Объективное обследование цирроз печени
Клиническая картина и симптомы циррозов печени в достаточной степени характерны, хотя и отличаются многообразием.
Жалобы
Обычно есть такие симптомы цирроза печени — общая слабость, недомогание, утомляемость, умеренные боли в животе, увеличение объема живота и чувство тяжести в нем, диспепсические явления, метеоризм, желтуху, кровотечения, похудание.
В анамнезе больных часто удается установить наличие перенесенной ранее желтухи, различные хронические инфекции (сифилис, туберкулез, малярия), хронический алкоголизм и другие интоксикации. Однако у ряда лиц какие-либо указания на заболевания, которые могут вызвать цирроз, совершенно отсутствуют (латентный цирроз).
Объективные симптомы цирроза печени
При объективном исследовании обращает внимание характерный вид больного с симптомами цирроза печени: бледность кожных покровов, общий упадок питания, иктеричность склер, увеличение объема живота, наличие расширенных вен брюшной стенки, образование на коже «сосудистых звездочек», различные трофические нарушения (утолщение кончиков пальцев, выпадение волос, ксантелазмы).
Со стороны брюшной полости есть такие симптомы цирроза печени — асцит, при котором конфигурация живота изменяется, кожа на животе становится лоснящейся и кажется истонченной, появляются «рубцы беременных» и нередко развивается пупочная грыжа. Печень при исследовании может оказаться увеличенной, плотной, неравномерно бугристой. В других случаях она резко уменьшена, не выходит из-под ребер и обследовать ее не удается. Часто определяется значительно увеличенная, плотная, гладкая с закругленным краем селезенка.
Данные дополнительного обследования
Весьма важные симптомы цирроза печени получают при лабораторных исследованиях. Со стороны мочи часто определяется снижение диуреза, низкий удельный вес, наличие положительной реакции на желчные пигменты и уробилин, следы белка, появление гиалиновых цилиндров. В крови может обнаруживаться анемия, лейкопения и моноцитоз, а также повышение РОЭ. Нередко отмечаются явления геморрагического диатеза.
Центральное место при изучении лабораторных показателей занимают нарушения обмена веществ и функционального состояния печени. При биохимическом исследовании крови обычно обнаруживаются: падение общего белка крови и изменение соотношений его фракций (снижение альбуминово-глобулинового коэффициента); уменьшение содержания сахара в крови и заметные нарушения характера сахарных кривых после нагрузки глюкозой; уменьшение содержания холестерина в крови; снижение протромбинового показателя; нарастание билирубина крови. Специальные функциональные печеночные пробы — проба Квика — Пытеля на синтез гиппуровой кислоты, проба с нагрузкой витамином К, фуксино-сулемовая проба Таката — Ара, кефалиновая проба, проба с коллоидальным золотом и другие — часто обнаруживают изменения, характерные для недостаточности печени, что указывает на наличие в ней глубоких изменений
При рентгенологическом исследовании при циррозе печени могут быть установлены варикозные вены пищевода и желудка. В последнее время для определения нарушений воротного кровообращения при циррозах печени применяется также спленопортография, которая позволяет установить расширение воротной вены, бедность сосудистого рисунка печени, указывающие на блокаду портальной системы. Кроме этих методов исследования, применяется также измерение давления в воротной вене путем пункции селезенки, позволяющее судить о степени повышения портального давления.
Весьма ценным методом распознавания циррозов печени является диагностическая пункция печени, на основании которой можно судить о характере патологоанатомических изменений в печеночной паренхиме. Наиболее точные данные о характере изменений в печени при циррозе можно получить при перитонеоскопии с одновременной биопсией печеночной ткани.
Симптомы осложнений цирроза
Весьма важное значение для изменений симптомов циррозов печени может иметь появление различных осложнений.
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи —
здесь
.
