Методические указания при кишечных инфекциях

МУ 3.1.1.2957-11

1. Методические указания
разработаны Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека (Ю.В.Демина); ФГУН НИИЭМ
им.Пастера Роспотребнадзора (Л.А.Кафтырева, Л.В.Лялина,
Г.Ф.Трифонова, О.И.Кубарь, В.В.Малышев, С.А.Егорова, Д.А.Макаров);
ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (А.Т.Подколзин); ФГУН Нижегородский
НИИЭМ им. академика Н.П.Блохиной Роспотребнадзора (Е.И.Ефимов,
Н.А.Новикова); Управлением Роспотребнадзора по г.Санкт-Петербургу
(А.Н.Афанасьева), ФБУН НИИ Дезинфектологии Роспотребнадзора
(Л.Г.Пантелеева).

2. УТВЕРЖДЕНЫ
Руководителем Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Главным государственным
санитарным врачом Российской Федерации Г.Г.Онищенко 29 июля 2011
г.

3. ВВЕДЕНЫ В ДЕЙСТВИЕ с
29 июля 2011 г.

4. ВВЕДЕНЫ ВПЕРВЫЕ.

1.
Область применения

1.1. Настоящие
методические указания определяют организацию и порядок проведения
эпидемиологического надзора, санитарно-противоэпидемических
(профилактических) мероприятий в отношении ротавирусной инфекции
(РВИ), а также порядок сбора, упаковки, хранения, транспортирования
и проведения лабораторных исследований клинического материала в
целях выявления этиологического агента и проведения его
субтипирования.

1.2. Настоящие
методические указания предназначены для специалистов органов и
учреждений, осуществляющих государственный
санитарно-эпидемиологический надзор (контроль), а также для
специалистов лечебно-профилактических организаций, осуществляющих
лабораторную диагностику РВИ, независимо от их
организационно-правовой формы и формы собственности.

2.
Термины и сокращения

ВГА — вирусный гепатит
А.

ДДУ — детские дошкольные
учреждения.

ЖКТ — желудочно-кишечный
тракт.

ИФА — иммуноферментный
анализ.

КРС — крупный рогатый
скот.

ЛПО —
лечебно-профилактические организации.

ОКИ — острые кишечные
инфекции.

ОГ — острый гастрит.

ОГЭ — острый
гастроэнтерит.

ОГЭК — острый
гастроэнтероколит.

ОЭ — острый энтерит.

ОЭК — острый
энтероколит.

ООС — объекты окружающей
среды.

ПАВ —
поверхностно-активные вещества.

ПЦР — полимеразная цепная
реакция.

РВ — ротавирусы.

РВИ — ротавирусная
инфекция.

Рота-Аг — ротавирусный
антиген.

3.
Общие положения

3.1. Ротавирусная
инфекция — антропонозное, высококонтагиозное, острое, инфекционное
заболевание, характеризующееся преимущественным поражением ЖКТ,
общей интоксикацией, дегидратацией, нередко наличием респираторного
(катарального) синдрома в начальном периоде болезни.

3.2. В Международную
классификацию болезней Десятого пересмотра «Ротавирусный энтерит»
входит в блок «кишечные инфекции» под кодом А08.0.

3.3. Возбудитель
относится к семейству Reoviridae подсемейству Sedoreovirinae роду
Rotavirus, который включает значительное число сходных по
морфологии и антигенной структуре вирусов, способных вызывать
гастроэнтериты у млекопитающих и птиц.

3.4. Вирион РВ имеет
диаметр 65-75 нм и состоит из электронно-плотного центра
(сердцевины) и двух белковых оболочек — внутреннего и наружного
капсидов. Сердцевина содержит внутренние белки и фрагментированную
РНК, состоящую из 11 сегментов, которые кодируют продукцию белков:
шесть структурных (VP1-VP7) и пять неструктурных (NSP1-NSP5).
Основным компонентом внутреннего капсида является структурный белок
VP6 (основная группоспецифическая антигенная детерминанта РВ). В
зависимости от его строения РВ подразделяют на 7 серологических
групп: А, В, С, D, Е, F, G. Наружный капсид вириона образован двумя
структурными белками, к которым в организме инфицированного
человека вырабатываются вируснейтрализующие антитела, — VP7
(G-протеин) и VP4 (Р-протеин). Эти белки обеспечивают адсорбцию
вируса и его проникновение в эпителиоциты тонкого кишечника
человека и определяют серотип вируса (G и Р серотипы).

