Мягкий край печени при гепатите

Прежде чем пальпировать печень, рекомендуется перкуторно определить ее границы. Это позволяет не только судить о величине печени, но и определить, с какого места следует начинать пальпацию. Печень при перкуссии дает тупой звук, но поскольку нижний край легкого частично прикрывает се, то можно определить две верхних границы печеночной тупости: относительную (истинную) и абсолютную. На практике, как правило, определяют границы абсолютной тупости, верхнюю и нижнюю.

При пальпации печени необходимо соблюдать определенные правила и технику исполнения. Больной должен лежать на спине со слегка приподнятой головой и выпрямленными или чуть согнутыми в коленных суставах ногами. Руки его должны лежать на груди (для ограничения подвижности грудной клетки на вдохе и расслабления мышц живота). Исследующий садится справа от больного, лицом к нему, ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами кладет плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3—5 см ниже границы печени, найденной перкуторно, и левой рукой охватывает нижний отдел правой половины грудной клетки, причем 4 пальца ее располагает сзади, а большой палец — на реберной дуге (рис. 59, а). Это ограничивает подвижность (расширение) грудной клетки во время вдоха и усиливает движения диафрагмы книзу. При выдохе больного исследователь поверхностным движением оттягивает кожу вниз, погружает кончики пальцев правой руки в брюшную полость и просит больного сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них. Пальпирующая рука все время остается неподвижной. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторяют, переместив кончики пальцев на 1—2 см вверх. Это делают до тех пор, поднимаясь все выше, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет реберной дуги.

Рис. 59. Пальпация печени:
а – обычная;
б – толчкообразная.

Пальпация нижнего края печени производится обычно по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота. Однако при необходимости его можно пропальпировать по всем 5 линиям, начиная с правой передней подмышечной и заканчивая левой окологрудинной.

При скоплении в брюшной полости значительного количества жидкости пальпация печени затрудняется.

В этом случае ее можно прощупать путем толчкообразной баллотирующей пальпации (рис. 59, б). Сомкнутыми 2, 3, 4-м пальцами правой руки наносят толчкообразные удары по передней брюшной стенке снизу вверх до реберной дуги, пока не обнаружится плотное тело — печень. При толчке она сначала отходит в глубину брюшной полости, а затем возвращается и ударяется о пальцы, т. е. становится ощутимой (симптом «плавающей льдинки»).

В норме печень пальпируется в 88 % случаев. Нижний край ее находится у края реберной дуги, по правой срединно-ключичной линии. Он мягкий, острый или слегка закругленный, ровный, безболезненный, легко подворачивается при пальпации.

Расположение печени ниже края реберной дуги свидетельствует о ее увеличении либо смещении. Решить этот вопрос можно лишь при определении положения ее границ, что делают перкуторно.

Если размеры печени не меняются, то смещение нижней границы печеночной тупости, происходящее одновременно с однонаправленным смещением ее верхней границы, говорит лишь об опущении печени. При увеличении же печени вниз смещается только нижняя ее граница. Это наблюдается при застое венозной крови в печени (застойная печень), воспалительных процессах в печени и желчных путях, при некоторых острых инфекционных болезнях (дизентерия, брюшной тиф, холера, малярия), в начальной стадии цирроза печени и т. д.

Смещение же только нижней границы печени вверх может быть вызвано уменьшением размеров печени (например, в конечной стадии портального цирроза ее).

Смещение верхней границы печени (вверх или вниз) сравнительно редко бывает обусловлено поражением самой печени (верхняя граница может смещаться вверх при раке или эхинококкозе печени). Чаще всего это происходит по другим причинам (высокое стояние диафрагмы при метеоризме, асците, беременности; низкое — при эмфиземе, пневмотораксе, энтероптозе; оттеснение печени от диафрагмы в случаях скопления газа под диафрагмой). При правостороннем экссудативном плеврите, пневмонии, инфаркте легкого, сморщивании нижней доли правого легкого возможно кажущееся смещение верхней границы печеночной тупости вверх.

Рис. 60. Нормальные размеры печени (по Курлову).

В ряде случаев можно пропальпировать не только нижний край печени, но и часть ее (пальцы ставят сразу под правой реберной дугой и, легко надавливая на брюшную стенку, скользят по поверхности печени). При этом выясняют особенности ее поверхности (гладкая, ровная, бугристая), консистенции (мягкая, плотная), выявляют наличие болезненности и т. д.

