Локализацию некрозов гепатоцитов при хроническом активном гепатите
При ХАГ в печени выражены некротические и воспалительные изменения. Степень их распространения в дольке является критерием степени активности (тяжести) заболевания и лежит в основе современной морфологической классификации ХАГ.
Классификация
В зависимости от степени активности процесса выделяют 3 типа ХАГ [De Groote J. et al., 1968]: 1) ХАГ с мультилобулярными некрозами; 2) ХАГ с мостовидными некрозами. Эти две формы называют также подострым гепатитом с мостовидными или мультилобулярными некрозами [Baggcnstoss А.
II. et а!.. 1974]; 3) ХАГ высокой степени активности; 4) ХАГ умеренной степени активности. Эти формы обозначают также перипортальным гепатитом [Popper Н., Schaffner F., 1971].
ХАГ с мультилобулярными некрозами. Это наиболее тяжелая форма ХАГ, при которой некроз печеночной паренхимы захватывает одну и более долек (рис. 28) — субмассивный некроз печени [Popper II., Schaffner F., 1957]. Зона некроза окружена лимфоидно-макрофагальным инфильтратом с большим числом полиморфно-ядерных лейкоцитов. Такой же инфильтрат с распадом многих клеток имеется и в зоне некроза. Местами
28. Мультилобулярные некрозы при хроническом вирусном гепатите.
Очаги некроза печеночной паренхимы захватывают несколько долек. ШИК-реакция.
некротизированные очаги сливаются, образуя обширные поля. Вследствие коллапса стромы портальные тракты в очагах некроза сближаются—субмассивный коллапс |Mistilis S.. Blacklmrn С. 1970]. Клеточный инфильтрат проникает в окружающую очаги некроза паренхиму, где также встречаются мелкие очаги некроза гепатоцитов.
ХАГ с мультилобулярными некрозами нередко развивается у больных на фоне неадекватной иммуносупрессивной терапии (преждевременное снижение доз или отмена препаратов), проводимой по поводу менее тяжелой формы заболевания [Апросина 3. Г., 1981; Baggenstoss A. еt al., 1974]. При этом форме ХАГ в 5% наблюдений отмечается некоторое несоответствие между рядом лабораторных показателей и морфологическими изменениями печени [Czaja A. et аl., 1981].
ХАГ с мостовидными некрозами. Эта форма ХАГ известна с 1958 г., когда G. Klatskin описал мостовидные (bridging) некрозы. Некроз захватывает печеночную паренхиму между соседними портальными трактами (порто-портальные мостовидные некрозы) или между портальными трактами и центральными венами (порто-центральные мостовидные некрозы — рис. 29). Для зоны некроза гепатоцитов характерна массивная клеточная инфильтрация, по периферии которой как и пери портальных, так и центральных отделах долек видны мелкоочаговые и ступенчатые некрозы гепатоцитов. Часто обнаруживаются морфологические маркеры HBsAg: матово-стекловидные гепатоциты (см. рис. 18.а), в цитоплазме которых при окраске орсеином (см. рис. 16,а) и иммуногистохимически (см. рис. 16,6) выявляется поверхностный антиген вируса. Выражены гидропическая дистрофия гепатоцитов вплоть до баллонной, полиморфизм и вакуолизация ядер. В цитоплазме некоторых печеночных клеток встречаются зерна липофусцина.
Клеточный инфильтрат в портальных трактах и дольках печени состоит преимущественно из макрофагов (рис. 30), лимфоцитов, плазматических клеток и фибробластов, нередко в портальных трактах появляются лимфоидные фолликулы. Выражена диффузная пролиферация ЗРЭ. Перипортально в зоне клеточного инфильтрата гепатоциты образуют иногда железистоподобные структуры.
У больных с клиникой холестаза в портальных трактах наряду с инфильтрацией их нейтрофильными и эозинофильными лейкоцитами отмечается деструкция мелких желчных протоков, пролиферация как самих протоков, так и их эпителия. Гистологически признаки холестаза, как правило, не выявляются. А. Н. Baggenstoss и соавт. (1974) считают, что поражение мелких желчных протоков наиболее часто встречается именно при ХАГ с мостовидными некрозами. У больных, получавших иммунодепрессивную терапию, в инфильтрате, помимо макрофагов, лимфоцитов и нейтрофилов, появляется большое число фибробластов; в синусоидах определяются коллагеновые волокна. После отмены терапии наряду с развитием грануляционной ткани отмечаются морфологические признаки обострения процесса.
