Оценка степени тяжести цирроза печени

Клиническая
оценка стадии и степени тяжести цирроза
печени базируется на критериях
выраженности портальной гипертензии
и печеночной недостаточности.

Разработана
балльная оценка клинических симптомов,
позволяющая установить степень тяжести
цирроза — шкала Чайльда-Пью (Child-Рugh).
Согласно данной шкале различным уровням
сывороточного билирубина, альбумина и
протромбинового времени, а также
имеющимся печеночной энцефалопатии и
асциту придают определенные числовые
значения. Результаты этой оценки прямо
коррелируют с показателями выживаемости
больных и прогнозом после трансплантации
печени.

• Определение
  степени тяжести цирроза печени: индекс
  Child-Рugh

• Фазы развития цирроза печени

Различают
три фазы развития цирроза печени:

• Фаза
  компенсации.

У
пациентов с компенсированным циррозом
печени, даже при отсутствии клинических
признаков заболевания, обязательно
определяются:

• Варикозное
  расширение вен пищевода и желудка.

• Изменение
  функциональных печеночных показателей
  сыворотки крови — диспротеинемия,
  гипохолестеринемия, дисиммуноглобулинемия.

• Фаза
  субкомпенсации.

В
субкомпенсированной фазе у больных
наблюдаются повышенная утомляемость
и метеоризм, а также проявления,
характерные для фазы компенсации.

• Фаза
  декомпенсации.

При
декомпенсации цирроза печени (в дополнение
к уже имеющимся признакам фаз компенсации
и субкомпенсации) развиваются желтуха,
печеночно-клеточная
недостаточность, асцит , портальная
гипертензия .

• Асцит —
  представляет собой скопление серозной
  жидкости в брюшной полости. В норме
  этот объем составляет 150 мл.

• Желтуха —
  окрашивание кожи и склер, варьирующее
  от едва заметного лимонно-желтого
  оттенка до выраженного оливково-зеленого
  цвета в зависимости от тяжести и
  продолжительности заболевания. Желтуха
  обусловлена отложением непосредственно
  под наружными слоями кожи
  оранжево-коричневого пигмента
  билирубина.

• Портальная
  гипертензия .
  Проявлениями портальной г ипертензии
  являются: спленомегалия, гиперспленизмм,
  варикозное расширение вен пищевода,
  желудка. Клинически портальная
  гипертензия проявляется расширением
  подкожных вен передней брюшной стенки
  («голова медузы»), кровотечениями
  из варикозных вен пищевода и желудка.

• Печеночно-клеточная
  недостаточность .
  Печеночная недостаточность
  характеризуется энцефалопатией,
  кровотечениями и анемизацией; появлением
  внепеченочных кожных знаков («печеночные»
  ладони, «сосудистые звездочки»,
  расширение подкожных вен передней
  брюшной стенки); нарушением метаболизма
  лекарств, прогрессирующей потерей
  массы тела.

• Дополнительные
  проявления декомпенсации цирроза
  печени:

  • Повышение
    частоты развития рака печени.

  • Склонность
    к инфекциям, особенно к развитию
    спонтанного перитонита.

  • Появление
    гастродуоденальных изъязвлений.

  • Развитие
    почечной недостаточности после
    хирургических вмешательств.

• Оценка
  печеночно-клеточной функции при циррозе
  печени

Разработана
балльная оценка тяжести заболевания,
риска летального исхода (при проведении
хирургических операций) и прогноза
(шкала Child-Turcotte-Pugh) у пациентов с циррозом
печени с учетом клинических и лабораторных
данных.

