Маркеры гепатита в и беременность
1 сентября 2019114,7 тыс.
Носительство: миф или реальность
Давайте разберём вопрос, по которому непонимание практически тотальное не только среди пациентов, но и, к огромному сожалению, среди врачей.
В 95% случаев у взрослых гепатит В протекает в острой форме и чаще всего заканчивается выздоровлением. 5% приобретают хроническую HBV-инфекцию.
Многие считают, что хронический гепатит В может протекать в виде активной инфекции или в виде носительства. На деле это не так. Бессимптомное носительство — это лишь одна из фаз хронической HBV-инфекции. Да, она может длится десятилетиями, но может и очень скоро перейти в следующую фазу.
Почему это важно? Потому что любому пациенту, имеющему вирус гепатита В, требуется регулярное обследование (каждые 6-12 месяцев) с целью контроля активности процесса и при необходимости — назначения лечения.
В последних международных рекомендациях по гепатиту В “бессимптомное носительство” берется в кавычки, как устаревший термин. Но есть фаза течения болезни, которая сопровождается минимальными изменениями в печени и отсутствием проявлений активности вируса.
Диагноз в таком случае должен звучать, как “HBeAg-негативная хроническая HBV-инфекция”.
Тем более, не существует никакого “носительства австралийского антигена (HBsAg)”. Обнаружения этого маркера (а именно он используется для первичного выявления больных) требует дальнейшей комплексной диагностики для определения фазы хронической HBV-инфекции.
Итак, что делать, если выявили HBsAg?
Вот небольшой, но обязательный перечень дополнительных обследований:
- АЛТ
- HBеAg и антитела к HBеAg
- ДНК HBV
- необходимо установить степень фиброза. Методы — фиброскан, биохимический фибротест, биопсия.
Кроме того, врач должен тщательно собрать анамнез, в т.ч. семейный, на предмет выявления рисков развития рака печени, а также провести осмотр для выявления внепеченочных проявлений инфекции.
Только по результатам комплексной оценки результатов можно выставить диагноз и определиться с дальнейшей тактикой.
Фертильность
Начну этот пост с напоминания о том, что есть очень простой способ не обрести проблемы в виде гепатита В — вакцинация. Потому, если вы не привиты, сделайте это вне зависимости от своих репродуктивных планов.
Вирус гепатита В очень коварен и поражает не только печень. Он способен проникать через гемато-тестикулярный барьер и инфицировать мужские половые клетки. Это приводит к снижению качества спермы вплоть до развития бесплодия.
На сегодняшний день накоплено больше доказательств о том, что вирус гепатита В способен вызывать бесплодие у мужчин, в то же время есть данные о негативном влиянии вируса и на репродуктивное здоровье женщин и его способности вызывать трубное бесплодие.
Как планировать беременность, если кто-то из партнеров имеет хронический гепатит В?
В первую очередь, обеспечить защиту второго партнера при помощи вакцинации, т.к. вирус очень легко передается половым путём.
Высокоэффективных препаратов, полностью излечивающих хронический гепатит В, не существует. Шансы на выздоровление на фоне терапии составляют всего от 1 до 11% в течение нескольких лет от начала лечения. Поэтому рекомендация «сначала лечить, потом беременеть» в этом случае не актуальна.
Если беременность наступила во время лечения, совместно с врачом взвешиваются риски и польза в зависимости от тяжести заболевания и принимается решение об отмене терапии или её замене.
Беременность может провоцировать обострения гепатита, особенно у HBeAg-позитивных больных, потому рекомендован контроль показателей. Примерно у четверти женщин ухудшение состояния происходит в течение первых месяцев после родов, что связывают с гормональной перестройкой.
Чаще всего обострение не тяжелое, однако описаны редкие случаи развития острой печеночной недостаточности. Не получено убедительных данных об эффективности противовирусных препаратов в профилактике таких обострений.
В большинстве случаев хронический гепатит В никак не влияет на течение беременности и развитие плода. Однако есть исследования, указывающие на связь этой инфекции и рисками развития гестационного диабета, преждевременных родов и кровотечений.
Роды и гв
Если беременная женщина инфицирована вирусом гепатита В, то существует высокий риск заражение ребенка во время родов. Поскольку инфицирующая доза очень маленькая, даже неактивная инфекция представляет угрозу.
