Осложнения цирроза печени формулировка
Справочник болезней
«Медицина заставляет нас умирать продолжительнее и мучительнее» Плутарх
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Диффузный процесс в печени, характеризующийся фиброзом и образованием узлов.
Морфология цирроза печени
Макронодулярный (крупноузловой) цирроз печени.
ЭТИОЛОГИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
• Вирусный гепатит (В, С).
• Алкогольный стеатогепатит.
• Неалкогольный стеатогепатит
• Метаболические нарушения (гемохроматоз, болезнь Вильсона).
• Холестаз внутри- или внепеченочный.
• Нарушение венозного оттока (синдром Бадда-Киари).
• Лекарства (амиодарон, метотрексат).
Морфология цирроза печени
Фиброзные перегородки, отделяющие узлы регенерирующих гепатоцитов.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
• Портальная гипертензия: отеки, асцит, расширение вен пищевода, кровотечения из пищевода, расширение подкожных вен.
• Печеночная недостаточность: гипопротеинемические отеки, коагулопатия (> протромбинового времени, МНО), гинекомастия.
• Бактериальный перитонит: лихорадка, боли в животе, напряжение брюшной стенки отеки, >250 полиморфноядерных лейкоцитов в мм3 асцитической жидкости.
• Гепатокарцинома.
• Гепаторенальный синдром.
Прогрессирование цирроза печени
РААС — ренин-ангиотензин-альдостероновая система. Ge P, Runyon B. N Engl J Med. 2016;375:767–77.
ДИАГНОСТИКА
• Общий анализ крови с тромбоцитами.
• Биохимический анализ крови: АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, протеинограмма, коагулограмма, альфа–фетопротеин, креатинин.
• Шкала APRI: неинвазивная оценка цирроза печени.
• Сонография: узлы, неравномерная плотность, асцит, v.portae >13 мм. Повторять через 2–3 года.
• Эзофагогастроскопия (обычная, ультратонкая ≤6 мм): варикоз вен пищевода, желудка.
• Эластография печени.
• Вирусы гепатита В (HBsAg, анти-HBc, анти-HBs, HCV DNA, HBeAg), С (анти-HCV, HCV RNA, HCVcAg).
По показаниям
• Компьютерная томография: гепатокарцинома.
• Биопсия: узлы, гепатокарцинома.
• Парацентез: анализ и посев асцитической жидкости.
• Биохимический анализ крови: церулоплазмин, железо сыворотки, ферритин, насыщение трансферрина железом.
Цирроз печени и легочная эмболия
Wu H, Nguyen G. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8:800–5.
КРИТЕРИИ Baveno VI
Критерии низкой вероятности варикоза вен пищевода и нецелесообразности эндоскопии:
• Тромобоциты >150•109/л.
• Плотность печени при эластографии <20 кПа.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ
• Этиология: вирусы гепатита В или С, алкоголь…
• Тяжесть: шкалы MELDNa, Child-Turcotte-Pugh.
• Варикоз пищевода, желудка: малый (<5 мм), большой (>5 мм).
• Морфология: крупноузловой, мелкоузловой, смешанный.
Спонтанный бактериальный перитонит
Правая доля при терминальной болезни печени (светлая стрелка), фибриновый налет на кишечнике (темная стрелка). Lancet. 2017;389.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
• Цирроз печени вирусный (HCV), класс С, портальная гипертензия (большой варикоз пищевода, асцит), печеночная энцефалопатия 2 степени. Бактериальный перитонит. [K70.3]
• Цирроз печени алкогольный, класс А, портальная гипертензия (малый варикоз пищевода). Кардиомиопатия, сердечная недостаточность II ФК [K70.3]
• Цирроз печени неуточненный, декомпенсация печеночной недостаточности. Рецидивирующее пищеводное кровотечение. [K74.6]
Асцит при циррозе печени
ПОКАЗАНИЯ К ПАРАЦЕНТЕЗУ (AASLD, BGS, WGO)
• Для уточнения причины ухудшения (спонтанный перитонит).