ХАГ высокой степени активности. Для этой формы ХАГ характерны мелкие очаги некроза в виде цепочек в перипортальной зоне печеночных долек. В очагах некроза располагается клеточный инфильтрат из лимфоцитов и макрофагов, распространяющийся из портальных трактов и глубоко внедряющимся в дольки, однако инфильтрат не достигает центральной вены или соседнего портального тракта (рис. 31). Наряду с этим в различных частях долек выявляются мелкие (2—3 гепатоцита) очаги некроза. В сохранных гепатоцитах — зернистая и гидропическая, очень редко баллонная дистрофия, единичные тельца Каунсилмена. Встречаются матово-стекловидные гепатоциты с орсеинположительным материалом, в которых иммуногистохимически выявляется НBsAg. В гепатоцитах и клетках воспалительного инфильтрата фиксированы IgG, а также Сз. В портальной строме, как и в зоне некрозов, инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов и макрофагов, а также фибробластов, плазматических клеток, небольшого числа нейтрофи- лов, редко появляются лимфоидные скопления в виде фолликулов. Диффузная пролиферация ЗРЭ выражена резко, а пролиферация мелких желчных протоков и их эпителия — умеренно. Во внутридольковой строме определяется увеличение числа коллагеновых волокон, особенно при иммунодепрессивной терапии. Волокна проникают в дольки из портальных трактов в виде септ и выявляются вокруг отдельных групп гепатоцитов, которые формируют железистоподобные структуры.
29. Мостовидные некрозы, при хроническом вирусном гепатите.
Зона некроза распространяется от аортального тракта до центральной вены (порто-центральный некроз) и пронизана воспалительным инфильтратом. Окраска гематоксилином и эозином. Х10О.
30. Активный макрофаг воспалительного инфильтрата при хроническом вирусном гепатите с мостовидными некрозами, х 13000.
ЗІ. Печень при хроническом вирусном гепатите высокой степени активности.
Очаги некроза в виде цепочек в перипортальной зоне печеночных долек, клеточный инфильтрат в очагах некроза. Окраска гематоксилином и эозином. Х100.
При электронно-микроскопическом исследовании установлены последовательность проникновения лимфоцитов в толщу печеночной балки и морфология их цитопатического эффекта [Серов В. В. и соавт., 1981; Kawanishi Н., 1977; Johanncssen J.. 1979]. Вначале лимфоциты находятся в просвете синусоида, отделены от гепатоцита ЗРЭ и эндотелием синусоидов. Па поверхности их появляются цитоплазматические выросты, направленные в сторону ЗРЭ.
Далее лимфоциты обнаруживаются между ЗРЭ и эндотелиоцитами, проникают в перисинусоидальное пространство, где располагаются между ретикулоэндотелиоцитами и гепатоцитам, появляются между гепатоцитами и, наконец, в цитоплазме гепатоцитов — эмпериполез (рис. 32), при этом цитолемма печеночной клетки местами утрачивает свою
32. Лимфоцит в цитоплазме гепатоцита при хроническом вирусном гепатите. Канальцы ЗЦС расширены, клеточная мембрана с очагами лизиса. Х21 000.
целостность. В цитоплазме таких гепатоцитов резко расширяются цистерны ЗЦС. число гранул гликогена уменьшается, а липофусцина увеличивается, т. е. появляются признаки дистрофии гепатоцитов. Различия в морфологии цитопатического эффекта лимфоцита при HBsAg-позитивном и HBsAg-негативном ХДГ не выявлены [Kawanishi N.. I977]. В перисинусоидальном пространстве контакты с гепатоцитами имеют не только лимфоциты, но и плазматические клетки.
