Механизмы развития асцита при циррозе
Родительская категория: Заболевания печени
Категория: Асцит
Появление асцита у
больных циррозом печени сопровождается выраженной задержкой натрия. При этом
суточная экскреция натрия с мочой не превышает 5 ммоль. Уровень натрия в крови
несколько снижается, но это не свидетельствует о его дефиците, поскольку
фактическое количество натрия в организме увеличено за счёт выраженного
накопления его в межклеточном пространстве.
Задержка натрия — это
скорее причина, чем следствие асцита. Она предшествует накоплению асцитической
жидкости и является на ранних этапах результатом блокады венозного оттока из печени
и первичной вазодилатации. Преимущественное накопление жидкости в брюшной
полости скорее всего связано с портальной гипертензией.
Синусоидальная
портальная гипертензия тесно связана как с экскрецией натрия с мочой , так и с
активностью ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатической нервной систем.
Она приводит к усилению продукции лимфы в печени. У больных циррозом печени
скорость лимфотока через грудной лимфатический проток может достигать 20 л/сут
[71]. Лимфа из сосудов печени пропотевает в брюшную полость, и устанавливается
динамическое равновесие с процессом всасывания её в кишечные капилляры. Общее
количество белка в асцитической жидкости ниже, чем в плазме, но соотношение
белковых фракций не изменяется.
Рис. 9-1. Изменения в почках при асците. Снижение кровотока
в корковом слое почек приводит к высвобождению ренина и повышению уровня
альдостерона. Уменьшение объёма внеклеточной жидкости ведёт к усиленной
реабсорбции натрия. Снижается клиренс «осмотически свободной» воды. Роль
антидиуретического гормона (АДГ) при этом невелика.
Механизмы возникновения асцита
Теория «недостаточного наполнения
сосудистого русла»
Принято считать, что
почки ответственны за уменьшение эффективного объёма циркулирующей плазмы
(часть общего объёма циркулирующей плазмы, стимулирующая волюморецепторы; рис.
9-1). Высокое венозное давление в портальной системе, расширение висцеральных и
периферических сосудов с открытием артериовенозных шунтов, а также
гипоальбуминемия способствуют уменьшению наполнения центрального артериального
русла. Почки реагируют на недостаток объёма циркулирующей крови и задерживают
больше воды и соли [12]. Подтвердить эту точку зрения сложно, так как точно
измерить эффективный объём циркулирующей плазмы у больных с асцитом довольно
трудно. Косвенное подтверждение уменьшения эффективного объёма циркулирующей
плазмы получено путём определения уровня гормонов. Недостаточное наполнение
центрального сосудистого русла приводит к активации барорецепторов и повышению
уровня норадреналина в плазме (маркёр активности периферической симпатической
нервной системы). Это было показано у больных циррозом печени, у которых была
нарушена нормальная экскреция воды при водной нагрузке [8,9]. Увеличение эффективного
объёма циркулирующей плазмы путём погружения больного в воду [14] или
наложения перитонеовенозного шунта может увеличить диурез.
Гиперсекреция
вазопрессина, усиливая абсорбцию воды в собирательных трубочках почек, может
приводить к задержке воды и гипонатриемии разведения [3].
Последствия уменьшения
эффективного объёма циркулирующей плазмы различны (рис. 9-2). Активация
ренин-ангиотензин-альдостероновой системы приводит к усиленному выбросу
альдостерона. Усиление активности симпатической нервной системы сопровождается
повышением уровня норадреналина в крови. Возможно, этим объясняются
Рис. 9-2. Вероятные механизмы асцита при циррозе печени.
сужение почечных
сосудов и некоторые гемодинамические нарушения, наблюдаемые при циррозе
печени.
Уровень брадикинина и
других кининов, синтезируемых в почках и влияющих на внутрипочечный кровоток
и обмен натрия в почках, при циррозе снижен.