• Напряженный асцит с дыхательной недостаточностью, дискомфортом, рвотой при стабильной гемодинамике.
• Выраженный или рефрактерный к диуретической терапии асцит.
• Невысокий риск геморрагий: протромбиновый индекс >40%, МНО <2–3, тромбоциты >25–40•109/л.
• Отсутствие острого живота.
Асцит при сонографии
Парацентез
• Однократно 5–10 л.
• Можно 10 л за 1 час с введением 6 г бессолевого альбумина (хуже 150 мл декстрана) на 1 л удаляемой жидкости.
• Не более 6 л, если креатинин >265 мкмоль/л, билирубин >170 мкмоль/л, альбумин <30 мг/л.
Лечение портальной гипертензии
Reiberger T, et al. Gut 2013;62:1634–41.
ЛЕЧЕНИЕ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ (AASLD, BSG)
• Лечение причины: противовирусная терапия, отказ от алкоголя и лечение зависимости.
• Асцит: ограничение соли (Na 2 г/сут), неселективные бета–блокаторы, спиронлактон 200–400 мг/сут, фуросемид <160 мг/сут, альбумин человеческий (ANSWER), парацентезы, перитонеовенозный шунт.
• Профилактика кровотечений: бета–блокаторы (титровать пропранолол 20–160 мг 2 раза, карведилол 6.25–25 мг 2 раза), лигирование узлов, склеротерапия.
• Лечение кровотечений: переливание эритроцитов, свежезамороженная плазма, тромбомасса (<50•109/л), антифибринолитики (ε-аминокапроновая или транексамовая кислота), вазопрессоры (октреотид, терлипрессин), лигирование узлов, баллонная тампонада.
• Тромбоцитопения: кортикостероиды, спленэктомия, стимуляторы гемопоэза (элтромбопаг, ромиплостим).
• Гепаторенальный синдром (b тип): инфузия альбумина, октреотид, мидодрин, норадреналин.
• Профилактика бактериального перитонита: норфлоксацин 400 мг, рифаксимин 1200 мг однократно, постоянно.
• Бактериальный перитонит: в/в ципрофлоксацин 400 мг 2 раза, цефотаксим 2 г 3 раза, цефтриаксон 1 г 1 раз, офлоксацин 400 мг 2 раза per os.
• Печеночная недостаточность: ограничение белка (1 г/кг/сут), лактулоза 15–30 мл 3 раза, сифонные клизмы.
• Трансплантация печени: ≥15 по MELD.
Лигирование венозных узлов в пищеводе
ПОКАЗАНИЯ К ПРОФИЛАКТИКЕ БАКТЕРИАЛЬНОГО ПЕРИТОНИТА (AASLD, EASL)
• Острое гастроинтестинальное кровотечение (7 сут).
• Низкий уровень белка в асцитической жидкости (<1.5 г/дл) + дисфункция почек (креатинин ≥106 мкмоль/л, Na ≤130 мкмоль/л) или печеночная недостаточность (шкала Чайлд ≥9 и билирубин ≥154 мкмоль/л).
• Бактериальный перитонит в анамнезе.
Динамика смертности при трансплантации печени
Fayek S, et al. Am J Transplant. 2016;16:3093–104.
СКРИНИНГ ГЕПАТОКАРЦИНОМЫ И ВАРИКОЗА ВЕН ПИЩЕВОДА
• Фиброэзофагогастроскопия: каждые 2–3 года (компенсированный цирроз и нет варикоза), каждые 1–2 года (малый варикоз), ежегодно (декомпенсированный цирроз).
• Альфа-фетопротеин, сонография печени: каждые 6 мес.
• Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
• Биопсия печени.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ (AASLD)
• Острая печеночная недостаточность.
• Осложнения цирроза печени: асцит, хроническая желудочно-кишечная кровопотеря вследствие портальной гипертензивной гастропатии, энцефалопатия, рак печени, рефрактерные варикозные кровотечения, дисфункция синтеза.
