Meld при циррозе печени
Лекарственный цирроз печени – это воспалительное заболевание, которое возникает на фоне приема некоторых медикаментозных препаратов, характеризуется появлением фиброза печени с последующим развитием печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензией (повышение артериального давления в воротной вене).
Заболевание распространено повсеместно, болеют чаще те лица, которые длительное время принимают гепатотоксические препараты для лечения тех или иных заболеваний.
Прогноз неблагоприятный, заболевание прогрессирует обычно медленно (15 – 30 лет), но, в конечном счете, приводит к летальному исходу.
Причины возникновения
Лекарственный цирроз печени развивается на фоне длительного приема таких медикаментозных средств, как:
- парацетамол;
- толуоп;
- кокаин;
- ацетилсалициловая кислота (аспирин);
- препараты железа (сорбифер, гинотардиферон, тотема);
- вальпроат натрия;
- антагонисты кальция (амлодимин, лекрамен, верапамил, дилтиазем);
- тетрациклин;
- амиодарон;
- синтетические аналоги эстрогена;
- противомалярийные препараты;
- мышьяк;
- витамин А (ретинол);
- цитостатики (циклофосфан, рубромицин);
- антибактериальные препараты из группы аминогликозидов (неомицин, амикацин, стрептомицин, гентомицин);
- витамин РР (никотиновая кислота);
- нитрофураны (нитроксалин, 5 — НОК);
- изониацид;
- рифампицин;
- нестероидные противовоспалительные препараты (диклофенак, ибупрофен, нимисулид);
- циклоспорин А;
- амфотерицин В;
- анаболические стероиды.
Классификация
Классификация лекарственного цирроза печени по Чайльд-Пью, которая определяет стадию цирроза:
Параметры | Баллы | ||||
|---|---|---|---|---|---|
1 | 2 | 3 | |||
Асцит | Нет | Небольшое количество жидкости в брюшной полости | Большое количество жидкости в брюшной полости | ||
Печеночная энцефалопатия (слабоумие) | Нет | Легкая степень | Тяжелая степень | ||
Билирубин в сыворотке крови, мкмоль/л | Менее 35 (норме до 20) | 35 – 55 | Более 55 | ||
Альбумин, г/л | Более 35 (норма – 40 — 70) | 25 – 35 | Менее 25 | ||
ПТИ (протромбиновый индекс) сыворотки крови | Более 60 (норма от 60 — 100) | 40 – 60 | Менее 40 | ||
Сумма баллов 5 – 6 – лекарственный цирроз класса А (стадия компенсации) – проявление заболевания нет.
Сумма баллов 7 – 9 — лекарственный цирроз класса В (стадия субкомпенсации) – заболевание характеризуется развернутой клинической симптоматикой с частыми обострениями. Только эта стадия цирроза является показанием для трансплантации печени.
Сумма баллов 10 – 15 — лекарственный цирроз класса С (стадия декомпенсации) – заболевание неуклонно прогрессирует, появляются массивные кровотечения. Для данной стадии необходим стационарный режим.
Симптомы лекарственного цирроза печени
Общеклинические симптомы заболевания:
- общее недомогание;
- слабость;
- сонливость;
- апатия;
- депрессия;
- головные боли;
- нарушение памяти, внимания.
Симптомы печеночно-клеточной недостаточности:
- тошнота;
- рвота;
- боли в правом и левом подреберье;
- желтуха (пожелтение кожи и слизистых оболочек);
- зуд кожных покровов;
- сердечно-сосудистая недостаточность;
- отеки нижних конечностей;
- печеночная энцефалопатия (слабоумие).
Симптомы портальной гипертензии:
- кровотечение из вен пищевода;
- асцит (накопление свободной жидкости в брюшной полости);
- голова медузы (расширение подкожных вен на передней брюшной стенке) в сочетании с увеличенным в объеме животом из-за асцита;
- кровотечения из прямой кишки, геморрой.