Потому всем детям, рожденным от HBsAg-позитивных матерей, в первые 12 часов жизни должны быть введены: вакцина и специфический иммуноглобулин в рамках экстренной профилактики (рекомендации AASLD и EASL). Полный курс вакцинации в таком случае проводиться по схеме 0-1-2-12.
В ситуации когда у беременной женщины имеет место активный гепатит В и уровень вирусной нагрузки превышает 200 000 МЕ/мл, для снижения рисков передачи вируса, показано назначение противовирусной терапии в третьем триместре. Предпочтение отдается тенофовиру.
Наличие у матери вируса гепатита В не является показанием к родоразрешению путем кесарева сечения и не является противопоказанием к грудному вскармливанию при условии, что экстренная профилактика была проведена своевременно и в полном объеме.
Плановая вакцинопрофилактика гепатита В показана всем новорожденным в первые 24 часа жизни, независимо от того, обнаружен вирус у матери или нет.
Потому что
- заболевание очень заразное;
- стандартный скрининг во время беременности не всегда позволяет выявить болезнь;
- риск развития хронической инфекции у новорожденных ＞90% (у четверти развивается печеночная недостаточность и рак печени);
- лечение доступно только для детей, старше 2 лет и эффективность его невысокая.
По данным моего опроса, 11% респондентов не прививают детей от гепатита В. Среди привитых каждый 5й ребёнок не получил первую дозу вакцины в роддоме. При этом более трети (37%) матерей не были привиты на момент наступления беременности, т.е.потенциально могли быть источником инфекции для ребенка.
Обращаю ваше внимание, что цифры эти не применимы ко всему населению и достаточны оптимистичны, т.к. уровень медицинской грамотности людей, подписанных на врачебные блоги, ожидаемо выше, чем средний в популяции.
Выводы делайте сами!
⠀⠀⠀⠀⠀
Источник
Беременные женщины в обязательном порядке должны пройти тестирование на гепатит В, т.к. имеется вероятность передачи вируса новорожденному во время беременности или родов (вертикальный путь передачи). При заражении этим вирусом почти у 90% этих детей может развиться хроническая инфекция, если не принять меры профилактики.
Если у беременной женщины тест на вирус гепатита В (ВГВ) оказывается положительным, то она должна быть направлена к специалисту по заболеваниям печени (гепатологу) или инфекционисту для дальнейшей диагностики. Хотя большинство женщин не имеют осложнений во время беременности в результате инфицирования ВГВ, оценка опытного специалиста необходима.
В целях профилактики заражения ВГВ, новорожденному ребенку должна быть введена в родильном зале первая доза вакцины против гепатита В и одна доза иммуноглобулина ВГС. Если эти два препарата введены правильно в течение первых 12 часов жизни, то новорожденный имеет 95% вероятности защиты от гепатита В. Ребенку понадобятся дополнительные 2 дозы вакцины против гепатита В в возрасте одного и шести месяцев, чтобы обеспечить полную защиту.
Особенно важно вовремя поставить в известность врачей об инфицированности будущей мамы, чтобы эти препараты были доступны т.к. другого шанса для их введения не будет.
Кормить ли ребенка грудью при хроническом гепатите В?
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует женщинам с гепатитом В кормить своих детей грудью, поскольку преимущества грудного вскармливания перевешивают потенциальный риск передачи вируса через грудное молоко. Кроме того, поскольку все новорожденные должны получить вакцину против гепатита В при рождении, риск передачи ВГС снижается до минимума.
Как влияет беременность на течение хронического гепатита В?
Всем женщинам с HBV-инфекцией требуется тщательное наблюдение. Обычно общее самочувствие не ухудшается и вирусная нагрузка не увеличивается. Возможно повышение уровня кортикостероидов и повышение уровня АЛТ на поздних сроках беременности и в послеродовом периоде. При этом риск развития цирроза печени расценивается как низкий.
Влияет ли хронический гепатит В на беременность?
Как правило, женщины с ХГВ благополучно переносят беременность в отсутствии цирроза печени; при низких степенях фиброза печени беременность безопасна. Есть данные, что у беременных с ХГВ значительно чаще, чем у здоровых, развивается гестационный диабет (7.7% против 2% p=0.001).
