Массивные некрозы печени при гепатите боткина

Причины болезни Боткина

Вирусный агент, специфичный для болезни Боткина, еще не выделен. Предполагается существование двух основных серологических типов: вируса А, вызывающего инфекционный гепатит, и вируса В, ответственного за развитие сывороточного гепатита. Доказано также существование так называемых парагепатитных вирусов, способных вызывать сходное с болезнью Боткина инфекционно-воспалительное поражение печени.

Инфекционный гепатит, вызываемый вирусом А, характеризуется более коротким инкубационным периодом (2—6 недель), возникает спорадически, или в виде эпидемий, причем максимальная заболеваемость регистрируется в осенне-зимний период. Заражение происходит контактным путем с множественными механизмами передачи — фекально-оральным, воздушнокапельным и, возможно, парентеральным.

Вирус типа В отличается большей устойчивостью во внешней среде, содержится только в крови больного, распространяется парентеральным путем. Инкубационный период 2—3, редко 4 месяца, заболевание протекает несколько тяжелее и не оставляет после себя стойкого иммунитета.

По-видимому, возможно также заражение от здоровых носителей и больных хроническим вирусным гепатитом. С эпидемиологической точки зрения наибольшую опасность наряду с больными острой желтушной формой (в преджелтушной стадии) представляют больные безжелтушными и субклиническими формами болезни.

Симптомы и признаки болезни Боткина

Гепатиты, вызываемые серологическими типами А и В, протекают весьма сходно; нет существенных различий и в гистологических изменениях печени при них.

В течении желтушной формы различают три стадии: преджелтушную (продромальную) продолжительностью до 2—3 недель, желтушную и стадию выздоровления.

В преджелтушном периоде доминируют диспепсические явления: потеря аппетита, тошнота, реже рвота, поносы или запоры.

Наблюдаются недомогание, чувство дискомфорта и боли в эпигастральной области, общая слабость, артральгии. Возможны приступообразные боли, напоминающие желчные колики, Важным симптомом является субфебрилитет, подчеркивающий инфекционную природу болезни Боткина. К концу преджелтушного периода прощупывается чувствительная, несколько увеличенная печень. Из биохимических сдвигов важнейшими в этом периоде являются гиперферментемия (особенно повышение активности аланин-аминотрансферазы и 5-й фракции лактатдегидрогеназы), нарушение пигментного обмена и диспротеинемия. В моче рано обнаруживается уробилиноген, в крови небольшой лейкоцитоз.

В желтушной стадии проявления болезни достигают максимальной степени. Цвет кожных покровов — от лимонно-желтого до шафранового или оранжевого. Желтушная окраска раньше отмечается на склерах и слизистой оболочке мягкого неба. В разгаре желтухи стул ахолический, резко ослабевает уробилинурия. Наблюдается гепатомегалия, характерны нарушения метаболических функций печени, в сыворотке крови, как и в первом периоде болезни преобладает прямая фракция билирубина (конъюгированная),, которая составляет 2/3 общего билирубина, особенно увеличивается содержание моноглюкуронидов. Спленомегалия наблюдается непостоянно. Характерны брадикардия, гипотония; тоны сердца глуше, чем в норме. Нередко отмечается лейкопения, особенно в затяжных и тяжелых случаях болезни.

Третий период характеризуется постепенным улучшением общего состояния больных, уменьшением и исчезновением желтухи, нормализацией метаболических функций печени. Иногда восстановительные процессы затягиваются на многие месяцы и даже до 1 года.

Известны другие формы, или варианты, течения болезни Боткина — безжелтушная, субклиническая, хо-лестатическая. При безжелтушной форме отсутствуют гипербилирубинемия и желтуха, менее выражены клинические симптомы гепатита и функциональные нарушения печени. Холестатическая (или холангиолитическая) форма напоминает начальную стадию механической желтухи, протекает при удовлетворительном состоянии больных с малозаметными гепатоцеллюлярными нарушениями. Выделяют также молниеносный, или фульминантный, гепатит, характеризующийся острым началом, прогрессирующей желтухой, быстрым уменьшением печени, в которой развиваются массивные некрозы, и печеночным запахом изо рта; часто наблюдаются геморрагические явления и «цитолитическая» лихорадка. Это форма наблюдается редко, но дает высокую летальность. Эпидемический гепатит в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. В сравнительно небольшом числе случаев наблюдается исход в хронический гепатит и цирроз. Полное выздоровление после вирусного гепатита наступает постепенно. Астено-вегетативный синдром наблюдается примерно у 10% реконвалесцентов, постгепатитная гепатомегалия — в 6—8% случаев. Иногда долго со-1Храияется гипербилирубинемия, дискинезия желчных путей.