Диагностика
Лабораторные методы исследования, приведенные в данной статье, относятся к декомпенсированной стадии лекарственного цирроза печени:
Общий анализ крови
Показатель | Нормальное значение | Изменение при лекарственном циррозе печени |
|---|---|---|
Эритроциты | 3,2 – 4,3*1012/л | 1,7 – 2,5*1012/л |
СОЭ (скорость оседания эритроцитов) | 1 – 15 мм/ч | 30 – 35 мм/ч |
Ретикулоциты | 0,2 – 1,2% | 5 – 17,8% |
Гемоглобин | 120 – 140 г/л | 40 – 80 г/л |
Лейкоциты | 4 – 9*109/л | 4,5 – 4,9*109/л |
Тромбоциты | 180 – 400*109/л | 100 – 180*109/л |
Общий анализ мочи
Показатель | Нормальное значение | Изменение при лекарственном циррозе печени |
|---|---|---|
Удельный вес | 1012 — 1024 | 1000 — 1020 |
Реакция рН | Слабокислая | Нейтральная |
Белок | нет | 0,03 – 3 г/л и более |
Эпителий | 1 – 3 в поле зрения | 1 – 3 в поле зрения |
Лейкоциты | 1 – 2 в поле зрения | 1 – 2 в поле зрения |
Эритроциты | Нет | Нет |
Биохимическое исследование крови
Показатель | Нормальное значение | Изменения при лекарственном циррозе печени |
|---|---|---|
Общий белок | 68 – 85 г/л | 40 – 55 г/л |
Альбумин | 40 – 50 г/л | 20 – 40 г/л |
Глюкоза | 3,3 – 5,5 ммоль/л | 2,5 – 3,5 ммоль/л |
Мочевина | 3,3 — 6,6 ммоль/л | 6,9 – 9,0 ммоль/л |
Креатинин | 0,044 — 0,177 ммоль/л | 0,190 и выше ммоль/л |
Фибриноген | 2 – 4 г/л | 1 – 4 г/л |
Лактатдегидрогеназа | 0,8 — 4,0 ммоль/(ч·л) | 4,5 – 5,0 ммоль/(ч·л) |
Печеночные пробы
Показатель | Нормальное значение | Изменения при лекарственном циррозе печени |
|---|---|---|
Общий билирубин | 8,6 – 20,5 мкмоль/л | 30,5 – 150,0 мкм/л и выше |
Прямой билирубин | 8,6 мкмоль/л | 20,0 – 200 мкмоль/л |
АЛТ (аланинаминотрансфераза) | 5 – 30 МЕ/л | 30 – 140 МЕ/л |
АСТ (аспартатаминотрансфераза) | 7 – 40 МЕ/л | 50 – 100 МЕ/л |
Щелочная фосфатаза | 50 – 120 МЕ/л | 130 – 150 МЕ/л |
ЛДГ (лактатдегидрогеназа) | 0,8 – 4,0 пирувита/мл-ч | 5,0 – 6,0 пирувата/мл-ч |
Тимоловая проба | 1 – 4 ед. | 4 ед. |
Коагулограмма (свертываемость крови)
Показатель | Нормальное значение | Изменения при лекарственном циррозе печени |
|---|---|---|
Протромбиновый индекс | 60 – 100% | 40 – 60% |
Адгезия тромбоцитов | 20 – 50% | 20 – 35 % |
АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время) | 30 – 40 секунд | 30 секунд |
Липидограмма (количество холестерина и его фракций в крови)
Показатель | Нормальное значение | Изменения при лекарственном циррозе печени |
|---|---|---|
общий холестерин | 3,11 – 6,48 мкмоль/л | Ниже 3,11 |
триглицериды | 0,565 – 1,695 ммоль/л | Ниже 0,565 |
липопротеиды высокой плотности | 2,2 г/л | Ниже 2,2 |
липопротеиды низкой плотности | 35 – 55 ед. оптической плотности | Ниже 35 ед. оптической плотности |
Лечение лекарственного цирроза печени
Медикаментозное лечение
- реосорбилакт по 200,0 мл внутривенно капельно;
- физиологический раствор по 200,0 – 400,0 мл внутривенно капельно;
- уросан или урософальк по 3 капсулы на ночь ежедневно;
- полисорб по 1 столовой ложке растворенной в ½ стакана воды меду приемами пищи 3 раза в сутки;
- лактувит или нормазе по 30 – 40 мг утром натощак ежедневно;
- витамины группы В по 1 таблетке 2 – 3 раза в сутки;
- мезим форте по 20 000 ЕД или креон по 25 000 ЕД вместе с приемом пищи 3 раза в сутки;
- фуросемид по 40 мг 2 раза в неделю утром натощак.