• Печеночные метаболические нарушения с системными проявлениями: дефицит a1-антитрипсина, семейный амилоидоз, болезнь накопления гликогена, гемохроматоз, первичная оксалурия, болезнь Вильсона.
• Системные осложнения хронической болезни печени: гепатопульмональный синдром, портопульмональная гипертензия.
Источник
Общая часть
Цирроз печени
— хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся функциональной недостаточностью печени и портальной гипертензией.
Цирроз печени характеризуется необратимыми изменениями в печени с нарушением нормальной архитектоники органа — избыточным развитием соединительной ткани и перестройкой ее структуры с формированием ложных долек.
Цирроз печени — необратимое заболевание в отличие от гепатитов, гепатозов и
фиброза печени
.
У пациентов с циррозами печени могут регистрироваться разнообразные симптомы, которые зависят от этиологии, стадии заболевания и активности процесса. Примерно у 20% больных цирроз протекает латентно или под маской другого гастроэнтерологического заболевания. В 20% случаев циррозы печени обнаруживается на аутопсии.
У пациентов с циррозами печени наиболее часто наблюдаются носовые кровотечения, слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности и аппетита, вздутие живота, неустойчивость стула, тупая боль в правой половине живота, кожный зуд, повышение температуры тела, астенизация.
На поздних стадиях заболевания наблюдаются: портальная гипертензия, асцит и печеночная недостаточность.
Диагноз ставится на основании результатов клинической оценки, лабораторных анализов (биохимия крови), инструментальных методов обследования (ультразвуковое и компьютерно-томографическое исследование печени). Для точного установления диагноза необходимо проведение биопсии печени.
Лечение циррозов печени симптоматическое. Прогноз — неблагоприятный.
- Классификация циррозов печени
Цирроз печени классифицируются в зависимости от морфологических изменений печени, по этиологическому фактору, в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности и активности процесса.
- Морфологическая классификация циррозов печени
- Классификация цирроза печени по этиологическому фактору
- Классификация цирроза печени в зависимости от выраженности печеночно-клеточной недостаточности
- Классификация цирроза печени в зависимости от степени портальной гипертензии и активности процесса
- Вариантные синдромы течения цирроза печени
- Эпидемиология циррозов печени
В настоящее время в мире заболеваемость циррозом печени составляет около 20-40 больных на 100 тыс. населения, и этот показатель неуклонно растет.
Ежегодно в США от хронических заболеваний печени, в том числе и от цирроза, погибают 350 тыс. человек. Среди причин смерти в этой стране цирроз печени находится на 9-м месте, составляя в структуре смертности 1,2%. В большинстве случаев это люди в возрасте 50-60 лет.
Среди причин хронических диффузных заболеваний печени и развивающегося на их фоне цирроза, на первом месте — злоупотребление алкоголем (35,5 — 40,9% случаев), на втором — вирус гепатита С (19,1- 25,1% случаев).
Частота развития цирроза печени в целом у мужчин выше, чем у женщин: (1,5-3):1. Различия определяются этиологией заболевания. Алкогольный цирроз печени чаще возникает у мужчин; первичный билиарный цирроз — у женщин.
Показатели смертности от цирроза печени: 49:100 000 мужчин в возрасте 65-74 лет; 26,7:100 000 женщин в возрасте 75-84 лет. В структуре смертности от цирроза печени доля алкогольного цирроза составляет 42,8-63,4% случаев; цирроза, развившегося вследствие хронического гепатита С, — 8,6-11,8%.
- Коды по МКБ-10
- К70.3 Алкогольный цирроз печени.
- К74.3 Первичный билиарный цирроз.
- К74.4 Вторичный билиарный цирроз.
- К74.5 Билиарный цирроз неуточненный.
- К74.6 Другой и неуточненный цирроз печени.
