Медико социальная экспертиза при гепатите с
Рубрика МКБ X: В 18.
Эпидемиология: частота у детей не установлена; в России — 5 млн хронических носителей вируса гепатита В: в Москве, С.-Петербурге и Нижнем Новгороде носителями этого вируса являются 1,5% жителей, в Восточной Сибири— 10—15%; у 10—25% из числа носителей формируется хронический гепатит или другое тяжелое поражение печени; носителей вируса гепатита С в мире насчитывают более 500 млн. у 65—70% из них формируется хронический гепатит, у 10—20% — цирроз печени, у 15% — гепатома.
Этиология и патогенез. Вирус гепатита С наиболее часто является этиологическим фактором, ответственным за хронизацию гепатита (30—50% случаев), вирус гепатита В — в 15—20%, вирусы гепатита F, D, G, TTV, цитомегалии, герпеса, краснухи, энтеровирусы, вирусы Эпсгайна — Барра — еще реже. Вирус гепатита В — ДНК-, остальные — РНК-вирусы. Заражение вирусами гепатитов В, С, D, F, G, TTV происходит преимущественно парентерально, но вирус гепатита В может передаваться и половым, и бытовым путем. Инфицирование возможно и перинатально. Кроме того, причиной хронического гепатита может быть лекарственное повреждение печени при использовании гепатоток-сичных препаратов. Перенесенный острый гепатит В у детей чаще, чем у взрослых, имеет исход в хронический: у новорожденных и детей первых лет жизни до 90% случаев острых гепатитов имеют в дальнейшем хроническое течение. Развитие хронического гепатита обусловлено персистенцией вируса и недостаточной элиминацией его из печени (у детей снижена активность Т-звена иммунитета, вырабатывается недостаточно интерферона в гепатоцитах, снижена функция макрофагов и др.)- В результате в печени наблюдаются прогрессирующая деструкция паренхимы, гибель гепатоцитов, воспалительные и иммунопатологические (аутоиммунные) изменения в паренхиме, уменьшение кровенаполнения и расстройство микроциркуляции, нарушение функции неповрежденных гепатоцитов, холестаз.
Классификация.
По форме:
1) хронический вирусный гепатитс указанием вызвавшего его вируса (В, Д, С, G, F, TTV) или отмечают, что вирус не идентифицирован;
2) аутоиммунный гепатит;
3) хронический токсический или лекарственно-индуцированный гепатит.
По активности:
1)минимальная (активность Ал AT повышена в 2—3 раза);
2) умеренная (активность АлАТ повышена в 5—10 раз);
3) выраженная (активность АлАТ повышена более чем в 10 раз);
4) неактивный гепатит;
По морфологическим изменениям:
1) перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов;
2) внутридольковая дегенерация;
3) воспаление в портальных трактах.
По стадиям:
1) слабовыраженный перипортальный фиброз;
2) умеренный фиброз с перипортальными септами;
3) выраженный фиброз с портоцентральными септами;
4) нарушение дольковой структуры;
5) формирование цирроза печени.
Фазы развития вируса (при вирусном гепатите):
— репликация;
— интеграция.
Клиническая картина.
Минимальная и умеренная активность гепатита характеризуется жалобами на выраженное утомление после занятий в школе и вечером, слабость, вялость, раздражительность, плохой сон, головные боли, тошноту, пониженный аппетит, отвращение к жирной пище, неустойчивый стул с тенденцией к запору, боли в животе, неприятный запах изо рта, боли в животе в правом подреберье после еды и после физической нагрузки. Печень плотная, увеличена, селезенка увеличена, преходящая желтуха, кожа бледная, геморрагии и телеангиэктазии, субфебрилитет, уменьшение массы тела, «печеночные ладони», болезненность при пальпации края печени. Возможен малосимптомный вариант болезни, при котором дети не предъявляют жалоб, а болезнь проявляется гепатомегалией, умеренной спеленомегалией и печеночной гиперферментемией.
При выраженной активности гепатита отмечается превалирование симптомов астеновегетативного синдрома (повышенная утомляемость, недомогание, слабость, нарушение сна, плохой аппетит, головные боли, потливость, субфебрилитет, артериальная гипотензия), диспепсических явлений (тошнота, отрыжка, рвота, неустойчивый стул), болей в правом подреберье и признаков малой печеночной недостаточности (сонливость или бессонница, преходящая желтуха, геморрагический синдром, тремор рук, сосудистые пятна и гемангиомы, рубиновые точки на коже, «печеночные ладони», анемия, миокардиодистрофия). Печень увеличена, пальпация ее края болезненна, умеренная спленомегалия. Холестаз у детей развивается редко. Редки также у детей лекарственные поражения печени. Аутоиммунный гепатит может развиться как осложнение вирусного гепатита.
Осложнения: цирроз печени, прогрессирование гепатита с развитием печеночной недостаточности.
