, рыба, молочные продукты. Если отмечается тяжелое течение печеночной недостаточности, жиры, копчености, маринады из рациона исключают полностью.
Благоприятное влияние на печень оказывает употребление плодов бахчевых культур: арбузов, дыни, тыквы, кабачка, имеющих повышенное количество витаминов и минералов, необходимых для нормализации работы печени.
В комплексе медикаментозного лечения помимо детоксикации и витаминотерапии большое значение придается гепатопротекторам. Важность роли перекисного окисления липидов клеточных мембран в патогенезе лекарственного гепатита определяет использование препаратов группы эссенциальных фосфолипидов. Биологическое значение эссенциальных фосфолипидов позволяет подробнее остановиться на этом.
В биохимическом аспекте липидами называют компоненты фракции входящего в молекулу соединения, фосфолипиды разделяют на фосфоглицериды, сфингофосфатиды, фосфоинозиты. Химическая структура фосфолипидов включает спирт глицерин в фосфоглицеридах, шестиатомный циклический спирт инозит в инозитфосфатидах и ненасыщенный аминоспирт сфингозин в сфингофосфатидах.
Ряд жирных кислот в фосфолипидах представлен насыщенными (предельными) жирными кислотами: пальмитиновой, стеариновой и др., ненасыщенными (непредельными): олеиновой, линолевой, линоленовой, арахидоновой.
Ненасыщенные (эссенциальные) жирные кислоты поступают в организм только с пищей, не синтезируются в организме человека и животных, объединяются в состав витамина F. Входят в состав биомембран, способствуют сбережению витамина A.
В то же время витамин E защищает эссенциальные жирные кислоты от окисления. Фосфолипиды, содержащие эссенциальные жирные кислоты обзначают эссециальными фосфолипидами.
Линолевая и линоленовая кислоты в большом количестве содержатся в льняном и подсолнечном маслах, олиеновая – в оливковом масле. Растительные масла, богатые ненасыщенными жирными кислотами являются жидкими.
Арахидоновая кислота после освобождения из фосфоглицеридов биомембран дает начало простагландинам и лейкотриенам. Наибольшее количество простогландинов содержат органы и ткани, относящиеся к репродуктивной системе.
Первичные простагландины синтезируются во всех клетках (за исключением эритроцитов), действуют на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта, репродуктивных и респираторных тканей, а также сосудов, регулируют активность других гормонов, нервное возбуждение, воспаление, скорость почечного кровотока.
Основные биологические эффекты лейкотриенов связаны с воспалительными, аллергическими и иммунными реакциями, анафилаксией, они регулируют тонус сосудов, способствуют сокращению гладкой мускулатуры дыхательных путей. Гидролиз фосфатидов, поступающих с пищей, осуществляется в кишечнике под влиянием фосфолипаз.
Биосинтез эссенциальных фосфолипидов происходит главным образом в эндоплазматический сети клеток. Важнейшая роль в биосинтезе насыщенных жирных кислот принадлежит печени. Биологическое значение фосфоглицеридов многообразно. Фосфатидилхолины (лецитины) и фосфатидилэтаноламины – главные компоненты мембран клеток.
Фосфатидилинозитолы образуются у животных, в организме животных они представлены в значительном количестве в мозге, печени, легких. Кардиолипины – важнейшие представители группы фосфатидилглицеринов, входят в состав мембран митохондрий.
Фосфолипиды регулируют проницаемисть оболочки клетки для ионов, поддерживают процессы окисления и фосфорилирования в клетке и, непосредственно, в митохондриях. Сфингомиэлины обнаружены в составе липидов крови, ткани мозга, почек, печени, селезенки.
Общая роль липидов в метаболизме определяется прежде всего тем, что они – энергетический материал и составляющее клеточных мембран. Очень важно, что вместе с жирами, поступающими в пищеварительный тракт, вводятся жирорастворимые витамины A, D, E. Содержание липидов, участвующих в образовании мембран и структурных компонентов клетки относительно стабильно. Их называют протоплазматическими.
Резервные липиды – это относительно мобильные липиды жировых депо. Их содержание в зависимости от характера питания изменяется.
