Муковисцидоз и цирроз печени
Муковисцидоз (или еще одно название — кистозный фиброз) как заболевание известен достаточно давно. В современном мире эта болезнь очень распространена и поражает не только печень, но и другие некоторые органы. Только в 1905 году были описаны лишь симптомы и некоторые особенности этого недуга у детей., а что касается самого термина «муковисцидоз», то его дал американский педиатр Сидни Фарбер в 1944 году. В этой статье мы с вами поговорим о кистозном фиброзе печени.
Что такое муковисцидоз?
Особая опасность этого заболевания заключается в том, что оно поражает ген, который ответственен за работу многих жизненно важных органов. В частности, это заболевание влияет на корректную транспортировку электролитов, участвующих в перемещении желчи. Данное обстоятельство стало следствием появлением особой формы данного заболевания — муковисцидоза печени.
Муковисцидоз характеризуется нарушением перемещения ионов хлора в желчных протоках. Как результат, желчь по этим протокам не попадает в печень и ее каналы, что приводит к целому ряду негативных последствий. В частности, каналы печени начинают обезвоживаться, зарастая соединительной тканью. Данное обстоятельство является следствием развития таких заболеваний, как холестаз, жировая дистрофия (жировой гепатоз), очаговый билиарный цирроз и т. д.
Если говорить об определении данного заболевания согласно МКБ-10, заболевание включено в группу Кистозный фиброз под номером E84 и имеет наследственную природу. При этом, заболевание появляется не у всех носителей этого гена с патологией, а лишь у некоторых.
Многие специалисты отмечают особую опасность муковисцидоза, ведь он может протекать практически без явной симптоматики. Человек живет долгие годы без особых жалоб на самочувствие, а когда болезнь все же диагностируется, то у человека буквально уже не остается времени на лечение. Именно такие запущенные стадии муковисцидоза печени и являются главной причиной смертности заболевших.
Изначально, исследования больных кистозным фиброзом говорили о том, что лишь у 1.5% всех заболевших наблюдались проблемы в работе печени. Однако, дальнейшие тесты полностью опровергли эти исследования, показав то, что практически у 75% людей, болеющих кистозным фиброзом наблюдаются явные нарушения и патологии в работе печени.
Кроме того, было выявлено то, что муковисцидозом печени страдают лица до двадцати лет. При этом, наибольшее число заболевших зафиксировано в подростковом возрасте. Это обстоятельство является сигналом для родителей детей, страдающих муковисцидозом, чтобы они особое внимание уделяли состоянию печени своих детей.
Причины
Как мы и говорили выше, муковисцидоз возникает из-за патологических процессов в гене, который отвечает за белок и именно он отвечает за транспортировку ионов хлора. Если его работа нарушена, то наблюдается большое количество этих ионов, которые притягивают к себе ионы натрия. Это приводит к тому, что ионы натрия начинают забирать воду из клеток, что является следствием сгущения слизи, вырабатываемой железами. Естественно, изменение консистенции слизи негативно влияет на ее функции, что и ведет к негативному влиянию на весь организм.
Что касается основной причины возникновения данного заболевания — это именно вопрос генетического сбоя в организме. Ученые обнаружили, что патологический ген находится в седьмой хромосоме, который и является единственной причиной возникновения муковисцидоза на сегодняшний день.
Таким образом, можно сказать о том, что существует два вида людей с патологическим геном — это те, кто является лишь его носителем, и те, кто непосредственно болен самим заболеванием. При этом, муковисцидоз поражает преимущественно железа внешней секреции, а также нарушает работу органов дыхания.
Подробнее об муковисцидозе вы узнаете в этом видео.
Внимание! Если оба из родителей является носителем гена с патологией, то это повышает риски возникновения муковисцидоза у их новорожденных детей. Как показывает практика, риск рождения больного ребенка 25%. При этом, если из двух родителей только один является носителем такого патологического гена, то рожденный ребенок со стопроцентной гарантией не будет больным. В крайнем случае, он также будет носителем этого гена с патологией — в 50% случаев.