Лабораторные и инструментальные методы, подтверждающие диагноз:
1) биохимическое исследование сыворотки крови (активность АлАТ, АсАТ, фруктозомоно- и фруктозодифосфатальдолазы, глутаматдегидрогеназы, урокиназы, рибонуклеазы, лейцинаминопептидазы. катепсинов. холинэсгеразы, щелочной фосфатазы; показатели белкового, жирового, углеводного и пигментного обмена; степень повышения активности митохондриальных и лизосомальных ферментов коррелирует с тяжестью поражения печени — при минимальной и умеренной активности — умеренная гиперферментемия, гипербилирубинемия; при выраженной активности процесса — выраженная днепротеннемия. гипергаммаглобулинемия, значительное повышение активности аминотрансфераз, глутаматдегидрогеназ, признаки нарушения всех функций печени);
2) вирусологическое исследование крови (обнаружение в крови антигенов вирусов и AT к ним методом И ФА, а также ДНК-диагностика с помощью ПЦР и оценка фаз развития вируса);
3) морфологическое исследование (УЗИ или сканирование с радиоактивными нуклидами, КТ, лапароскопия, биопсия печени);
4) оценка состояния гемодинамики в системе воротной вены;
5) иммунологическое обследование (повышение содержания иммуноглобулинов, особенно IgG, снижение содержания CD4-лимфоцитов).
Лечение: эффективного лечения нет, назначают диету, общеукрепляющие средства, фитотерапию, гепатотропные препараты. препараты группы интерферона, при аутоиммунном варианте — глюкокортикоиды.
Прогноз зависит от формы гепатита: при умеренной активности чаще наблюдается стабилизация процесса с репаративной динамикой и последующим выздоровлением, могут отмечаться периодические обострения без морфологических признаков прогрессирования заболевания; в 50% случаев хронический гепатит протекает с высокой степенью активности и переходит в цирроз или непрерывно прогрессирующее течение с развитием печеночной недостаточности.
Критерии инвалидности: высокая степень активности гепатита с нарушением функций печени, цирроз печени.
Реабилитация; медицинская реабилитация (постоянное поддерживающее лечение по программам, разработанным совместно с гепатологом, с курсами активного лечения в период обострения процесса), психологическая, педагогическая и профессиональная реабилитация — в период относительной ремиссии.
Источник
Источник
Федеральный закон от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» устанавливает правовые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от профессиональных заболеваний независимо от форм собственности.
Он также определяет порядок возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного работника. Закон гарантирует социальную защиту пострадавших на производстве независимо от финансового положения работодателя. Закон также обеспечивает более высокую степень социальной защиты работников, так как включает медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию, исключает противоречия между работником и работодателем по поводу возмещения ущерба, поскольку всю полноту ответственности несет страховая компания.
Основные понятия, используемые в данном Законе:
■ застрахованный — физическое лицо, подлежащее обязательному социальному страхованию от профессиональных заболеваний;
■ страхователь — юридическое лицо любой организационно-правовой формы;
■ страховщик — Фонд социального страхования РФ;
■ страховой случай — подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного вследствие профессионального заболевания;
■ профессиональная трудоспособность — способность человека выполнять работы определенной квалификации, объема и качества;
■ степень утраты трудоспособности — выраженное в процентах стойкое снижение способности застрахованного осуществлять профессиональную деятельность до наступления страхового случая. При наличии профессионального заболевания возникает вопрос о нетрудоспособности больного в своей профессии — временной или постоянной. Различают два вида нетрудоспособности — временную и стойкую.
Временная нетрудоспособность — состояние, при котором функциональные нарушения в организме имеют обратимый характер, а его функции восстанавливаются в относительно короткий период времени, и заболевший возвращается к работе по своей профессии. Она может быть полной и частичной.
При полной нетрудоспособности заболевший освобождается от работы на весь период заболевания. Пособие по временной нетрудоспособности в связи с профессиональным заболеванием выплачивается за весь период временной нетрудоспособности застрахованного до его выздоровления или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности в размере 100% его среднего заработка независимо от стажа работы.
Частичная нетрудоспособность наступает, когда заболевший временно не может выполнять работу по своей профессии, но может без ущерба для здоровья выполнять другую облегченную работу.
Стойкая нетрудоспособность характеризуется тем, что патологический процесс, препятствующий выполнению профессионального труда, является устойчивым, необратимым или требует длительного времени для того, чтобы заболевший мог приступить к своей работе.
После установления профессионального заболевания заболевший должен быть направлен на бюро медико-социальной экспертизы, на котором определяются группа инвалидности по профессиональному заболеванию, степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), а также необходимость в дополнительных расходах, связанных с повреждением здоровья застрахованного.
Для решения указанных вопросов Бюро МСЭ руководствуется постановлением Правительства Российской Федерации от 16 октября 2000 г. «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний».
