Лекция гепатиты и циррозы печени

Лекция №24

Заболевания печени. Гепатиты и циррозы.

Хронический гепатит.

Хронический гепатит – группа заболеваний печени, вызываемых различными причинами, характеризующихся различной степенью выраженности печеночно-клеточного некроза и воспаления протекающих без улучшения 6 месяцев.
По морфологическим признакам хронический гепатит представляет собой диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени при сохраняющейся дольковой структуре печени.

Классификация хронических гепатитов:

По этиологии:

§ Хронический вирусный гепатит В, С, Д и др.;

§ Хронический неопределенный вирусный гепатит;

§ Хронический аутоиммунный гепатит;

§ Хронический лекарственный гепатит;

§ Алкогольный гепатит (острый и хронический);

Хронический гепатит подразделяется:

Ø Хронический активный гепатит;

Ø Хронический персистирующий гепатит;

Патогенез хронического гепатита:

Повреждение печеночной ткани различными этиопатогеннетическими агентами (алкоголем, вирусы, лекарства).
Включается иммунный ответ (клеточный и гуморальный).
Включение аутоиммунной агрессии, которые поддерживают и способствуют прогрессированию хронического воспаления в печеночной ткани.

Клинические синдромы при хроническом гепатите.

Астеновегетативный синдром – выраженная слабость, утомляемость, снижение работоспособности, инверсия сна, раздражительность, головными болями.
Диспепсический синдром – снижение аппетита, тошнота, рвота, тяжесть и боли в эпигастральной области, отрыжка, горький вкус во рту, вздутие живатоа, непереносимость жирной пищи.
Боли в правом подреберье – носит постоянный ноющий характер, усиливающийся при физической нагрузке или погрешности в питании.
Синдром желтухи – желтушное окрашивание кожных покровов и слизистых оболочек различной степени выраженности.
Холестаз – поступление желчных кислот в кровь – клинически проявляется кожным зудом. Следами расчесов на кое. В крови повышается уровень щелочной фосфотазы и гамма-глутаминтранспептидазы.
Повышение температуры тела до субфебрильных цифр характерно для обострения хронического гепатита.
Снижение массы тела на 5-10кг. В течении 2-3 месяцев.
Пальмарная эритема – покраснения тенора и гипотенора.
Телеангиэктазии (сосудистые звездочки) – расположены на туловище, шее, плечах.
Гепатомегалия – увеличение печени в размерах, реже – спленомегалия.
Геморрагический синдром – проявляется в виде петехиальных высыпаний , кровоподтеков на коже, чаще на нижних конечностях, носовые кровотечения, положительный синдром щипка или жгута.
Системные непеченочные проявления – в виде артритов, васкулитов, лимфоаденопатии.
Печеночная энцефалопатия – нарушение памяти, внимания, дурашливость, эйфория, депрессия.
Печеночная недостаточность – угнетение основных функций печени – всех видов обмена (белкового, жирового, углеводного).

Лабораторные синдромы при

Синдром цитолиза – появляется в виде повышения активности АСТ, АЛТ, гамма-глутамилтранспептидазы, лактатдегидрогеназы.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности – характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени. Нарушается синтез белков-альбуминов, протромбина, проконвертина, и других факторов свертывания, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.
Иммуновоспалительный синдром – характеризуется измененями лабораторных данных: гипергаммаглобулинемия, появление антител к ДНК, повышение содержания иммуноглобулинов.
Синдром холестаза – кожный зуд, потемнение мочи, обесцвечивание кала, повышение в крови компонентов желчи – холестерина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов.

Клиническая картина:

Астеновегетативный синдром.
Лихорадка до субфебрильных, редко до субфебрильных цифр, которая может быть несколько месяцев.
Артралгии крупных суставов.
Кожные проявления – пальмарная эритема, рубиновые капельки.
Геморрагический синдром – петехии, носовые и десневые кровотечения.
Диспепсические расстройства.
Болевой синдром – бои в правом подреберье.
Гинекомастия у мужчин, бесплодие у женщин.
Гепатомегалия – выступает край печени из-под реберной дуги на 5-7-10см.
Сонливость, апатия.

Осмотр больного:

Снижение массы тела.
Желтуха, либо бледные кожные покровы с желтушным оттенком.
Проявления на кожных покровах геморрагического синдрома – петехии, кровоподтеки.
Следы расчесов на кожных покровах.
При перкуссии печени – увеличение в размерах.
При пальпации – выступление края печени из-под края реберной дуги более чем на 2см, заостренный, плотный, гладкий.