3.5. К патогенным для
человека РВ, способным вызвать ОКИ, относятся вирусы серогруппы А,
В, С. В 98% случаев РВИ у человека (детей и взрослых) вызывают РВ
серогруппы А. РВ группы С распространены повсеместно и вызывают в
основном спорадическую заболеваемость. РВ группы В имеют эндемичное
распространение в некоторых странах Юго-Восточной Азии и способны
вызывать групповые заболевания, в том числе среди взрослого
населения.

3.6. В серогруппе А
выделяют 14 G-серотипов и 11 Р-серотипов РВ. G-серотип зависит от
строения VP7 белка наружного капсида (детерминирован девятым
сегментом РНК). Р-серотип зависит от строения VP4 белка наружного
капсида (детерминирован четвертым сегментом РНК).

3.7. Установлено, что РВ
десяти G-серотипов (1, 2, 3, 4, 5, 6, 8, 9, 10, 12) и семи
Р-серотипов (Р1, 2А, 3, 4, 5А, 8, 11) могут вызывать заболевания
людей. Другие G-серотипы (7, 11, 13, 14) и Р-серотипы (6, 7, 9, 10)
выделяются только у животных.

3.8. В последнее
десятилетие кроме методов, используемых для серотиповой
характеристики, широко применяются методы, позволяющие получить
генетическую характеристику РВ (генотипирование). По современной
номенклатуре G-серотипы и G-генотипы имеют идентичное цифровое
обозначение, а Р-серотипы соответствуют следующим Р-генотипам:
например Р-серотип 1В соответствует Р-генотипу 4; 2А — 6; 1А — 8; 3
— 9; 4 — 8; 8 — 11.

3.9. Патогенные для
животных и птиц серовары РВ не способны вызывать ОКИ у человека.
Известны редкие случаи выделения от людей штаммов РВ, являющихся
реассортантами между РВ человека и животных (РВ свиней, кроликов,
КРС). Такие эпизоды зафиксированы в регионах с развитым
животноводством.

3.10. Среди РВ серогруппы
А, способных вызывать заболевание у человека, выделяют:

—
повсеместно распространенные серотипы (P1A[8]G1, P1A[8]G3,
P1A[8]G4, P1A[8]G9, P1B[4]G2, P2A[6]G9);

—
серотипы, имеющие региональное распространение (P1A[8]G5, P1B[4]G8,
P2A[6]G1-4,8, P5[3]G3);

—
малораспространенные серотипы.

Данное разделение
является условным и на протяжении последних лет некоторые серотипы,
имевшие ранее малую распространенность (например, P2A[6]G12),
получили широкое региональное распространение.

3.11. РВ относительно
стабильны в окружающей среде. По устойчивости к хлорсодержащим
дезинфектантам, препаратам на основе перекиси водорода и другим
средствам, выживаемости во внешней среде: не погибают при обычном
хлорировании воды в головных водопроводных сооружениях, выживают в
водопроводной воде до 60 дней, на различных объектах внешней среды
— от 10 до 30 дней (в зависимости от температуры, влажности воздуха
и наличия загрязнений органической природы), их не разрушает
многократное замораживание. УФ-излучение в дозе 9 вт/м инактивирует РВ через 15 мин. В фекалиях РВ
сохраняются от нескольких недель до 7 месяцев, на фруктах — от 5 до
30 дней, на тканях из хлопка и шерсти — от 12 до 45 дней, на
различных поверхностях — до 10 дней, а с органическими
загрязнениями — до 16 дней. РВ устойчивы к эфиру, хлороформу,
детергентам, гипохлориту — в низких концентрациях; к воздействию
ультразвука. Они быстро инактивируются фенольными соединениями,
крезолом, формалином. РВ утрачивает инфекционность при кипячении,
обработке сильными кислотами и щелочами (инфекционная активность
сохраняется в диапазоне рН 3-9). Протеолитические ферменты ЖКТ
(панкреатин, трипсин, эластаза) усиливают инфекционную активность
РВ, что используется при культивировании вируса в культуре клеток.
Белковая структура РВ разрушается в растворах ПАВ, прогревание при
70 °С инактивирует вирус в течение 10 мин, при 80 °С — в течение 1
мин.