• Шкала
  Child-Turcotte-Pugh оценка тяжести заболевания,
  риска летального исхода (при проведении
  хирургических операций) и прогноза у
  пациентов с циррозом печени

• Осложнения
  цирроза печени

Клиническое
течение далеко зашедшего цирроза печени
может осложняться рядом серьезных
состояний, не зависящих от этиологии
повреждения печени. К ним относятся:
портальная гипертензия и ее последствия
(варикозное расширение вен пищевода и
желудка, спленомегалия, асцит ,
печеночная энцефалопатия, спонтанный
бактериальный перитонит, печеночно-почечный
синдром), коагулопатия и гепатоцеллюлярная
карцинома .

Вернуться
к оглавлению

Диагностика

Цирроз
печени можно заподозрить, если заболевание
манифестирует с появления симптомов
портальной гипертензии (спленомегалия,
гиперспленизм, кровотечение из варикозных
вен пищевода). Во многих случаях, на
протяжении длительного времени, больные
циррозом печени чувствуют себя
удовлетворительно, хотя у них отмечаются
метеоризм и повышенная утомляемость.

• Цели
  диагностики

  • Выявить
    цирроз печени.

  • Установить
    этиологический фактор.

  • Оценить
    степень тяжести заболевания.

• Методы
  диагностики

Диагноз
ставится на основании результатов
клинической оценки, лабораторных
анализов (биохимия крови), инструментальных
методов обследования (ультразвуковое
и компьютерно-томографическое исследование
печени). Для точного установления
диагноза необходимо проведение биопсии
печени.

• Сбор
  анамнеза

Подозрение
на цирроз печени может возникнуть, если
пациент длительно злоупотребляет
алкоголем, в анамнезе у него вирусные
или аутоиммунный гепатиты, прием
лекарственных препаратов (амиодарона,
метотрексата), болезни обмена веществ
(гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова,
дефицит альфа-1-антитрипсина ,
гликогеноз IV типа, галактоземия),
заболевания желчевыводящих путей
(стриктуры желчевыводящих путей,
склерозирующий холангит, первичный
холестатический гепатит, нарушения
оттока желчи, обусловленные муковисцидозом ).

• Физикальное
  исследование

У
пациентов с циррозом печени наблюдаются
симптомы астенического, болевого,
геморрагического, диспептического,
холестатического синдромов.

Можно
обнаружить печеночные знаки, желтуху,
гепатоспленомегалию, нарушения со
стороны репродуктивной системы.

Типично
похудание, как вследствие уменьшения
жировой ткани, так и в результате атрофии
мышц.

На
поздних стадиях заболевания развиваются:
отечно-асцитный синдром, портальная
гипертензия, печеночная энцефалопатия.

• Астенический
  синдром.

У
пациентов наблюдаются: повышенная
утомляемость, снижение работоспособности.

• Болевой
  синдром.

Болевой
синдром может быть связан с патологией
печени, однако чаще — с растяжением
печени, дискинезией желчевыводящих
путей. Боль (тупая, не купируемая приемом
спазмолитиков) или тяжесть в животе,
преимущественно в области правого
подреберья, является одним из ранних и
стойких симптомов при циррозах печени
различной этиологии.

• «Малые»
  печеночные знаки.

При
физикальном исследовании у пациента с
циррозом печени наблюдается: желтушность
кожных покровов, склер и видимых слизистых
оболочек, ладонная эритема, обилие
мелких нитевидных подкожных сосудов
на лице (телеангиэктазии), «сосудистые
звездочки», кожный зуд, контрактура
Дюпюитрена; деформация концевых фаланг
пальцев по типу «барабанных палочек»,
ногтей — по типу «часовых стекол»;
трофические расстройства.

• Диспептический
  синдром .

У
пациентов наблюдаются: снижение аппетита,
вздутие живота, неустойчивость стула,
тупая боль в правой половине живота,
быстрое насыщение при еде с чувством
переполнения желудка, метеоризм. Типично
похудание, как вследствие уменьшения
жировой ткани, так и в результате атрофии
мышц.

• Геморрагический
  синдром.

Геморрагический
синдром у пациентов с циррозом печени
может проявляться петехиальными
кровоизлияниями в слизистую оболочку
полости рта, носовыми кровотечениями.