Тяжелым осложнением, часто появляющимся уже в сравнительно ранних стадиях заболевания, есть кровотечение из вен пищевода, желудка. Другим серьезным осложнением является острая недостаточность печени, сопровождающаяся быстрым ухудшением общего состояния больного, нарастанием желтухи, признаками уремии и коматозным состоянием, которое нередко заканчивается смертью. У некоторых больных с циррозом могут наблюдаться тромбозы воротной вены, протекающие с явлениями кишечной непроходимости и перитонита. Наконец, описаны случаи развития при циррозе раковых опухолей печени. Следует отметить частое появление при циррозах интеркуррентных заболеваний (сердечная декомпенсация, пневмонии), которые обычно протекают тяжело и могут вести к неблагоприятному исходу.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
(Акапулько, Мексика (1974 г.),ВОЗ (1978 г.)
I. По морфологии на:
1. макронодулярный (крупноузловой);
2. микронодулярный (мелкоузловой);
3. смешанный макро- и микронодулярный (неполный септальный);
4. первичный билиарный.
II. По этиологии на:
1. вирусные (вирус гепатита В, С, D и др.);
2. алкогольные;
3. токсические (медикаменты и химические вещества);
4. связанные с врожденными нарушениями метаболизма:
4.1. галактоземия;
4.2. болезни накопления гликогена;
4.3. тирозиноз;
4.4. врожденная непереносимость фруктозы;
4.5. дефицит 1-антитрипсина;
4.6. талассемия;
4.7. гиперметионинемия;
4.8. болезнь Вильсона;
4.9. перегрузка железом (гемохроматоз).
5. последствия обтурации желчных путей. — вторичный билиарный цирроз печени;
6. вторичный цирроз печени при пассивном венозном застое (кардиогенный);
7. криптогенный (не установленной этиологии).
III. От выраженности печеночно-клеточной недостаточности на:
1. компенсированный;
2. субкомпенсированный;
3. декомпенсированный.
IV. Степень портальной гипертензии:
1. I-стадия (доклиническая);
2. II-стадия (умеренно выраженная);
3. III- стадия (резко выраженная);
V. Активность процесса:
1. активный;
2. неактивный.
Клиника цирроза печени
При циррозе печени имеют место те же клинико-лабораторные гепатологические синдромы, что и при хроническом гепатите.
1. Мезенхимально-воспалительный синдром менее выражен, чем при хроническом гепатите с высокой степенью активности, обусловлен воспалением гепатоцитов — то есть сопутствующим циррозу гепатитом. Данные проявления (те же, что и при хроническом гепатите) наиболее ярко представлены при макронодулярном циррозе.
2. Цитолитический синдром. Цифры гиперферментемии ниже, чем при хронических гепатитах, так как при циррозе резко снижена синтетическая функция печени (нет синтеза ферментов), ярко представлены фиброз и соединительно-тканные изменения. При данном заболевании будут более высокие цифры АСТ (выше, чем АЛТ). Уровень маркеров цитолиза на порядок ниже, чем при хроническом гепатите.
3. Синдром желтухи и холестаза патогномоничен для билиарных циррозов печени. Наряду с увеличенной до огромных размеров печенью больных беспокоит упорный выраженный кожный зуд. При осмотре отмечаются яркая желтуха с грязно-серым оттенком (за счет отложения меланина), расчесы, гиперпигментация в естественных складках кожи, оссалгии трубчатых костей, пальцы приобретают вид «барабанных палочек», ногти — «часовых стекол».
4. Гепатодепрессивный синдром проявляется ярче, чем при хронических гепатитах.
5. Портальная гипертензия, проявляющаяся наличием варикозно-расширенных вен пищевода, кардии желудка, прямой кишки, подкожных вен передней брюшной стенки — «головой медузы», асцитом.
Клинически ПГ подразделяется на 4 стадии:
I Стадия — доклиническая, больные могут предъявлять жалобы на тяжесть в правом подреберье, умеренный метеоризм и общее недомогание.
II Стадия — выраженные клинические проявления. Субъективно и объективно определяется тяжесть и боли в верхней половине живота, правом подреберье, метеоризм, диспептические расстройства, гепато- и спленомегалия.
III Стадия — резко выраженные клинические проявления с наличием всех признаков портальной гипертензии, асцита при отсутствии выраженных кровотечений.