Продолжительность медикаментозного лечения индивидуальна и решается лечащим врачом.
Хирургическое лечение
На сегодняшний день единственным методом выбора оперативного лечения при лекарственном циррозе печени является трансплантация органа, при условии что медикамент, который вызвал цирроз печени, пациент употреблять не будет.
Осложнения
Профилактика
- рациональное питание;
- активный образ жизни;
- своевременное лечение и профилактика острых и хронических заболеваний в организме;
- ежегодное прохождение медицинских осмотров;
- отказ от алкоголя;
- прием медикаментов только по назначению врача.
Источник: gepatus.ru
Источник
Принципы лечения хронических заболеваний печени значительно изменились после разработки около 20 лет назад приемов ОТП.
Попытки применить для пересадки органы животных (например, свиней) или заменить трансплантацию стимуляцией активной пролиферации гепатоцитов успехом не увенчались. Человеческая донорская печень — единственно эффективный трансплантат при ОТП.
Причины возникновения потребности в трансплантации печени таковы:
- цирроз печени (60% случаев ОТП);
- злокачественные новообразования в печени (10% случаев ОТП);
- острая печеночная недостаточность (5-10% случаев ОТП);
- неустранимый холестаз (10-15% случаев ОТП).
Медицинская статистика Великобритании свидетельствует, что при интоксикации парацетамолом ОТП малоэффективна, зато растет доля пересадок, выполненных больным с гепатитом С (в настоящее время — свыше 20% случаев ОТП).
Выживаемость больных после ОТП в течение 1 и Злет после пересадки составляет 86 и 76% соответственно.
Когда следует начинать обдумывать возможность ортотопической трансплантации печени
Это не научный вопрос, но самый простой ответ на него — чем раньше, тем лучше. Специалисты по трансплантации не должны впервые слышать о больном, когда у него уже развились острая печеночная недостаточность, осложненная ПЭ III степени тяжести, или декомпенсированный цирроз с кахексией и нарушениями питания.
При острой печеночной недостаточности особое внимание следует обращать на состояние синтетической функции печени — именно этот показатель определяет необходимость и время проведения ОТП. Лучшим маркером синтетической функции печени служит величина ПВ. Поэтому больным с острой печеночной недостаточностью (если, конечно, у них нет риска острых кровотечений) не следует проводить коррекцию этого показателя (например, с помощью свежезамороженной донорской плазмы).
Отдельные критерии отбора больных для трансплантации печени при острой печеночной недостаточности. Приведенные критерии предложены Королевским колледжем медицины Великобритании.
Печеночная недостаточность вследствие интоксикации парацетамола:
- рН артериальной крови менее 7,3. NB: данные следует интерпретировать осторожно, показатель может изменяться после введения ацетилцистеина или активной регидратации больного. Или присутствуют все три остальных признака;
- ПВ >100 с;
- креатинин >300 мкмоль/л;
- ПЭ III или IV степени тяжести.
Печеночная недостаточность, не связанная с интоксикацией парацетамолом:
- ПВ >100 с, MH0 >6,7. Или присутствует один из следующих остальных признаков:
- этиология печеночной недостаточности — гепатит вследствие интоксикации галотаном, гепатотоксическое действие лекарственных средств, серонегативный гепатит;
- возраст больного менее 10 или более 40 лет;
- ПВ >50 с, MH0 >4,0;
- содержание билирубина сыворотки >300 мкмоль/л.
