Обмен билирубина в норме и при гепатитах
Желтуха
— это синдром, характеризующийся
желтушным окрашиванием кожных покровов,
слизистых оболочек и склер, обусловленный
повышенным накоплением билирубина в
сыворотке крови, а также других жидкостях
и тканях организма.
Выявление
желтухи не представляет трудностей,
т.к. это хорошо заметный признак,
обращающий на себя внимание не только
медицинских работников, но и самого
больного и окружающих его. Всегда
значительно сложнее выяснить ее причину,
т.к. желтуха наблюдается при многих как
инфекционных, так и неинфекционных
заболеваниях. Часто больные с механической
желтухой ошибочно госпитализируются
в инфекционный стационар с подозрением
на инфекционный характер, что приводит
к запоздалой диагностике и упущению
времени для оптимального вмешательства.
В
зависимости от первичной локализации
патологического процесса, приводящего
к развитию желтухи, и механизма
возникновения выделяют следующие виды
желтухи:
• Надпеченочная
или гемолитическая желтуха —
вызвана главным образом повышенной
продукцией билирубина в связи с усилением
распада эритроцитов и реже при нарушении
плазменного транспорта билирубина. К
ней относятся
различные типы гемолитической желтухи
— врожденные дефекты эритроцитов,
аутоиммунные гемолитические желтухи,
ассоциированные с В12-
(фолиево-) дефицитной анемией,
рассасывающиеся массивные
гематомы, инфаркты, различного рода
интоксикации, отравления. Повышенный
гемолиз независимо от его этиологии
всегда приводит к характерной клинической
триаде: анемия, желтуха с лимонным
оттенком, спленомегалия.
• Печеночная
или паренхиматозная желтуха —
обусловлена поражением
гепатоцитов и/или холангиол.
По ведущему механизму можно выделить
несколько
вариантов печеночных желтух. Она может
быть связана с нарушением
экскреции и захвата билирубина,
регургитацией билирубина.
Это наблюдается при остром
и хроническом гепатитах, гепатозе,
циррозе печени
(печеночно-клеточная
желтуха).
В других случаях нарушаются экскреция
билирубина и регургитация
его. Подобный тип отмечается при
холестатическом гепатите, первичном
билиарном циррозе печени,
идиопатическом доброкачественном
возвратном холестазе, при печеночно-клеточных
поражениях (холестатическая
печеночная желтуха).
В
основе желтух может лежать нарушение
конъюгации и захвата билирубина.
Это отмечается при энзимопатической
желтухе
при синдромах Жильбера, Криглера-Найяра.
Печеночная
желтуха может быть связана с нарушением
экскреции билирубина,
например при синдромах Дабина-Джонсона
и Ротора.
• Механическая
или обтурационная желтуха
— осложнение патологических процессов,
нарушающих отток желчи на различных
уровнях желчевыводящих протоков.
Обмен билирубина в организме
Основной
источник
билирубина — гемоглобин.
Он превращается в билирубин в клетках
ретикуло-гистиоцитарной системы, главным
образом в печени, селезенке, костном
мозге. За сутки распадается примерно
1% эритроцитов и из их гемоглобина
образуется 10–300 мг билирубина.
Приблизительно 20% билирубина образуется
не из гемоглобина зрелых эритроцитов,
а из других гемсодержащих веществ, этот
билирубин называется шунтовым или
ранним. Он образуется из гемоглобина
распадающихся в костном мозге
эритробластов, незрелых ретикулоцитов,
из миоглобина и др.
При
разрушении эритроцитов
гемоглобин расщепляется на глобин,
железосодержащий гемосидерин и не
содержащий железа гематоидин. Глобин
распадается на аминокислоты и снова
идет на построение белков организма.
Железо подвергается окислению и снова
используется организмом в виде ферритина.
Гематоидин (порфириновое кольцо)
превращается через стадию биливердина
в билирубин.