Теория «избыточного наполнения
сосудистого русла»
Согласно этой теории, на
начальном этапе, ещё до формирования асцита, происходит неадекватная задержка
натрия и воды, приводящая к увеличению объёма циркулирующей плазмы [30]. Повышенное
венозное давление в печени передаётся на синусоиды, являющиеся висцеральной
барорецепторной зоной и имеющие богатую пресинусоидальную иннервацию. В пользу
этой теории свидетельствует то, что спонтанный диурез может наблюдаться при
отсутствии дальнейшего увеличения объёма циркулирующей плазмы; увеличения
объёма циркулирующей плазмы часто недостаточно, чтобы вызвать увеличение
диуреза, а на ранних стадиях поражения гемодинамические нарушения могут не
выявляться. В дальнейшем происходит расширение периферических сосудов
(артериол, капилляров и вен) и возникает дефицит наполнения артериального
русла, поскольку усиление реабсорбции натрия в почках происходит в меньшей степени,
чем прогрессирование вазодилатации.
Гипотеза дилатации периферических
артерий [57]
В этой гипотезе
объединены обе описанные выше классические теории. Согласно этой гипотезе, ни
развитие асцита и вызванная гиповолемией задержка натрия и воды (недостаточное
наполнение), ни первичная задержка натрия и воды почками с увеличением объёма
циркулирующей крови и развитием асцита (избыточное наполнение) не являются
основными или пусковыми механизмами асцита при циррозе. У больных циррозом
печени расширяются периферические артерии и открываются артериовенозные
анастомозы (рис. 9-3). Это приводит к снижению кровенаполнения артерий,
увеличению сердечного выброса и повышению уровня ренина, альдостерона, норадреналина
и вазопрессина. В результате происходят сужение сосудов почек и задержка воды и
натрия и в итоге развитие гепаторенального синдрома.
Сосудорасширяющие факторы.
При хронических заболеваниях печени ключевую роль в развитии асцита играет
нарушение системного и висцерального кровообращения по гипердинамическому типу.
Сосудорасширяющие вещества (например, оксид азота [42], субстанция Р [16])
чаще всего имеют кишечное происхождение. Их синтезируют эндотелиальные клетки
под влиянием эндотоксинов и цитокинов, которые проникают в кровоток в
результате повышения проницаемости кишечной стенки и наличия портосистемных
шунтов (см. главу 6).
Изменения функции почек
Предсердный натрийуретический
фактор (ПНФ) — сильный сосудорасширяющий пептид, оказывающий натрийуретическое
действие, образуется в предсердиях, вероятно, в ответ на увеличение объёма
циркулирующей крови |70]. На ранней (компенсированной) стадии цирроза печени
ПНФ поддерживает нормальный уровень натрия, противодействуя более слабым
антинатрийуретическим факторам. Позже этот механизм становится неэффективным
из-за развития невосприимчивости почек к действию ПНФ. Роль этого фактора в механизме
задержки натрия при циррозе печени, по-видимому, не является определяющей.
Рис. 9-3. Гипотеза дилатации периферических артерий |57|.
Из-за усиленной
реабсорбции натрия в проксимальных канальцах в дистальный отдел петли Генле
поступает недостаточное количество «осмотически свободной» воды, в результате
чего нарушается её экскреция
(см. рис. 9-1). Применение осмотических диуретиков позволяет увеличить
поступление натрия в дистальные канальцы и тем самым усилить экскрецию воды.
Содержание калия в крови
нормальное или несколько снижено, но количество обмениваемого калия
уменьшается. Это вызвано не только чрезмерными потерями калия в результате
вторичного альдостеронизма, но и неспособностью клеток поддерживать необходимый
уровень внутриклеточного калия (истощение клеток). Дефициту калия способствует
также уменьшение мышечной массы. При алкоголизме потере калия способствует
также понос.
Для адекватной экскреции
натрия необходимы нормальный
почечный кровоток и нормальная скорость клубочковой фильтрации. У
больных циррозом печени эти показатели могут быть снижены в результате интенсивной
диуретической терапии, поражения почек, сдавления почечных вен вследствие напряжённого
асцита, сужения почечных сосудов или артериальной гипотензии при хронической
печёночной недостаточности.
Нестероидные противовоспалительные
препараты (например, индометацин), ингибирующие синтез простагландинов
(угнетение активности циклооксигеназы), больным циррозом печени противопоказаны,
поскольку уменьшают клубочковую фильтрацию и приводят к олигурии [36]. И наоборот,
инфузия арахидоновой кислоты усиливает кровоток в мозговом слое почек за счёт
усиленного образования простагландинов (см. рис. 9-2).
