Можно ли делать пересадку печени при гепатите

14.06.2020
0
Главная › Гепатит › Можно ли делать пересадку печени при гепатите

Âåðíóòüñÿ ê âîïðîñàì

Áîëüíûå ñ òåðìèíàëüíûìè ñòàäèÿìè öèððîçà ïå÷åíè (ÖÏ) â èñõîäå
âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ ñîñòàâëÿþò äî 45% â Ëèñòàõ îæèäàíèÿ òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè (ËÎ ÒÏ).
Áîëüøàÿ ÷àñòü – ýòî ïàöèåíòû ñ öèððîçîì HCV-ýòèîëîãèè, ìåíüøàÿ – ñ HBV èëè HBV/ HDV-ýòèîëîãèè.  1–2% ñëó÷àåâ îñòðûé ãåïàòèò B è îñòðûé
ãåïàòèò D ïðîòåêàþò â ôîðìå ôóëüìèíàíòíîé ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, ÷òî ìîæåò ïîòðåáîâàòü âûïîëíåíèÿ ñðî÷íîé ïåðåñàäêè ïå÷åíè.

Òåðìèíàëüíûé ÖÏ â èñõîäå âèðóñíûõ ãåïàòèòîâ ðàçâèâàåòñÿ â ñðåäíåì ÷åðåç 10–20 ëåò îò ìîìåíòà èíôèöèðîâàíèÿ. Ïðîÿâëåíèÿìè êîíå÷íîé
ñòàäèè öèððîçà ÿâëÿþòñÿ:

  • æåëòóõà,
  • ðåçèñòåíòíûé àñöèò,
  • ðåöèäèâèðóþùàÿ ýíöåôàëîïàòèÿ,
  • ñïîíòàííûé áàêòåðèàëüíûé ïåðèòîíèò,
  • êîæíûé çóä,
  • äåôèöèò ïèòàíèÿ,
  • õðîíè÷åñêàÿ óòîìëÿåìîñòü âïëîòü äî ïîëíîé óòðàòû òðóäîñïîñîáíîñòè,
  • êîàãóëîïàòèÿ,
  • ñèíäðîì ïîðòàëüíîé ãèïåðòåíçèè,
    ïðîÿâëÿþùèéñÿ ðåöèäèâèðóþùèìè êðîâîòå÷åíèÿìè èç âàðèêîçíîðàñøèðåííûõ âåí ïèùåâîäà, ñïëåíîìåãàëèåé è òðåõðîñòêîâîé öèòîïåíèåé,
  • ãåìîððàãè÷åñêèì ñèíäðîìîì.

Î ñòåïåíè òÿæåñòè ÖÏ ñóäÿò íà îñíîâàíèè êëàññèôèêàöèè Child–Turcotte–Pugh. Ïàöèåíòîâ ñî ñòàäèÿìè  è Ñ íåîáõîäèìî íàïðàâëÿòü â
ñïåöèàëèçèðîâàííûå òðàíñïëàíòàöèîííûå öåíòðû äëÿ ïîñòàíîâêè â ËÎ ÒÏ è âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè.

Âñå áîëüíûå, íàõîäÿùèåñÿ â ËÎ ÒÏ, ïî ðåêîìåíäàöèÿì AASLD äîëæíû ïîëó÷èòü 2 äîçû âàêöèíû ïðîòèâ ãåïàòèòà À ñ èíòåðâàëîì â 6–18 ìåñ.

Ïàöèåíòû ñ öèððîçîì, íå àññîöèèðîâàííûì ñ HBV-èíôåêöèåé, äîëæíû áûòü âàêöèíèðîâàíû ïðîòèâ ãåïàòèòà Â. Âàêöèíàöèÿ ìîæåò áûòü ïðîâåäåíà
ïî «áûñòðîé» èëè ñòàíäàðòíîé ñõåìå ñ ó÷åòîì ñòåïåíè íåîòëîæíîñòè ïðåäñòîÿùåãî îïåðàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.

Ñ 2002 ã. êðîìå øêàëû Child–Turcotte–Pugh äëÿ îïðåäåëåíèÿ î÷åðåäíîñòè ïðîâåäåíèÿ òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè
ñîñòîÿíèÿ áîëüíûõ ÖÏ ñòàëà ïðèìåíÿòüñÿ ÷èñëîâàÿ øêàëà MELD (Model for end-stage liver disease) ñ èñ÷èñëåíèåì îò 6 äî 40 áàëëîâ, êîòîðûå
îïðåäåëÿþòñÿ ïî ôîðìóëå:

MELD = 10 õ (0,957 õ log e (êðåàòèíèí, mg/ dl) + 0,378 õ log e (îáùèé áèëèðóáèí, mg/dl) + 1,12 õ log e (ÌÍÎ) + 0,643 õ Õ),
ãäå Õ=0 ïðè àëêîãîëüíîé èëè õîëåñòàòè÷åñêîé ýòèîëîãèè, Õ=1 ïðè äðóãîé ïðè÷èíå çàáîëåâàíèÿ.

Àâòîìàòèçèðîâàííûé âàðèàíò ðàñ÷åòà MELD ðàñïîëàãàåòñÿ íà ñàéòå
https://optn.transplant.hrsa.gov.

Ïðè MELD >20 áàëëîâ ïàöèåíòàì îòäàåòñÿ ïðèîðèòåò â
î÷åðåäíîñòè âûïîëíåíèÿ ïåðåñàäêè ïå÷åíè.

Òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè ïðè ÖÏ HCV-ýòèîëîãèè

Íàëè÷èå ðåïëèêàöèè âèðóñà ãåïàòèòà Ñ â êðîâè áîëüíîãî íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè. Ðåèíôåêöèÿ òðàíñïëàíòàòà
âèðóñîì ãåïàòèòà Ñ ïîñëå ïåðåñàäêè ïå÷åíè ðàçâèâàåòñÿ â 100% ñëó÷àåâ (âîçâðàòíàÿ HCVèíôåêöèÿ). Ôèáðîç â ïåðåñàæåííîé ïå÷åíè íà ôîíå
ìåäèêàìåíòîçíîé èììóíîñóïðåññèè ðàçâèâàåòñÿ áûñòðåå; ó 30% ïàöèåíòîâ ÷åðåç 5 ëåò ðåãèñòðèðóåòñÿ öèððîç ïå÷åíî÷íîãî òðàíñïëàíòàòà, ÷òî
ñëóæèò ïîêàçàíèåì äëÿ ïîâòîðíîãî âûïîëíåíèÿ îïåðàöèè. Ôàêòîðàìè ðèñêà áûñòðîãî ïðîãðåññèðîâàíèÿ ãåïàòèòà Ñ â ïå÷åíî÷íîì òðàíñïëàíòàòå ñ
èñõîäîì â öèððîç ÿâëÿþòñÿ:

  • âîçðàñò äîíîðà ñòàðøå 40 ëåò;
  • öèòîìåãàëîâèðóñíàÿ èíôåêöèÿ;
  • ïðîâåäåíèå ïóëüñ-òåðàïèè áîëüøèìè äîçàìè êîðòèêîñòåðîèäîâ ïðè ðàçâèòèè ðåàêöèè îñòðîãî îòòîðæåíèÿ òðàíñïëàíòàòà;
  • ïðèåì êîðòèêîñòåðîèäîâ;
  • óðîâåíü âèðóñíîé íàãðóçêè äî îïåðàöèè >106 êîïèé/ìë.;
  • äëèòåëüíîå (>10 ÷) âðåìÿ õîëîäîâîé èøåìèè òðàíñïëàíòàòà.

Ïðîòèâîâèðóñíàÿ òåðàïèÿ äî è ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ðèñê ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè ïîñëå îïåðàöèè.

Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå âîçâðàòíîé HCVèíôåêöèè ïðè òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè

Öåëüþ ïðîòèâîâèðóñíîãî ëå÷åíèÿ â äîòðàíñïëàíòàöèîííîì ïåðèîäå ÿâëÿåòñÿ ñíèæåíèå âèðóñíîé íàãðóçêè. Âîçìîæíîñòü åãî ïðîâåäåíèÿ
ïàöèåíòàì äî òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè îïðåäåëÿåòñÿ ñòåïåíüþ êîìïåíñàöèè ôóíêöèè ïå÷åíè è ðåøàåòñÿ â èíäèâèäóàëüíîì ïîðÿäêå.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ÏÂÒ ó áîëüíûõ ÖÏ îáùåèçâåñòíû.

Òîëüêî 25% ïàöèåíòîâ ñ öèððîçîì HCV-ýòèîëîãèè íå èìåþò ïðîòèâîïîêàçàíèé ê åå ïðîâåäåíèþ.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ó áîëüíûõ ÖÏ êëàññîâ Â
è Ñ ïî Child–Turcotte–Pugh ïðèõîäèòñÿ îòêàçûâàòüñÿ îò ÏÂÒ ââèäó íàëè÷èÿ ïðîòèâîïîêàçàíèé. Ïåðåä îïåðàöèåé íàçíà÷åíèå åå ñòàíäàðòíûõ äîç
ìîæíî ðåêîìåíäîâàòü òîëüêî ïðè êîìïåíñèðîâàííûõ öèððîçàõ êëàññà À (ïðåäïî÷òèòåëüíî ïðè ãåíîòèïàõ HCV 2 è 3).

ÏÂÒ ïðè ÖÏ êëàññîâ  è Ñ ðåäóöèðîâàííûìè äîçàìè ïðåïàðàòîâ âîçìîæíà ïîä ïîñòîÿííûì êîíòðîëåì âðà÷åé, èìåþùèõ îïûò ëå÷åíèÿ òàêîãî
êîíòèíãåíòà áîëüíûõ. Ó ýòèõ ïàöèåíòîâ íåðåäêî èñïîëüçóþòñÿ ýðèòðî- è ëåéêîïîýòèíû, ÷òî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü âåðîÿòíîñòü ðàçâèòèÿ àíåìèè,
ëåéêî- è òðîìáîöèòîïåíèè.

Èììóíîñóïðåññèÿ, ïðîâîäèìàÿ ðåöèïèåíòó ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè, óñèëèâàåò íåêðîâîñïàëèòåëüíûå ïðîöåññû â ïå÷åíè, èíäóöèðîâàííûå
âîçâðàòíîé HCV-èíôåêöèåé. Ïðè ýòîì ó 23% ïàöèåíòîâ â òå÷åíèå 3 ëåò ïîñëå îïåðàöèè ðàçâèâàåòñÿ öèððîç ïå÷åíî÷íîãî òðàíñïëàíòàòà. ÏÂÒ
ïîñëå îïåðàöèè ìîæåò íà÷èíàòüñÿ åùå äî ðàçâèòèÿ êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ îñòðîãî ãåïàòèòà Ñ ïðè ìîðôîëîãè÷åñêîì ïîäòâåðæäåíèè àêòèâíîñòè
ïðîöåññà â ïå÷åíè. Ïðåïàðàòàìè âûáîðà ÿâëÿþòñÿ ïåãèëèðîâàííûå èíòåðôåðîíû è ðèáàâèðèí.