Симптомы
Муковисцидоз печени протекает практически бессимптомно на ранних стадиях. Однако, если болезнь находится в активной прогрессирующей стадии, то симптоматику заметить очень просто. Вот явные признаки того, что заболевание оказывает свое негативное влияние на организм:
- Кожные покровы начинают менять свой оттенок.
- Каловые массы теряют свой цвет.
- Жирный стул.
- Кроме того, у заболевших детей наблюдается частая дефекация с обильным содержанием кала, что естественным образом приводит к снижению массы тела и обезвоживанию.
Обратите внимание! Дополнительным признаком муковисцидоза печени является необычная форма фаланг пальцев. По своему виду они похожи на барабанные палочки.
Как определить, что у вас именно такие пальцы? Легко! Приложите, например, указательные пальцы обеих рук друг к другу ногтями и оцените их расположение, как указано на картинке.
Диагностика
Прежде чем начать с методов диагностики печени, следует рассказать о диагностике непосредственно самого муковисцидоза. Основным поводом для беспокойства должно стать наличие данного заболевания у родителей ребенка (одного или двух).
Среди лабораторных методов диагностики стоит отметить несколько тестов:
- Потовый тест
Является самым распространенным при диагностике заболевания. Если у ребенка в поте наблюдается повышенное содержание хлора и натрия, то это является явным признаком муковисцидоза. - ДНК
Данный тест проводится во время беременности — примерно на 9 неделе. Кровь берется из пуповины, а сам тест позволяет узнать вероятность наличия у плода патологического гена. - Определение иммунореактивного трипсина
Данный тест проводится на первом месяце жизни ребенка, а поводом для беспокойства должно быть повышение показателей более чем в пять раз. Но этот тест может быть и ложным, если во время родов случилась гипоксия. Таким образом, если тест показал большое содержание натрия и хлора, то родители должны подвергнуть своего ребенка дополнительным способам диагностики, чтобы выявить вероятные проблемы его печени.
Основными методами являются:
- Ультразвуковое исследование.
- Эластография.
- Компьютерная томография.
- Определение уровня щелочной фосфатазы и уГТП.
Лечение
Если говорить о цели лечения, то специалисты говорят, что главной задачей является изменение консистенции кислот желчи, чтобы они были менее вязкими и могли свободно течь по протокам и каналам.
Важную роль, играет диета, которая состоит из нескольких основных рекомендаций:
- В меню должно быть большое количество пищи, содержащей белок. Курица, яйца, творог — все эти продукты очень полезны, и оказывают благоприятное воздействие на организм при муковисцидозе.
- В рационе не должно быть жирного, поэтому преимущественным способом приготовления еды является готовка на пару.
- Еда должна быть достаточной калорийной, превышающей дневную норму в 1.5 раза.
- Использование витаминов, расщепляющих жиры.
- Кроме того, в лечении муковисцидоза печени помогает занятие различными видами спорта: волейбол, теннис, плавание, лыжи, обычный бег и т.д. При этом, строго противопоказаны следующие занятия спортом: футбол, бокс и силовые единоборства, хоккей, тяжелая атлетика, баскетбол, прыжки в воду.
- Также следует отказаться от катания на коньках и езде на мотоцикле.
Конечно, вышеперечисленные рекомендации являются лишь вспомогательными способами лечения. Что касается медикаментозного лечения, то больным может быть назначена различная терапия:
- Гепатотропная
Данное лечение основано на применении различных желчегонных средств — аллохол, никодин и т.д. Кроме того, больным прописываются препараты, позволяющие увеличить защитные функции печени. - Муколитическая
С помощью данной терапии снижается густота мокроты, что существенно улучшает дыхание больного. В качестве препаратов могут использоваться бромгексин, месна, трипсин и т.д. - Антимикробная
Препаратов и антибиотиков, оказывающих активное антибактериальное действие на организм, достаточно много, поэтому их список, а также общую схему лечения, должен выбирать лечащий врач на основе анализов и полученного анамнеза.