Резервные липиды имеют функции:
- механическую – фиксируют анатомическое положение внутренних органов;
- энергетическую;
- терморегуляционную, корторая заключается в ограничении теплопотерь и нагревания за счет подкожно-жировых клеток.
В настоящее время в России представлено два препарата группы эссенциальных фосфолипидов: Эссенциале Н и Эссливер Форте. Эссенциале Н содержит только субстанцию эссенциальных фосфолипидов (EPL), полученных из экстракта бобов сои высокой степени очистки, стимулирующих регенерацию клеток печени, стабилизирующих физико-химические свойства желчи. Эссливер Форте, кроме эссенциальных фосфолипидов, содержит лечебные дозы витаминов В1, В2, В6, В12, Е, никотинамида, что обеспечивает препарату более широкий спектр терапевтических свойств.
Таким образом, действие EPL направлено на восстановление гомеостаза печени, повышение устойчивости органа к действию патогенных факторов, нормализацию функциональной активности печени, стимуляцию репаративно-регенерационных процессов в печени.
Мембраностабилизирующее и гепатопротективное действие Эссливер Форте достигается путем непосредственного встраивания молекул в фосфолипидную структуру поврежденных печеночных клеток, замещения дефектов и восстановления барьерной функции липидного биослоя мембран.
Ненасыщенные жирные кислоты фосфолипидов спосбствуют повышению активности и текучести мембран, нормализуют их проницаемость.
Выраженные гепатопротекторные и мембраностабилизирующие свойства имеет растение расторопша пятнистая и препараты, изготовленные на ее основе: силибор, карсил, легалон.
Растения –гепатопротекторы рекомендуется принимать в виде отваров и настоев: шиповник (плоды), расторопша (плоды), береза (лист), лопух (корень), яснотка белая (цветки). Улучшают реологию желчи кукурузные рыльца, цикорий (корень), бессмертник (цветки).
Способствуют желчевыделению корень аира, корень одуванчика, трава зверобоя и др. Растения желательно применять как для профилактики, так и для лечения лекарственных гепатитов с синдромом цитолиза и холестаза.
В лечении поражений печени у больных туберкулезом используют рибоксин и пирацетам. Установлены антигипоксическая и антифиброзирующая активность у рибоксина, которая обусловлена улучшением капиллярного кровотока в легких и печени (Александрова А.Е, 1989 г.).
По данным А.В. Литвинова (1984 г.) антигипоксическое влияние пирацетама в несколько раз снижает гепатотоксичность изониазида и рифампицина. Пирацетам в эксперименте (Соколова Г.Б., 1989 г.) полностью предупреждает развитие жировой дистрофии печени в условиях противотуберкулезной терапии.
Березовый сок, листья боярышника, цветки календулы, трава сушеницы проявляют прекрасные антигипоксические свойства, которые нужно использовать в комплексе терапии лекарственных гепатитов при туберкулезе.
Источник
Туберкулез – серьезное заболевание, которое требует длительного лечения. Схемы химиотерапии основаны на бактериостатических и бактерицидных препаратах. Несмотря на то, что они уничтожают микробные клетки, причиняется вред всему организму человека. Любой противотуберкулезный препарат может нанести удар по печени.
Поэтому рано или поздно перед каждым больным возникает вопрос: когда необходимо принимать гепатопротекторы при лечении туберкулеза?
Что такое токсический гепатит
Но, прежде чем ответить на него, стоит ознакомиться с принципами работы печени. Этот орган отвечает за обезвреживание токсических продуктов. Попадая в организм (перорально, внутримышечно или внутривенно), любой лекарственный препарат направляется прямо в печень по системному кровотоку. Здесь они проходят отбор. И если печень посчитает эти препараты вредными, то они будут модифицированы с помощью специальных ферментных систем. Какое-то количество вернется назад, в кровоток, и дойдет до больного органа. Но определенная часть поступает с желчью в кишечник и выводится за пределы организма. При длительном приеме препарата клетки печени истончаются. Они уже не в состоянии обезвреживать токсины. Нарушается функционирование и желчевыводящих путей. Густота желчи повышается, а текучесть – снижается. Ее застой провоцирует еще большее повреждение клеток. На фоне длительного приема химиотерапии существует большой риск того, что в желчных протоках и пузыре образуются камни. Но это не самое страшное. Некоторые пациенты сталкиваются с лекарственным воспалительным поражением печени, известным под названием лекарственный гепатит. Это значит, что погибшие клетки замещаются соединительной тканью. Это отражается на работоспособности органа. Назначение гепатопротекторов при туберкулезе в таком случае – обязательно.