4.
Эпидемиология

4.1. Основным резервуаром
и источниками РВ является человек: лица, переносящие манифестные
или субманифестные формы заболевания. Максимальная концентрация
возбудителя в фекалиях (до 10-10 вирионов/мл фекалий) наблюдается в первые
3-5 дней заболевания.

4.2. При спорадической
заболеваемости среди неорганизованных детей раннего возраста роль
источника чаще выполняют взрослые или дети старшего возраста,
переносящие инфекцию в субманифестной форме. В организованных
детских коллективах возникновение групповых очагов нередко связано
с наличием в них детей-вирусовыделителей после перенесенных
манифестных форм заболевания.

4.3. Средняя
продолжительность заболевания обычно составляет 5-7 дней.
Длительность выделения РВ после исчезновения клинических признаков
заболевания может продолжаться до 30-40 дней.

4.4. Инфицирующая доза
для детей раннего возраста очень мала (10-10 вирионов); при развитии повторных
заболеваний у лиц старшего возраста она существенно выше
(10-10 вирионов).

4.5. Инкубационный период
— от 10 ч до 7 дней, чаще — 1-3 дня.

4.6. Основной механизм
передачи возбудителя РВИ — фекально-оральный; в редких случаях
может реализовываться аэрозольный механизм передачи инфекции.

4.7. Основной механизм
передачи возбудителя реализуется контактно-бытовым, водным или
пищевым путем. В настоящее время ведущая роль принадлежит
контактно-бытовому пути передачи возбудителя.

4.8. Для РВИ в умеренном
климатическом поясе характерен сезонный подъем заболеваемости в
холодный период года, с максимальными показателями в зимне-весенние
месяцы (с ноября по май). Спорадические случаи инфекции выявляются
в течение всего года.

4.9. После перенесенного
заболевания в сыворотке крови и кишечных секретах появляются
антитела к основным антигенам (VP7 и VP4) возбудителя. Однако
приобретенный после заболевания или применения живых вакцин
иммунитет не предотвращает новые случаи заболевания, но
способствует их более легкому клиническому течению. При
заболеваниях, вызванных РВ серогруппы А различных антигенных типов
(серотипов), наблюдается иммунный ответ, более выраженный в
отношении гомологичных и менее выраженный в отношении
негомологичных антигенных типов.

4.10. Для РВИ характерны
следующие эпидемиологические особенности:

4.10.1. Во всех странах
при различных уровнях санитарно-эпидемиологического благополучия
населения к возрасту 5 лет около 95% детей переносят РВИ. Во многих
странах для оценки активности циркуляции РВ на территории кроме
показателей заболеваемости оценивают возрастное распределение
случаев манифестного течения РВИ в группе детей младше 5 лет.

4.10.2. РВ поражают
население разных возрастных групп, однако преимущественно болеют
дети в возрасте до 3 лет и пожилые люди старше 60 лет. Наиболее
тяжело протекает у детей первичное инфицирование. Повторные
заболевания РВИ сопровождаются менее выраженными клиническими
проявлениями или переносятся бессимптомно.

4.10.3. В семейных очагах
дети младшего возраста, как правило, заболевают РВИ с клинически
выраженными проявлениями. Вовлеченные в очаг дети старшего возраста
и взрослые могут переносить заболевание в бессимптомной форме.

5.
Эпидемиологический надзор

5.1. Эпидемиологический
надзор за ротавирусной инфекцией (РВИ) — это система мониторинга
динамики эпидемического процесса, факторов и условий, влияющих на
его распространение, анализ и обобщение полученной информации с
целью разработки научно обоснованной системы профилактических
мер.

5.2. Эпидемиологический
надзор за РВИ включает:

—
мониторинг заболеваемости населения;

—
наблюдение за циркуляцией ротавирусов (РВ), включая результаты
исследования проб из объектов окружающей среды и материала от
больных;

—
изучение биологических свойств РВ (серотипов/генотипов), выделенных
из объектов окружающей среды и от людей (больные, контактные) в
референс-центрах;

—
оценку качества и эффективности проводимых
санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий;

—
прогнозирование эпидемиологической ситуации.