Еще относительно недавно муковисцидоз считался практически смертельным заболеванием, ведь заболевшие редко доживали до 25 лет. Однако современная фармакология и способы лечения позволяют существенно улучшить данную картину, конечно, если лечение было начато вовремя. Именно поэтому крайне важна своевременная диагностика данного заболевания, ведь при муковисцидозе поражаются не только печень , но и дыхательная система, кишечник и иные органы.
Источник
Применение урсодезоксихолевой кислоты при муковисцидозе
Каширская Н.Ю.
В связи с увеличением продолжительности жизни больных муковисцидозом (МВ), поражение печени становится важным клиническим проявлением, определяющим прогноз заболевания у многих больных. Цирроз печени в общем списке причин смертности при МВ стоит на третьем месте после бронхолегочных осложнений и осложнений трансплантации и составляет около 2,3- 2,5% [1].
К клиническим проявлениям поражения гепатобилиарной системы при МВ относятся: повышение уровня сывороточных ферментов, жировая дистрофия печени, ограниченный (фокальный) билиарный цирроз, мультилобулярный билиарный цирроз печени, неонатальный холестаз, желчно-каменная болезнь, холецистит и гипоплазия желчного пузыря [1]. По нашим данным, те или иные изменения гепатобилиарной системы встречаются у 90% больных муковисцидозом [2].
Поражение печени, как и многие другие фенотипические проявления МВ, зависит не только и не столько от генетического дефекта и типа мутации CFTR, но от действия генов-модификаторов, находящихся вне локуса CFTR, а также от факторов окружающей среды, включая ятрогенные [3].
Изменения в печени сначала носят ограниченный (фокальный) характер, но затем прогрессируют и приводят к мультилобулярному билиарному циррозу и портальной гипертензии. Процесс может занимать годы и даже десятилетия без выраженных клинических или биохимических проявлений. По данным разных авторов частота выраженного поражения печени при МВ варьирует от 27 до 35%, без выявления новых случаев цирроза старше 18-20 летнего возраста [4]. По данным Усенко О.В. среди подростков и взрослых признаки поражения печени были выявлены у 61,1% больных, из них билиарный цирроз печени был диагностирован у 52,8%, стеатогепатоз (жировая дистрофия) — у 8,3% пациентов [5]. Следует помнить, что у 1,5% пациентов поражение печени является первым клиническим симптомом МВ; именно поэтому в диагностический алгоритм при циррозе печени неясной этиологии рекомендуется включать потовый тест для исключения МВ [3].
Ранняя диагностика поражений печени у больных МВ приобретает особую актуальность, так как ряд авторов указывают на обратимый характер (на фоне лечения) таких изменений, как жировой гепатоз и холестаз. Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению поражения печени при муковисцидозе для подтверждения наличия осложнения со стороны печени необходимо иметь хотя бы два из перечисленных далее симптомов [4,6].
Изменения при проведении общего клинического осмотра:
— гепатомегалия, т.е. увеличение размеров печени по сравнению с возрастными нормами, при пальпации выступание ее границ более чем на 2 см из-под края реберной дуги по срединно-ключичной линии, подтвержденное данными УЗИ. Обнаружение увеличения левой доли печени при пальпации в эпигастральной области чаще всего указывает на уже развившийся мультинодулярный цирроз.
— и/или спленомегалия, подтвержденная данными УЗИ.
Нарушение печеночной функции, определяемое как увеличение концентрации трансаминаз (АЛТ и АСТ) и ГГТП выше нормы, выявленное 3 или более раз за последние 12 месяцев наблюдения и после исключения других возможных причин поражения печени.