IV Стадия — стадия осложнений, имеет место огромный, плохо поддающийся терапии асцит, массивные, повторяющиеся кровотечения из варикозно-расширенных вен внутренних органов.
6. Отечно-асцитический синдром.
7. Гепаторенальный синдром характеризуется азотемией и признаками почечной недостаточности при декомпенсированном циррозе печени
8. Гепатопанкреатический синдром проявляющийся клинически болями в левом подреберье, дискомфортом в кишечнике, поносами, запорами.
9. Спленомегалия и гиперспленизм.
10. Геморрагический синдром.
11. Анемия (смешанная, гемолитическая, а также макро- и микроцитарная), ДВС-синдром.
12. Гиперкинетический синдром (изменения сердечно-сосудистой системы), для которого характерны — гипотония, тахикардия, нарушение ритма сердечной деятельности.
13. Неврологическая симптоматика наиболее яркая при микронодулярном циррозе — определяются атрофия мышц плечевого пояса, контрактура Дюпюитрена, полирадикулоневриты, тремор, судороги.
14. Эндокринные расстройства те же что и при хронических гепатитах, но более выражены — изменения оволосения, гинекомастия, снижение либидо и потенции, атрофия тестикул, печеночные «стигматы» и другие.
15. Изменения со стороны желудочно-кишечного тракта: нарушения переваривания и всасывания, наличие рефлюкс-эзофагита, недостаточности кардии и эрозии слизистой пищевода (вследствие микротромбозов на фоне повышения внутрибрюшного давления при асците, присоединения инфекции HP), формирование вторичного хронического гастрита, обусловленного токсическим воздействием на слизистую оболочку желудка, язв желудочно-кишечного тракта (те же причины, что и при развитии эрозий и гастрита). Глубоким расстройствам при циррозе печени подвергаются эндокринная и нервная системы
Источник: studfile.net
Читайте также
Вид:
Источник
Часто люди, которые ощущают болезненность в правом подреберьем, спрашивают, как определить цирроз печени на начальном этапе. Но к сожалению, болезнь вначале протекает почти без симптомов, а признаки появляются когда железа уже увеличилась в размере.
Чтобы уберечь печень от хронического заболевания необходимо правильно питаться, вести активный образ жизни и проходить профилактические медицинские осмотры, которые помогут увидеть нарушение работы печени.
Цирроз печени (трансформация паренхиматозной ткани в патологическую соединительную) распространенная болезнь, которая является финальной стадией ряда хронических заболеваний печени. Ставится диагноз «цирроз печени», принимая во внимание данные истории болезни, физикального осмотра, функциональных проб, лабораторного и аппаратного исследования.
Что указывает на цирроз печени
Часто циррозу печени предшествуют вирусные гепатиты В и С, также заболевание развивается на фоне злоупотребления алкоголя. Патология может развиться и на фоне хронического аутоиммунного гепатита, склерозирующего холангита, застоя желчи, сужения протоков, муковисцидоза, гликогеноза, галактоземии, болезни Вильсона, хронической сердечной недостаточности, приема гепатотоксичных медикаментов, хирургической операции на кишечнике, паразитарной инвазии кишечника и печени.
Если человек регулярно употребляет этиловый спирт, то вероятность формирования цирроза в течение 5–10 лет равняется 35%
Поэтому при диагностике цирроза печени большое значение имеет изучение анамнеза больного. Симптомы цирроза зависят от этиологии заболевания, скорости течения и степени поражения органа. Около 20% больных на ранней стадии процесса не замечают каких-либо признаков болезни, другие же упоминают только о повышенном газообразовании и снижении работоспособности.
По мере перерождения ткани присоединяется временная тупая боль в правом боку, которая возникает после употребления алкоголя или тяжелой пищи, и не уходит после приема спазмолитических средств. Признаками застоя желчи являются быстрое насыщение и зуд кожи.
В некоторых случаях открывается носовое кровотечение и начинается жар. С прогрессированием болезни обнаруживается желтуха и признаки портальной гипертензии, варикозные кровотечения из геморроидальных и пищеводных вен, повышается в брюшной полости количество жидкости (асцит).