Гладкая, ровная, мягковатая поверхность печени с закругленным краем, болезненность при пальпации наблюдаются при воспалительных процессах в печени и внутрипеченочных желчных путях, а также при остром застое крови на почве сердечной недостаточности.

Бугристая поверхность, неровность и уплотнение нижнего края отмечается при сифилитическом поражении печени, эхинококкозе. Особенно резкая плотность («деревянная») выявляется при раковом поражении печени.

Уплотнение края печени бывает при гепатитах, циррозе (отмечается и неровная поверхность).

Болезненность печени при пальпации наблюдается при воспалительном процессе или растяжении ее (например, застойная печень).

Размеры печени определяют по методу Курлова (рис. 60). Для этого измеряют расстояние между верхней (найденной перкуторно) и нижней (найденной перкуторно и пальпаторно) границами печени по правой срединно-ключичной и по передней срединной линиям, а также по левой реберной дуге (расстояние между установленной точкой по левой реберной дуге и условной верхней границей печени по передней срединной линии — косой размер). Размеры печени в норме по срединно-ключичной линии в среднем составляют 9 ± 1-2 см, по передней срединной — 8 ± 1-2 см, по левой реберной дуге — 7 ± 1-2 см.

Признаки нарушения работы этого жизненно важного органа могут проявляться целым рядом характерных симптомов. Степень их выраженности и комбинация будут зависеть от конкретного вида заболевания, его тяжести и наличия других сопутствующих патологий.

В большинстве случаев заподозрить неполадки в функционировании печени можно по таким характерным симптомам:

• Боль. Характер болевых ощущений при патологиях печени может быть различным. Как правило, они локализируются в правом подреберье и могут отдавать в правую лопатку, или в межлопаточную область.

Незначительные боли ноющего или распирающего характера, сопровождающиеся ощущениями тяжести, могут сигнализировать о протекании вялотекущей патологии воспалительного, токсического или иного происхождения. Обычно в таких случаях больной не может указать четкое место локализации боли и такой вид болезненных ощущений провоцируется увеличением размеров органа и перерастяжением его капсулы.

Более интенсивные боли в правом подреберье возникают при тяжелых гнойных и воспалительных процессах, травмах или при появлении камней в желчных протоках. Ярко выраженные, мучительные и резкие болезненные ощущения появляются при печеночной колике. Они вызываются движением камней в желчевыводящих протоках и наблюдаются при желчекаменной болезни.

Отсутствие болей в области правого подреберья может наблюдаться при вялотекущих патологических процессах в печени (например, при циррозе печени или гепатите С). Такие патологии могут длительное время оставаться незамеченными и выявляются только на поздних сроках заболевания.

Боли в правом подреберье часто провоцируются приемом жирной, острой, жареной и копченой пищи, алкоголя или физическими нагрузками.