Ультразвуковые признаки поражения печени (повышение и/или гетерогенность эхогенности, неоднородность паренхимы, узлы) или портальной гипертензии (спленомегалия, повышение толщины малого сальника, спонтанные спленоренальные анастомозы, крупные коллатеральные вены, асцит) или билиарные нарушения (расширение желчных протоков).
В настоящее время нет эффективных методов лечения, которые могли бы предотвратить прогрессирование поражения печени у больных МВ. Трансплантация печени является методом выбора при терминальной стадии заболевания печени [7].
Цель консервативной терапии – улучшить реологические свойства и пассаж желчи, изменить состав желчных кислот. Единственным этиотропным лекарственным препаратом при МВ, доказавшим свою эффективность и безопасность при длительном применении даже у пациентов первого года жизни, является урсодезоксихолевая кислота (УДХК). Еще в 1992 году, используя метод сцинтиграфии итальянскими учеными было показано, что УДХК при МВ улучшает продвижение желчных кислот за счет стимуляции богатого бикарбонатами желчеотделения [8]. Именно этот механизм важен для коррекции нарушений в печени при МВ, где желчные протоки забиты вязкими и плотными секретами. УДХК обладает прямым цитопротективным действием, благодаря способности молекул УДХК образовывать друг с другом димеры и в таком виде встраиваться в мембраны гепатоцитов, тем самым, делая их неуязвимыми к цитотоксичным мицеллам. УДХК стимулирует Са-зависимые хлорные каналы и обладает иммунорегуляторными свойствами [1].
Считается, что УДХК положительно влияет на активность ферментов печени, ее секреторную функцию, билиарный дренаж, гистологию и соотношение незаменимых жирных кислот, уменьшает литогенность желчи, предотвращает бактериальную транслокацию и развитие эндотоксемии. Кроме того, было показано, что длительное применение УДХК может задержать прогрессирование цирротических изменений и даже частично восстановить участки фокального билиарного цирроза [9,10,11], правда достоверные данные о снижении смертности и необходимости проведения трансплантации печени при приеме УДХК отсутствуют [7].
УДХК рекомендуется назначать больным МВ всех возрастов с признаками поражения гепатобилиарной системы [4,6]. Многие зарубежные данные и клинические испытания в России указывают на необходимость назначения УДХК в дозе не менее 20 мг/кг/сут больным МВ при начальных клинико-лабораторных признаках поражения печени, т.е. еще в доклиническую стадию поражения печени. Обсуждается необходимость назначения УДХК в период новорожденности, сразу после установления диагноза муковисцидоза [3]. Через 3 и 6 месяцев терапии УДХК должно быть проведено клинико-лабораторное обследование и при необходимости дозировки препарат могут быть повышены до 25–30 мг/кг/сут, Суточная доза УДХК должна делиться, как минимум на 2 приема из-за недостаточного интестинального всасывания, желательно принимать препарат во второй половине дня [3,6,12].
Многие годы в России в детской гастроэнтерологии применяются два препарата УДХК: Урсосан фирмы Про.Мед.ЦС Прага a.s. (Чехия) и Урсофальк, фирмы «Др. Фальк Фарма ГмбХ» (Германия). Наибольший положительный опыт накоплен нами по применению Урсосана, т.к. наши пациенты в основном используют именно его. Урсосан имеет в своих показаниях применения — муковисцидоз. В настоящее время около 90% детей и взрослых из Москвы и Московской области получают Урсосан в рекомендованных дозировках, при этом около 10% – более 15 лет. С 1994 года нами не было зарегистрировано ни одного серьезного случая непереносимости Урсосана, потребовавшего его отмены.
Появившееся в последнее время на Российском фармацевтическом рынке большое количество лекарственных форм УДХК, включая отечественные, в противопоказаниях имеют детский возраст и наличие выраженных нарушений функции поджелудочной железы. Учитывая, что более 70% больных в РФ это – дети, а экзокринная панкреатическая недостаточность выявляется у 90%, безопасность приема таких препаратов вызывает пока настороженность. Необходимо учитывать, что при циррозе печени за счет выраженного нарушения функции печени может значительно нарушаться метаболизм фармакологических препаратов с последующими неконтролируемыми побочными эффектами. В связи с этим у таких больных возможно применение лишь абсолютно показанных и достоверно безопасных лекарственных средств [3].