Хронический персистирующий гепатит.

Ø Более доброкачественная форма, т.к патогенез – иммунопатологические реакции, но нет проявлений аутоагрессии.

Ø Протекает в виде периодов обострений и ремиссий.

Ø Клиническая картина такая же как при активном гепатите – в период обострения может проявляется синдромами цитолиза, болевым, холестаза, астеновегетативным.

Ø В период ремиссии (может длиться несоклько лет) – клинических проявлений нет.

Диагностика гепатитов:

v Изменения в биохимическом анализе крови: повышение уровня АСТ и АЛТ, гамма-глутаминтранспептидазы, повышение уровня щелочной фосфотазы, а также прямого и непрямого билирубина.

v Вирусологическое исследование на наличие антител к вирусам (гепатит В, С);

v Морфологическое исследование печени: УЗИ печени и селезенки, компьютерная томография печени, биопсия печени.

Лечение гепатитов:

ü Строгая диета с ограничением употребления жирной, острой, жареной пищи. Режим питания 4-5 раз в сутки.

ü В период обострения – постельный режим с исключением физических нагрузок.

ü Категорически исключается алкоголь, противопоказана вакцинация, физиолечение, инсоляция.

ü При вирусной природе гепатитов: противовирусная терапия – альфа-интерферон в течении 4-6 месяцев.

ü ГКС (глюкокортикостероиды) – преднизолон.

ü Препараты улучшающие метаболизм в печеночной клетке – витамины группы В, витамины Е, С.

ü Гепатопротекторы.

Цирроз печени.

Цирроз печени — это хроническое полиэтиологическое прогрессирующее заболевание, протекающее с поражением паренхиматозной и интерстициальной ткани органа с некрозом и дистрофией печеночных клеток, узловой регенерацией и диффузным разрастанием соединительной ткани, нарушением архитектоники органа и развитием той или иной степени недостаточности функции печени.

Классификация:

Морфологическая:

1) Мелкоузловые (диаметр узлов 1-3мм);

2) Крупноузловой (диаметр узлов от 3 и выше мм);

3) Смешанный – размеры узлов различные.

По этиологии:

1) Вирусный.

2) Алкогольный.

3) Лекарственный.

4) Вторичный билиарный.

5) Врожденный (гемахроматоз, дефицит альфа-й-антитрипсина).

6) Застойный (недостаточность кровообращения).

7) Неясной этиологии.

В зависимости от активности:

1) Активный.

2) Неактивный.

В зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности:

1) Компенсированный.

2) Субкомпенсированный.

3) Декомпенсированный.

Клинические проявления:

Общие проявления: слабость, анорексия, похудание.
Кожные проявления: желтуха, телеангиэктазии, пальмарная эритема.
Мышечно-скелетные: снижение мышечной массы, судороги.
Желудочно-кишечные: увеличение живота в объеме за счет асцита, желудочно-кишечные кровотечения, пептические язвы, гастрит.
Гематологические: анемия, тромбоцитопения, лейкопения, нарушение коагуляции, ДВС-синдром.
Легочные проявления: гипоксемия, печеночный гидроторакс, одышка, деформация пальцев по типу барабанных палочек.

Осмотр больных:

Синдром желтухи, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, гинекомастия у мужчин, скудный рост волос на груди и в подмышечных впадинах.
Проявления печеночной энцефалопатии: спутанность сознания, дневная сонливость.
Признаки портальной гипертензии: асцит, спленомегалия.

Просвечивание вен через кожу на передней брюшной стенке – «голова медузы».

Синдром «паучка» — атрофия мышц верхних и нижних конечностей, выпяченный живот за счет асцита.

Патогенез портальной гипертензии:

Вследствие развития склероза в печени – нарушение притока крови по V.Portae – значительно повышается давление в крови и ее просвете.
Сброс крови по портоковальным и кавакавальным шунтам.
Нарушение белоксинтезирующей функции печени – развивается гипоальбуминемия – снижается онкотическое давление в плазме крови.
Повышается проницаемость стенки сосудов.
Плазма крови начинает пропотевать сквозь стенки V.Portae в брюшную полость.

Лабораторные показатели:

Цитолиз гепатоцитов: повышение уровня трансаминаз, лактатдегидрогеназы.
Холестаз: повышение уровни щелочной фосфотазы, прямого и непрямого билирубина, гамма-глутамилтранспептидазы.
Показатели печеночно-клеточной недостаточности: снижение сывороточного железа.