Циркуляция асцитической жидкости
Асцитическая жидкость
постоянно обменивается с кровью через обширную сеть капилляров в висцеральной
брюшине. Её составные части находятся в динамическом равновесии с компонентами
плазмы. Переход жидкости в брюшную полость и обратно в кровь играет жизненно
важную роль. Асцитическая жидкость циркулирует непрерывно, и каждый час
благодаря быстрому переносу веществ в обоих направлениях обменивается около
половины её общего количества.
Заключение (см.
рис. 9-1, 9-2, 9-3)
Согласно теории
«недостаточного наполнения сосудистого русла», задержка натрия и воды вторична
и обусловлена уменьшением эффективного объёма крови в результате чрезмерного
расширения сосудистого русла внутренних органов. Следствием этого являются
активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, симпатической нервной системы
и выброс простагландина Еу
которые приводят к изменению функции почек. Натрийуретическому фактору
отводится второстепенная роль.
Теория «избыточного
наполнения сосудистого русла» предполагает первичную задержку натрия с
последующим увеличением объёма циркулирующей плазмы и переходом жидкости в
межклеточное пространство.
Не исключается роль
активного переноса жидкости через мембрану капилляров брюшины. Формированию
асцита также способствует повышение давления внутри синусоидов при циррозе
печени и усиленное образование лимфы при обструкции печёночных вен.
Источник
Асцит —
скопление свободной жидкости в брюшной
полости, приводящее к увеличению объема
живота. Асцит может возникать внезапно
или развиваться постепенно, в течение
нескольких месяцев, сопровождаясь
ощущением распирающей тяжести и боли
в животе, метеоризмом. При большом объеме
асцита появляются затруднения при
наклоне туловища, одышка при ходьбе,
отеки ног.
Определить
значительное количество свободной
жидкости в брюшной полости (более 1,5 л)
нетрудно обычными клиническими методами.
При перкуссии живота у больных с асцитом
обнаруживается тупость над боковыми
его областями живота, а посередине —
кишечный тимпанит. Перемещение больного
на левый бок вызывает смещение тупого
звука книзу, и он определяется над левой
половиной живота, а в области правого
фланга — тимпанический звук. При наличии
осумкованной жидкости, обусловленной
слипчивым перитонитом туберкулезной
этиологии или кисты яичника, тимпанит
не смещается при перемене положения
больного.
Для
выявления небольшого количества жидкости
применяется перкуссия в положении
больного стоя: при асците появляется
тупой или притуплённый звук в нижних
отделах живота, исчезающий при переходе
больного в горизонтальное положение.
С этой же целью используется такой
пальпаторный прием, как флюктуация
жидкости: врач правой рукой наносит
отрывочные толчки по поверхности живота,
а ладонь его левой руки ощущает волну,
передающуюся на противоположную стенку
живота.
Небольшое
количество жидкости в брюшной полости
(субклинический асцит) определяется с
помощью УЗ И и компьютерной томографии
(КТ). Для более точного определения
количества асцитической жидкости
внутриперитонеально вводят 5 мл 5%
раствора бромсульфалеина. В извлеченной
через 2 ч асцитической жидкости определяют
концентрацию бромсульфалеина и
рассчитывают весь объем асцитической
жидкости. Однако эта методика клинического
распространения не получила.
При
большом количестве асцитической жидкости
появляются такие дополнительные
симптомы, как пупочная и паховая грыжа,
варикозное расширение вен голени,
геморроидальных вен, смещение диафрагмы
вверх, смещение сердца и повышение
давления в яремной вене. Механическими
факторами объясняются также часто
встречающиеся у больных асцитом
диафрагмальная грыжа и пищеводный
рефлюкс, которые способствуют эрозии
и кровотечению из вен пищевода. На
растянутой брюшной стенке обычно
обнаруживают венозные коллатерали.
Вследствие сдавления нижней полой вены
асцитической жидкостью, а также в связи
с гипоальбуминемией возможен отек
нижележащих частей тела.