Хронические заболевания печени
Показания к ОТП:
- Не поддающийся устранению асцит, ПЭ, кровотечения из варикозных узлов вследствие портальной гипертензии, не поддающиеся консервативной терапии.
- Первый приступ спонтанного бактериального перитонита (средняя выживаемость в течение 2 лет — 50%).
- Плохое качество жизни (тяжелый кожный зуд, выраженная постоянная слабость) вследствие холестаза (например, при первичном билиарном циррозе).
- Оценка состояния больного по шкале Чайлд-Пью 7 баллов и больше. Оценку можно проводить и по более современной шкале MELD — балльная шкала для оценки степени тяжести конечной стадии печеночной недостаточности.
Балльная шкала MELD для оценки степени тяжести конечной стадии печеночной недостаточности
Шкала MELD разработана на основании результатов.оценки большого количества больных с конечной стадией хронического заболевания печени до проведения ОТП Балльную оценку по данной шкале рассчитывают по следующей формуле:
- Количество баллов = 3,8 х log(e) (содержание билирубина крови, мг/100 мл) + 11,2 х log(e) (MHO) + 9,6 х |og(e) (содержание креатинина крови, мг/100 мл).
- Количество баллов в шкале MELD может варьировать от 6 до 40. При количестве баллов менее 9 вероятность смерти больного в ближайшие 3 мес — 4%, при количестве баллов болей 30 — 83%.
- Преимущество шкалы MELD перед шкалой Чайлд-Пью — отсутствие среди критериев оценки субъективных показателей.
- Начиная с 2002 г. шкалу MELD применяют в США для определения очередности проведения ОТП у больных с заболеваниями печени.
Противопоказания к ОТП:
- Наличие ВИЧ-инфекции (хотя после разработки приемов агрессивной антиретровирусной терапии отношение трансплантологов к ВИЧ-инфицированным больным постепенно меняется).
- Активная стадия сепсиса.
- Тяжелая сердечно-легочная патология.
- Злокачественные новообразования в печени или вне нее.
- Алкоголизм и абстинентные состояния после отмены наркотиков. Лицам с алкогольным циррозом печени ОТП проводят не ранее чем через 6 мес полного отказа от приема алкоголя.
- Психологические факторы, например нежелание больного принимать пожизненно иммуносупрессанты.
Техника проведения ортотопической трансплантации печени
Описания подготовки больного к трансплантации печени, методики хирургической операции и особенности послеоперационного ведения больных находятся за пределами тематики настоящего издания.
Типы трансплантатов
Цельная донорская печень (забирают у трупа) — наиболее распространенный тип трансплантата. К сожалению, таких трансплантатов не хватает.
Трансплантат — часть донорской печени. Рассечение донорской печени позволяет сделать пересадку сразу двум реципиентам.
Вспомогательный печеночный трансплантат — цельная донорская печень или ее фрагмент, имплантируемые в печень реципиента. Чаще всего применяют при острой печеночной недостаточности, в тех случаях, когда шансы на регенерацию собственной печени больного не утеряны полностью. Применяют также при нарушении мета болических процессов в печени.
Трансплантат — фрагмент печени родственника больного. В таких случаях проводят гемигепатэктомию у донора, а больному пересаживают долю донорской печени. Такие трансплантаты прекрасно приживаются в связи с иммунологической близостью к тканям реципиента, но их получение связано с рядом этических проблем. Например существует небольшой, но определенный риск смерти донора.
Осложнения после трансплантации печени
К сожалению, возникает огромное количество осложнений, связанных с иммунологическим отторжением трансплантата, техническими ошибками при трансплантации, побочным действием лекарственных средств, инфекциями и рецидивами имеющихся заболеваний, что может вызвать развитие ранней или отсроченной дисфункции пересаженного органа.