Как предотвратить развитие лекарственного гепатита
Многие пациенты уверены, что для предотвращения токсического гепатита необходимо принимать гепатопротекторы при туберкулезе с первых дней лечения. Но на самом деле это не так. Гепатопротекторы сами по себе могут создавать химическую нагрузку на печень, поэтому без необходимости их прием не рекомендован. На фоне лечения может наблюдаться незначительное повышение трансаминаз. Состояние больного контролируется с помощью биохимического анализа крови, который проводится 1 раз в месяц. При повышении трансаминаз (АЛТ и АСТ) более чем в 1,5 раз подключаются гепатопротекторы в терапевтических дозах. Биохимический анализ крови назначается уже 1 раз в неделю. На усмотрение врача может быть назначен витаминный комплекс А, Е, С и группы В.
Потенциально опасные препараты
Спровоцировать риск развития лекарственного гепатита при лечении туберкулеза могут такие препараты, как пиразинамид, изониазид, рифампицин, протионамид, аминосалициловая кислота, тиоуреидоимино-метилпиридиния перхлорат, этионамид. Пациентам с хроническими патологиями печени не назначается пиразинамид. Остальные потенциально опасные препараты назначаются при контроле печеночных ферментов и использовании гепатопротекторов.
Лечение лекарственного гепатита
При повышении тарнсаминаз более чем в 4-5 раз и билирубина более чем в 2 раза, курс химиотерапии прерывается. Больной обязательно должен придерживаться диеты 5. Назначаются дезинтоксикационные, препараты, витаминный комплекс А, Е, С и группы В, гепатопротекторы. Если речь идет об аутоимунном гепатите, одних гепатопротеткоров при туберкулезе мало. В этом случае могут быть назначены кортикостероиды. При признаках холестаза добавляется урсодезоксихолевая кислота. Если у больного наблюдается зуд кожи, то включается холестирамин. Такое лечение проводится до восстановления показателей.
Причины токсического гепатита
Среди причин развития лекарственного гепатита на первом месте идут врожденные патологии или патологии, приобретенные до начала лечения. В некоторых случаях развивается индивидуальная непереносимость препаратов. Тогда токсическое поражение печени развивается молниеносно, буквально с первых дох приема препаратов. На усмотрение врача после восстановления показателей печени препараты могут вводиться постепенно. При постоянном мониторинге трансаминаз врач сможет узнать, какой именно препарат дает такую реакцию. На усмотрение врача может быть уменьшена его дозировка, или препарат может быть отменен, а схема лечения усилена за счет других компонентов.
В чем риск
В отдельных случаях токсический гепатит может нести угрозу для жизни пациента. Поэтому очень важно своевременно диагностировать и купировать эту побочную реакцию. В противном случае повышается риск неудачи лечения из-за постоянных прерываний курса химиотерапии.
Обзор гепатопротекторов
— Эссенциальные фосфолипиды. В эту группу относят препараты, созданные на основе соевых бобов. Наиболее эффективным гепатопротектором при туберкулезе считается Фосфоглив, который хорошо зарекомендовал себя при необходимости снижения трансаминаз. Эссенсиале назначается для профилактики. Принцип действия эссенсиальных фосфолипидов заключается в следующем. Они встраиваются внутрь клеток и способствуют их восстановлению.
— Растительные флавоноиды. В эту группу можно отнести естественные антиоксиданты, действие которых направлено на обезвреживание свободных радикалов. Они производятся на основе целебных растений. Это Расторопша, Карсил, Силимар и др. Сами по себе они не назначаются, из-за слабого действия, а используются в составе комплексной терапии.