Плевральный
выпот, обычно
на правой стороне, имеется приблизительно
у 10% больных асцитом, обусловленным
циррозом. Одним из основных механизмов
образования плеврального выпота является
движение перитонеальной жидкости наверх
через диафрагмальные лимфатические
сосуды; известную роль могут играть
приобретенные дефекты диафрагмы и
повышенное портальное давление. Из
этого следует нецелесообразность
плевральной пункции у больных циррозом
при отсутствии дыхательной недостаточности.
Ликвидация или уменьшение асцита
приводит к исчезновению плеврального
выпота.
Патогенез
Асцитическая
жидкость представляет собой как бы
ультрафильтрат плазмы, ее компоненты
находятся в динамическом равновесии с
составляющими плазмы. В течение часа с
плазмой обменивается 40-80 % асцитической
жидкости, а меченый альбумин попадает
в асцитическую жидкость через 30 мин
после внутривенного введения. Альбумин,
введенный в брюшную полость, обнаруживают
в плазме еще быстрее.
Патогенез
асцита при
циррозе печени сложен
и зависит от взаимодействия нескольких
факторов: портальной гипертензии,
гормонального и нервно-гуморального,
обусловленных гемодинамическими
сдвигами и нарушением водно-электролитного
равновесия.
Портальная
гипертензия и связанный с ней застой в
воротной вене считаются серьезными
факторами, предрасполагающими к развитию
асцита. Повышение синусоидального
гидростатического давления при
внутрипеченочной портальной гипертензии
вызывает повышенную транссудацию
богатого белком фильтрата через стенки
синусоидов в пространства Диссе.
Внутрипеченочный
блок оттока приводит у больных циррозом
печени к повышенному лимфообразованию.
По данным патологоанатомических и
клинических наблюдений, при циррозе
печени значительно увеличивается число
под капсульных, внутрипеченочных и
отводящих лимфатических сосудов, их
стенка истончена, просвет переполнен
лимфой. Скорость истечения лимфы из
грудного протока увеличивается в
несколько раз. Отток лимфы от печени
достигает 15-20 л/сут и более при норме
8-9 л. Усиленное функционирование
лимфатической системы способствует
разгрузке венозной сети, но в дальнейшем
развивается динамическая недостаточность
лимфообращения, приводящая к пропотеванию
жидкости с поверхности печени в брюшную
полость.
Гипоальбуминемия,
возникающая в результате снижения
синтеза белков, нарушения их усвоения,
а также потери белков при удалении
асцитической жидкости, наряду с повышенным
лимфообразованием и увеличением объема
интерстициальной жидкости способствует
снижению онкотического давления.
Следствием этих гидростатических и
гипоонкотических нарушений являются
пропотевание интерстициальной жидкости
в полость брюшины и формирование асцита.
Накопление
асцитической жидкости приводит к
снижению эффективного, т.е. участвующего
в циркуляции, объема плазмы, так как
значительная ее часть депонирована в
сосудах брюшной полости. Уменьшение
эффективного объема плазмы стимулирует
повышенную секрецию ренина в
юкстагломерулярном аппарате почек.
Ренин в свою очередь усиливает образование
ангиотензина I из синтезируемого печенью
ангиотензиногена. Ангиотензин I
превращается в ангиотензин II. Ангиотензин
II приводит не только к снижению
гломерулярной фильтрации и почечного
кровотока, но и повышает секрецию
антидиуретического гормона гипофиза
и альдостерона надпочечников.
Развитию
вторичного гиперальдостеронизма
способствует уменьшение инактивации
гормона в гепатоцитах вследствие
снижения почечного кровотока и уменьшения
метаболического клиренса альдостерона.
Под влиянием альдостерона у больных
циррозом печени увеличиваются реабсорбция
натрия и экскреция калия в дистальных
отделах почечных канальцев и возрастает
реабсорбция натрия и воды в проксимальных
отделах почечных канальцев со снижением
толерантности к водной нагрузке.
Повышенная
потеря калия и водорода на фоне
гиперальдостеронизма приводит к снижению
содержания калия, магния в сыворотке
крови и метаболическому алкалозу.
Несмотря на снижение экскреции натрия
с мочой, у большинства больных развивается
гипонатриемия, так как большая часть
натрия переходит в интерстициальную и
асцитическую жидкость.