При направлении на Бюро медико-социальной экспертизы необходимо иметь:
■ посыльный лист на МСЭ, который заполняется врачами ЛПУ (форма 088/у-97), в котором указываются данные о состоянии здоровья пострадавшего, отражающие степень нарушения функций органов и систем, результаты проведенных лечебных и реабилитационных мероприятий;
■ акт расследования случая профессионального заболевания, утвержденного руководителем органа санитарно-эпидемиологического надзора и заверенного печатью;
■ заключение специализированного профпатологического учреждения об установлении профессионального заболевания;
■ санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, предшествующих возникновению профессионального заболевания;
■ протокол клинико-экспертной комиссии из лечебного учреждения о мерах медицинской реабилитации по профессиональному заболеванию;
■ описание выполняемых работ в настоящее время;
■ копию трудовой книжки;
■ заявление застрахованного (потерпевшего).
При определении степени утраты профессиональной трудоспособности в каждом конкретном случае учитывается выраженность нарушений функций организма, степень компенсации, способность больного выполнять в той или иной степени работу по основной профессии, в том числе в обычных или специально созданных условиях, а также мероприятия по реабилитации, включая профессиональное обучение и переобучение.
Под инвалидностью следует понимать стойкое нарушение трудоспособности вследствие заболевания, при котором заболевший не может выполнять свою работу, либо полностью нетрудоспособен на протяжении длительного периода или постоянно.
Инвалидность I группы устанавливается заболевшим, которые вследствие резко выраженных функциональных расстройств не могут обслуживать себя и нуждаются в постоянном постороннем уходе или надзоре. Такие больные полностью нетрудоспособны. К инвалидам I группы могут быть отнесены заболевшие бронхиальной астмой тяжелой степени, пневмокониозом, токсическим или пылевым бронхитом, при которых наблюдается III степень дыхательной недостаточности; больные с выраженной интоксикацией марганцем. В отдельных случаях инвалиды I группы могут приспособиться к некоторым видам труда в особо созданных, индивидуально организованных условиях (например, надомный труд).
Инвалидность II группы устанавливается заболевшим со значительно выраженными функциональными нарушениями, а также при быстром прогрессировании заболевания и частых тяжело протекающих обострениях патологического процесса, которые приводят к развитию полной постоянной или длительной нетрудоспособности. Такие заболевшие не нуждаются в постоянной посторонней помощи (уход или надзор), а некоторым из них могут быть доступны отдельные виды труда в специально созданных, облегченных условиях.
Основаниями для установления инвалидности II группы являются: 1) недоступность трудовой деятельности в связи с наличием у заболевшего выраженных функциональных нарушений; 2) возможность ухудшения состояния здоровья под влиянием трудовой деятельности; 3) наличие заболевания, при котором трудовая деятельность возможна только в специально созданных условиях (в специальных цехах для инвалидов с особым режимом труда, сокращенным рабочим днем, индивидуальными нормами выработки, дополнительными перерывами, строгим соблюдением санитарно-гигиенических норм, проведением постоянного медицинского наблюдения, при возможности оказания систематической врачебной помощи).
Например, инвалидность II группы может быть установлена больным бронхиальной астмой с дыхательной недостаточностью II степени, в клинической картине которых наблюдаются частые обострения; при выраженных формах хронических интоксикаций, при тяжелых осложнениях после острых интоксикаций.
Инвалидность III группы устанавливается лицам с хроническими заболеваниями или с анатомическими дефектами, значительно снижающими трудоспособность в связи с нарушениями функций организма.
Основания для определения инвалидности III группы следующие: 1) необходимость в переводе заболевшего на другую работу более низкой квалификации вследствие имеющегося у него заболевания; 2) необходимость по состоянию здоровья заболевшего значительно изменить условия его работы, которые приводят к резкому сокращению объема производственной деятельности и снижению производительности труда; 3) значительное ограничение рационального трудоустройства заболевшего, имеющего выраженные функциональные нарушения, в связи с низкой квалификацией или отсутствием трудового стажа; 4) анатомические дефекты или деформации, влекущие за собой функциональные нарушения, значительные затруднения в выполнении профессионального труда (независимо от характера работы).
Если потерпевший может выполнять работу по основной профессии, но при измененных условиях труда, влекущих снижение заработка, или по основной профессии, но с большим напряжением, чем прежде, устанавливается от 10 до 30% утраты профессиональной трудоспособности.
Например: обрубщик четвертого разряда с вибрационной болезнью первой-второй степени переводится на работу слесаря-сборщика четвертого разряда со снижением квалификации и заработка. При освидетельствовании должны быть определены проценты утраты профессиональной трудоспособности (10-30%), но без указания группы инвалидности.