Ïðèìåðíî 40% áîëüíûõ ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè ìîãóò ñòàòü êàíäèäàòàìè äëÿ ðàííåãî íà÷àëà ïðîòèâîâèðóñíîãî ëå÷åíèÿ (îòñóòñòâèå
öèòîïåíèè). Êîìáèíàöèÿ Ïåã-ÈÔÍ ñ ðèáàâèðèíîì ïîçâîëÿåò äîáèòüñÿ óñòîé÷èâîãî âèðóñîëîãè÷åñêîãî îòâåòà â 9–39% ñëó÷àåâ, ïðè ýòîì ëó÷øèå
ðåçóëüòàòû îòìå÷åíû ïðè 2-ì è 3-ì ãåíîòèïàõ HCV.

Ìíîãî÷èñëåííûå èññëåäîâàíèÿ ñâèäåòåëüñòâóþò î áîëüøîì êîëè÷åñòâå îñëîæíåíèé ïðè ðàííåì íà÷àëå ÏÂÒ (1–2 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè), ÷òî â 50%
ñëó÷àåâ òðåáóåò ñíèæåíèÿ äîç óêàçàííûõ âûøå ïðåïàðàòîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì ðåêîìåíäîâàòü ïðîôèëàêòè÷åñêîå èõ íàçíà÷åíèå ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè
â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì.

ÏÂÒ HCV-èíôåêöèè â òðàíñïëàíòàòå ñëåäóåò íà÷èíàòü ñ 3 ìåñ ïîñëå îïåðàöèè, êîãäà ñíèæàþòñÿ è îêîí÷àòåëüíî ïîäáèðàþòñÿ äîçû
èììóíîñóïðåññèâíûõ ïðåïàðàòîâ, ñòàáèëèçèðóåòñÿ ñîñòîÿíèå ïàöèåíòîâ. Ó íåêîòîðûõ èç íèõ ïðèõîäèòñÿ ñíèæàòü ñòàíäàðòíûå äîçû èíòåðôåðîíà è
ðèáàâèðèíà ââèäó ðàçâèòèÿ îñëîæíåíèé.

Ïðîòèâîâèðóñíîå ëå÷åíèå ïîçâîëÿåò äîñòè÷ü ñòîéêîãî âèðóñîëîãè÷åñêîãî îòâåòà ìåíåå ÷åì ó 50% áîëüíûõ.  òî æå âðåìÿ îíî îïðàâäàíî â
öåëÿõ ñíèæåíèÿ èíòåíñèâíîñòè ôèáðîçà ïå÷åíè.

Ïîêàçàíèÿìè äëÿ ïðîâåäåíèÿ ÏÂÒ ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ÿâëÿþòñÿ: ïîñòîÿííîå ïîâûøåíèå óðîâíÿ ÀëÀÒ (äëÿ ìóæ÷èí >30 ÅÄ/ë, äëÿ æåíùèí >19
ÅÄ/ë), êîòîðîå íåëüçÿ îáúÿñíèòü äðóãèìè ïðè÷èíàìè êðîìå âîçâðàòíîé HCV-èíôåêöèè, èëè çíà÷èìûé ôèáðîç ïå÷åíè ïî äàííûì ïóíêöèîííîé
áèîïñèè (METAVIR ≥2 èëè Ishak ≥3).

Èç-çà ïëîõîé ïåðåíîñèìîñòè ðèáàâèðèíà áîëüøèíñòâîì èññëåäîâàòåëåé íå ïîäòâåðæäåíû ïðåèìóùåñòâà êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè ïî ñðàâíåíèþ ñ
ìîíîòåðàïèåé ïåãèëèðîâàííûì èíòåðôåðîíîì â îñòðîì ïåðèîäå ãåïàòèòà Ñ ïîñëå îïåðàöèè.

Читайте также:  Какие лекарства нужны чтобы лечить гепатит и

Ëå÷åíèå ñëåäóåò ïðîâîäèòü ñòàíäàðòíûìè äîçàìè Ïåã-ÈÔÍ íà ïðîòÿæåíèå 24–48 íåä.

Ó 48% ïàöèåíòîâ ñ ëåãêèì òå÷åíèåì ãåïàòèòà Ñ è ó 19% – ñ òÿæåëûì ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè óäàåòñÿ äîñòè÷ü óñòîé÷èâîãî
âèðóñîëîãè÷åñêîãî îòâåòà ïðè êîìáèíèðîâàííîé òåðàïèè Ïåã-ÈÔÍα-2b è ðèáàâèðèíîì.

Ïðåäïî÷òèòåëüíîé ÿâëÿåòñÿ êîìáèíèðîâàííàÿ ÏÂÒ â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ èëè íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ðèáàâèðèíà (àíåìèÿ).
Êîíòðîëèðîâàòü àíåìèþ ÷àñòî óäàåòñÿ ïðèìåíåíèåì ýðèòðîïîýòèíîâ.