Образующийся
билирубин поступает в кровь. Так как он
не растворим в воде при физиологическом
pH крови, то для транспортировки в крови
он связывается с носителем — главным
образом, альбумином.
Печень
выполняет три важнейшие функции в обмене
билирубина: захват
из крови гепатоцитами, связывание
билирубина с глюкуроновой кислотой и
выделение
связанного (конъюгированного) билирубина
из гепатоцитов в желчные капилляры.
Перенос билирубина из плазмы в гепатоцит
происходит в печеночных синусоидах.
Свободный (непрямой, неконъюгированный)
билирубин отщепляется от альбумина в
цитоплазматической мембране,
внутриклеточные протеины гепатоцита
захватывают билирубин и ускоряют его
перенес в гепатоцит.
Поступив
в гепатоцит, непрямой
(неконъюгированный)
билирубин переносится в мембраны
эндоплазматической сети, где связывается
с глюкуроновой кислотой под влиянием
фермента глюкуронилтрансферазы.
Соединение билирубина с глюкуроновой
кислотой делает его растворимым
в воде,
что делает возможным переход его в
желчь, фильтрацию в почках и обеспечивает
быструю (прямую) реакцию с диазореактивом
(прямой,
конъюгированный, связанный билирубин).
Далее
билирубин выделяется из печени в желчь.
Экскреция билирубина из гепатоцита в
желчь находится под контролем гормонов
гипофиза и щитовидной железы. Билирубин
в желчи входит в состав макромолекулярных
агрегатов (мицелл), состоящих из
холестерина, фосфолипидов, желчных
кислот и незначительного количества
белка.
Желчь
течет согласно градиенту давления:
печень выделяет желчь при давлении
300–350 мм.водн.ст., далее она накапливается
в пузыре, который сокращаясь, создает
давление 200–250 мм.вод.ст, что достаточно
для свободного истечения желчи в ДПК
при условии расслабления сфинктера
Одди.
Билирубин
поступает в кишечник и под действием
бактериальных дегидрогеназ превращается
в мезобилиноген и уробилиногеновые
тельца: уробилиноген
и стеркобилиноген.
Основное количество уробилиногена из
кишечника выделяется с калом в виде
стеркобилиногена (60–80
мг в сутки),
на воздухе превращающегося в стеркобилин,
что окрашивает кал в коричневый цвет.
Часть уробилиногена всасывается через
стенку кишечника и попадает в воротную
вену, затем в печень, где расщепляется.
Здоровая печень полностью расщепляет
уробилин, поэтому в норме в моче он не
определяется.
Часть
стеркобилиногена через систему
геморроидальных вен попадает в общий
кровоток и выводится почками (около
4 мг в сутки),
придавая моче нормальный соломенно-желтый
цвет.
Нормальное
содержание билирубина в крови:
Общий:
5,1–21,5 мкмоль/л;
непрямой
(неконъюгированный, свободный):
4–16 мкмоль/л (75–85% от общего);.
прямой
(конъюгированный, связанный):
1–5 мкмоль/л (15–25% от общего).
Повышение
уровня общего билирубина в крови
(гипербилирубинемия) свыше 27–34 мкмоль/л
приводит к связыванию его эластическими
волокнами кожи и конъюнктивы, что
проявляется желтушным окрашиванием.
Тяжесть желтухи обычно соответствует
уровню билирубинемии (легкая форма —
до 85 мкмоль/л, среднетяжелая — 86–169
мкмоль/л, тяжелая форма — свыше 170
мкмоль/л). При полном блоке желчных
протоков ежедневно происходит повышение
уровня билирубина на 30–40 мкмоль/ч (до
уровня 150 мкмоль/л, далее скорость
снижается).
Интенсивность
желтухи зависит от кровоснабжения
органа или ткани. Сначала обнаруживается
желтое окрашивание склер, несколько
позднее кожных покровов. Накапливаясь
в коже и слизистой, билирубин в сочетании
с другими пигментами прокрашивает их
в светло-желтый цвет с красноватым
оттенком. В дальнейшем происходит
окисление билирубина в биливердин, и
желтуха приобретает зеленоватый оттенок.