ХАГ умеренной степени активности. При этой форме ХДГ некротизированные гепатоциты выявляются преимущественно в перипортальной зоне и окружены лимфоцитами и макрофагами; редко они встречаются и в других отделах долек. Клеточная инфильтрация незначительна, лимфоидные фолликулы в портальных трактах отсутствуют. Среди клеток инфильтрата, особенно в случаях лечения, преобладают не лимфоциты и макрофаги, а фибробласты (рис. 33). Морфологические признаки лечения характеризуются не только фибробластической реакцией, склерозом портальной и дольковой стромы, появлением макрофагальных узелков резорбции на месте некротизированных гепатоцитов, но и жировой дистрофией гепатоцитов.
Имеется определенная зависимость состава воспалительного инфильтрата и его соотношения с печеночными клетками от
33. Некроз отдельных гепатоцитов перипортальной зоны при хроническом вирусном гепатите умеренной степени активности.
Умеренно выраженный склероз. Окраска гематоксилином и эозином. Х200.
степени тяжести ХАГ. В клеточном инфильтрате при ХАГ с мостовидными некрозами преобладают активные макрофаги с большим числом первичных лизосом и лимфоциты; при ХАГ высокой степени активности — лимфоциты, осуществляющие иммунный цитолиз гепатоцитов; при ХАГ умеренной степени активности (в случае лечения) активные фибробласты, осуществляющие фибриллогенез и ведущие к склерозу.
Известно, что смена клеточного состава по ходу воспаления осуществляется с помощью медиаторных систем, при этом многие проявления клеточного иммунитета обусловлены лимфокинозависимыми механизмами [Cohen S. et al., 1974]. Считают, что чем ниже супрессорная активность Т-лимфоцитов в отношении миграции макрофагов, тем сильнее выражен их цитопатический эффект [Блюгер А. Ф., 1980]. Исходя из этого можно считать, что по мере нарастания патологического процесса при ХАГ происходит постепенное снижение супрессорной активности лимфоцита в отношении миграции макрофагов. Она, очевидно, наименьшая при ХАГ с мостовидными некрозами, чем и объясняется выраженность некроза паренхимы и преобладание макрофагов. Выраженная макрофагальная реакция при распространенных некрозах печеночной паренхимы направлена на усиленную резорбцию некротизированных гепатоцитов. Об этом же свидетельствует наличие большого числа макрофагов с первичными лизосомами. Не исключена возможность и цитотоксического эффекта макрофагов. При ХАГ высокой степени активности супрессия лимфоцитов соответственно выше и коррелирует с менее выраженным некрозом паренхимы печени, преобладанием в воспалительном инфильтрате лимфоцитов. В связи с этим следует заметить, что подсчет числа агрессивных лимфоцитов в печени может использоваться в дифференциальной диагностике между ХАГ и ХПГ [Мироджов Г. К., 1980].
При применении иммунодепрессивной терапии, направленной прежде всего против иммунного цитолиза, лимфокинная регуляция клеток инфильтрата уступает место действию других медиаторных систем и прежде всего системы монокинов, среди которых большое значение приобретает фибробластстимулирующий фактор. Поэтому при применении иммунодепрессивной терапии доминирует пролиферативная фибробластическая реакция в сочетании с жировым гепатозом [Thaler И., I975].
Склероз при ХАГ развивается, по-видимому, с начала заболевания, причем увеличение соединительной ткани при ХАГ вирусной этиологии обусловлено как усилением синтеза коллагена, так и подавлением его катаболизма [Мансуров X. X. и др., 1981]. Как показали наши наблюдения, выраженность склеротических изменений печени зависит от длительности и степени тяжести заболевания, а также наличия и интенсивности иммунодепрессивной терапии. Эффектом терапии является уменьшение площади некроза гепатоцитов и выраженности воспалительной инфильтрации, появление жировой дистрофии гепатоцитов, прогрессирующий фиброз портальной и внутридольковой стромы.