Ïðè îòñóòñòâèè âèðóñîëîãè÷åñêîãî è ìîðôîëîãè÷åñêîãî îòâåòà íà 12-é íåäåëå ëå÷åíèÿ ñëåäóåò ðåøàòü âîïðîñ î ïðåêðàùåíèè ÏÂÒ. Â
ðàíäîìèçèðîâàííûõ èññëåäîâàíèÿõ ïîêàçàíî, ÷òî ðèñê ðàçâèòèÿ îñòðîé êëåòî÷íîé ðåàêöèè îòòîðæåíèÿ ïðè íàçíà÷åíèè êîìáèíèðîâàííîé ÏÂÒ
ñîñòàâëÿåò îò 0 äî 5%.

Òðàíñïëàíòàöèÿ ïå÷åíè ïðè ÖÏ ÍBV-ýòèîëîãèè

 áîëüøèíñòâå òðàíñïëàíòàöèîííûõ öåíòðîâ àêòèâíàÿ èíôåêöèÿ ïðè ÖÏ HBV-ýòèîëîãèè ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ âûïîëíåíèÿ
õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà ââèäó âûñîêîãî ðèñêà åå âîçâðàòà ñ áûñòðûì ðàçâèòèåì öèððîçà ïå÷åíî÷íîãî òðàíñïëàíòàòà è åãî ïîòåðè.  òî æå âðåìÿ ïðè ôóëüìèíàíòíîé
ïå÷åíî÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ïðè ñî÷åòàíèè öèððîçà è ãåïàòîöåëëþëÿðíîãî ðàêà ðåïëèêàöèÿ âèðóñà íå ÿâëÿåòñÿ ïðîòèâîïîêàçàíèåì äëÿ
ïåðåñàäêè ïå÷åíè.

 ñîîòâåòñòâèè ñ ìåæäóíàðîäíûìè ðåêîìåíäàöèÿìè 2000 ã. âûñîêîé âèðóñíîé íàãðóçêîé ÿâëÿåòñÿ óðîâåíü ðåïëèêàöèè HBV ÄÍÊ >20 000 ÌÅ/ìë
(>105 êîïèé/ìë). Áåç ïðîâåäåíèÿ ïðîôèëàêòèêè èíôèöèðîâàíèÿ ïå÷åíî÷íîãî òðàíñïëàíòàòà âèðóñîì ãåïàòèòà  ðåèíôåêöèÿ
ïåðåñàæåííîãî ìàòåðèàëà ðàçâèâàåòñÿ â 80% ñëó÷àåâ ïîñëå îïåðàöèè, ÷òî íà ôîíå èììóíîñóïðåññèè ñîïðîâîæäàåòñÿ âûñîêîé ÷àñòîòîé ïîòåðè
òðàíñïëàíòàòà, îñîáåííî ïðè HBeAg-ïîëîæèòåëüíîì ãåïàòèòå.

Äîòðàíñïëàíòàöèîííîå âåäåíèå ïàöèåíòîâ ñ ÖÏ HBV-ýòèîëîãèè

Âñå ïàöèåíòû ñ ÖÏ HBV-ýòèîëîãèè â äîòðàíñïëàíòàöèîííîì ïåðèîäå äîëæíû ïîëó÷àòü ÏÂÒ àíàëîãàìè íóêëåîçè(òè)äîâ, öåëüþ êîòîðîé ÿâëÿåòñÿ
ïðåêðàùåíèå ðåïëèêàöèè âèðóñà (èëè êàê ìèíèìóì ñíèæåíèå äî <105 êîïèé/ìë). Ýòî ïîçâîëÿåò â äàëüíåéøåì (â èíòðà- è
ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäàõ) ñ óñïåõîì ïðèìåíèòü ñòðàòåãèþ ïðîôèëàêòèêè èíôèöèðîâàíèÿ ïåðåñàæåííîé ïå÷åíè âèðóñîì ãåïàòèòà  è óâåëè÷èòü
ñðîê âûæèâàíèÿ òðàíñïëàíòàòà è ðåöèïèåíòà.

Àíàëîãè íóêëåîçè(òè)äîâ íå âûçûâàþò âûðàæåííûõ ïîáî÷íûõ ðåàêöèé, èõ íàçíà÷àþò â ñòàíäàðòíûõ äîçàõ, ïðè ýòîì ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàëè÷èå
èëè îòñóòñòâèå ó ïàöèåíòà ìóòàíòíûõ øòàììîâ âèðóñà ãåïàòèòà B, à òàêæå HBe-ñòàòóñ. Íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå íàëè÷èå ïåðåêðåñòíîé
óñòîé÷èâîñòè YMDD ìóòàíòíûõ øòàììîâ HBV ê ëàìèâóäèíó è òåëáèâóäèíó.

Îñíîâíûìè ïðåïàðàòàìè äëÿ ïðîòèâîâèðóñíîé ìîíîòåðàïèè ïðè HBV-èíôåêöèè ÿâëÿþòñÿ ëàìèâóäèí è ýíòåêàâèð. Ýòè ïðåïàðàòû íàçíà÷àþòñÿ
âïëîòü äî òðàíñïëàíòàöèè íåçàâèñèìî îò ïðåêðàùåíèÿ ðåïëèêàöèè HBV ÄÍÊ.