Библиография:
Kobelska-Dubiel N1, Klincewicz B1, Cichy W1. Liver disease in cystic fibrosis. Prz Gastroenterol. 2014;9(3):136-41.
Каширская Н.Ю. Состояние желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом. Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук М. 2001 – с.46.
Каширская Н.Ю. Изменения со стороны гепатобилиарной системы у больных муковисцидозом (клиника, диагностика, лечение). С. 325-345. В книге Муковисцидоз. Под редакцией Н.И.Капранова и Н.Ю.Каширской. Москва, Медпрактика-М, 2014 г., 672 с.
Smyth A.R., Bell S.C., Bojcin S., Bryon M., Duff A., Flume P., Kashirskaya N., Munck A., etc. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Best Practice guidelines Journal of Cystic Fibrosis Volume 13, Supplement 1, Pages S23–S42, May 2014.
Усенко О.В. Поражения гепатобилиарной системы у взрослых больных муковисцидозом. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. С. Петербург 2005, с.24.
Debray D., Kelly D., Houwen R., Strandvik B., Colombo C. Best practice guidance for the diagnosis and management of cystic fibrosis-associated liver disease. J Cyst Fibros 2011;10(2):S29–36.
Cheng K., Ashby D., Smyth R. Ursodeoxycholic acid for Cystic Fibrosis-related liver disease (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Cochrane Database Syst Rev. 2014 Dec 15;12:CD000222. doi: 10.1002/14651858.CD000222.pub3.
Colombo C., Castellani M.R., Balistreri W.F., Seregni E., Assaisso M.L., Giunta A. Scintigraphic documentation of an improvement in hepatobiliary excretory function after treatment with ursodeoxycholic acid in patients with Cystic Fibrosis and associated liver disease. Hepatology 1992;15:677–84.
Siano M., De Gregorio F., Boggia B., et al. Ursodeoxycholic acid treatment in patients with cystic fibrosis at risk for liver disease. Dig Liver Dis 2010; 42: 428-31.
Lamireau T, Monnereau S, Martin S, et al. Epidemiology of liver disease in cystic fibrosis: a longitudinal study. J Hepatol 2004; 41: 920-5.
Kappler M., Espach C., Schweiger-Kabesch A., Lang T., Hartl D., Hector A., Glasmacher C., Griese M. Ursodeoxycholic Acid Therapy in Cystic Fibrosis Liver Disease. A Retrospective Long-term Follow-up Case-Control Study. Aliment Pharmacol Ther. 2012;36(3):266-273.
Colombo C., Crosignani A., Assaisso M.L., et al. Ursodeoxycholic acid therapy in Cystic Fibrosis associated liver disease: a dose-response study. Hepatology 1992; 16:924–30.
Источник
Источник. “ПОРАЖЕНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ И ИХ КОРРЕКЦИЯ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ У ДЕТЕЙ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ”.
Капранов Н.И., Капустина Т.Ю., Каширская Н.Ю.
Кафедра детских болезней № 2, РГМУ, научно-клинический отдел «Муковисцидоз» Медико-генетического научного центра РАМН.
В клинической картине МВ доминируют бронхолегочные изменения, определяя течение и прогноз заболевания более чем у 90% больных. Однако поражения желудочно-кишечного тракта, прежде всего, поджелудочной железы и печени существенно влияют как на состояние больных, так и на качество их жизни. Вовлечение печени в патологический процесс при муковисцидозе протекает часто субклинически. По данным разных авторов, клинические признаки поражения печени встречаются у 2-33% пациентов и от 5 до 73% выявляются на аутопсии. Данные различных авторов о выявлении циррозов печени при МВ заметно отличаются и колеблются от 2 до 20%.