• Желтуха .

Желтуха
у пациентов с циррозом печени яркого
цвета с грязно-серым оттенком. Наиболее
часто обнаруживается при первичном
билиарном циррозе. В большинстве случаев
желтуха сочетается с холестазом. В
редких случаях (при массивном некрозе
паренхимы) желтуха может отсутствовать.

• Гепато-и/или
  спленомегалии.

Наиболее
существенным морфологическим признаком
цирроза печени является тотальная
узелковая регенераторно-фибропластическая
перестройка паренхимы печени. В
клинической картине это изменение
отражает уплотнение печени с деформацией
ее поверхности. При пальпации определяется
неровный, бугристый нижний край печени.
Печень плотная и болезненная на ощупь.

Первоначально
увеличиваются обе доли печени не более
чем на 3-10 см, далее — преимущественно
левая доля при нормальных или уменьшенных
размерах правой, в конечных стадиях
уменьшаются обе доли.

Портальный
застой крови на начальной стадии
клинически проявляется умеренной
спленомегалией. К спленомегалии
присоединяется нарушение ее функции и
развивается синдром гиперспленизма,
проявляющийся разрушением форменных
элементов крови с развитием панцитопении
(анемии, лейкопении, тромбоцитопении).

• Холестатический
  синдром.

У
33-46% больных циррозом печени обнаруживаются
камни в желчном пузыре. Частота обнаружения
их увеличивается в зависимости от
продолжительности и тяжести заболевания.

• Нарушения
  со стороны репродуктивной системы.

На
поздних стадиях цирроза печени у мужчин
наблюдаются гинекомастия и тестикулярная
атрофия, оволосение по женскому типу.

Рис.
Гинекомастия

• Отечно-асцитический
  синдром.

У
больных выявляются пастозность и
отечность голеней. На поздних стадиях
цирроза печени асцит развивается
у 50-85% больных, у 25% больных он является
первым симптомом болезни.

• Синдром
  портальной гипертензии .

Синдром
портальной гипертензии представляет
собой повышение давления в бассейне
воротной вены. Проявляется наличием
варикозно-расширенных вен пищевода,
кардии желудка, прямой кишки, подкожных
вен передней брюшной стенки («голова
медузы»), асцитом .

Рис.
«Голова медузы» и пупочная грыжа у
пациента с портальной гипертензией

• Варикозное
  расширение вен пищевода, желудка и
  кишечника .

Варикозно-расширенные
вены пищевода, кардии желудка, прямой
кишки обнаруживаются у 90% пациентов с
циррозом печени. В 30% случаев они
осложняются кровотечениями. Смертность
после первого эпизода кровотечения
составляет 30-50%. У 70% пациентов, переживших
один эпизод кровотечения из варикозных
вен пищевода, кровотечения возникают
повторно.

Среди
всех причин, вызывающих кровотечения
ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода
и желудка составляют 5-10% соответственно.
Наиболее высок риск этого осложнения
у больных с портальной гипертензией,
вызванной тромбозом селезеночных вен.
В большинстве случаев кровотечения
возникают из вен пищевода. Они могут
быть массивными. У больных наблюдаются
мелена и гематомезис.

• Синдром
  печеночной энцефалопатии .

Печеночная
энцефалопатия — это комплекс часто
обратимых в начальной и необратимых в
конечной стадии психических и
нервно-мышечных нарушений, обусловленных
тяжелой печеночной недостаточностью.
Этот синдром чаще всего развивается
при хронической печеночной недостаточности,
характерной для поздних стадий цирроза
печени, а также при острой печеночной
недостаточности. Энцефалопатия является
результатом токсического влияния на
ЦНС продуктов метаболизма азотистых
соединений, у здоровых людей инактивируемых
печенью.

• Лабораторные
  методы исследования

• Инструментальные
  методы исследования

• Дополнительные
  методы обследования