Еще по теме Хронический активный гепатит:
- Хронический активный алкогольный гепатит
- Аутоиммунный хронический активный гепатит
- Хронический гепатит
- Хронический вирусный гепатит
- ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
- Хронический гепатит
- Хронический алкогольный гепатит
- 71. ГЕПАТИТ ХРОНИЧЕСКИЙ
- Хронический персистирующий гепатит
- ХРОНИЧЕСКИЙ ГЕПАТИТ
- Хронический гепатит В
- Хронический гепатит С
- Хронический персистирующий алкогольный гепатит
- Хронический гепатит D (XFD)
- Хронический гепатит D
- 5.12. ХРОНИЧЕСКИЙ АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ
- 5.13. ХРОНИЧЕСКИЙ АЛКОГОЛЬНЫЙ ГЕПАТИТ
- Хронический гепатит В (ХГВ)
- Хронический гепатит С (ХГС)
- Эволюция хронического активного гепатита
Источник
Хронический гепатит – это воспалительное заболевание печени различной этиологии, продолжительностью более 6 месяцев. При этом наблюдается диффузное воспалительно — дистрофическое поражение печени, при сохранении дольковой структуры её.
Классификация:
По этиологии гепатиты бывают:
- вирусный,
- алкогольный,
- токсический,
- метаболический (наследственный или генетически), идеопатический,
- не ясной этиологии,
- не специфический реактивный гепатит с холестазом (холестатический застой желчи)
По клинике:
1. Хронический активный гепатит вирусной этиологии
2. Аутоиммунный
3. Персистирующий
4. Лобулярный
По активности процесса: активный и не активный
По функциональному состоянию печени: компенсированный и декомпенсированный.
Хронический активный гепатит: отмечается прогрессирующим течением с исходом в цирроз печени. При этом наблюдается не только воспаление, но и участки некроза в печени.
Персистирующий гепатит характеризуется доброкачественным течением с преимущественным поражением портальных трактов без вовлечения в воспалительный процесс гепатоцитов.
Хронический лобулярный гепатит характеризуется воспалением отдельных долек.
Этиология:
1. Инфекция: вирусы В, С, Д (заражение парентеральным путем, реже половой до 10 %)
2. Алкоголь
3. Токсические причины – это гепатотоксические яды: фосфор, хлороформ, бензол, свинец, ртуть и др.
Лекарства: тетрациклины (доксициклин, сульфамиламиды), противотуберкулезные препараты, контрацептивны, ядовитые грибы.
4. Наследственность
Патогенез:
при повреждении почечной ткани различными этиологическими факторами в ответ возникают иммунологические реакции, аутоиммунные, которые способствуют прогрессированию хронического воспаления печеночной ткани, при этом развивается хронически активный гепатит с трансформацией в цирроз печени.
Клиника:
основные клинические синдромы
1. Астеновегетативный: характеризуется слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, раздражительностью, подавленным настроением.
Причиной является нарушение всех видов обмена веществ, а так же печеночно — клеточной недостаточностью.
2. Диспепсический: у больных снижение аппетита, тошнота, редко рвота( не приносящая облегчения); отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, непереносимость жирной пищи, не устойчивый стул.
3. Боль в правом подреберье – носит постоянный ноющий характер, усиливается после физической нагрузки или погрешности в питании.
4. Гепатоспленомегалия – гепатомегалия встречается часто, а спленомегалия наблюдается при хроническом активном гепатите.
5. Геморрагический синдром – это кровоизлияние на коже, в виде петехий или кровоподтеки чаще на ногах, а так же могут быть кровотечения носовые, у женщин маточные и т.д.
Объективно:
покраснение ладоней (пальмарная эритема, печеночные ладони); «сосудистые звездочки» — это расширенная капиллярная сеть, располагается в области шеи, лица, плечи, верхняя часть туловища.
6. Синдром желтухи: характерен для холестаза (застоя желчи). Она обусловлена нарушением обмена билирубина, в норме билирубин в сыворотке крови до 20,5 ммоль/л. При увеличении его в 1,5-2 раза наблюдается желтушность слизистой склер и кожи.
По патогенезу различают желтухи:
1. Надпеченочная желтуха (гемолитическая): возникает при гемолизе, распаде или разрушении эритроцитов.
При этом в крови увеличивается непрямой билирубин, в моче билирубин отсутствует, а увеличен урабиллин, поэтому цвет мочи темный, а кал не обесцвечивается, он темный, т.к. количество стеркобилина увеличено.
Желтушное окрашивание кожи не выражено, цвет кожи бледный или светло-желтый (лимонный), а кожного зуда нет.