Ñòàíäàðòíàÿ äîçà ëàìèâóäèíà – 100 ìã/ñóò, ýíòåêàâèðà – 0,5 ìã/ñóò (1 ìã/ñóò åñëè ðàíåå ïðîâîäèëàñü òåðàïèÿ ëàìèâóäèíîì). Äîçû äîëæíû
êîððåêòèðîâàòüñÿ ïðè ñíèæåíèè êëóáî÷êîâîé ôèëüòðàöèè íèæå 50 ìë/ ìèí.

Âèðóñîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ ñëåäóåò ïðîâîäèòü êàæäûå 3 ìåñ.

Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñ ñîïóòñòâóþùåé èíôåêöèåé âèðóñîì ãåïàòèòà D íå íóæäàåòñÿ â íàçíà÷åíèè àíàëîãîâ íóêëåîçè(òè)äîâ, ïîñêîëüêó HDV
ÿâëÿåòñÿ ñóïðåññèðóþùèì äëÿ âèðóñà ãåïàòèòà Â. Òàê, ïðè íàëè÷èè ðåïëèêàöèè âèðóñà ãåïàòèòà D ðåïëèêàöèÿ HBV áûâàåò ïîäàâëåíà.

Îäíàêî ó òàêèõ ïàöèåíòîâ íåîáõîäèìî ðåãóëÿðíîå âèðóñîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå (îïðåäåëåíèå ÄÍÊ HBV êàæäûå 3 ìåñ) ñ èíäèâèäóàëüíûì
ðåøåíèåì âîïðîñà î òåðàïèè àíàëîãàìè íóêëåîçè(òè)äîâ.

Ïðîôèëàêòèêà èíôèöèðîâàíèÿ ïå÷åíî÷íîãî òðàíñïëàíòàòà âèðóñîì ãåïàòèòà  â èíòðà- è ïîñëåîïåðàöèîííîì ïåðèîäàõ

Âî âðåìÿ àãåïàòè÷åñêîãî ïåðèîäà òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè ïàöèåíòàì ââîäèòñÿ 10 000 ÌÅ èììóíîãëîáóëèíà ÷åëîâåêà ïðîòèâ ãåïàòèòà  (HB
Ig).  òå÷åíèå 7 äíåé ïîñëå îïåðàöèè âíóòðèâåííî ââîäèòñÿ ïî 2000 ÌÅ HB Ig åæåäíåâíî.

 ïîñëåäóþùåì íàçíà÷àåòñÿ ïî 2000 ÅÄ 2 ðàçà â ìåñÿö íà ïðîòÿæåíèè 12 ìåñ. Îäíîâðåìåííî â òå÷åíèå 12–24 ìåñ ïðîäîëæàåòñÿ ïðèåì
àíàëîãîâ íóêëåîçè(òè)äîâ.

Âèðóñîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü ïðîâîäèòñÿ 1 ðàç â 3 ìåñ, óðîâåíü àíòè-HBs â òå÷åíèå ïåðâûõ 12 íåä èññëåäóåòñÿ åæåíåäåëüíî, çàòåì – 1 ðàç â
2 íåä (äëÿ îïðåäåëåíèÿ ïîñëåäóþùåé äîçû ââåäåíèÿ HB Ig) âïëîòü äî îêîí÷àíèÿ åãî ïðèìåíåíèÿ. Äîçà HB Ig äîëæíà êîððèãèðîâàòüñÿ â òå÷åíèå
ëå÷åíèÿ.

Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî íà 1-é íåäåëå òåðàïèè óðîâåíü àíòè-HBs äîëæåí áûòü íå íèæå 500 ÌÅ/ìë, ñî 2-é ïî 12-þ – 250 Ìå/ìë, ïîñëå 12-é íåäåëè
ïîääåðæèâàòüñÿ íà óðîâíå 100 ÌÅ/ìë.

Ïðèìåíåíèå HB Ig â ñî÷åòàíèè ñ àíàëîãàìè íóêëåîçèäîâ ïîçâîëÿåò ñíèçèòü ÷àñòîòó ðåèíôåêöèè äî 2–10% è äîáèòüñÿ 5-ëåòíåé
ïðîäîëæèòåëüíîñòè æèçíè ðåöèïèåíòîâ â 80% ñëó÷àåâ.

Ëèìèòèðóþùèì ôàêòîðîì òàêîãî ëå÷åíèÿ ÿâëÿåòñÿ âûñîêàÿ ñòîèìîñòü HB Ig.

Ïðîôèëàêòèêà èíôèöèðîâàíèÿ ïå÷åíî÷íîãî òðàíñïëàíòàòà ó ïàöèåíòîâ ñ ôóëüìèíàíòíûì ãåïàòèòîì  íå òðåáóåòñÿ.

 ñëó÷àå âîçâðàòà èíôåêöèè HBV ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè (âûÿâëåíèå HBsAg, ÄÍÊ HBV) ïîêàçàíà äëèòåëüíàÿ (ïîæèçíåííàÿ?) òåðàïèÿ àíàëîãàìè
íóêëåîçè(òè)äîâ. Ïðè ðàçâèòèè âîçâðàòíîé èíôåêöèè, îáóñëîâëåííîé YMDD-ìóòàíòíûì øòàììîì âèðóñà, ïðåïàðàòîì âûáîðà ñòàíîâèòñÿ ýíòåêàâèð â
äîçå 1,0 ìã/ñóò.