При длительном существовании желтухи
кожные покровы приобретают
черновато-бронзовую окраску. Таким
образом, осмотр больного позволяет
решить вопрос о длительности желтухи.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Существенно дополняют клиническую оценку желтухи. Обмен билирубина представляет сложный многоэтапный процесс, направленный на его обезвреживание и выведение. Схематически он представлен на рис. 15.
Образование билирубина происходит в процессе гемолиза эритроцитов и разрушения гемоглобина. В физиологических условиях каждые сутки гемолизируется примерно 1 % от общего количества циркулирующих эритроцитов. Продолжительность их жизни у человека составляет 100—130 дней. При этом разрушается 6—7 г гемоглобина, из которых образуется 200—250 мг билирубина. Это количество и выводится в течение суток. При накоплении в организме билирубин, благодаря высокой липофильности, легко проникает в ткани, особенно в ЦНС, и может оказать токсическое действие. Хорошо известны, например, билирубиновые энцефалопатии у новорожденных.
В жидких средах организма, в частности в крови, билирубин практически нерастворим. Для его переноса требуются носители, которыми служат белки, главным образом альбумин плазмы. Связывающая емкость альбумина весьма велика — 1 г связывает 15—16 мг билирубина. Следовательно, при нормальном содержании альбумина (40 г/л), даже при самой интенсивной желтухе, обеспечивается полное связывание билирубина. Образование альбумин-билирубиновых комплексов — один из основных механизмов, предупреждающих отложение билирубина в тканях.
Последующие превращения билирубина происходят в гепатоцитах. Они включают три последовательных процесса: захват билирубина печеночными клетками, конъюгацию (связывание) свободного билирубина с глюкуроновой кислотой и экскрецию конъюгатов в желчные канальцы. Захват осуществляется мембраной синусоидального полюса гепатоцитов после предварительной диссоциации альбумин-билирубинового комплекса. В процессе конъюгации к молекуле билирубина присоединяются две молекулы глюкуроновой кислоты с образованием сложного эфира — билирубиндиглюкуронида. Это ферментзависимая реакция, катализируемая глюку-ронил-трансферазой. В отличие от свободного билирубина, билирубинглюкурониды растворимы, что и обеспечивает возможность их экскреции в желчные капилляры.
Свободный билирубин
Свободный билирубин в желчь практически не поступает. Экскреция глюкуронидов билирубина в желчь происходит через билиарную мембрану гепатоцитов. Это активный секреторный процесс, обеспечивающий резкое увеличение концентрации билирубина в желчи сравнительно с плазмой. Функцию экскреции рассматривают как потенциально наиболее уязвимое звено внутрипеченочиого метаболизма билирубина. В наших исследованиях было показано, что у больных вирусными гепатитами первично страдает функция экскреции, затем присоединяются нарушения захвата билирубина, а функция конъюгации нарушается в последнюю очередь.
Поступая с желчью в кишечник, билирубинглюкуро-нид под влиянием дегидрогеназ кишечной микрофлоры восстанавливается в уробилиноген. Причем по мере продвижения по кишечнику происходит дальнейшая его редукция с последовательным образованием D-, J- и L-уробилиногенов. Уробилиногеиы, выделяясь с калом, окисляются и превращаются в уробилиновые тела (уробилины), пигменты желтого цвета. Конечным продуктом обмена билирубина является L-уробилин (стеркоби-лин) — основной пигмент кала.
В тонкой кишке уробилиногены
В тонкой кишке уробилиногены, в отличие от билирубина, частично всасываются и через систему портальной вены попадают в печень, где трансформируются в ди-пирролы или вновь реэкскретируются в желчь. Такая кишечно-печеночная циркуляция уробилиногенов представляет нормальный механизм их обмена, препятствующий поступлению в кровь. При нарушении процесса реэкскреции, так же как и при избыточном образовании, уробилиногены поступают в кровь и частично проникают в мочу. Это прежде всего относится к фракции J-уробилиногена, который даже называют пигментом больной печени.