2. Подпеченочная желтуха (механическая): возникает при закрытии (обтурации) общего желчного протока (камни, опухоли и другие причины).
При этом желчь накапливается в печеночных протоках и попадает в кровь и в лимфу.
При этом увеличивается прямой билирубин, желтуха развивается быстро, цвет кожи желто-зеленый или оливковый цвет кожи.
Моча темная как пиво.
Стеркобиллин отсутствует, поэтому кал полностью обесцвечен (светлый кал). У больных сильный кожный зуд.
3. Печеночная (паренхиматозная): возникает при гепатите, циррозе печени и других причинах.
При этом поражаются печеночные клетки – гепатоциты, которые не захватывают билирубин и поэтому он попадает в кровь, а не в желчные пути.
При этом цвет кожи желтый с красным оттенком или оранжевый.
В крови увеличивается прямой и непрямой билирубин.
Цвет мочи темный, т.к. в ней увеличены уробилин и билирубин.
Кал слегка обесцвечен, стеркобиллин снижен.
Возможен умеренный кожный зуд.
Клинические особенности хронических гепатитов:
1. Хронический персистирующий гепатит: имеет доброкачественное течение, чаще протекает латентно или со скрытой клинической картиной.
При обострении наблюдаются тупые боли в правом подреберье, диспепсический и адрено-вегетативный синдромы. Печень увеличена умерено около 1 см, желтухи не бывает или склеры слегка субъиктеричны (слегка желтушны).
2. Хронический активный гепатит: при обострении лихорадка, синдром интоксикации, желтуха, астеновегетативный,
диспепсический,
геморрагический синдром, боли в правом подреберье, похудание.
Объективно: «сосудистые звездочки», гиперемия ладоней, гепатоспленомегалия.
3. Хронический аутоиммунный гепатит: это вариант течения хронического активного гепатита.
Характеризуется значительными иммунными нарушениями и внепеченочные клинические проявления: артралгии (боли в суставах), миалгии, плевриты, миокардиты, перикардиты и другие.
Болеют чаще молодые женщины(80 % случаев).
Течение непрерывно рецидивирующее, приводящее к циррозу печени.
Диагностика:
- ОАК: лейкоцитоз, ускоренное СОЭ, анемия
- БАК: наблюдается увеличение ферментов, трансаминаза, АЛТ (аланин трансаминаза), АСТ (аспартат трансаминаза) и др. снижаются альбумины,
(+) осадочные пробы: тимоловая и сулемовая.
Гамма-глобулины увеличиваются при иммунновоспалительном синдроме.
При холестазе увеличивается билирубин, холестерин, щелочная фосфатаза.
- анализ мочи: в моче наличие билирубина и увеличение уробилина.
Определяют в крови антитела к вирусу В, С, Д.
- УЗИ брюшной полости
- компьютерная томография
- сканирование
- биопсия печени (делается крайне редко)
Принципы лечения:
Исключить: алкоголь, гепатотоксические лекарства, резко снизить физические нагрузки.
При обострении госпитализация. Диета ОВД (№5) (ограничение продуктов богатых холестерином – это жирные сорта мяса, рыбы) и ограничение экстрактивных веществ.
Исключить острые закуски, приправы жареные, соленые, копченые продуты. При печеночной недостаточности ограничивают белок (особенно животного происхождения).
Препараты:
- гепатопротекторы (это препараты, защищающие ткани печени): эссенциале (в инъекциях, капсулах), карсил, лив-52, гептрал, поливитамины при инфекционном гепатите.
- противовирусная терапия: интерферон
- для лечения высоко активных форм хронического гепатита не вирусной этиологии, назначают глюкокортикоидные гормоны, которые подавляют воспалительный процесс: преднизолон, дексаметазон.
- при неэффективности – иммуннодепрессанты (азотиоприл)
Сестринская помощь при циррозах печени.