• Тошнота и рвота. Этот симптом характерен для многих заболеваний пищеварительного тракта, но при патологиях печени он выражен в большей степени. На фоне тошноты больные часто отмечают существенные нарушения аппетита (он может пропасть полностью), отвращение к некоторым продуктам питания (особенно к жирном блюдам), болезненные ощущения в правом подреберье и появление поноса. Иногда тошнота заканчивается рвотой, которая приносит больному временное облегчение. При патологиях печени в рвотных массах могут наблюдаться примеси желчи.
• Желтый налет на языке. При заболеваниях печени язык часто покрывается желтым налетом. Степень его интенсивности и выраженность окраски зависит от вида заболевания. На ранних стадиях гепатитов на передней части языка может появляться желтушность. Плотный налет желтовато-зеленого цвета может указывать на тяжелые патологии органов пищеварительного тракта, печени или желчевыводящих путей, а желтый цвет налета часто указывает на застой желчи.
• Повышение температуры. Этот симптом является защитной реакцией организма на болезнетворный агент. При патологиях печени (гепатитах, циррозах) температура обычно повышается до 38° С и сохраняется на показателях 37-37,5°С. Иногда она сохраняется в пределах нормы в течении дня и поднимается только вечером. Несколько иная картина наблюдается при заболеваниях желчевыводящих путей – температура тела повышается до более высоких цифр (39°С и выше) и часто сопровождается подергиванием мышц (скелетных и мимических).
• Горечь во рту. Этот симптом характерен для многих патологий (в т. ч. и пищеварительного тракта) и может носить различный характер. При проблемах с печенью он вызывается попаданием желчи из желудка в пищевод. Горечь во рту может наблюдаться при лямблиозе, вирусных гепатитах, стеатозе, циррозе или опухолях печени. Нередко этот симптом вызывается стрессовыми ситуациями и приемом некоторых лекарственных препаратов или наблюдается при заболеваниях желчного пузыря или желчевыводящих протоков и органов желудочно-кишечного тракта. Именно поэтому для выявления причин появления горечи во рту всегда проводится дифференциальная диагностика патологий печени с заболеваниями других органов.
• Диспепсические нарушения. Вырабатываемая печенью желчь обеспечивает нормальное пищеварение, а сбои в работе в этого орган могут приводить к таким диспепсическим нарушениям: «рыбный» или сладковатый запах изо рта, боли в животе и правом подреберье, поносы или запоры, метеоризм и вздутие живота, тошнота и рвота. Впоследствии нарушения пищеварения, вызванные патологиями печени, способны приводить к развитию заболеваний других органов желудочно-кишечного тракта.
• Желтушность кожи, склер и слизистых оболочек.Такие признаки патологий печени провоцируются накоплением в крови и тканях пигментов, присутствующих в желчи. Эти симптомы часто наблюдаются при гепатитах различной природы или циррозе и сопровождаются обесцвечиванием кала и потемнением мочи. Желтуха может наблюдаться и при желчекаменной болезни, и именно поэтому для уточнения диагноза больному назначается проведение дополнительных инструментальных и лабораторных исследований.
• Изменения цвета мочи. При циррозе печени и гепатитах в крови поднимается уровень билирубина. Впоследствии он выводится через почки и окрашивает мочу в темный цвет (она приобретает оттенок темного пива). Еще одним признаком поражения печени может стать появление пены желтого цвета на поверхности мочи (она появляется при ее взбалтывании).
• Обесцвечивание кала. Светлый цвет кала может наблюдаться при некоторых заболеваниях печени, поджелудочной железы и желчевыводящих протоков или вызваться приемом лекарственных препаратов и чрезмерно жирной пищи. При заболеваниях печени обесцвечивание кала наблюдается на протяжении нескольких дней и сопровождается дополнительными симптомами (повышение температуры, боли или дискомфортные ощущения в правом подреберье, тошнота, темный цвет мочи).
• Изменения со стороны кожных покровов. Помимо желтухи, многие патологии печени могут сопровождаться другими изменениями со стороны кожи. Они могут наблюдаться на разных стадиях заболевания.

При билиарном циррозе и других патологиях, сопровождающихся застоем желчи в печени, у больного может появляться кожный зуд. Этот симптом приводит к появлению расчесов и небольших ссадин на поверхности кожи.

Нарушения нормального желчеотделения может приводить к появлению гиперпигментаций на различных участках тела. У больного могут появляться пигментные пятна коричневых оттенков (различной степени интенсивности) или участки гиперпигментаций на ладонях, в паху и/или в подмышечных впадинах дымчато-серого или бронзового цвета.

При циррозе и других хронических недугах печени на коже могут появляться «сосудистые звездочки». Они чаще располагаются на щеках или спине и образуются вследствие нарушения обмена веществ и нарушения строения капиллярных стенок (они становятся более хрупкими и ломкими). При длительном и тяжелом течении таких заболеваний на теле больного могут образовываться синяки, возникающие после несильных нажатий на кожу.

Аутоиммунные поражения печени и инфекционные гепатиты могут приводить к появлению различных высыпаний аллергического или воспалительного характера. Впоследствии у больного могут развиваться такие кожные заболевания как псориаз, экзема и атопический дерматит.

При патологиях печени (циррозах и гепатитах) может наблюдаться такой симптом как «печеночные ладошки»: на коже ладоней и стоп образуются красные пятна, расположенные на возвышенностях или краях. Такие покраснения бледнеют при надавливании и быстро становятся вновь красными, если давление на кожу прекращается.

При патологиях печени, сопровождающихся нарушением оттока желчи и увеличением уровня жиров в крови, на веках, кистях и локтях рук, коленях, стопах, ягодицах и в подмышечных впадинах могут появляться ксантомы. Эти образования представляют собой бляшки желтоватого цвета, которые располагаются внутрикожно.

Поражения печени часто сопровождаются гипо- и авитаминозами. Нехватка витаминов вызывает появление на коже участков сухости и шелушения, трещинок в уголках рта и окрашиванию языка в малиновый цвет.