Почечная экскреция билирубина представляет компенсаторный механизм. В физиологических условиях, при циркуляции в крови преимущественно свободного билирубина, почки не участвуют в его выведении. В нашей лаборатории было показано, что механизм почечной экскреции билирубина состоит в его фильтрации через клубочковую мембрану, причем свободный билирубин, в отличие от его конъюгатов, способностью к диализу не обладает [Цыбасова А. П., 1976]. Соответственно, в норме билирубин в моче не обнаруживается.
Минимальное (пороговое) содержание
Минимальное (пороговое) содержание конъюгатов билирубина в крови, при котором они начинают обнаруживаться в моче, составляет в среднем 34 мкмоль/л. У больных с желтушной формой вирусных гепатитов в начальной фазе болезни билирубинурия регистрируется и при более низком уровне; а в фазе снижения желтухи, наоборот, при более высоком.
Принятые в клинической практике методы лабораторного контроля за отдельными звеньями обмена билирубина приведены в табл. 21. По своему значению в ранней диагностике вирусных гепатитов они существенно уступают энзимным тестам. Увеличение общего содержания билирубина в сыворотке крови фиксируется тогда, когда у больного развивается желтуха. Более информативны результаты раздельного количественного определения в крови свободной и связанной фракции билирубина. Отмечено, что в конце преджелтушного периода при нормальном общем содержании билирубина у части больных в крови начинает регистрироваться преобладание фракции билирубинглюкуронидов. Это соответствует и наблюдениям нашей клиники. Билиру-биновый показатель (БП), характеризующий отношение связанной фракции к общему содержанию, достигает 50—60%. В физиологических условиях связанная фракция билирубина в крови отсутствует или ее содержание не превышает 20—>25%.
Важное значение
Важное значение в ранней диагностике вирусных гепатитов может иметь контроль мочи на присутствие в ней уробилиногенов. При проведении массовых исследований преимущество имеет экспресс-индикация уробилиногенов с помощью уротестов, представляющих индикаторные полоски фильтровальной бумаги, импрег-нированные соответствующими реактивами {по типу лакмусовых бумажек). Важно отметить, что уробилиногеиы могут быть обнаружены в моче еще до появления желтухи. Во всяком случае у больных гепатитом А, которых мы имели возможность обследовать в преджелтушном периоде, уротест был положительным. Исследование кала на присутствие стеркобилина является контрольным тестом. Исчезновение стеркобилина сигнализирует о начале фазы ахолии, появление — о ее прекращении.
Таким образом, из показателей обмена билирубина для ранней диагностики желтушной формы острых гепатитов основное значение имеет обнаружение в моче сначала уробилина, а затем билирубина, а при исследовании крови — увеличение доли связанной фракции билирубина. Задачу раздельной диагностики гепатита А и гепатита В пигментные тесты не решают.
загрузка…
Источник: www.medcourse.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Характерным признаком вирусного гепатита С является изменение состава крови. Уровень билирубина не становится исключением. Данное соединение представляет собой фермент, характеризующийся зеленовато-желтым цветом. Вещество можно обнаружить в крови, желчи, урине и каловых массах.
Метаболический обмен во многом зависит от функциональности печени. Поэтому возникновение частичной дисфункции этого паренхиматозного органа в любом случае сказывается на концентрации жизненно важного фермента.
Показатели билирубина при гепатите С существенно снижаются или увеличиваются.
Выделяют несколько разновидностей пигмента, среди них:
- Непрямой – формируется из-за распада гемоглобина. Билирубин этого типа сразу проникает в печень, после чего начинается его взаимодействие с ферментами. Вещество отличается высокой токсичностью. Непрямой билирубин невозможно растворить в воде. Он опасен тем, что после поступления в функциональные клетки он провоцирует развитие патологических изменений. Соединение растворяется в липидах.