Передается ли вирус гепатита В внутриутробно (через плаценту)?
Трансплацентарная (внутриматочная) передача хотя и вызывает меньшинство случаев инфекции у детей, но не предотвращается немедленной неонатальной иммунизацией. Факторы риска трансплацентарной передачи HBV включают: HBeAg(+) у матерей, уровень HBsAg и уровень ДНК HBV. В одном исследовании показано, что уровень ДНК HBV у беременных ≥ 108 копий/мл коррелирует с большей вероятностью внутриматочной передачи инфекции.
Есть ли риск инфицировать ребенка при родах (перинатальная передача вируса гепатита В)?
Теоретические риски для передачи HBV в родах включают контакт с цервикальным секретом и материнской кровью. Перинатальная передача HBV приводит к высокой частоте хронической инфекции: до 90 % детей, рожденных от HBeAg (+) женщин. Общепризнано, что большинство перинатальной передачи происходит во время или перед родами, потому вакцинация предотвращает инфекцию у новорожденных в 80-95 % случаев.
Нужно ли делать кесарево сечение женщинам с HBV-инфекцией?
Плановое кесарево сечение может уменьшить риск перинатальной трансмиссии HBV только в группе HBeAg (+) матерей с высокой вирусной нагрузкой (более 1 000 000 коп/мл). Кесарево сечение не влияет на уровень неэффективности иммунопрофилактики. В случае недоступности иммунопрофилактики плановое кесарево сечение может уменьшить вероятность вертикальной трансмиссии HBV.
Рекомендации HBV-инфицированным женщинам, планирующим беременность
Женщины с низким степенями фиброза (0-1, 1-2) и низким уровнем HBV DNA
— Беременность до лечения.
Женщины со средними степенями фиброза (2-3), но без цирроза
— Лечение до беременности; если имеется ответ на терапию, лечение приостанавливается до наступления беременности.
Женщины с выраженным фиброзом (3, 3-4)
— Лечение до и во время беременности; продолжение лечения после родов.
Женщины с низкими степенями фиброза, но высоким уровнем HBV DNA
— Лечение в последнем триместре препаратами категории “B”.
Рис.1 Алгоритм обследования беременных и управления HBV-инфекцией у беременных
Источник
Вирусные гепатиты — это поражения печени, вызванные вирусами. И хотя этот вид гепатитов не вызывает пороков развития плода, существует высокий риск передачи инфекции от матери к ребенку во время родов.
Вирусный гепатит В способен также проникать через плацентарный барьер, поэтому очень важно обследование женщины на этапе планирования беременности, чтобы выявить наличие гепатита и вовремя провести все лечебные и профилактические мероприятия. Риск заражения новорожденных при возникновении вирусного гепатита у мамы в 1-2 триместрах невелик. Тогда как первичное заражение или обострение гепатита в 3-м триместре приводит к 25-50% случаев передачи инфекции. Но самый большой процент (90-95%) инфицирования происходит именно в родах. Вот почему так важно обследоваться еще на этапе планирования беременности.
К группе риска по гепатитам относятся: люди, употреблявшие или употребляющие инъекционные наркотики и те, кому по состоянию здоровья переливали кровь; пациенты, которым трансплантировали органы донора; лица с неустановленным заболеванием печени; младенцы, родившиеся от инфицированных матерей; медицинские работники и работники санитарно-эпидемиологической службы; люди, ведущие беспорядочную половую жизни, а также те, кто имеет половые отношения с постоянным инфицированным партнёром.
Заражение вирусом гепатита В, в основном, происходит через кровь: при использовании общих шприцев для инъекционного введения, при переливании крови, а также при использовании одних и тех же зубных щеток и бритв, во время выполнения татуировок, пирсинга, маникюра и педикюра. Реже происходит заражение во время удаления зубов или при проведении обследований, связанных с нарушением целостности кожных покровов. То есть вирус может попасть в ваш организм через колюще-режущие предметы и медицинские инструменты, на которых при недостаточной обработке сохраняются частички инфицированной крови. При переливании крови, содержащей вирус, также происходит заражение. Если Ваш партнер является вирусоносителем, то риск заражения через сперму составляет 30%. Обнаруживается вирус и в слюне, слезах, моче и даже кале. При попадании их на поврежденную кожу и слизистые оболочки есть риск, но он очень мал. Такая передача вируса возможна в быту, чаще среди детей.