Согласно полученным нами данным, изменения гепатобилиарной системы выявляются у 92% детей с МВ, не получающих гепатопротекторной и желчегонной терапии, причем у 7,5% в виде билиарного цирроза печени.
Проявления поражения желчевыводящих путей варьируют от бессимптомных желчных камней до стриктур желчевыводящих путей. Холелитиаз встречается у 3-10% больных. У взрослых пациентов возможно развитие холангиокарциномы, высок риск развития гастроинтестинальных злокачественных опухолей.
Патогенез заболеваний печени при муковисцидозе.
Причины поражения печени при муковисцидозе мультифакторны и не совсем ясны до настоящего времени. Однако некоторые авторы указывают, что тяжелые поражения печени наиболее часто возникают у гомозигот по DF508 мутации. В последнее время появились данные о связи между HLA – комплексом и заболеваниями печени при муковисцидозе. Найдено увеличение А2, В7, DR2 (DRw15) и DQw6 локусов у детей, имеющих поражения печени. Причем риск возникновения заболеваний печени увеличивается от HLA A2 к DQ – позиции, поэтому, возможно, связанные с заболеванием аллели могут лежать около DQB – локусов.
МВТР локализуется только в апикальной части мембраны эпителия желчевыводящих протоков и является причиной вовлечения билиарного тракта в патологический процесс. Этот факт доказывается исследованиями печени, проведенными с помощью современной световой и электронной микроскопии, которые показали, что патологические изменения более выражены в эпителии желчных протоков, чем в паренхиматозных клетках печени и могут быть найдены у пациентов без визуализируемой обычными методами патологии гепатобилиарного тракта и изменений в биохимии крови.
Характерное поражение печени при МВ: фокальный билиарный фиброз с явлениями отека, хронической воспалительно-клеточной инфильтрацией, пролиферацией желчных протоков, скоплениями эозинофильных PAS-позитивных масс во внутрипеченочных протоках. Далее эти изменения прогрессируют и ведут к мультилобулярному билиарному циррозу и портальной гипертензии. При МВ функция гепатоцита длительно не страдает, поэтому продукция составных частей желчи долго сохраняется на физиологическом уровне. Однако вследствие нарушения функции МВТР желчь становится более концентрированной, что ведет, с одной стороны, к закупорке внутридольковых желчных канальцев, с другой стороны, к локальному повышению концентрации липофильных желчных кислот. Обструкция желчных канальцев может привести к рефлюксу желчи, а это, в свою очередь, может вызвать повреждение гепатоцитов, степень которого будет зависеть от способности клетки к обратному захвату компонентов желчи и ее детоксикации сульфатионами или глутатионами.
У пациентов, не получающих адекватное лечение, часто встречается мальабсорбция желчных кислот. При этом потеря желчных кислот варьирует от 24 до 57 мг/кг/сутки. Концентрация желчных кислот в двенадцатиперстной кишке уменьшена, но при этом одновременно увеличен глицин/тауриновый коэффициент. Добавка таурина в пищу улучшает глицин/тауриновое отношение желчных кислот в крови, а не в желчных кислотах, которые содержатся в двенадцатиперстной кишке.
Желчные кислоты могут быть более концентрированы, возможно, из-за нарушения транспорта электролитов или отсутствия ответа на секретин при МВ. В желчных протоках и желчном пузыре часто обнаруживается увеличение продукции слизи, что приводит к повышению вязкости желчи и образованию желчных камней. Увеличение продукции слизи может вести к развитию стриктур желчевыводящих путей.
Наиболее частая патология печени – стеатоз печени (жировой гепатоз, жировая печень) выявляется у 40-60% пациентов. Полагают, что жировое перерождение гепатоцитов может быть связано с дефицитом эссенциальных жирных кислот.