Отторжение
Отторжение бывает трех типов:
- Сверхострое отторжение — иммунная реакция, протекающая с участием антител и комплемента, вследствие которой в пересаженной печени меньше чем за 10 сут после трансплантации развивается некроз. Единственный способ лечения — экстренная повторная трансплантация.
- Острое отторжение происходит у 30-70% больных, часто клинически никак не проявляется, и его выявляют только при исследовании биоптатов пересаженного органа. Развивается обычно через 7-9 дней после ОТП. Часто удается подавить большими дозами иммуносупрессоров (например, метилпреднизолон 1 г внутривенно 1 раз в сутки в течение 3 дней).
- Хроническое отторжение проявляется в виде постепенной атрофии желчных капилляров, нарастающего фиброза печени и холестаза. Чаще всего развивается после ранее происходившего острого отторжения, а также в присутствии ЦМВ-инфекции или гепатита С. Изменение тактики иммуносупрессии иногда приводит к успеху, но часто происходит и потеря трансплантата.
Технические ошибки при трансплантации
Следствиями могут быть тромбоз печеночной артерии, нижней полой и портальной вен (может понадобиться экстренная повторная трансплантация), кровотечения и несостоятельность анастомозов. Несостоятельность анастомозов желчевыводящих путей происходят в 10% случаев ОТП, причем в 3-20% случаев эта проблема в дальнейшем приводит к развитию стриктуры желчного сосуда в месте анастомоза. Лечение заключается в осуществлении эндоскопического стентирования стриктуры или ее хирургической коррекции.
Побочное действие лекарственных средств
Большинство иммуносупрессантов не только предрасполагает больного к инфекциям, но и проявляет гепатотоксическое и общетоксическое действие.
Инфекции
Инфекции могут быть связаны с подавлением иммунитета (иммуносупрессией). Хотя чаще всего (в 35-70% случаев) развиваются бактериальные инфекции, вирусные поражения опаснее и могут вызвать раннюю или отсроченную дисфункцию пересаженного органа. Из вирусов чаще всего выявляют вирус HSV и ЦМВ. Через 2-6 мес после ОТП может выявиться инфицирование EBV, которое нередко приводит к развитию посттрансплантационного лимфопролиферативного заболевания.
Инфицирующие агенты, выявляемые у пациентов после ортотопической трансплантации печени:
- Бактерии: Грамположительные, грамотрицательные, анаэробные.
- Вирусы: EBV, ЦМВ, HSV, вирус опоясывающего лишая (varicella zoster).
- Микобактерии: М. tuberculosis; М. avium intracellular.
- Грибки: Aspergillus spp., Pneumocystis carinii, Candida spp., CryptococcusРецидив имевшегося заболевания печени.
Инфицирование трансплантата HCV, если таковой ранее выявляли у больного, происходит практически неизбежно и приводит к ускорению развития цирроза и потери пересаженного органа. Повторное инфицирование HBV можно предупредить с помощью применения иммуноглобулинов против этого вируса, ламивудина и адефовира депиксола. Приблизительно 20-30% больных, которым ОТП выполнили вследствие поражения печени при алкоголизме, вновь начинают злоупотреблять алкоголем.
Источник
Цирро́з пе́чени (др.-греч. κίρρως — рыжий, янтарный) — хроническое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой. Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая. Десятилетняя смертность от постановки диагноза составляет 34-66%, в зависимости от причин: алкогольный цирроз имеет худший прогноз, чем связанный с другими причинами. Первое известное описание заболевания было за авторством Гиппократа в 5-м веке до нашей эры[2]. Сам термин «цирроз» был изобретен в 1819 году из-за желтоватого цвета больной печени.[3]
Эпидемиология[править | править код]
Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности пациентов с циррозом печени на 100 000 населения в 2004 году.[4]
Нет данных Менее 50 50—100 100—200 200—300 300—400 400—500 500—600 600—700 700—800 800—900 900—1000 Более 1000
В экономически развитых странах цирроз входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14—30 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно в мире умирают 40 млн человек[5] от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита B. В странах СНГ цирроз встречается у 1 % населения.
Чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет[6].
Этиология[править | править код]
Чаще цирроз развивается при длительной интоксикации алкоголем (по разным данным, от 40—50 % до 70—80 %) и на фоне вирусных гепатитов B, С и D (30—40 %) и паразитарных инфекций. Более редкие причины цирроза — болезни желчевыводящих путей (внутри- и внепечёночных), застойная сердечная недостаточность, различные химические (гепатотоксины) и лекарственные интоксикации. Цирроз может развиваться и при наследственных нарушениях обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность α1-антитрипсина) и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Среди инфекционных факторов: хронические вирусные гепатиты, особенно B и C и паразитарные инфекции, особенно грибковые и трематодозные (шистосомоз, описторхоз, кандидоз, аспергиллёз). Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без видимой причины. Приблизительно у 10—35 % больных этиология остаётся неясной[6].
Патогенез[править | править код]
За многие месяцы и годы меняется геном гепатоцитов и создаются клоны патологически изменённых клеток. Вследствие этого развивается иммуновоспалительный процесс.
Выделяют следующие этапы патогенеза цирроза[7]:
- Действие этиологических факторов: цитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы, влияние гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацетальдегида, железа, продуктов перекисного окисления липидов
- Активизация функции клеток Ито, что приводит к избыточному разрастанию соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярному фиброзу печени
- Нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счёт капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов
- Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов
При мостовидном некрозе гепатоцитов в зону поражения стягиваются Т-лимфоциты, которые активизируют клетки Ито, приобретающие фибробластоподобные свойства: синтезируют коллаген I типа, что и ведёт в итоге к фиброзу. Кроме того, микроскопически в печёночной паренхиме образуются ложные дольки, не имеющие центральной вены.
Алкогольный цирроз печени. Этапы: острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Важнейший фактор — некроз гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами.
Вирусный цирроз печени. Важным фактором является сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма. Основной мишенью аутоиммунной реакции является печёночный липопротеид.
Застойный цирроз печени. Некроз гепатоцитов связан с гипоксией и венозным застоем.
Развивается портальная гипертензия — повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри- или внепечёночных портальных сосудов. Это приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование тромбоцитов в селезёнке), лейкопения, а также анемия вследствие повышенного гемолиза эритроцитов. Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы, гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому. У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.
Первичный билиарный цирроз печени. Основное место принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. Вначале происходит разрушение билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев, а позднее — их пролиферация, что сопровождается нарушениями экскреции жёлчи. Стадии процесса следующие:
- хронический негнойный деструктивный холангит
- дуктулярная пролиферация с деструкцией жёлчных канальцев
- рубцевание и уменьшение жёлчных канальцев
- крупноузловой цирроз с холестазом
Патологоанатомическая картина первичного билиарного цирроза включает инфильтрацию эпителия лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами[6].
Лабораторными исследованиями выявляются антимитохондриальные антитела (АМА), наиболее специфичны — М2-АМА, направленные против Е2-субъединицы пируватдегидрогеназы, повышение IgM в сыворотке. Помимо этого выявляются иммуноопосредованные внепечёночные проявления — тиреоидит Хашимото, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит, тубулоинтерстициальный нефрит, целиакия, а также сочетание с заболеваниями ревматического круга — системной склеродермией, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой[8].
Симптомы[править | править код]
Большинство внепечёночных симптомов обусловлено повышением давления в синусоидах, что ведёт к возрастанию давления в системе воротной вены. Портальная гипертензия. Также характерным симптомом является «голова медузы» — перенаполнение вен передней брюшной стенки.
Для цирроза характерны общие симптомы: слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах, также отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудение, астения. При осмотре выявляется увеличение печени, уплотнение и деформация её поверхности, заострение края. Сначала отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, позднее как правило преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренным увеличением селезёнки.