Цирроз печени – это хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся деструкцией печеночной ткани и симптомами печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Этиология:
1. Вирусы В, С, Д
2. Алкоголизм
3. Болезни желчных путей с холестазом, т.е. застоем желчи
4. Токсические и лекарственные средства
5. Аутоиммунный гепатит
6. наследственность
Классификация:
По морфологии циррозы могут быть:
1. Мелко узловой (микронодулярный)
2. Крупно узловой (макронодулярный), диаметр узловой регенерации более 3 мм
3. Смешанная форма
По этиологии:
1. Вирусный
2. Алкогольный
3. Аутоиммунный (причина: гепатит)
4. Генетический (наследственность)
5. Болезни желчных путей бывают:
— первичный: при застое желчи внутри самой печени
— вторичные: например: при желчекаменной болезни
6. Биллиарный
7. Кардиальный цирроз – у больных с сердечной недостаточностью
8. Токсический и лекарственный
9. Криптогенный (неясной этиологии)
Стадии:
1. Активная
2. Не активная
3. Компенсированная
4. Декомпенсированная (при признаках печеночной недостаточности и портальной гипертензии)
Патогенез:
Формирование цирроза печени происходит в течение многих месяцев или лет. За это время меняется генный аппарат гепатоцитов и создаются поколения патологически измененных клеток. Этот процесс в печени можно охарактеризовать, как иммуновоспалительный. Доминирующий фактор патогенеза застойного цирроза печени — некроз гепатоцитов, связанный с гипоксией и венозным застоем. Нарушается структура печени. Развитие рубцовой ткани и регенераторных узлов приводят к сдавлению сосудов печени, к ишемии печеночной ткани с возникновением некрозов, таким образом, создается порочный круг.
Увеличивается число анастомозов между воротной веной и печеночной артерией, что так же способствует ишемии и некрозам, происходит деструкция печени.
Клиника:
основные клинические проявления зависят от стадии заболевания, т.е. начальная стадия, развернутая или терминальная. И от активности патологического процесса:
Синдромы:
1. Астеновегетативный
2. Диспепсический
3. Болевой (тупые боли в правом подреберье)
4. Желтуха
5. Гепатоспленомегалия или гепатолиенальный (увеличение печени и селезенки)
6. Гиперспленизм (повышенная и извращенная функция селезенки) характеризуется повышенным разрушением форменных элементов: анемии, лейкопении, тромбоцитопении
7. Геморрагический
8. Портальная гипертензия – это высокое давление в системе портальной вены, проявляющаяся следующими клиническими признаками: варикозное расширение вен пищевода и желудка, расширение геморрагических вен, кровотечения из этих вен.
Расширение вен брюшной стенки (симптом «головы медузы» — это наличие извитых вен, которые отходят радиально от пупка. Увеличение селезенки, асцит.
При осмотре выявляются непеченочные признаки (малые признаки):
1. «Сосудистые звездочки» или телеангиоэктазии
2. Печеночные ладони (пальмарная эритема)
3. Гинекомастия (увеличение грудных желез у мужчин)
4. У женщин расстройство менструального цикла, аменорея, бесплодие
5. Похудение
6. Пальцы в виде барабанных палочек и ногти в виде часовых стекол
Клинические особенности:
1. Цирроз печени вирусной этиологии:
ведущими синдромами являются синдром желтухи, астеновегетативный, диспепсический синдром, наличие лихорадки.
Рано выявляются признаки функциональной недостаточности печени.
Из признаков портальной гипертензии чаще имеются варикозное расширенные вены пищевода.
Асцит появляется в терминальной стадии.
2. Алкогольный цирроз печени: рано появляется портальная гипертензия и асцит, выражен диспепсический синдром в связи с сопутствующим алкогольным гастритом и панкреатитом, так же в наличии клинические признаки алкоголизма.
3. Клинические особенности биллиарного цирроза печени: различают:
— первичный: он представляет собой холангит (воспаление желчных путей печени) и холестаз с последующим развитием цирроза.
Синдром желтухи, гепатоспленомегалия умеренная.
Часто камни в желчном пузыре, остеопороз.
— вторичный: возникает при обструкции желчных путей камнями, опухоли, например: поджелудочной железы и другие причины. Желтуха механическая, подпеченочная.
Осложнения:
2. Печеночная недостаточность
3. Кровотечения из расширенных вен пищевода, реже встречается язва желудка и двенадцатиперстной кишки, инфекционные осложнения.