При МВ отмечается усиление перекисного окисления липидов на фоне низкого уровня α-токоферола, β-каротина и витамина С. Уменьшенная антиоксидантная защита вместе с высокой потребностью в α-токофероле для поддержания нормального сывороточного уровня, могут быть важными факторами в развитии заболеваний печени при МВ. Учитывая данный факт целесообразно проведение антиоксидантной терапии (веторон, кудесан и др.).
Бактерии и их токсины также могут влиять на состояние гепатобилиарного тракта, т.к. бактериальные липополисахариды являются потенциальными триггерами воспаления.
Частое назначение гепатотоксичных антибактериальных препаратов также может оказывать влияние на печень. Флуклоксациллин и амоксициллин с клавулановой кислотой, известные своими холестатическими эффектами у взрослых без МВ, часто используются в педиатрической практике при МВ и могут вызывать поражение печени у этих больных.
В последнее время появились данные о нарушении нейроэндокринной регуляции ЖКТ при МВ и, прежде всего, нарушение выработки и структуры гастроинтестинальных полипептидов, что может влиять на выработку и выделение компонентов желчи, внутрипеченочную циркуляцию желчных кислот, увеличение проницаемости стенки тонкой кишки.
Клинические проявления поражения гепатобилиарной системы при муковисцидозе.
Большинство заболеваний печени при МВ на ранних стадиях бессимптомны. Крайне редко они могут встречаться уже в неонатальном периоде в виде синдрома холестаза, холестатического неонатального гепатита, мальабсорбции жиров; гипотрофии, витамин К-зависимых геморрагических заболеваний. У большинства детей раннего возраста развивается картина холестаза при тяжелом течении МВ.
Наиболее частые проявления поражения печени у взрослых: транзиторное повышение трансаминаз, бессимптомная гепатомегалия, гепатоспленомегалия, гиперспленизм, кровотечение из варикознорасширенных вен пищевода при синдроме портальной гипертензии, пониженное питание.
Гепатомегалия может быть вызвана стеатозом, фиброзом, циррозом или недостаточностью кровообращения по правожелудочковому типу у тяжело больных детей. Увеличение размеров левой доли печени, может быть первым сигналом серьезного её заболевания. Симптом «барабанных палочек» отмечается как при заболеваниях печени, так и при поражении легких. Развитие спленомегалии, пальмарной эритемы и телеангиоэктазий характерно для цирроза.
Цирроз печени при МВ вначале носит фокальный характер, затем он прогрессирует в мультилобулярный билиарный цирроз, который часто осложняется развитием синдрома портальной гипертензии. Функции печени длительно остаются сохранными и признаки печеночной недостаточности развиваются крайне редко.
По данным нашего центра, цирроз печени, выявляемый у 7,5% детей, в 50% случаев осложнился развитием портальной гипертензии. Признаки печеночной недостаточности присутствуют только у 3% детей.
Спленомегалия часто протекает асимптоматически, но может развиться инфаркт селезенки или периспленит. Гиперспленизм связан с развитием тяжелой стадии заболевания.
Симптомы поражения желчевыводящих путей при МВ могут включать: бессимптомные желчные камни, которые обнаруживаются при УЗ-исследовании у 20% пациентов; гипоплазию желчного пузыря у 10-40% пациентов; cтриктуры билиарного тракта; склерозирующий холангит.
Снижение массы тела и отставание физического развития частое осложнение МВ, которое может усугубиться при развитии заболеваний печени, в связи с увеличением мальабсорбции жиров и сниженным синтезом белков пораженной печенью.
Лечение поражений печени при МВ.