Ëå÷åíèå àíàëîãàìè íóêëåîçèäîâ ïðè HBeAg-ïîçèòèâíîì õðîíè÷åñêîì ãåïàòèòå ïðîäîëæàåòñÿ äî 6 ìåñ ïîñëå HBeAg ñåðîêîíâåðñèè, ïðè
HBeAg-íåãàòèâíîì – äî ìîìåíòà èñ÷åçíîâåíèÿ HBsAg.

Ïðîôèëàêòèêà è ëå÷åíèå de novo HBV-èíôåêöèè ïðè òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè

Îïàñíîñòü de novo HBV-èíôåêöèè ïðè íàçíà÷åíèè êîìïîíåíòîâ êðîâè, à òàêæå ïðè òðàíñïëàíòàöèè ñîëèäíûõ îðãàíîâ (êðîìå ïå÷åíè) îò
àíòè-HBc-ïîçèòèâíûõ äîíîðîâ ñîñòàâëÿåò îò 0 äî 13%.  ñëó÷àå ïåðåñàäêè ïå÷åíè ýòà âåðîÿòíîñòü âîçðàñòàåò äî 75%.

Ïðè òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè îò àíòè-HBc-ïîçèòèâíîãî äîíîðà HBV-ñåðîíåãàòèâíîìó ðåöèïèåíòó ïîêàçàíî íàçíà÷åíèå ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè
àíàëîãàìè íóêëåîçè(òè)äîâ. Äëèòåëüíîñòü òåðàïèè ñîñòàâëÿåò íå ìåíåå 12 ìåñ. Íåîáõîäèìîñòü íàçíà÷åíèÿ HB Ig äî ñèõ ïîð îñòàåòñÿ íåÿñíîé.

Òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ

Ïåðåñàäêà ïå÷åíè ó ÂÈ×-èíôèöèðîâàííûõ áîëüíûõ ïðè óñëîâèè ïðîâåäåíèÿ âûñîêîàêòèâíîé ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè èìååò òàêèå æå îòäàëåííûå
ðåçóëüòàòû, êàê ó ðåöèïèåíòîâ áåç ñîïóòñòâóþùåé ÂÈ×-èíôåêöèè.

Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ äëÿ òðàíñïëàíòàöèè òå æå:

  • íàëè÷èå àêòèâíîé èíôåêöèè (ïíåâìîíèÿ, ñåïñèñ, âíåïå÷åíî÷íûå âîñïàëèòåëüíûå î÷àãè, îñòðûé ïèåëîíåôðèò),
  • òÿæåëàÿ êàðäèîðåñïèðàòîðíàÿ ïàòîëîãèÿ,
  • îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ,
  • ãåïàòîöåëëþëÿðíûé ðàê, íå âõîäÿùèé â Ìèëàíñêèå êðèòåðèè,
  • íåïîíèìàíèå ïàöèåíòîì íåîáõîäèìîñòè ïðîâåäåíèÿ îïåðàöèè è ïîæèçíåííîãî ïðèåìà èììóíîñóïðåññîðîâ.
     

Îòäàëåííûå ðåçóëüòàòû òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè ïî ïîâîäó öèððîçà ïå÷åíè âèðóñíîãî ãåíåçà

Ïî äàííûì UNOS (îò 26 èþíÿ 2009 ã.) 1, 3 è 5-ëåòíÿÿ ïðîäîëæèòåëüíîñòü æèçíè ïîñëå òðàíñïëàíòàöèè ïå÷åíè ïî ïîâîäó íåõîëåñòàòè÷åñêèõ
öèððîçîâ ïå÷åíè ñîñòàâëÿåò ñîîòâåòñòâåííî 89,8, 76,8, 69,8%.

Читайте также:  Вирусный гепатит с впервые выявленный

Âåðíóòüñÿ ê âîïðîñàì

Источник

684758967495694949

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Печень – самый большой внутренний орган нашего организма. Она выполняет около сотни функций, основными из которых являются:

  • Продукция и выведение желчи, которая необходима для пищеварения и всасывания витаминов.
  • Синтез белков.
  • Дезинтоксикация организма.
  • Накопление энергетических веществ.
  • Выработка факторов свертывания крови.

Без печени человек прожить не сможет. Можно жить с удаленной селезенкой, поджелудочной железой, почкой (даже при отказе обеих почек возможна жизнь на гемодиализе). Но научиться заменять чем-то функции печени медицина пока не научилась.

А заболеваний, приводящих к полному отказу работы печени, достаточно много и с каждым годом число их увеличивается. Лекарств, эффективно восстанавливающих клетки печени, нет (несмотря на рекламу). Поэтому единственным способом сохранить жизнь человеку при прогрессирующих склеротических процессах в этом органе, остается пересадка печени.

Трансплантация печени – метод достаточно молодой, первые экспериментальные операции были проведены в 60-х годах ХХ века. К настоящему времени по всему миру насчитывается около 300 центров по пересадке печени, разработано несколько модификаций этой операции, число успешно выполненных пересадок печени насчитывает сотни тысяч.

Недостаточная распространенность этого метода в нашей стране объясняется малым количеством центров по трансплантации (всего 4 центра на всю Россию), пробелы в законодательстве, недостаточно четкие критерии по забору трасплантатов.

Основные показания для трансплантации печени

Если сказать в двух словах, то трансплантация печени показана тогда, когда ясно, что болезнь неизлечима и без замены этого органа человек погибнет. Какие же это болезни?