Морфологические:

Изменение по УЗИ печени: печень бугристая, эхоструктура неоднородная, повышенное эхо плотности.
На КТ наличие узлов и неоднородности, увеличение размеров.
Биопсия печени.

Лечение:

~ Диета с ограничением острой, жареной, жирной пищи. Отказ от алкоголя. Прием белка ежедневно не менее 1гр на кг массы тела.

~ Ограничение физических нагрузок, исключение гепатотоксичных факторов.

~ Противовирусные препараты при вирусных гепатитах.

~ Симптоматическая терапия: мочегонные, гепатопротекторы, белковые препараты.

Источник

ЛЕКЦИЯ НА ТЕМУ «ГЕПАТИТЫ И
ЦИРРОЗЫ»

Гепатит – воспаление печени. По течению гепатиты
бывают острые и хронические. Хронический
гепатит – это текущий более 6 месяцев острый.

Классификация
хронических гепатитов
(Лос-Анджелес, 1994г.): вирусный (В, С, D, G, ЦМВ, ВПГ), аутоиммунный, лекарственный,
токсический (алкогольный), неизвестной этиологии (криптогенный).

Хронические
вирусные гепатиты. Хронизацию
чаще вызывают вирусы гепатитов С и В, В в сочетании с D, G. Переход острого
вирусного гепатита в хронический сопровождается носительством (персистенцией) вируса.
Диагноз гепатита без указания этиологии расценивается как синдром.

Факторы
риска хронических гепатитов:

-возраст 40-60 лет, мужской пол,

-злоупотребление спиртным, наркомания,

-переедание,

-длительный приём гепатотоксических
лекарств,

-переливание крови, пересадка органов,

-оперативные вмешательства,

-лечение и удаление зубов,

-пирсинг, татуировки,

-маникюр, педикюр, бритье в парикмахерских,

-работа на вредном производстве,

-хронические заболевания желудочно-кишечного
тракта и печени,

-незащищённый беспорядочный секс

-медработники.

Клиника
гепатита складывается из целого ряда синдромов.

Желтушный синдром: жёлтое прокрашивание сначала слизистых (склеры,
ротовая полость) и кожи билирубином. Желтуха развивается тогда, когда
концентрация билирубина в крови превысит 38-40мкмоль/л. По механизму
возникновения желтуха – паренхиматозная – смотри «Дифференциальная
диагностика желтух».

Холестатический — застоя желчи. Застой наблюдается не
только в желчных протоках, но и во внутрипечёночных. Проявляется зудом за счёт
раздражения рецепторов кожи желчными кислотами, появления на коже век ксантелазм
(отложений липидов и холестерина), признаков гиповитаминоза А, Е, К, Д, появлением
тёмной цвета пива мочи, светлого (ахоличного) кала. При длительном холестазе
кожа может приобрести зеленоватый оттенок за счёт образования в ней биливердина
зелёного цвета.

Гепатоспленомегалия: печень выстоит из-под края рёберной дуги,
мягко-эластичная, край закруглён. Селезёнка увеличена незначительно и
пальпируется не всегда.

Гиперспленизм — усиление функции селезёнки —
сопровождается ускорением разрушения клеток крови и как следствие —
панцитопенией (начинается с тромбоцитопении).

Портальная
гипертензия — увеличение
давления в воротной (портальной) вене за счёт блока кровотока в печени и как
следствие спленомегалия, расширение вен пищевода, передней брюшной стенки («голова
медузы») и геморроидальных, асцит, сосудистые звёздочки (телеангиоэктазии) выше
пояса.

Энцефалопатия
развивается за счёт
токсического действия аммиака на головной мозг. В результате нарушается синтез
в клетках мозга нейромедиаторов, что и приводит к нарушению функции центральной
нервной системы. На первой стадии энцефалопатии — апатия, сонливость. На второй больные перестают ориентироваться во времени
и месте, появляется оглушённость.
Третья стадия характеризуется нарушением координации движений, появлением ступора. Четвёртая стадия — печёночная кома. На этой стадии появляется печёночный
запах изо рта (Foetor hepaticus) сладковатый, ароматический, ощущаемый при дыхании
больных; такой же запах могут иметь пот и рвотные массы больного. Печеночный
запах изо рта обусловлен нарушением обмена ароматических аминокислот, в
частности, накоплением продукта превращения метионина — метилмеркаптана. Моча больных содержит высокие концентрации альфа-метилпиперидина. При эндогенной
коме запах схож с запахом сырой печени, при экзогенной — запахом серы или
переспелых фруктов.