Развёрнутая клиническая картина проявляется синдромами печёночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Имеют место вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея, чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье). В 70 % случаев обнаруживается гепатомегалия, печень уплотнена, край заострён. У 30 % больных при пальпации выявляется узловатая поверхность печени. Спленомегалия у 50 % больных.
Субфебрильная температура, возможно, связана с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не в состоянии обезвредить. Лихорадка резистентна к антибиотикам и проходит только при улучшении функции печени.
Могут быть внешние признаки — пальмарная или плантарная эритема, сосудистые звёздочки, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин вследствие гиперэстрогенемии. В ряде случаев пальцы приобретают вид «барабанных палочек».
В терминальной стадии болезни в 25 % случаев отмечается уменьшение размеров печени. Также возникают желтуха, асцит, периферические отёки из-за гипергидратации (прежде всего отёки ног), внешние венозные коллатерали (варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, кишечника). Кровотечение из вен часто заканчивается летальным исходом. Реже возникают геморроидальные кровотечения, они менее интенсивны.
Энцефалопатия может быть следствием как печёночно-клеточной, так и портально-печёночной недостаточности[6].
Осложнения[править | править код]
- печёночная кома
- кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
- тромбоз в системе воротной вены
- гепаторенальный синдром
- формирование рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы
- инфекционные осложнения — пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците, сепсис
Диагностика[править | править код]
Цирроз печени с уменьшением объёма органа. Компьютерная томография брюшной полости.
Характерно повышение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, лейкоцитоз. При гепатолиенальном синдроме может развиваться гиперспленизм, проявляющийся лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией и увеличением клеточных элементов в костном мозге.
Расширенные и извитые венозные коллатерали выявляются при ангиографии, компьютерной томографии, ультразвуковом исследовании или в ходе оперативного вмешательства.
Классификация[править | править код]
Морфологическая классификация[править | править код]
Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978)[6].
- мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)
- крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)
- неполная септальная форма
- смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма
Этиологическая классификация[править | править код]
Различают следующие формы цирроза[6]:
- вирусный
- алкогольный
- лекарственный
- вторичный билиарный
- врождённый, при следующих заболеваниях:
- гепатолентикулярная дегенерация
- гемохроматоз
- дефицит α1-антитрипсина
- тирозиноз
- галактоземия
- гликогенозы
- застойный (недостаточность кровообращения)
- болезнь и синдром Бадда-Киари
- обменно-алиментарный, при следующих состояниях:
- наложение обходного тонкокишечного анастомоза
- ожирение
- тяжёлые формы сахарного диабета
- цирроз печени неясной этиологии
- криптогенный
- первичный билиарный
- индийский детский
Шкала оценки тяжести печёночной недостаточности по Чайлду — Пью[править | править код]
Функция печёночных клеток при циррозе печени оценивается по Чайльду — Пью[9][10].
| Параметр | Баллы | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | |
| Асцит | Нет | Мягкий, легко поддаётся лечению | Напряжённый, плохо поддаётся лечению |
| Энцефалопатия | Нет | Лёгкая (I—II) | Тяжёлая (III—IV) |
| Билирубин, мкмоль/л(мг%) | менее 34 (2,0) | 34—51 (2,0—3,0) | более 51 (3,0) |
| Альбумин, г/л | более 35 | 28—35 | менее 28 |
| ПТВ, (сек) или ПТИ (%) | 1—4 (более 60) | 4—6 (40—60) | более 6 (менее 40) |
Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9 — классу B, а при сумме в 10—15 баллов — классу C[6].
Ожидаемая продолжительность жизни у больных класса А составляет 15—20 лет, послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве — 10 %. Класс В является показанием для рассмотрения вопроса о пересадке печени; при этом послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве достигает 30 %. У больных класса С ожидаемая продолжительность жизни достигает 1—3 года, а послеоперационная летальность при полостном вмешательстве — 82 %. На основании критериев Чайлда — Пью предложено оценивать необходимость в трансплантации печени: высокая необходимость у больных, относящихся к классу С, умеренная — у больных класса В и низкая — у больных класса А[11].