  1. Конечная стадия диффузных прогрессирующих заболеваний печени.
  2. Врожденные аномалии печени и протоков.
  3. Неоперабельные опухоли (рак и другие очаговые образования печени).
  4. Острая печеночная недостаточность.

Основные кандидаты на пересадку печени – это пациенты с циррозом. Цирроз – это прогрессирующая гибель печеночных клеток и замещение их соединительной.

345376458367456374777Цирроз печени может быть:

  • Инфекционной природы (в исходе вирусных гепатитов В, С).
  • Алкогольный цирроз.
  • Первичный билиарный цирроз печени.
  • Как исход аутоиммунного гепатита.
  • На фоне врожденных нарушений обмена веществ (болезнь Вильсона-Коновалова).
  • В исходе первичного склерозирующего холангита.

Больные циррозом печени погибают от осложнений – внутреннего кровотечения, асцита, печеночной энцефалопатии.

Показаниями для трансплантации является не само наличие диагноза цирроза, а скорость прогрессирования печеночной недостаточности (чем быстрее нарастают симптомы, тем скорее нужно принимать меры для поиска донора).

Противопоказания для пересадки печени

Существуют абсолютные и относительные противопоказания для этого метода лечения.

Абсолютными противопоказаниями для пересадки печени являются:

  1. Хронические инфекционные заболевания, при которых происходит длительное персистирование инфекционного агента в организме (ВИЧ, туберкулез, активный вирусный гепатит, другие инфекции).
  2. Тяжелые нарушения функции других органов (сердечная, легочная, почечная недостаточность, необратимые изменения нервной системы).
  3. Онкологические заболевания.

Относительные противопоказания:

  • Возраст старше 60 лет.
  • Ранее перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.
  • Пациенты с удаленной селезенкой.
  • Тромбозы воротной вены.
  • Низкий интеллект и социальный статус пациента, в том числе и на фоне алкогольной энцефалопатии.
  • Ожирение.

Какие существуют виды трансплантации печени

475893749853999Существует две основные техники трансплантации печени:

  1. Ортотопическая.
  2. Гетеротопическая.

Ортотопическая пересадка печени – это пересадка печени донора на свое обычное место в поддиафрагмальное пространство справа. При этом сначала удаляется больная печень вместе с участком нижней полой вены, и на ее место помещается печень донора (целая или только часть).

Гетеротопическая трансплантация – это пересадка органа или его части на место почки или селезенки (к соответствующим сосудам) без удаления своей больной печени.

По видам используемого трансплантата пересадка печени делится на:

  • Пересадка целой печени от трупа.
  • Пересадка части или одной доли трупной печени (методика СПЛИТ- разделение печени донора на несколько частей для нескольких реципиентов).
  • Пересадка части печени или одной доли от ближайшего родственника.

Как подбирается донор

Печень – это орган, очень удобный для подбора донора. Для определения совместимости достаточно иметь одну и ту же группу крови без учета антигенов системы HLA. Еще очень важен подбор по величине органа (особенно это актуально при пересадке печени детям).

Донором может быть человек со здоровой печенью, у которого зафиксирована смерть мозга (чаще всего это люди, погибшие от тяжелой черепно-мозговой травмы). Здесь существует достаточно много препятствий для забора органа у трупа в связи с несовершенностью законов. Кроме того, в некоторых странах забор органов у трупов запрещен.

57398759837953949999

Процедура пересадки печени от трупа состоит в следующем:

  1. При установлении показаний для пересадки печени пациент направляется в ближайший центр трансплантации, где проходит необходимые обследования и заносится в лист ожидания.
  2. Место в очереди на трансплантацию зависит от тяжести состояния, скорости прогрессирования заболевания, наличия осложнений. Довольно четко это определяется несколькими показателями – уровнем билирубина, креатинина и МНО.
  3. При появлении подходящего трупного органа специальная врачебная комиссия всякий раз пересматривает лист ожидания и определяет кандидата на пересадку.
  4. Пациент экстренно вызывается в центр (в течение 6 часов).
  5. Проводится экстренная предоперационная подготовка и сама операция.

Родственная пересадка части печени проводится от кровного родственника (родителей, детей, братьев, сестер) при условии достижения донором возраста 18 лет, добровольного согласия, а также совпадения групп крови. Родственная трансплантация считается более приемлемой.

Читайте также:  Вакцина против гепатита в противопоказания у взрослых

Основные преимущества родственной пересадки:

  • Не нужно долго ждать донорскую печень (время ожидания в очереди на трупную печень может составлять от нескольких месяцев до двух лет, многие нуждающиеся просто не доживают).
  • Есть время для нормальной подготовки как донора, так и реципиента.
  • Печень от живого донора, как правило, хорошего качества.
  • Реакция отторжения наблюдается реже.
  • Психологически легче переносится пересадка печени от родственника, чем от трупа.
  • Печень способна регенерировать на 85%, часть печени «вырастает», как у донора, так и у реципиента.

475893769475694596499

Для родственной пересадки печени ребенку до 15 лет достаточно половины одной доли, взрослому – одной доли.