На современном этапе лечение поражений печени является паллиативным и включает: коррекцию питания, терапевтическое и хирургическое лечение, в т.ч. трансплантацию печени. Генная инженерия – оптимальный, но пока недоступный метод. В последнее время внимание ученых привлекает урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая свыше 10 лет с успехом используется для растворения холестерин-позитивных камней. Основанием для назначения УДХК при МВ явилось предположение, что она способна вытеснять липофильные (токсичные) кислоты из внутрипеченочной циркуляции. Однако затем появились факты, указывающие на наличие у УДХК и других полезных механизмов. УДХК обладает прямым цитопротективным действием, благодаря способности молекул УДХК образовывать друг с другом димеры и в таком виде встраиваться в мембраны гепатоцитов, тем самым, делая их неуязвимыми к цитотоксичным мицеллам. При длительном применении она способна вытеснять неполярные, а значит токсичные, желчные кислоты из желчи, в результате конкурентного ингибирования их всасывания в кишечнике и секреции в желчь, повышает печеночно-кишечную рециркуляцию, улучшает продвижение желчных кислот в желчных канальцах за счет стимуляции богатого бикарбонатами желчеотделения и, следовательно, увеличивает пассаж желчи и выведение желчных кислот через кишечник. Кроме того, через механизм обратной связи она снижает всасывание холестерина в кишечнике, секрецию холестерина в желчь и синтез холестерина в печени, что уменьшает литогенность желчи. УДХК обладает иммуномодулирующим действием, т.к. она уменьшает концентрацию иммунокомпетентных IgM, IgG, действует на HLA-систему, уменьшая экспрессию антигенов HLA 1 класса на поверхности гепатоцитов, при сохранении числа Т-хелперов, что предотвращает активацию Т-цитотоксичных лимфоцитов и развитие аутоиммунных реакций.
С целью выявления эффективности терапии препаратами урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан) нами проведено комплексное клинико-функциональное обследование более, чем 100 детей с МВ, включая 32 ребенка с циррозом печени, в результате которого установлено, что препараты УДХК обладают не только холеретическим и холекинетическим свойствами, но и способны оказывать цитопротективное и антиоксидантное действия. Это явилось основанием для рекомендации базисного применения препаратов УДХК всеми больными МВ, даже при отсутствии у них клинико-лабораторных признаков поражения печени. Рекомендуемая доза составляет 20 мг/кг/сут ежедневно, пожизненно при отсутствии признаков поражения печени. При наличии клинико-лабораторной картины поражения гепатобилиарной системы 25–30 мг/кг/сут, ежедневно, пожизненно.
При бессимптомных желчных камнях рекомендуется назначение УДХК в дозе 25-30 мг/кг/сутки. Желчные камни, беспокоящие детей, требуют холецистэктомии.
При обнаружении стриктур желчевыводящих путей, которые вызывают обструкцию или синдром абдоминальных болей, назначаются препараты УДХК, а в случае их неэффективности выполняется хирургическое вмешательство.
Для предотвращения кровотечений из варикознорасширенных вен при синдроме портальной гипертензии разными авторами рекомендуется использовать:
1. Консервативные методы
– соматостатин и вазопрессин
– спиронолактон, β-блокаторы (пропранолол).
2. Эндоскопические
– склерозирование расширенных вен,
– лигирование варикозных узлов.
3. Хирургические
– паллиативные разобщающие операции,
– портальное шунтирование,
– трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование.
По нашим данным у больных МВ, осложненным циррозом печени с портальной гипертензией, операцией выбора в настоящий момент является эндоскопическое склерозирование вен пищевода. При склерозировании флебэктазий пищевода и желудка цирротические нарушения печени не усугубляются. Для профилактики рецидива варикоза вен пищевода и гастроэзофагеальных кровотечений, показаны повторные сеансы эндоскопического склерозирования вен пищевода.
Мы считаем, что наложение сосудистых венозных анастомозов у больных МВ с циррозом печени и портальной гипертензией нецелесообразно. Портосистемное шунтирование полностью предотвращает возможность кровотечения, независимо от вида и размера портокавального анастомоза, но вызывает потерю портальной перфузии печени, ассоциированную с начальными признаками печеночной недостаточности.
Автор публикации
15
Комментарии: 7Публикации: 313Регистрация: 01-07-2019
Источник