- Прямой – фермент образуется благодаря сочетанию непрямого билирубина и глюкуроновой кислоты. Выводится из организма через желудочно-кишечный тракт.
- Общий – его возникновение обусловлено взаимодействием несвязанных и связанных соединений.
Уровень билирубина определяют в ходе диагностического обследования. Данный показатель довольно часто изменяется, поэтому лабораторные анализы повторяют регулярно. О прогрессировании гепатита С свидетельствуют клинические проявления желтухи. К ним причисляют изменение оттенка кожных покровов, слизистых оболочек, склеры глаз.
Исследование на билирубин обязательно назначают беременным женщинам. Гепатитом С можно заразиться трансплацентарным путем. Он опасен как для матери, так и для ребенка. Количество фермента напрямую зависит от его индивидуальных особенностей, стадии и генотипа заболевания.
В функции печени входит разложение токсических продуктов белкового обмена и преобразование пищи. Гепатит С является сложной патологией. Из-за отсутствия эффективной вакцины заболевание распространено по всему миру. Число заболевших с каждым годом увеличивается. Распознать гепатит на ранней стадии сложно, он часто развивается бессимптомно.
Небольшое количество билирубина образуется в организме. Если печень функционирует нормально, выработанного фермента будет вполне достаточно. При наличии патологических изменений больному необходимо соблюдать все рекомендации лечащего врача.
Нормальные показатели
Суточная норма билирубина зависит от половой принадлежности, возраста и имеющихся хронических заболеваний. У женщин концентрация ферментов часто понижена. Это обусловлено тем, что у них вырабатывается меньшее количество указанного компонента, чем у мужчин. То же касается несовершеннолетних пациентов. В красных кровяных тельцах, образующихся в организме плода, присутствует особый гемоглобин. В течение первых месяцев после рождения его структура становится стандартной.
Ежедневно должно выделяться не больше 300 мг. Билирубин образуется на основе гемоглобина. Последний возникает в результате распада эритроцитов. Эти компоненты крови сохраняют свою жизнеспособность на протяжении 4 месяцев. Непрямой билирубин поступает в печень по току крови. Уровень билирубина определяют с помощью биохимического анализа. Для взрослого человека нормой считается 8,5–20,5 единиц.
Отклонения свидетельствуют о том, что организм не может полноценно выполнять свои функции. Чтобы выявить точную причину недомогания, потребуется комплексное лечение. Несостоятельность печени часто возникает у новорожденных детей, которые еще не прошли адаптацию. Концентрация билирубина может измениться вследствие следующих факторов:
- алкоголизм;
- синдром Жильбера;
- злоупотребление медикаментозными препаратами;
- авитаминоз (недостаток метилкобаламина и кобамамида);
- отравление.
Изменение уровня происходит не только при гепатите С. Причиной недомогания может быть панкреатит или желчекаменная болезнь. Токсическое вещество обнаруживают в урине, если больной страдает от вирусного гепатита и/или закупорки желчных протоков.
Чтобы определить уровень билирубина проводят биохимический анализ. Для этого у больного берут кровь из вены. Биологический материал сдают утром на голодный желудок. За несколько дней до процедуры пациент должен забыть про выпивку, употребление острых и жирных блюд. То же касается приема лекарственных средств. Также больному рекомендуется избегать стрессовых ситуаций и чрезмерной двигательной активности. Расшифровка результатов клинического исследования должна осуществляться узкопрофильными специалистами.
Причины отклонений
Инфекционное заражение может произойти несколькими способами. В группе риска находятся медицинские работники, сотрудники салона красоты, люди, злоупотребляющие наркотиками. Риск инфицирования становится высоким, если человек:
- Нуждается в гемодиализе, переливании крови и ее компонентов.
- Не соблюдает правила гигиены.