5.3. Задачи
эпидемиологического надзора за ротавирусной инфекцией:

—
непрерывная оценка интенсивности эпидемического процесса, масштабов
распространения и социально-экономической значимости инфекции;

—
изучение тенденций эпидемического процесса, оценка темпов роста
(прироста, снижения заболеваемости);

—
выявление территорий (регионов, областей, районов, населенных
пунктов) с высоким уровнем заболеваемости и риском
инфицирования;

—
определение контингентов населения, имеющих наибольший риск
инфицирования и заболевания;

—
выявление причин и условий, определяющих тенденции, уровень и
структуру заболеваемости РВИ на территории;

—
оценка содержания, масштабов, качества, своевременности и
эффективности осуществляемых профилактических и
противоэпидемических мероприятий для их оптимальной корректировки,
планирования последовательности и сроков реализации;

—
разработка прогнозов эпидемиологической ситуации.

5.4. Система
эпидемиологического надзора за ОКИ, в том числе РВИ, основана на
результатах эпидемиологической, клинической и лабораторной
диагностики. Эпидемиологическая диагностика включает два тесно
связанных между собой и дополняющих друг друга компонента —
оперативный (ежедневный) и ретроспективный эпидемиологический
анализ заболеваемости. Система надзора за РВИ должна быть
адаптирована к существующей системе надзора за ОКИ, базироваться на
данных эпидемиологического анализа лабораторно подтвержденных
случаев заболевания и бессимптомной инфекции, а также результатах
исследования проб из объектов внешней среды в соответствии с
действующими нормативно-методическими документами.

В
результате проведения эпидемиологического анализа заболеваемости
РВИ на конкретной территории за определенный отрезок времени
формулируется эпидемиологический диагноз, включающий общую оценку
эпидемиологической ситуации, определение территорий (объектов),
групп, времени и факторов риска, способствовавших росту
заболеваемости, анализ качества и эффективности проведенных
санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Эпидемиологический надзор
за РВИ проводится территориальными органами, осуществляющими
государственный санитарно-эпидемиологический надзор, независимо от
ведомственной принадлежности.

6.
Мониторинг заболеваемости населения

6.1.
Клиническая диагностика ротавирусной инфекции

6.1.1. Диагноз РВИ при
спорадической заболеваемости устанавливается на основании
клинических, эпидемиологических данных и обязательного
лабораторного подтверждения (обнаружение маркеров ротавирусов
методом ИФА, ПЦР или другими методами, разрешенными к применению на
территории Российской Федерации в установленном порядке).

6.1.2. В групповых очагах
ОКИ (при регистрации 5 и более взаимосвязанных случаев заболеваний)
исследования на РВ проводятся по клиническим и эпидемиологическим
показаниям. Больным из очагов групповых заболеваний ОКИ, в которых
имеются лабораторно подтвержденные случаи РВИ, диагноз
«ротавирусная инфекция» может быть установлен на основании
клинико-эпидемиологического анамнеза.

6.1.3. Окончательный
диагноз должен включать: клиническую форму заболевания, тяжесть
течения, осложнение и результаты лабораторного обследования на РВ
(при спорадической заболеваемости). У лиц с бессимптомной инфекцией
диагноз устанавливается на основании результатов проведенного
лабораторного исследования и эпидемиологических данных.

6.1.4. Госпитализация
лиц, заболевших РВИ, проводится по клиническим и эпидемиологическим
показаниям. При легких формах клинического течения заболевания
лечение может осуществляться в амбулаторных условиях.

6.2.
Лабораторная диагностика

6.2.1. Лабораторные
исследования проводятся в соответствии с действующими нормативными
правовыми документами с применением диагностических препаратов,
разрешенных к применению на территории Российской Федерации в
установленном порядке.

6.2.2. Лабораторные
исследования на РВ осуществляют лаборатории, организации,
структурные подразделения, имеющие санитарно-эпидемиологическое
заключение на выполнение работ с микроорганизмами III-IV групп
патогенности.

6.2.3. Лабораторным
подтверждением диагноза РВИ является обнаружение антигенов или РНК
ротавирусов в образцах биоматериала, как правило фекалий.