Вернуться к оглавлению
Источник
Среди многочисленных заболеваний печени цирроз считается самой серьезной патологией. Это процесс замещения функциональных клеток печени соединительной тканью носит необратимый характер. Патология возникает по ряду причин: от регулярной интоксикации, гепатита, хронических заболеваний желчевыводящих путей, аутоиммунных нарушений.
Когда понятно, что такое цирроз печени, и методы лечения патологии предугадать несложно: важно приостановить разрушение паренхимы до 50% поражения органа. На поздних стадиях больному требуется трансплантация ¼ части печени здорового человека.
Опасны осложнения цирроза печени. Некротические процессы в паренхиме сопровождаются воспалением брюшины, водянкой, внутренними кровотечениями, спровоцированными разрастанием печеночной вены. Последствия цирроза плохо поддаются лечению, велик процент летальных исходов.
Что такое цирроз печени?
Заболевание характеризуется разрастанием фиброзных очагов (соединительной ткани в виде коллагеновых волокон) или стромы – основы органа, вокруг которой формируется паренхима. Гепатоциты (функциональные клетки печени) отмирают, на их месте возникают рубцы.
Патология классифицируется по размеру очагов:
- мелкоузловой – множественные фиброзные новообразования размером до 3 мм;
- крупноузловой диагностируют по включениям соединительной ткани диаметром свыше 3 мм.
Выделяют варианты клинического течения заболевания:
- по уровню недостаточности, степени поражения гепатоцитов;
- по скорости поражения паренхимы (неактивный, умеренный, активный);
- форме осложнения (асцитный, гипертензионный).
Фазы цирроза:
- стабильная, характеризуется остановкой патологического процесса;
- регрессии – постепенного восстановления паренхимы;
- прогрессирующая, когда увеличивается количество очагов или их размер.
Основные формы:
- Биларный характерен для женщин от 40 до 60 лет, протекает бессимптомно, поэтому диагностируется на поздних стадиях. Возникает из-за застоя желчи, уменьшения ее выработки из-за иммунных заболеваний, при воспалении желчевыводящих путей.
- Портальный – самый распространенный, в основном развивается из-за хронической алкогольной интоксикации, неправильного питания, в 20% – из-за гепатита. Портальная гипертензия и асцит – самые частые осложнения.
- Циркуляторный формируется при хроническом застое венозной крови, когда возникает разрастание сосудистой стенки.
Некротические изменения печени бывают двух видов:
- орган разрастается, на нем образуются ложные дольки;
- паренхима становится плотной, бугристой, значительно сокращается в объеме.
Из-за структурных нарушений железа прекращает выработку желчи, ферментов, участвующих в липидном обмене. От некротического разрушения гепатоцитов возникает воспалительный процесс, он становится причиной осложнения цирроза другими заболеваниями.
Основные осложнения цирроза печени
Самостоятельно заболевание не так опасно, как осложнения, возникающие на фоне нарушения работы органа. Они возникают на поздних стадиях, усугубляют течение болезни. Осложнения цирроза печени становятся причиной летального исхода. По статистике из 10 пациентов 2 погибают от асцита, 4 от внутренних кровотечений.
Портальная гипертензия
Распространенным осложнением при циррозе печени считается варикозное расширение вен: на сосудах образуются мешки, клапаны худе проталкивают кровь, возникают застойные явления. Изменения происходят из-за постоянно повышенного давления в брюшной полости, характерного для заболеваний печени.
Проблема усугубляется изменением состава крови: снижается уровень тромбоцитов, регулирующих свертываемость. При небольших повреждениях сосудистых стенок возникают обильные внутренние кровотечения, они приводят к летальному исходу.
Асцит
Некроз гепатоцитов вызывает воспаление печеночной оболочки. Когда процесс распространяется на брюшную стенку, возникает водянка: экссудат, вырабатываемый для смазки внутренних органов, перестает всасываться, скапливается внутри брюшины в больших количествах. Асцит диагностируется у половины больных циррозом, он также возникает на фоне портальной гипертензии.