Для больных циррозом характерны следующие симптомы:
- «барабанные палочки» (фаланги пальцев утолщены);
- «часовые стекла» (изменение ногтевой пластины);
- ладонная эритема (красные ладони);
- «сосудистые звездочки» (сквозь кожу лица и тела видны тонкие сосуды).
У мужчин иногда выявляется уменьшение яичек и увеличение груди (гинекомастия)
В большинстве случаев выраженный цирроз приводит к уменьшению массы тела, дистрофии.
Таким образом, предположить цирроз печени врач может уже при первом осмотре больного, после изучения его истории болезни. На поздних стадиях цирроза изменяется даже внешний вид больного, что может служить косвенным признаком развития патологии.
После опроса пациента о его истории болезни, жалобах и образе жизни врач проводит физикальное обследование, которое включает пальпацию и перкуссию брюшной полости, осмотр кожных покровов. При осмотре врач отмечает пожелтение кожи и склер, снижение веса, капилляры на теле и лице, расширение вен на животе, увеличенный в объеме живот, отеки ног, покраснение ладоней, красную сыпь.
Выраженность этих признаков зависит от степени заболевания и на раннем этапе они могут отсутствовать вовсе. При прощупывании и прослушивании брюшной полости врач может заметить:
- гепатоспленомегалию;
- пониженный тонус мышц брюшной стенки;
- изменение контура печени и селезенки при перкуссии;
- глухой звук при простукивании.
При прощупывании печени врач получает много информации, поскольку увеличение железы характерно даже для начальных стадий патологии. В стадии декомпенсации орган увеличен уже значительно и выступает за край реберной дуги на два сантиметра. Врач на ощупь определяет, что железа слишком плотная и неровная из-за образующихся узелков.
Для больного пальпация печени болезненна
Что показывают анализы
Анализы крови при циррозе печени показывают недостаток гемоглобина, лейкоцитопению и тромбоцитопению, что говорит о патологическом увеличении железы. Коагулограмма отмечает снижение протромбинового индекса, то есть кровь сворачивается медленнее нормы.
При биохимии крови выявляется увеличенная активность ферментов печени (щелочной фосфатазы, Алт, АсТ), повышение общего и прямого билирубина, калия, натрия, а также мочевины и креатинина, снижение альбуминов. Дополнительно проводятся анализы при циррозе печени на антитела к вирусным гепатитам, выясняется содержание альфа-фетопротеина.
По данным анализа крови, можно предположить диагноз и определить степень компенсации. Для подтверждения первичного билиарного цирроза проверяется уровень ферментов печени, холестерина, антимитохондриальных антител, также требуется проведение биопсии железы. В моче у больного обнаруживается белок и эритроциты.
Аппаратные исследования при диагностике
Диагностировать цирроз только на основании жалоб больного, его истории болезни и лабораторных анализов крови нельзя, поскольку одинаковые данные можно получить при совершенно различных патологиях билиарной системы, а характерные признаки цирроза развиваются при значительном поражении печени.
Аппаратная диагностика позволяет также обнаружить причину заболевания, что важно для определения схемы лечения
Дифференциальная диагностика проводится между циррозом печени и раком. Проверка и подтверждение диагнозов проводится с помощью УЗИ, лапароскопии и биопсии. Если к раку печени привел цирроз, то отличить патологии можно только при лапароскопии.
Также симптомы цирроза схожи с паразитарным заболеванием эхинококкозом, при котором железа увеличивается и уплотняется. В этом случае информативно УЗИ, а подтверждает диагноз лабораторное исследование, выявляющее антитела к эзинококку.
Во время диф-диагностики удается не только поставить единственно верный диагноз, но и определить вид цирроза. Во время проведения исследований досконально изучается билиарная система, что дает возможность определить причину развития патологии и принять меры для ее устранения.
УЗИ
Диагностика цирроза печени включает проведение ультразвукового исследования железы. На УЗИ точно устанавливаются размеры органа и его форма, отмечается звуковая проницаемость, смотрят есть ли признаки портальной гипертензии, изменения селезенки. Данное исследование дает картинку с низким разрешением, но все же оно позволяет распознать воспалительные процессы и новообразования в железе.