Нарушение обмена веществ, сопровождающее многие хронические патологии печени, может приводить к появлению белых пятен или полосок на поверхности ногтей. Такие изменения часто наблюдаются у больных с хроническим гепатитом или циррозом печени.

Тяжелые нарушения работы печени (например, при циррозе) могут провоцировать асцит, сопровождающийся перерастяжением брюшной стенки и скоплением в брюшной полости жидкости. Впоследствии на коже живота у больного появляются стрии (растяжки).

• Изменения гормонального фона. Хронические заболевания печени могут приводить к развитию гормонального дисбаланса, который сопровождается выпадением волос в подмышках и на лобке. У мужчин снижается уровень андрогенов и появляются признаки феминизации – увеличение грудных желез в размерах, атрофия яичек, оволосение по женскому типу, снижение полового влечения и импотенция. Повышение уровня эстрогенов у женщин может провоцировать появление сыпи, усугубление признаков ПМС, вызывать развитие гормонозависимых опухолей и нарушения менструального цикла.
• Склонность к кровотечениям. Длительные нарушения в функционировании печени (например, при гепатитах) могут приводить к снижению синтеза многих факторов свертываемости крови. В таких случаях у больного могут возникать различные виды спонтанных внутренних кровотечений (желудочные, кишечные и др.) и наблюдаются носовые кровотечения, обильные менструации, склонность к кровоточивости десен и др.
• Кровотечение из вен пищевода. При циррозе печени наблюдается повышение давления в воротной вене (портальная гипертензия), которое может приводить к кровотечениям из вен пищевода. У больного изо рта начинает выделяться темная кровь (иногда в виде сгустков). Такой симптом часто принимается некоторыми пациентами за признаки кровотечения из желудка или дыхательных органов.
• Симптом «голова медузы». Появление этого симптома связано с развитием портальной гипертензии, сопровождающей цирроз печени. В результате на передней брюшной стенке появляются расширенные и хорошо заметные вены.
• Нарушения в работе нервной системы. Острые и хронические патологии печени сопровождаются замедлением процессов дезактивации и выведения аммиака из организма. Поступление этого вещества в кровь приводит к развитию различных неврологических нарушений: выраженная утомляемость, сонливость, нарушения сна, излишнее беспокойство или заторможенность, нарушения памяти, дрожание пальцев, личностные изменения и судороги.
• Интоксикация. Нарушения работы печени, вызванные инфекционными, иммунными и опухолевыми процессами, приводят к развитию интоксикации. У больных появляются такие жалобы и симптомы: разбитость, ухудшение аппетита, боли в суставах и мышцах, лихорадка, налет на языке и утрата веса.

Все вышеперечисленные симптомы могут указывать на наличие патологий печени и являются поводом для обращения к врачу-гастроэнтерологу или гепатологу. После осмотра и опроса пациента специалист сможет составить наиболее эффективный план дальнейшего обследования, позволяющий с точностью поставить диагноз. Для этого больному может рекомендоваться проведение таких лабораторных и инструментальных методов исследования:

• биохимия крови;
• тесты ФиброМетр®;
• анализы крови на маркеры рака печени;
• анализы крови на вирусные гепатиты;
• УЗИ;
• МРТ;
• КТ;
• иммунологические тесты;
• биопсия печени и др.

План лечения заболеваний печени составляется индивидуально для каждого пациента, после анализа всех данных диагностических исследований. Он может включать в себя терапевтические и хирургические методики лечения.

Не откладывайте визит к врачу при выявлении первых симптомов проблем с печенью. Ваша бдительность, точная диагностика и своевременно начатая терапия избавят вас от тяжелых осложнений, вызванных заболеваниями этого жизненно важного органа. Будьте здоровы!

К какому врачу обратиться

Если появляются симптомы, подобные перечисленным в статье, сначала можно обратиться к терапевту, который назначит анализы и дополнительные методы исследования. Затем пациент направляется на консультацию к гастроэнтерологу. По возможности желательно попасть на прием к специалисту по болезням печени, гепатологу. Может потребоваться дополнительная консультация онколога, инфекциониста (при вирусных гепатитах и паразитарных болезнях).

Берегите себя и подписывайтесь на наш дзен канал, удачи!

Оригинал статьи: https://myfamilydoctor.ru/pervye-simptomy-problem-s-pechenyu-kotorye-ne-stoit-ignorirovat/

Смотрите также

Информация предоставляется с целью ознакомления. Не занимайтесь самолечением. При первых признаках заболевания обратитесь к врачу.