Система критериев SAPS[править | править код]
В последние годы для определения прогноза у пациентов в момент развития желудочно-кишечного кровотечения, комы, сепсиса и других осложнений используется система критериев SAPS (Simplified Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры[12]. В стратификации имеют значение: возраст, ЧСС, ЧДД, систолическое артериальное давление, температура тела, диурез, гематокрит, лейкоциты крови, мочевина, калий, натрий, и бикарбонаты плазмы, а также стадия печёночной комы[6].
Критерии оценки по системе SAPS
Критерий | Баллы | |||||||
4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Возраст, годы | ≤45 | 46-55 | 56-65 | 66-75 | >75 | |||
ЧСС в минуту | ≥180 | 140—179 | 110—139 | 70-109 | 55-69 | 40-54 | <40 | |
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. | ≥190 | 150—189 | 80-149 | 55-79 | <55 | |||
Температура тела, ºС | ≥41 | 39,0-40,9 | 38,5-38,9 | 36,0-38,4 | 34,0-35,9 | 32,0-33,9 | 30,0-31,9 | <30 |
Частота дыхательных движений в минуту | ≥50 | 35-49 | 25-34 | 12-24 | 10-11 | 6-9 | ИВЛ или ППДВ | <6 |
Количество мочи, л/сут | ≥5,00 | 3,50-4,99 | 0,70-3,49 | 0,50-0,69 | 0,20-0,49 | <0,2 | ||
Мочевина крови, ммоль/л | ≥55 | 36 −54,9 | 29 −35,9 | 7,5 −28,9 | 3,5 −7,4 | <3,5 | ||
Гематокрит, % | ≥60,0 | 50,0-59,9 | 46,0-49,9 | 30,0-45,9 | 20,0-29,9 | <20,0 | ||
Количество лейкоцитов, ×109/л | ≥40 | 20,0-39,9 | 15,0-19,9 | 3,0-14,9 | 1,0-2,9 | <1 | ||
Глюкоза крови, ммоль/л | ≥44,4 | 27,8-44,3 | 13,9-27,7 | 3,9-13,8 | 2,8-3,8 | 1,6-2,7 | <1,6 | |
Калий крови, мэкв/л | ≥7,0 | 6,0-6,9 | 5,5-5,9 | 3,5-5,4 | 3,0-3,4 | 2,5-2,9 | <2,5 | |
Натрий крови, мэкв/л | ≥180 | 161—179 | 156—160 | 151—155 | 130—150 | 120—129 | 110—119 | <110 |
НСО3, мэкв/л | ≥40 | 30,0-39,9 | 20,0-29,9 | 10,0-19,9 | 5,0-9,9 | <5,0 | ||
Шкала Глазго, баллы | 13-15 | 10-12 | 7-9 | 4-6 | 3 |
ППДВ — постоянное положительное давление воздуха.
Формулировка диагноза[править | править код]
Диагноз выставляется по следующей схеме:[источник не указан 3352 дня]
- Основной:
- Цирроз печени,
- морфология (если есть), этиология,
- активность, класс по шкале Чайлда-Пью, стадия компенсации.
- Осложнения:
- Портальная гипертензия.
- Присутствующие синдромы (асцит, варикозно-расширенные вены пищевода (степень расширения)),
- гиперспленизм (степень),
- энцефалопатия (этиология, степень, стадия …)
Лечение[править | править код]
Лечение цирроза печени заключается в употреблении лекарственных препаратов и строгом соблюдении диеты, однако сформировавшийся цирроз печени необратим: печень в таком состоянии вылечить невозможно, единственный способ спасти жизнь пациенту — трансплантация печени.
Профилактические мероприятия[править | править код]
- предупреждение заражения острым вирусным ге?