На начальной стадии цирроза структура печени еще однородная, а на стадии субкомпенсации и декомпенсации уже заметна фиброзная ткань, заменяющая паренхиматозную. При мелкоузловом циррозе эхогенность железы увеличена равномерно, а при крупноузловом различают отдельные узлы и неоднородную структуру ткани.
На поздних стадиях болезни правая доля печени уменьшена, а на последней железа становится меньше нормы. Таким образом, ультразвуковое исследование печени позволяет не только поставить диагноз, но и определить стадию развития цирроза.
Томография
Компьютерная томография брюшной полости дает возможность более детально увидеть железу, ее сосуды и желчевыводящие протоки. Если есть необходимость, то проводится МРТ печени. На основании исследования делается вывод об однородности и плотности ткани железы.
С помощью данного метода можно рассмотреть сосуды и желчевыводящие протоки, и сделать выводы об их проходимости. Обследование, ввиду высокой стоимости, проводится для уточнения результатов других диагностических исследований.
На снимках можно увидеть врожденные аномалии гепатобилиарной системы, метастазы внепеченочных опухолей, скопление в гепатоцитах железа, обструкцию желчевыводящих протоков. Эта информация полезна при постановке диагноза и определения дальнейшей тактики лечения, а также может пролить свет на этиологию заболевания.
Допплерометрия
Допплерометрия сосудов железы определяет ход сосудов, есть ли препятствия для кровотока, а также проводится измерение диаметра сосудов и скорость кровотока. Выясняется есть ли изменение скорости кровотока при задержке дыхания, натуживании.
Лапароскопия
Лапароскопическое исследование — это операция, которая проводится для подтверждения диагноза. Врач визуально оценивает поверхность железы. При крупноузловом циррозе различимы отдельные узлы более 3 мм, между которыми тяжи фиброзной ткани. При мелкоузловом на печени мелкие узелки, пространство между которыми заполнено соединительной тканью.
Для всех видов цирроза характерно утолщение капсулы печени и расширение вен.
Во время операции врач может взять материал для гистологического исследования
Биопсия печени
Окончательно определиться с диагнозом и тактикой лечения можно после проведения биопсии печени. Данная процедура проводится не всем пациентам, поскольку она имеет ряд противопоказаний и несколько болезненна, да и в большинстве случаев диагноз удается поставить с помощью неинвазивных методов диагностики.
Исследование взятого материала позволяет выявить морфологические изменения печеночных тканей и предположить причину их перерождения. Биопсия проводится для уточнения диагноза при диффузных поражениях печени (гепатитах, циррозе, гепатомегалии).
Для забора материала кожу прокалывают пункционной иглой в правом подреберью между 7-9 ребром, забор образца осуществляется с помощью специального шприца-аспиратора. При циррозе, во время рассмотрения биоптата под микроскопом обнаруживаются узелки, окруженные фиброзной тканью, а гепатоциты отличаются по размеру, сосуды между ними с неравномерными просветами.
При активном циррозе выявляется некроз паренхиматозной ткани, увеличение клеток, отсутствие границы между нормальной и патологической тканью. А при неактивном циррозе некроз отсутствует, а граница между нормальной и патологической тканью явная.
В качестве дополнительных методов для выявления причин развития цирроза используются методики, позволяющие обнаружить ферментные недостаточности, проверяются показатели метаболизма железа и активность протеинов, которые являются маркерами расстройства метаболизма.
Цирроз неизлечимое заболевание, но если оно обнаружено на ранней стадии, выявлен и устранен провоцирующий фактор, то в случае следования диетическим рекомендациям прогноз для жизни больного относительно благоприятный.
Поэтому важно обращаться к врачу при первых же признаках нарушения работы печени. А поскольку патология в большинстве случаев результат другого хронического заболевания печени, то цирроза и вовсе можно избежать, если своевременно обратиться к врачу и пройти лечение первичной болезни.
Источник