Таким
образом, вследствие гемодинамических
нарушений — недостаточного наполнения
центрального венозного и артериального
русла — возникает активация
ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы. Вторичная задержка почками
ионов натрия приводит к накоплению в
организме воды. В последние годы появились
данные, свидетельствующие о том, что у
большинства больных циррозом печени,
не получавших гипонатриевой диеты и
мочегонных средств, активирующих
продукцию альдостерона, не обнаруживается
стимуляция ренин-ангиотензин-альдостероновой
системы. Эти данные привели к предположению,
что в начальной стадии имеются задержка
натрия почками и увеличение объема
плазмы, так называемая теория сверхпритока.
Избыток жидкости в связи с портальной
гипертензией и увеличением
коллоидно-осмотического давления плазмы
выделяется в брюшную полость и приводит
к снижению эффективного объема плазмы
с вторичной реакцией печеночных
канальцев.
Обе
изложенные теории не в состоянии полно
и точно объяснить механизм задержки
воды и натрия почками при циррозе. Ввиду
этого предложена третья гипотеза,
согласно которой инициатором задержки
воды и натрия почками является
вазодилатация периферических артерий,
сужение почечных сосудов и уменьшение
центрально регулируемого объема крови.
Развитие
асцита при злокачественных
опухолях и инфекциях с поражением
брюшины происходит
вследствие гематогенного или контактного
метастазирования с карциноматозом
брюшины и вторичной воспалительной
экссудацией. Существенную роль может
играть сдавление или прорастание
опухолью лимфатических путей оттока,
поражение крупных сосудов, а также
метастатическое поражение печени.
Заболевания,
способные проявляться исключительно
или преимущественно асцитом, можно
разделить на 5 групп.
Болезни
печени и ее сосудов: цирроз печени, рак
печени, болезнь Бадда-Киари, веноокклюзионная
болезнь.Злокачественные
заболевания: вторичный карциноматоз,
лимфома и лейкоз, первичная мезотелиома.Болезни
брюшины: туберкулезный перитонит,
перитонит другой этиологии (в т.ч.
панкреатический, грибковый, паразитарный).Болезни
сердца: констриктивный перикардит,
застойная сердечная недостаточность.Другие
болезни: опухоли и кисты яичников
(синдром Мейгса), киста поджелудочной
железы, болезнь Уиппла, саркоидоз,
системная красная волчанка, микседема.
Самыми
частыми причинами асцита являются
цирроз печени, метастазы злокачественных
опухолей в брюшину и печень, реже —
туберкулез брюшины. Редкая причина
асцита — тромбоз печеночных вен — иногда
сочетается со стенозом или даже окклюзией
нижней полой вены. В этих случаях
развиваются также кавакавальные
анастомозы.
Дифференциальная
диагностика
Прежде
всего следует убедиться, что увеличение
живота обусловлено асцитом. За асцит
можно принять увеличение живота при
ожирении, кистах яичника и брыжейки,
беременности. Отличить эти состояния
от асцита помогают перкуссия живота в
горизонтальном и вертикальном положении
больного, определение флюктуации
жидкости, УЗИ и КТ.
Подробно
собранный анамнез и
осмотр больного во всех случаях должны
сочетаться с ультразвуковым исследованием
органов брюшной полости, а также
сканированием печени и селезенки
с 99mТс.
При ультразвуковом
исследованиихарактеризуют
состояние паренхимы и размеры печени
и селезенки, диаметр сосудов портальной
системы. Кроме того, исключают опухолевый
процесс в других органах и заболевания
брюшины. С помощью допплерографии оценивают
кровоток по портальной, печеночной и
селезеночной венам. Все больные с впервые
выявленным асцитом нуждаются в
госпитализации, так как в этих случаях
желательно проведение диагностического
парацентеза с обязательнымисследованием
асцитической жидкости: подсчетом
числа клеток, определением белка,
альбумина, окраской по Граму и посевом.
В последние годы существенное значение
придается оценке градиента
сывороточно-асцитического альбумина,
получаемой при вычитании концентрации
альбумина асцитической жидкости из
концентрации альбумина сыворотки крови.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