Краткое описание этапов ортотопической трансплантации печени

80% всех пересадок печени – это ортотопическая пересадка. Длительность такой операции -8-12 часов. Основные этапы этой операции:

  1. 57694796745949999Гепатэктомия. Больная печень удаляется вместе с прилегающим к ней участком нижней полой вены (если будет пересаживаться целая печень также с фрагментом полой вены). При этом пересекаются все сосуды, идущие к печени, а также общий желчный проток. Для поддержания кровообращения на этом этапе создаются шунты, проводящие кровь от нижней полой вены и нижних конечностей к сердцу (для перекачивания крови подключается специальный насос).
  2. Имплантация донорской печени. На место удаленного органа помещается донорская печень (целая или часть). Основная задача этого этапа – полностью восстановить кровоток через печень. Для этого сшиваются все сосуды (артерии и вены). В бригаде обязательно присутствует опытный сосудистый хирург.
  3. Реконструкция желчеотведения. Донорская печень пересаживается без желчного пузыря, во время операции формируется анастомоз желчного протока донорского органа и реципиента. Анастомоз, как правило, дренируется, и дренаж выводится первое время наружу. После нормализации уровня билирубина в крови дренаж удаляется.

Идеально, когда две операции проходят одновременно и в одной больнице: изъятие органа у донора и гепатэктомия у пациента. Если это невозможно, донорский орган сохраняют в условиях холодовой ишемии (максимальный срок – до 20 часов).

Послеоперационный период

Трансплантация печени относится к самым сложным операциям на органах брюшной полости. Восстановление кровотока через донорскую печень происходит обычно сразу на операционном столе. Но самой операцией лечение пациента не заканчивается. Начинается очень сложный и долгий послеоперационный этап.

Около недели после операции пациент проведет в отделении реанимации.

34589374957394939Основные осложнения после трансплантации печени:

  • Первичная недостаточность трансплантата. Пересаженная печень не выполняет свою функцию – нарастает интоксикация, некроз печеночных клеток. Если не провести срочную повторную трансплантацию, больной погибает. Причиной такой ситуации чаще всего является острая реакция отторжения.
  • Кровотечения.
  • Разлитие желчи и желчный перитонит.
  • Тромбоз воротной вены или печеночной артерии.
  • Инфекционные осложнения (гнойные процессы в брюшной полости, пневмонии, грибковые инфекции, герпетическая инфекция, туберкулез, вирусный гепатит).
  • Отторжение трансплантата.

Отторжение трансплантата – это основная проблема всей трансплантологии. Иммунная система человека вырабатывает антитела на любой чужеродный агент, попадающий в организм. Поэтому если не подавлять эту реакцию, произойдет просто гибель клеток донорской печени.

Поэтому пациенту с любым пересаженным органом придется всю жизнь принимать препараты, подавляющие иммунитет (иммуносупрессоры). Чаще всего назначается циклоспорин А и глюкокортикоиды.

В случае с печенью особенность в том, что с течением времени риск реакции отторжения снижается и возможно постепенное снижение дозы этих препаратов. При пересадке печени от родственника также требуются меньшие дозы иммуносупрессоров, чем после пересадки трупного органа.

Жизнь с пересаженной печенью

После выписки из центра больного просят в течение 1-2 месяцев не уезжать далеко и еженедельно наблюдаться у специалистов центра трансплантации. За это время подбирается доза иммуносупрессивной терапии.

Пациенты с пересаженной печенью, получающие постоянно препараты, подавляющие иммунитет – это группа высокого риска прежде всего по инфекционным осложнениям, причем заболевание у них могут вызвать даже те бактерии и вирусы, которые у здорового человека болезней обычно не вызывают (условно-патогенные). Они должны помнить, что при любых проявлениях инфекции им нужно получать лечение (антибактериальное, антивирусное или противогрибковое).

И, конечно, несмотря на наличие современных препаратов, риск реакции отторжения сохраняется всю жизнь. При появлении признаков отторжения требуется повторная трансплантация.

Несмотря на все трудности, более чем тридцатилетний опыт трансплантологии печени показывает, что пациенты с донорской печенью в подавляющем большинстве живут более 10 лет после пересадки, возвращаются к трудовой активности и даже рожают детей.

Где можно сделать пересадку печени в России и сколько это стоит

3423846283727727Пересадка печени в России оплачивается государством по программе высокотехнологичной медпомощи. Направление в один из центров трансплантации выдается региональным минздравом. После обследования и определения показаний пациент заносится в лист ожидания донорской печени. В случаях с родственной пересадкой ситуация проще, но также нужно будет подождать очереди.

Пациентам, не желающим ждать и имеющим деньги, интересно будет знать цены на платную трансплантацию.

Операция пересадки печени относится к самым дорогим. За рубежом цена такой операции составляет от 250 до 500 тыс. долларов. В России- порядка 2,5-3 миллионов рублей.

Существует несколько основных центров по пересадке печени, а также есть около десятка медучреждений в крупных городах, имеющих на это лицензию.

  1. Основной центр пересадки печени в России – ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. Шумакова, Москва;
  2. Московский центр трансплантации печени НИИ Скорой помощи им. Склифосовского;
  3. РНЦРХТ в Санкт-Петербурге;
  4. ФБУЗ « Приволжский окружной медицинский центр» в Нижнем Новгороде;
  5. Пересадками печени занимаются также в Новосибирске, Екатеринбурге, Самаре.

Видео: родственная пересадка печени

Источник

Предыдущая статья
Анализ на вич и гепатит в пушкино
Следующая статья
Побочные симптомы при гепатите с
© Блог доктора Хасанского