— Производные аминокислот. Препараты, которые вошли в эту группу, создаются на основе компонентов белков и других веществ. Они не только нормализуют процесс метаболизма, но и оказывают дезинтоксикационное воздействие. Наиболее эффективным гепатопротектором при туберкулезе из этой группы считается Гептрал, который и назначается при токсических гепатитах.
— Лекарства урсодезоксихолевой кислоты. Препараты этой группы создаются на основе желчи гиммалайского медведя. Сами по себе они тоже не назначаются, а вводятся в схему лечения при признаках холестаза, так как их основная задача – улучшение растворимости и вывода желчи из организма.
Важно помнить, что любые гепатопротеткоры при туберкулезе должны назначаться исключительно врачом.
Сайт: tuberkulez-lechenie.ru является информационным ресурсом!
Консультация фтизиатра онлайн во всех города России, Украины, Беларуси, а именно:- в Украине: Киев, Харьков, Одесса, Днепропетровск, Донецк, Запорожье, Львов, Кривой Рог, Николаев, Мариуполь, Винница, Макеевка, Херсон, Полтава, Чернигов, Черкассы, Житомир, Сумы, Хмельницкий, Черновцы, Горловка, Ровно, Днепродзержинск, Кировоград, Ивано-Франковск, Кременчуг, Тернополь, Луцк, Белая Церковь, Краматорск, Мелитополь, Керчь, Никополь, Славянск, Ужгород, Бердянск, Алчевск, Павлоград, Северодонецк, Евпатория, Лисичанск, Каменец-Подольский и другие города и населенные пункты Украины;
— Также доставим по России: Москва, Санкт-Петербург, Новосибирск, Екатеринбург, Нижний Новгород, Казань, Самара, Челябинск, Омск, Ростов-на-Дону, Уфа, Красноярск, Пермь, Волгоград, Воронеж, Саратов, Краснодар, Тольятти, Тюмень, Ижевск, Барнаул, Ульяновск, Иркутск, Владивосток, Ярославль, Хабаровск, Махачкала, Оренбург, Астана, Новокузнецк, Кемерово, Астрахань, Рязань, Набережные Челны, Пенза, Липецк, Тула, Киров, Чебоксары, Калининград, Курск, Улан-Удэ, Ставрополь, Магнитогорск, Брянск, Иваново, Тверь, Сочи, Севастополь, Белгород, Симферополь, Нижний Тагил, Архангельск, Владимир, Калуга, Чита, Сургут, Смоленск, Волжский, Курган, Орёл, Череповец, Владикавказ, Вологда, Мурманск, Саранск, Якутск, Тамбов, Грозный, Стерлитамак, Кострома, Петрозаводск, Нижневартовск, Йошкар-Ола, Новороссийск, Комсомольск-на-Амуре, Таганрог, Сыктывкар, Братск, Нальчик, Дзержинск, Шахты, Нижнекамск, Орск, Томск, Ангарск, Ташкент, Бишкек, Великий Новгород, Благовещенск, Энгельс, Подольск, Псков, Бийск, Прокопьевск, Рыбинск, Балаково, Мегион, Армавир, Северодвинск, Королёв, Петропавловск-Камчатский, Алма-ата, Мытищи, Норильск, Сызрань, Новочеркасск, Златоуст, Каменск-Уральский, Волгодонск, Абакан, Уссурийск, Находка, Электросталь, Салават, Березники, Миасс, Альметьевск, Рубцовск, Пятигорск, Минск, Майкоп, Керчь, Ковров, Железнодорожный, Копейск, Душанбе, Хасавюрт, Кисловодск, Ереван, Красногорск, Серпухов, Нефтеюганск, Первоуральск, Черкесск, Новочебоксарск, Нефтекамск, Тбилиси, Дербент, Димитровград, Невинномысск, Батайск, Камышин, Новый Уренгой, Кызыл, Щёлково, Муром, Октябрьский, Новошахтинск, Северск, Ачинск, Сергиев Посад, Ноябрьск, Елец, Новокуйбышевск, Жуковский, Евпатория, Обнинск, Арзамас, Крым, Севастополь, Симферополь, Южно-Сахалинск, Каспийск, Элиста, Назрань, Артём, Ессентуки, Ногинск, Раменское, Бердск и любые др. города РФ.
Источник