- Ведет асоциальный образ жизни.
- Увлекается татуажем.
- Посещает салоны красоты, стоматологический кабинет.
Уровень билирубина определяют в следующих ситуациях:
- При прохождении комплексной диагностики.
- Возникновение желтушного синдрома.
- Появление клинических проявлений анемии, панкреатита, гепатита, холецистита и злокачественной опухоли.
- При интоксикации организма.
Весомым поводом для беспокойства становится появление таких симптомов, как частые позывы к мочеиспусканию, сильные головные боли, диспепсическое расстройство, снижение трудоспособности.
Уровень прямого билирубина у здорового человека не должен превышать 75–80% от общего объема. Концентрация может повыситься из-за:
- ускоренной деструктуризации красных кровяных телец;
- частичной дисфункции паренхиматозного органа;
- проблем с удалением шлаков и токсинов из организма.
К усугубляющим факторам причисляют злоупотребление алкогольными напитками, гепатоз пигментного типа, прием вредных химических соединений, медикаментозную терапию. Продолжительность инкубационного периода при гепатите С равна 12 месяцам. В большинстве случаев заболевание из острой формы может перейти в хроническую фазу. На этой стадии патологии риск развития негативных последствий существенно увеличивается. Среди наиболее серьезных выделяют цирроз печени и рак.
Билирубин у больного гепатитом С
У пациента, страдающего от патологических изменений в паренхиматозном органе, показатель общего билирубина обычно не превышает 21,0 мкмоль/л. О появлении гипербилирубинемии свидетельствует концентрация, равная больше 17,1 мкмоль/л. Подобное повышение может спровоцировать повреждение функциональных клеток. Желтушный синдром развивается, если уровень в крови составляет от 30 до 35 мкмоль/л. Выделяют тяжелую (больше 160 мкмоль/л), среднюю (от 87 до 160 мкмоль/л) и легкую (меньше 86 мкмоль/л) формы.
При печеночной коме концентрация указанного соединения может достигнуть 300 мкмоль/л. Для уточнения результата используют диагностический комплекс из биохимического исследования крови, общего анализа мочи, биопсии пораженной ткани паренхиматозного органа. Сбои в билирубиновом обмене игнорировать категорически запрещено. При отсутствии своевременного лечения заболевание будет прогрессировать.
Как повысить билирубин
Нормализовать уровень фермента можно посредством:
- противовирусной терапии (с включением интерферонов);
- правильного рациона питания;
- диуретиков, гормонов и гепатопротекторов;
- хирургического вмешательства.
Стабилизацию желательно осуществлять в стационарных условиях. Положительного эффекта добиваются с помощью лекарственных средств, активирующих процесс синтеза билирубина. Действие данных медикаментов повышается посредством внутривенных растворов альбумина и глюкозы. Лечение должно происходить под руководством доктора.
При этом пациент обязательно проходит контрольные клинические исследования. Врач, ориентируясь на полученные результаты, оценивает результаты принятых лечебных мер, предупреждает рецидив и при необходимости корректирует терапевтическую схему.
При вирусном гепатите С больной нуждается в срочном лечении. Чем раньше оно начнется, тем больше шансов на полное выздоровление. Эффективный медикаментозный комплекс ведет к ускорению регенерации гепатоцитов и стабилизации уровня билирубина. Если лекарства не оказывают соответствующего лечебного воздействия на повышенный уровень жизненно важного фермента, доктор проводит хирургическую операцию. Срок лечения определяют при индивидуальном подходе к каждому пациенту.
Больному придется отказаться от пагубных зависимостей. В противном случае для нормализации уровня билирубина требуются более длительная терапия, строгая диета и регулярное посещение узкопрофильных специалистов. Снижение/увеличение концентрации билирубина считается специфическим симптомом, проявляющимся при печеночных патологиях, в частности, гепатите С. Поэтому пренебрегать консультацией нефролога и регулярными медицинскими обследованиями не следует.
Источник