Лекции по лечению вирусных гепатитов

ТЕМА: ВИРУСНЫЕ
ГЕПАТИТЫ.

Гепатит — воспаление
паренхимы печени (гепатоциты) и стромы
(звездчатые эндотелиоциты, или купферовские
клетки).

Гепатиты бывают:

• неспецифическими
  (реактивные то есть как реакция печеночных
  клеток на воспаление соседних органов
  — поджелудочной железы, желчного пузыря,
  двенадцатиперстная кишка). Очень часто
  реактивный гепатит развивается у
  больных с хроническим панкреатитом, у
  больных страдающих язвенной болезнью
  двенадцатиперстной кишки.

• Неспецифические
  вирусные гепатиты — гепатиты, которые
  вызываются группой вирусов, которые
  могут поражать печень в том числе и
  другие органы, то есть вирусы имея
  тропизм к другим органам и тканям
  обладают тропизмом к печеночной ткани.
  Например вирус инфекционного мононуклеоза
  ( virus Epstein — Barr). Этот вирус избирательно
  поражает клетки ретикулоэндотелиальной
  системы ( отсюда возникновение ангины,
  гиперспленизма, гепатита и др.
  заболеваний). Аденовирус вызывает
  фарингоконьюктивальную лихорадку,
  острую пневмонию, гепатит. Энтеровирусные
  гепатиты часто возникают летом. Вирус
  простого герпеса — СПИД-индикаторная
  инфекция.

• Гепатиты связанные
  с употреблением лекарственных препаратов
  — токсикоаллергические и лекарственные
  гепатиты. Алкогольный гепатит (
  хронический алкогольный гепатит это
  сочетанное поражение ацетальдегидом
  и другим каким-либо фактором).

• Гепатиты как
  проявление этиологически самостоятельного
  заболеваниями — лептоспироз ( лептоспира
  обладает гепатотропными, гематотропными
  свойствами). Псевдотуберкулез — иерсиния
  обладает тропностью к клеткам РЭС.

• Специфические
  вирусные гепатиты.

Это группа вирусных
поражений печени вызвана многочисленными
видами ДНК и РНК-содержащих вирусов
характеризующееся развитием
инфильтративно-дегенеративных изменений
в ткани печени с появлением выраженного
интоксикационного синдрома, являющегося
следствием текущего цитолиза и
холестатического синдрома проявлением
которого может быть желтуха, гепатомегалия,
кожный зуд, изменения окраски мочи и
кала.

Специфические
вирусные гепатиты вызываются группой
вирусов которые подразделяются на две
группы — ДНК и РНК содержащие вирусы, и
вирус ДНК-РНК ( вирус гепатита В).

Вирус гепатита
А, вирус гепатита В, вирус гепатита С,
вирус гепатита Д, вирус гепатита Е, вирус
гепатита G ( открыт в 1994 году, окончательно
индетифицирован в конце 1995 года), Дейл
(амер.) выделил новый вирус — GB (по инициалам
больного). Существуют несколько видов
GB вируса — GBН, GBС, GBD. Вирус гепатита F,
вирус V. Таким образом всего десять
вирусов гепатита.

Все гепатиты
вызываемые этими вирусами можно разделить
на две группы — вирусные гепатиты которые
передаются фекально-оральным путем (
инфекционные гепатиты, то передающиеся
непосредственно от человека к человеку
при общении, при выделении вируса в
окружающую среду с фекалиями) и
сывороточные гепатиты с гемоконтактным
механизмом передачи.

Вирус гепатита
А. О заболевании еще писал Гиппократ,
предлагал пользоваться разными предметами
с больным страдающим гепатитом. Спор о
причине инфекционного гепатита длился
еще с прошлого века, и был решен тогда
когда С. П. Боткину удалось опровергнуть
теорию Вирхова о катаральной природе
гепатита. Вирхов считал что механическая
закупорка желчных протоков первична,
далее происходит воспаление протоков,
увеличение литогенности желчи. Желчь
создает пробку в протоках, развивается
дистрофия как следствие недостаточного
кровоснабжения, и все явления гепатита.
Но почему-то всегда на вскрытии
обнаруживалось что процесс шел от
центральной вены, то есть с центра на
периферию.

С тех пор как
Боткин доказал инфекционную природу
гепатита это заболевание стали называть
болезнью Боткина. Это название
просуществовало до 1974 года. Вирус был
выделен в 1945 году, тогда же изучены его
свойства. Этот вирус был отнесен к группе
пикорнавирусов. В 1958 году окончательно
изучены детали вируса — РНК — содержащий
вирус, с фекально-оральным механизмом
передачи, принадлежит к группе
энтеровирусов. Проф. Балаяном было
выявлено что чувствительностью к вирусу
гепатита А обладают также мармазеты,
которые послужили экспериментальной
моделью для изучения заболевания.