Диагноз и дифференциальный диагноз болезни Боткина

Безжелтушные и субклинические формы острого гепатита можно принять за гастрит, энтероколит, энтеровирусную инфекцию и т. д. Установлению правильного диагноза помогает обнаружение слегка увеличенной чувствительной печени в сочетании с диспепсическими, катаральными, суставными явлениями и биохимическими сдвигами, прежде всего гиперферментемией, особенно в эпидемических очагах.

Значительные трудности в диагностике представляет холестатическая форма, которая в отличие от механической желтухи, характеризуемой выраженной гипербилирубинемией, гиперфосфатаземией и высокой полярографической волной, сопровождается выраженной гипербилирубинемией при слегка повышенной или нормальной активности щелочной фосфатазы и нормальной или незначительно повышенной подпрограмме. Разграничению холестатического гепатита от механической желтухи могут способствовать биопсия печени, отрицательная проба Иргла, а также эффект от назначения на короткий срок кортикостероидов (при холестатическом гепатите они вызывают быстрое снижение уровня билирубина в крови).

Дифференциация холестатического гепатита от механической желтухи, особенно у лиц пожилого возраста, иногда бывает настолько сложной, что больных переводят в хирургические отделения. В этих случаях основным методом диагностики является чрезкожная холангиография.

В противоположность холестатическому гепатиту затяжная форма болезни Боткина с компонентом холестаза характеризуется менее выраженной гипербилирубинемией и значительно сниженной полярографической волной.

Желтушную форму гепатита следует дифференцировать от печеночных желтух иной природы (острые гепатиты различной этиологии, обострение хронических гепатитов и циррозов и т. д.), а также от других заболеваний, протекающих с желтухой. Практически эти задачи зачастую решаются комплексом клинико-лабораторных и морфологических исследований. Трудности наблюдаются при разграничении вирусного гепатита и гепатитоподобных форм лекарственных поражений печени.

Профилактика состоит в активном выявлении и-своевременной изоляции больных, тщательном отборе доноров, надлежащей стерилизации шприцев, игл и другого медицинского инструментария, повышении неспецифической резистентности организма, введении гамма-глобулина (вызывает активную иммунизацию) в предэпидемическом сезоне, а также лицам, находившимся в контакте с больными.

Лечение болезни Боткина

Основой лечения является постельный режим и полноценная легкоусвояемая пища, которая должна содержать около 500 г углеводов, 80—100 г белка и достаточное количество жиров, особенно эмульгированных.

Мало оправдал себя ряд традиционно применяемых лекарственных препаратов. Ввиду достаточной гликогенизации печеночных клеток при нетяжелых формах вирусного гепатита нет необходимости широко назначать вливания глюкозы. Введение глюкозы в вену показано при наличии выраженной анорексии. Считалось, что глюкоза и фруктоза усиливают процессы регенерации и способствуют дезинтоксикации. Однако не исключено, что они содействуют и размножению вирусов. Доводы в пользу сочетания глюкозы с инсулином сомнительны, так как еще не ясно, стимулирует ли инсулин захват глюкозы печенью. При выраженных диспепсических явлениях, а также в разгаре желтухи, когда нарушены процессы пищеварения, весьма полезно применять ферментные препараты. При запорах целесообразны легкие слабительные средства, способствующие эвакуации токсических продуктов из кишечника.

Коферменты (АТФ, кокарбоксилаза), витамины назначают энтерально или парентерально в физиологических дозах (кокарбоксилазу, витамины Bt, В6, РР — по 50 мг, В2 — 20 мг, С — 200 мг и В)а — 100— 200 мкг в сутки), особенно при затяжных и тяжелых формах течения. При наличии выраженных геморрагических явлений рекомендуют назначать викасол, рутин, переливание цельной крови или плазмы.

Исходя из благоприятного действия липотропных факторов на животных после отравления четыреххлористым углеродом и хлороформом, назначают холин-хлорид, метионин, хотя до сих пор отсутствуют убедительные данные об их эффективности при вирусном гепатите и ожирении печени у человека.

Гормональные препараты (преднизон, преднизолон, триамцинолон, дексаметазон и др.) назначают при тяжелых формах болезни, а также при, затяжной желтухе с выраженной интоксикацией, когда другие методы лечения не оказывают благоприятного воздействия. Суточную дозу (например, 40—50 мг преднизолона) дают в 3—4 приема в течение 4 недель и более (при персистирующем гепатите многие месяцы); после наступления терапевтического эффекта дозу во избежание рецидива снижают постепенно. При продолжительном лечении целесообразно в конце его назначить несколько инъекций АКТГ по 40—50 единиц в сутки. Хотя под влиянием кортикостероидных гормонов наступает заметное субъективное улучшение, быстрее снижается содержание сывороточного билирубина, тем не менее они не укорачивают сроков пребывания больных в стационаре, не предотвращают перехода болезни в хроническую форму.

Source: www.wyli.ru