4. Формирование рака печени
Диагностика:
- ОАК: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ
- БАК: увеличен билирубин, увеличена трансаминаза (как при гепатите)
- УЗИ, ФГДС: варикозное расширение вен пищевода, язвы желудка и т.д.
- компьютерная томография
- радиоизотопное сканирование
- лапароскопия (когда подозревают опухоль – рак печени)
- крайне редко биопсия печени
Осложнения:
кровотечения из расширенных вен пищевода или геморроидальных вен,
Кровотечение из расширенных вен пищевода проявляется в виде кровавой рвоты (рвота кофейной гущей),
кровотечение из расширенных геморроидальных вен – в виде выделения из прямой кишки алой крови.
Клиника:
резкая слабость,
бледность кожных покровов,
снижение артериального давления, частый малый, мягкий пульс.
При исследовании периферической крови определяются снижение гемоглобина и уменьшение числа эритроцитов
развитие печеночной недостаточности (печеночной энцефалопатии).
Развитию печеночной энцефалопатии могут способствовать прием больших доз мочегонных средств (для уменьшения асцита) и последующий большой диурез,
привходящая инфекция (ОРВИ, грипп, пневмония),
прием в пищу большого количества белка.
У больного развиваются оглушенность, неадекватная реакция на внешние раздражители, затем может наступить потеря сознания.
Выдыхаемый воздух имеет сладковатый привкус – «печеночный запах». Если не принять экстренных мер, то больной может умереть.
Лечение и сестринский уход.
Диета с ограничением жиров и достаточным количеством белков, витаминов и углеводов.
Пища должна быть преимущественно молочно-растительной; следует следить за правильным функционированием кишечника.
При развитии асцита следует ограничить употребление поваренной соли (до 5 г в сутки)
Вместо животных жиров надо использовать растительные. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда.
Питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в сутки).
При отсутствии асцита количество жидкости не ограничивают, при появлении асцита следует употреблять примерно 1 л жидкости, необходимо у таких больных измерять диурез: количество выпиваемой жидкости не должно превышать количество выделяемой мочи.
Режим определяется тяжестью заболевания: госпитализируют больных при обострении болезни и появлении осложнений. Больных циррозом печени в стадии компенсации и при отсутствии активности патологического процесса можно не ограничивать их двигательной активности.
Лекарственные средства
назначают с целью улучшения обменных процессов в печени – это так называемые гепатопротекторы: эссенциале, липоевая кислота, липамид, витамины группы В.
При наличии активного патологического процесса и отсутствии признаков повышения давления в воротной вене назначают кортикостероиды — преднизолон.
Мочегонные препараты: фуросемид, гипотиазид в сочетании с верошпироном, назначают при асците.
При назначении мочегонных средств необходимо следить за величиной диуреза: дозы мочегонных не должны быть большими, так как обильный диурез может быть фактором, способствующим развитию печеночной энцефалопатии.
При признаках печеночной энцефалопатии ограничивают поступление в организм белка, внутривенно капельно вводят гемодез, 5 % раствор глюкозы вместе с глутаминовой кислотой.
В случае острого кровотечения из варикозных расширенных вен пищевода показано голодание.
Кровотечение останавливают тампонадой с помощью специального зонда, через эзофагоскоп в кровоточащие вены вводят коагулирующие препараты, внутривенно-эпсилонаминокапроновую кислоту.
Если указанные меры не дают эффекта, больного следует направить к хирургу для срочного хирургического вмешательства (перевязка кровоточащих вен).
При циррозе, протекающем с асцитом, плохо поддающемся действию мочегонных средств, показано хирургическое лечение.
Больные циррозом печени ограниченно трудоспособны или нетрудоспособны, переходят на инвалидность.
Профилактика.
Устраняют причинные факторы:
прекращают прием алкоголя,
сбалансированное питание.
длительное, упорное лечение хронического гепатита.
При неактивном циррозе необходимо диспансерное наблюдение (посещение врача не реже 2 раз в год), соблюдение диеты, категорически запрещается прием алкоголя, 1-2 раза в год проводят курсы витаминотерапии, лечение «печеночными» препаратами (сирепаром).
Источник