Не выявлено характерной зависимости между стадиями развития цирроза и асцитом: водянка способна возникать при небольших изменениях структуры паренхимы. При этом асцита не бывает, когда некрозом поражено более половины печени.
Диагностируется асцит при скоплении экссудата в объеме не менее 500 мл, лечение заключается в устранении причины, вызвавшей водянку. Скопившаяся жидкость – благоприятная среда для размножения патогенной флоры, заболевание нередко сопровождается перитонитом.
Кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода
Это частые осложнения цирроза наряду с асцитом и печеночной комой. На фоне повышенного давления в брюшной полости происходят венозные изменения во всей брюшной полости, захватывая желудочно-кишечный тракт.
При язвенных патологиях и других заболеваниях ЖКТ, повышенных физических нагрузках, сильных стрессах возможен разрыв сосудистой стенки. Кровотечение из вен пищевода трудно остановить при портальной гипертензии. При множественных, регулярных и поздно выявленных кровотечениях больной нередко погибает.
Энцефалопатия
При нарастающей интоксикации, связанной с угасанием функций печени, развиваются нарушения работы головного мозга, центральной нервной системы. . Нарушения центральной нервной системы происходят постепенно. Энцефалопатия протекает в двух формах:
- острая провидит к коме за несколько дней или часов;
- хроническая длится годами.
- В первую очередь страдает интеллект, появляются изменения в поведении. Для начальной стадии характерны:
- нарушения сна: бессонница в ночное время, сонливость днем;
- подергивания век, мышц лица.
При развитии энцефалопатии возникают:
- раздражительность, беспричинная агрессивность;
- непроизвольное подергивание конечностей, тремор;
- апатия, депрессивные состояния;
- неадекватность поведения;
- обмороки.
Печеночная кома
При обширных поражениях паренхимы в центральной нервной системе процесс разрушения нейронов происходит ускоренно, когда страдают отделы, отвечающие за работу печени, орган отключается.
У больного начинаются судороги, он впадает в бессознательное состояние. К коме приводит нарастающая интоксикация из-за плохой утилизации из крови продуктов распада: аммиака, белков.
Рак печени
Цирроз приводит к развитию вторичного рака: злокачественному перерождению гепатоцитов. Новообразования возникают на всех стадиях некротического поражения паренхимы, они быстро разрастаются. Деление раковых клеток при циррозе нельзя подавить лучевой терапией, пострадают оставшиеся неповреждённые гепатоциты, химиотерапия неэффективна.
Оперативное вмешательство часто противопоказано из-за общего состояния пациента, а при трансплантации органа вероятность летального исхода остается высокой.
Инфекционное воспаление (перитонит)
Такое осложнение возникает при асците, когда в скопленном экссудате начинается развитие инфекции, она попадает в жидкость через кровь или стенки кишечника. Воспаляются все части брюшины, уровень токсинов в крови резко возрастает.
Гепаторенальный синдром
На разных стадиях развития цирроза есть вероятность возношения неспецифического поражение почек, то есть, острая почечная недостаточность без патологических изменениях в органах. Гепаторенальный синдром возникает на фоне интоксикации, когда кровь насыщена продуктами распада, и ткани почек не способны их отфильтровать.
Профилактика и прогноз
Осложнений при циррозе печени можно избежать. Для этого необходимо своевременно лечить вирусный гепатит. Важно придерживаться правильного питания, давать организму умеренные физические нагрузки.
Если больной будет поддерживать иммунитет, откажется от вредных привычек, шансы на выздоровление увеличатся. Пациентам с циррозом печени оформляют инвалидность, на ранних стадиях это III группа, при развитии процесса возможна II, на последних стадиях пациент нетрудоспособен, у него I группа инвалидности.
Процент летальных исходов при обширном поражении паренхимы высокий. В течение трех лет выживает до 40 пациентов из ста. Если цирроз осложнен асцитом, смертность достигает 90%. Из печеночной комы выбираются двое из десяти. При варикозе после первичных кровотечений спасают от ¼ до половины пациентов, при повторном 3 из 10.
Источник