Болевой синдром выражен не резко и заключается в
постоянных тупых ноющих болях или чувстве тяжести, распирания и переполнения в
правом подреберье, связанных с физической нагрузкой, но не с приёмом пищи. Причина
— гепатомегалия и растяжение капсулы печени.

Эндокринопатии: гипогонадизм: снижение либидо и потенции,
гирсутизм и аменорея у женщин и гинекомастия, уменьшение оволосения на груди у
мужчин (нарушение инактивации половых гормонов — тестостерона и эстрогенов),
пальмарная эритема (причина — высокий уровень эстрогенов из-за нарушения их инактивации),
гипергликемия (нарушение инактивации инсулина), отёки за счёт
гиперальдостеронизма.

Геморрагический
(крововоточивость смешанного типа – петехиально-синячковая и гематомная):кровоточивость дёсен, носовые кровотечения, синяки на местах
инъекций, обильные менструации. Связан с нарушением синтеза в печени белков —
факторов коагуляционного гемостаза и тромбоцитопенией.

Диспепсический: смотри лекцию по пропедевтике «Обследование
больных с заболеваниями органов пищеварения».

Интоксикация,
астения — смотри лекцию по
пропедевтике «Обследование больных с бронхо-лёгочной патологией».

Изменение
биохимических показателей крови складывается
из синдромов

1. печёночно-клеточной недостаточности
(связан с ухудшением синтетической и дезинтоксикационной функции печени):
холестерин снижен — уменьшен синтез (увеличен при холестазе), уменьшена
концентрация протромбина и фибриногена;

2. цитолиза: аланинаминотранфераза (АЛТ) и аспаратаминотранфераза
(АСТ) повышены в 5-10-30-50 раз, гамма-глутамилтранспептидаза (γ-ГТП) и лактатдегидрогеназа
(ЛДГ5 ) увеличена слегка, повышено железо и цианкобаламин (витамин В12);

3. иммуно-(мезенхимально-) воспалительного
— повышение иммуноглобулинов и появление антител к ДНК и митохондриям
гепатоцитов, увеличение числа циркулирующих иммунных комплексов
(антиген-антитело) и Т-лимфоцитов, тимоловая и сулемовая пробы положительны;

4. холестаза: триада — повышение уровня
билирубина за счёт конъюгированного, холестерина, щелочной фосфатазы.

Анализ
крови клинический: увеличение
СОЭ при отсутствии желтухи.

Коагулограмма: увеличены время свёртывания крови и
длительность кровотечения.

Общий
анализ мочи: моча
становится цвета пива, так как в ней появляется билирубин, уменьшается уробилиноген,
а по мере утяжеления процесса уробилиноген исчезает совсем.

Копрограмма: стеаторея.

Необходимый
объём лабораторных исследований при циррозах:билирубин и
уробилиноген мочи, биохимия крови, маркёры вирусных гепатитов.

Маркёры
вируса гепатита В: HBS Ag –
поверхностный антиген, HBC Ag — глубокий, сердцевинный антиген, Ab HBE Ag — видоизменённый
HBC Ag, антитела (Ab) класса Ig M и Ig G ко всем трём антигенам. Все маркёры обнаруживается
в крови и только HBC Ag — в печени.

Маркёры
вируса гепатита С: HCV Ab
класса Ig M и Ig G, выявление РНК.

Маркёры
вируса гепатита D: HDV Ag
и Ab класса Ig M и Ig G к нему.

Инструментальная
диагностика:

-биопсия печени — обязательное
исследование, противопоказана при любой вирусной инфекции, геморрагиях,
желтухе, тяжёлом состоянии;

-сканирование с 99mТс, Au или I, введёнными
в/в, используется для диф. диагностики гепатитов и циррозов (соединительная
ткань изотопы не накапливает), а так же выявления опухолей и других очаговых
образований;

-спленопортография — позволяет оценить
расположение и диаметр ветвей нижней полой вены, при циррозе вена расширена, а
число ветвей уменьшено;

-УЗИ — выявляет камни, опухоли, кисты,
абсцессы,

-ФЭГДС — выявляет расширение вен пищевода.

Осложнения
хронического гепатита:

1. цирроз печени,

2. печёночная недостаточность,

3. первичный рак печени.

Алкогольный
гепатит.Метаболит этанола – ацетальдегид — является
гепатотоксином и стимулирует образование в гепатоцитах гиалина (телец Мэллори),
на который вырабатываются антитела. Гепатит является первой стадией
алкогольного поражения печени, за ней следует стеатоз (жировое перерождение,
жёлтая дистрофия), затем цирроз, а затем фиброз.