Вирус достаточно
устойчив во внешней среде, абсолютно
устойчив к низким температурам ( годами),
что используется для хранения сывороток
содержащих вирусов. Погибает только
при автоклавировании и при 100 градусах
в течение 10 минут. Гепатит таким образом
является банальной кишечной инфекцией
с фекально-оральным механизмом передачи.
Источником является больной человек,
наибольшую опасность представляет
больной в конце инкубационного периода
и в первые дни желтушного периода (
именно в этот период больной находится
дома), когда вирус гепатита А выделяется
с испражнениями во внешнюю среду в
большом количестве. Фактором передачи
инфекции являются пищевые продукты (
были сметанные вспышки, описаны устричные
вспышки), вода ( описаны водные вспышки,
о чем говорит также характер процессе
— одномоментный всплеск заболеваемости,
и затем быстрый спад). Возможен
контактно-бытовой путь ( особенно в
детских учреждениях). Выдвинута теория
о возможности аэрогенного инфицирования.
Возможен парентеральный путь (
гемотрансфузионный) . болеют как правило
дети и лица молодого возраста потому
что иммунитет чрезвычайно стойкий после
перенесенного заболевания и по существу
каждый взрослый человек старше 40 лет
встречался с этой инфекцией ( перенес
стертые формы или манифестные). Сейчас
введена обязательная вакцинация против
гепатита А (в Англии, в США).

Для вирусного
гепатита А как для кишечной инфекции
характерным является сезонность,
возможность развития эпидемических
вспышек. Это циклически протекающее
заболевание с жестко определенными
периодами, которые свойственны
инфекционному заболеванию.

Инкубационный
период составляет до 45 дней ( минимум
8-12 дней). Далее наступает преджелтушный
период который протекает как правило
по катаральному или гриппоподобному
типу. Кроме того возможен артралгический
вариант, диспепсический, астеновегетативный,
бессимптомный, смешанный. Длительность
преджелтушного периода от 1 до 7 дней (
как правило 3-5 дней). Вслед наступает
желтушный период которые протекает до
10-12 дней, заболевание как правило
заканчивается выздоровлением, летальность
низка ( 0.1%). формирование хронического
гепатита у 1% больных. После наступает
период ранней реконвалесценции ,поэтому
больные находятся на диспансерном
наблюдении до 6 месяцев. Затем идет
период поздней реконвалесценции — до 1
года, когда еще возможна репликация
вируса, и больной требует периодического
наблюдения участкового терапевта и
соблюдения пищевого режима.

ПАТОГЕНЕЗ ВИРУСНОГО
ГЕПАТИТА А.

Блюхер выдвинул
иммуногенетическую концепцию патогенеза.
Первая фаза — фаза внедрения возбудителя
— возбудитель попадает в организм.
Достигает в тонкую кишку, где проникает
в энтероциты с развитием энтеральной
фазы вирусного гепатита. Происходит
облысение апикальной стороны энтероцитов,
уменьшение ворсин. Поселяясь в клетках
вирус проникает в пейеровы бляшки и
солитарные фолликулы и затем переселяется
в мезентериальные лимфатические узлы
— третья фаза — фаза регионарного
лимфаденита. В мезентериальных
лимфатических узлах вирус размножается
, накапливается до патогенных количеств
и прорывается через лимфатический
грудной проток в кровоток и наступает
фаза первичной генерализации инфекции.
Вирус заносится во всех органы и ткани,
но так как вирус не несет на себе
специфического рецептора гепатоцитов,
поэтому вирус просто проникает в клетку
адсорбируясь , приводя к фазе паренхиматозной
диффузии. Все это происходит в инкубационном
периоде заболевания. Размножившись в
звездчатых клетка, вирус поступает
через синусоиды в кровь и наступает
фаза вторичной генерализации инфекции,
когда вирус проникает в кровь повторно.
Печень уже имеет память о вирусе,
происходит первичная сенсибилизация,
и наступает фаза стойкой генерализации
инфекции, и наступает само заболевание
— повышается температура. Печень
адсорбирует вирусы, и проявляется
синдром цитолиза и холестаза. При потере
функции главным признаком будет
интоксикация, то есть у больных выраженные
интоксикационные проявления, которые
связаны с тем что высвобождаются желчные
кислоты, билирубин в кровь, фенолы,
которые нарушают тканевое дыхание и
энергетическую продукцию, повреждение
ЦНС ( постепенно прогрессирующие явления
энцефалопатии). Низкомолекулярные жиры,
фенолы, ПВК также вызывают влияние на
ЦНС. Высшим проявлением энцефалопатии
является печеночная кома.