При обнаружении острого гепатита у женщины с беременностью малого срока прерывание не показано, поскольку из-за высокой интоксикации возрастает нагрузка на организм, и состояние больной резко ухудшается.
Лабораторная диагностика гепатита В включает в себя биохимическое исследование крови, в котором обнаруживается повышенный уровень билирубина и показателей печеночной активности (АЛаТ и АСаТ). Протромбиновый индекс снижен. А также выявление специфических для гепатита В антигенов и соответствующих антител в крови, и вирусных нуклеиновых кислот, основными из которых являются: HBs Ag, анти-HBs, анти-НВс и анти-НВе.
Лечение больного вирусом гепатита В направлено на рассасывание поврежденных клеток печени и на развитие восстанавливающих процессов. Тем, кто перенес гепатит, противопоказано употребление алкоголя, диета с ограничением жиров в пище и веществ, усиливающих секрецию пищеварительных соков (соленое, острое, жареное, консерванты и т.д.). Тяжелые физические нагрузки исключаются сроком на полгода.
Профилактика гепатита В заключается в соблюдении всех мер предосторожности, исходя из возможных путей передачи инфекции. Ведущую роль на сегодняшний день играет вакцинация. Если будущая мама не была привита ранее, то вакцину следует начинать ставить не менее, чем за полгода до начала планирования беременности, с целью возможности проведения всех трех введений (вторая прививка через месяц после первой, третья — через 5 месяцев после второй). Вирус гепатита В не способен вызвать мутаций плода, в отличие от вируса краснухи. Поэтому после полного курса вакцинации откладывать планирование беременности не имеет смысла. Если Вы перенесли гепатит В и были пролечены, задумываться о беременности стоит не ранее чем через 6 месяцев после окончания курса лечения.
Ведение беременности
Для предупреждения заражения новорожденных, все будущие мамочки должны быть обследованы на наличие маркеров гепатита В еще на ранних сроках беременности. Эти анализы проведут у вас автоматически при постановке на учет в ЖК. При выявлении вируса прерывание беременности не показано. Специфического лечения беременных противовирусными препаратами не проводится, поскольку большинство из них могут вызвать пороки развития плода. Ведение беременности у больной гепатитом включает безопасные гепатопротекторы (эссенциале, хофитол, карсил). Особое внимание уделяется специальной диете.
Родоразрешение проводится в специализированных родильных домах или отделениях. Вероятность заразить ребенка несколько ниже при плановом кесаревом сечении. Для профилактики инфицирования малыша гепатитом В проводят вакцинацию в первые сутки после рождения, а также уже в родзале вводят гамма- глобулин против ВГВ. Эти меры предупреждают развитие вирусного гепатита В в 90% случаев.
Источник
Один из путей передачи парентеральных гепатитов – от матери к ребёнку. Молодые люди детородного возраста составляют значительную часть больных этой инфекцией. Поэтому обследование на вирусные заболевания печени входит в обязательный перечень анализов, которые проводятся беременным.
Эпидемиология
Благодаря разработке и внедрению целевых программ по борьбе с гепатитами в последние годы количество больных во всём мире снижается. В развитых странах специфические маркеры обнаруживаются примерно у 1–2% беременных.
Такие цифры нельзя оставлять без внимания, потому что беременность с гепатитом B протекает тяжелее, как и само заболевание, повышается риск и тяжесть токсикоза (гестоза, эклампсии).
Да и для плода представляет серьёзную угрозу. Как в плане инфицирования, так и в отношении здоровья ребёнка.
Суммарный риск того, что младенец заразится внутриутробно или при родах, составляет около 10%.
Взаимовлияние
Беременность и вирусные заболевания печени отягощают друг друга.
Для нормального развития плода организм женщины немного послабляет иммунитет, что негативно отражается на течении острой инфекции.