При установлении третьей группы инвалидности определяется от 40 до 60%, второй группы — от 70 до 90% утраты профессиональной трудоспособности. Инвалидам первой группы устанавливается 100% утраты профессиональной трудоспособности.
В соответствии с установленными процентами заболевший получает ежемесячную оплату из фонда социального страхования. Ежемесячные страховые выплаты осуществляются в течение всего периода стойкой утраты пострадавшим профессиональной трудоспособности. Размер ежемесячной страховой выплаты определяется как доля среднего месячного заработка работника до наступления страхового случая и исчисляется в соответствии со степенью утраты им профессиональной трудоспособности. При расчете размера утраченного заработка учитываются все виды оплаты труда, как по месту основной работы, так и по совместительству.
Видами обеспечения по страхованию являются пособие по временной нетрудоспособности, страховые выплаты (единовременные и ежемесячные) и дополнительные расходы, связанные с повреждением здоровья пострадавшего. Федеральный закон № 125 «Об обязательном социальном страховании» не относит к страховым выплатам возмещение морального вреда от профессионального заболевания, так как это осуществляется причинителем вреда, то есть тем предприятием (организацией), где у человека возникло профессиональное заболевание.
Если при расследовании страхового случая комиссией установлено, что грубая неосторожность застрахованного содействовала возникновению или увеличению вреда, причиненного его здоровью, то размер ежемесячных страховых выплат уменьшается в соответствии со степенью вины застрахованного, но не более чем на 25%. Степень вины застрахованного устанавливает комиссия по расследованию страхового случая (в процентах) и указывает ее в акте расследования профессионального заболевания. Вред, возникший вследствие умысла застрахованного, подтвержденного заключением правоохранительных органов, возмещению не подлежит. В случае несогласия застрахованного с заключением Бюро медико-социальной экспертизы указанное заключение может быть обжаловано им в суде.
Видами обеспечения по страхованию (статья 8 № 125-ФЗ и № 118-ФЗ) а также в соответствии с «Порядком оплаты дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний», утвержденным Правительством РФ 28 апреля 2001 г., № 332, являются следующие дополнительные выплаты:
а) на дополнительную медицинскую помощь (сверх программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, включающей базовую программу обязательного медицинского страхования), в том числе дополнительное питание и приобретение дополнительных лекарств;
б) на посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за пострадавшим, в том числе осуществленный членами его семьи;
в) на санаторно-курортное лечение, включая оплату отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством РФ) на период санаторно-курортного лечения и проезда к месту лечения и обратно, проезда пострадавшего, а в необходимых случаях также сопровождающего его лица к месту санаторно-курортного лечения и обратно, их проживание и питание;
г) протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшим для трудовой деятельности и в быту, а также их ремонт;
д) обеспечение специальными транспортными средствами, их текущий и капитальный ремонт, приобретения горюче-смазочных материалов;
е) профессиональное обучение (переобучение).
Указанные виды дополнительных выплат производятся по решению страховщика (Фонда социального страхования), принятому в соответствии с заключением учреждения государственной службы МСЭ о видах помощи, обеспечения или ухода, в которых нуждается пострадавший, и сроках их предоставления.
Переосвидетельствование пострадавшего ранее установленных сроков производится в случаях:
■ изменения состояния здоровья потерпевшего при наличии направления из учреждения здравоохранения или личного обращения пострадавшего, либо его представителя в учреждение медико-социальной экспертизы и представление подтверждающих это изменение документов;
■ выявление фактов необоснованного вынесения решения или обжалования пострадавшим, работодателем, Фондом социального страхования решения медико-социальной экспертизы в установленном порядке.
Если пострадавший имеет право на бесплатное или льготное получение одних и тех же видов помощи, обеспечения или ухода в соответствии с различными Федеральными законами, нормативноправовыми актами Российской Федерации, ему предоставляется право выбора соответствующего вида помощи, обеспечения или ухода по одному основанию.
♦ ВОПРОСЫ И ЗАДАНИЯ
1. Назовите цель проведения предварительных и периодических медицинских осмотров.
2. Какими приказами МЗ и СР РФ регулируются вопросы проведения медицинских осмотров работающего населения?
3. От каких факторов зависит периодичность периодических медицинских осмотров в различных отраслях промышленности и профессиональных группах?
4. Назовите общие медицинские противопоказания для работы во вредных условиях труда.
5. Приведите критерии отстранения от работы по итогам периодических медицинских осмотров.
6. Каким приказом МЗ и СР РФ определяется перечень специалистов и методов исследования, применяемых при периодических медицинских осмотрах в различных профессиональных предприятиях?
7. Назовите перечень документов, необходимых для связи заболевания с профессией.
8. Возможно ли установление диагноза профессионального заболевания после прекращения работы с вредным производственным фактором?
9. Опишите порядок расследования установленного случая профессионального заболевания.
Источник: medinfo.social
Источник