Аутоиммунный (синоним: люпоидный) гепатит течёт
злокачественно. Болеют женщины 35-40 лет. Наряду с печёночной симптоматикой
имеет признаки системности: полиартрит, гломерулонефрит, лимфаденопатия, мио-перикардит,
зоб Хошимото, гемолитическая анемия. В крови иммунологические сдвиги: ложноположительная
реакция Вассермана, повышение титра антистрептоллизина, снижение комплемента.

ЦИРРОЗ
ПЕЧЕНИ (ЦП) —терминальная стадия хронического гепатита
В, С, D, ЦМВ, ВПГ. Он характеризуется
перестройкой структуры печени с уменьшением числа функционирующих гепатоцитов и
разрастания на их месте соединительной ткани. Переход гепатита в цирроз клинически трудно различим.Он может подтверждаться уменьшением
размеров печени с одновременным увеличением её плотности, развитием или углублением
печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Решающим диагностическим
критерием служит биопсия печени. Вторая причина цирроза
печени — алкоголь. Третья — токсины и лекарства. Четвёртая
— холестаз из-за обтурации внепечёночных желчных протоков (вторичный
билиарный цирроз). Чаще всего формируется при желчнокаменной болезни. Причина
первичного билиарного цирроза — не выяснена, но, скорее всего, патогенез — аутоиммунный.
Аутоагрессия приводит к гибели желчных протоков
(синдром исчезновения желчных протоков) — пятый
вариант. Шестой
вариант — застойный при сердечно-сосудистой недостаточности, окклюзии печёночных
вен. Седьмой
— дефицит белка в пище. Восьмой — наследственные нарушения
метаболизма (болезнь Вильсона-Коновалова, гемохроматоз, дефицит α1-антитрипсина). Девятый — болезнь
Рондю-Ослера (васкулит.)

Чаще
всего встречаются циррозы вирусные и алкогольные. У 5% населения мира выявляются
хронические вирусные гепатиты и у 13 на 1000 населения — алкогольные поражения
печени, которые примерно у 30—40% пациентов трансформируются в цирроз печени (ЦП).

По
морфологии различаюткрупноузловой, мелкоузловой, неполный септальный
(перегородочный) и смешанный варианты цирроза.

Клинически
различают три стадии
цирроза печени

-начальную стадию — компенсации,

-развёрнутых клинических проявлений — субкомпенсация
и

-терминальную — декомпенсация — печёночная
недостаточность (синоним: гепатаргия).

Синдромы
цирроза печени:желтушный (не всегда или нерезко выражен,
более характерен серо-землистый цвет кожи, пигментация век); геморрагический,
портальной гипертензии, гепатоспленомегалии (в далеко зашедших случаях печень
уменьшается в размерах), геморрагический, энцефалопатии, диспептический,
холестатический, интоксикации, астении, эндокринопатий, биохимических изменений
крови.

Осложнения
цирроза:

1. кровотечения из варикозно расширенных
вен пищевода,

2. гепатаргия,

3. имунодефицит,

3. гепаторенальный синдром с формированием острой
почечной недостаточности и смертностью от неё в 90-100% случаев.

Примеры
формулировки диагноза.

Хронический
вирусный гепатит В, обострение.

Хронический
вирусный гепатит С, обострение.

Хронический токсический
гепатит, обострение.

Хронический
гепатит В, обострение, цирроз печени крупноузловой, стадия субкомпенсации, печёночная
недостаточность.

Хронический токсический
гепатит, обострение, диффузный цирроз печени, стадия декомпенсации, печёночная
кома.

Профилактика:
исключение факторов риска.

Диспансеризация: на учёте у терапевта пожизненно. Осмотр с
полным обследование 1 раз в полгода.

Диагностика
и оказание неотложной помощи при печёночной коме – смотри алгоритм.

Лечение
хронических гепатитов, циррозов в стационаре:

—диета № 5 с достаточным содержанием белка и уменьшением белка
до 20-40г/сутки при угрозе энцефалопатии, введение в рацион продуктов, богатых
аминокислотами (киви, креветки, сыр), продукты моря (ненасыщенные жирные
кислоты), полный отказ от спиртного, ограничение соли при отёках,

-постельный режим, покой физический и
психический,

-абдоминальная пункция с целью извлечения
асцитической жидкости,

-внутрипечёночный портопечёночный шунт
(соединение печёночной и портальной вены при асцитах),

-трансплантация печени.

Медикаментозное
лечение — смотри лекцию «Фармакотерапия
гепатитов и циррозов».

Источник