Тем не менее, фаза ремиссии при хронической форме гепатита нечасто переходит в активную. А вот острое заболевание иногда протекает с большим поражением печени и массивным размножением вируса.
Эти особенности часто приводят к тому, что беременность с гепатитом B развивается с патологиями.
- повышается риск невынашивания в 2,5 раза;
- чаще отмечается ранний токсикоз, маловодие;
- плацентарная недостаточность обнаруживается в 22–25% случаев такого сочетания;
- возникает реальная опасность инфицирования плода внутриутробно или в родах;
- возрастает число детей с аномалиями развития;
- есть вероятность появления на свет больного младенца.
Теперь, когда видно, чем грозит гепатит B при беременности, имеет смысл задуматься о своевременной диагностике. Поэтому все женщины, которым предстоит вскоре стать матерью, проходят тщательное обследование на HBs антиген – уникальный белок вируса.
Нюансы диагностики
Здесь приходится к месту принцип «осведомлён – значит вооружён». Поэтому беременных за время наблюдения в консультации обследуют трижды: по разу на каждый триместр.
Негативный результат на всём протяжении беременности означает выведение из этой группы риска.
При положительном результате на любом из этапов, всё уже не так просто. Сначала нужно исключить ложноположительный анализ на гепатит B при беременности. Такая ситуация может возникнуть, если используются новые быстрые тесты: их принцип работы основан на обнаружении антител к вирусным антигенам.
Несмотря на непрерывное совершенствование этого метода, специфичность (свойство реагировать исключительно на антитела к вирусу гепатита B) довести до 100% не удаётся. Вероятность ложноположительного результата располагается в диапазоне от 2% до 0,5%. Также они будут срабатывать, если делалась прививка от гепатита B.
Поэтому быстрые тесты являются лишь средством для предварительного отбора. При положительном результате таким способом обязательно проводится забор периферической крови для выявления безусловных маркеров: HBs антигена и вирусной ДНК. Если эти элементы не обнаружены, то можно с уверенностью утверждать, что имело место ложное срабатывание.
С подобной ситуацией можно столкнуться и тогда, когда за время беременности женщина инфицировалась, переболела и выздоровела. Из крови исчезает HBs антиген и ДНК вируса, однако антитела циркулируют и дальше.
Они же могут попадать в кровеносное русло плода и симулировать положительный результат у новорожденного, если исследование проводилось быстрым тестом. Так может появиться ложноположительный анализ на гепатит B у младенца.
Профилактические мероприятия
Большим плюсом в борьбе с заболеванием являются прививки, активная иммунизация. Другими словами – специфическая профилактика.
Есть категории людей, которым по роду деятельности положены повторные, периодически повторяющиеся прививки. Первые из них – медработники. Формирующиеся после вакцинации антитела не настолько стойкие, как появившиеся после болезни и время от времени требуются новые прививки.
Это тоже нужно учитывать при проведении тестов беременным женщинам-медикам.
Многочисленные клинические исследования подтверждают то, что беременность после прививки от гепатита B протекает физиологично. Антитела матери, попадающие в кровь плода, никакого негативного влияния не оказывают.
В случае беременности у женщины с доказанным гепатитом B ей требуется большее внимание на этапе вынашивания и подготовки к родам. Зная о диагнозе, акушеры могут предложить наиболее безопасный способ родоразрешения.
В некоторых странах Европы отдаётся предпочтение кесареву сечению при сохранённом плодном пузыре. Если воды уже отошли, инфицирование ребёнка при родах через естественные пути или оперативным способом равновероятно.
В первые 12 часов после рождения от больной матери новорожденному вводятся иммуноглобулины против вируса.
Это называется пассивной иммунизацией, иногда сочетается с прививкой и эффективно защищает от развития болезни.
Заключительные положения
Обратим внимание на ключевые факторы в профилактике вертикальной передачи вирусного гепатита B:
1.Больная женщина может беспрепятственно забеременеть.
2.Во время беременности нужно обязательно обследоваться на специфические маркеры несколько раз.
3.Положительный результат быстрых тестов не означает 100% инфицирование.
4.Прививка от гепатита B и беременность абсолютно совместимы.
5.Риск инфицирования ребёнка можно минимизировать, применив специфичные иммуноглобулины.
Источник
