Основной гистологический признак вирусного гепатита
625. Какие клетки не содержат собственные железы желудка…
А. Главные экзокриноциты
Б. Париетальные экзокриноциты
В. Эндокринные клетки
Г. Паратироциты
Д. Pit-клетки
626. Форма острого гастрита:
А. Атрофический
Б. Гипертрофический
В. Гнойный
Г. Поверхностный
Д. С перестройкой эпителия
627. Для хронического атрофического гастрита характерным является:
А. Изъязвление
Б. Кровоизлияние
В. Фибринозное воспаление
Г. Энтеролизация слизистой оболочки
Д. Диффузная инфильтрация полинуклеарными лейкоцитами собственного слоя слизистой оболочки
628. Характерные гистологические признаки хронического атрофического гастрита:
А. Неравномерное истончение слизистой оболочки желудка
Б. Кишечная метаплазия эпителия
В. Лимфоплазмоцитарный инфильтрат
слизистой оболочки
Г. Все перечисленное верно
629. Основное тяжелое осложнение язвы желудка:
А. Лимфаденит регионарных узлов
Б. Перфорация стенки желудка
В. Перигастрит
Г. «Воспалительные» полипы вокруг язвы
630. К морфологическим формам острого гастрита можно отнести:
А. Поверхностный
Б. Катаральный серозный
В. Фибринозный
Г. Атрофический
Д. Гипертрофический
631. Особенности гастрита, протекающего без иммунных нарушений:
А. Наиболее частая форма хронического гастрита
Б. Вызывается Helicobacter pylori
В. Чаще поражается фундальный отдел
Г. Нормальный уровень гастрина
Д. В большинстве случаев поражается антральный отдел
632. Наибольший риск развития рака желудка существует при:
А. Хроническом поверхностном гастрите
Б. Рецидивирующем остром эрозивном гастрите
В. Гипертрофической гастропатии Менетрие
Г. Хроническом атрофическом гастрите с кишечной метаплазией и тяжелой дисплазией эпителия
Д. Аденоматозном полипе желудка
633. Что является морфологическим субстратом язвенной болезни?
А. Воспаление слизистой оболочки желудка
Б. Воспаление слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки
В. Хроническая рецидивирующая язва желудка или двенадцатиперстной кишки
Г. Эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
Д. Острая язва желудка или двенадцатиперстной кишки
634. Осложнениями рубцового стеноза привратника при язвенной болезни являются:
А. Малигнизация
Б. Перфорация
В. Хлоргидропеническая уремия
Г. Перитонит
Д. Флегмона желудка
635. На основании каких макроскопических признаков различают малигнизированную язву от изъязвившегося рака желудка?
А. Консистенция краев
Б. Форма краев
В. Деформация желудка
Г. Локализация
Д. Наличие склероза в дне изъязвления
636. Какие гистологические признаки позволяют дифференцировать язву-рак от рака-язвы?
А. Наличие некроза
Б. Кровоизлияния
В. Обрыв мышечного слоя в краях язвы-рака
Г. Склероз сосудов в дне язвы-рака
Д. Рубцовая ткань на месте мышечного слоя в дне язвы-рака
637. Все перечисленные морфологические формы воспаления характерны для деструктивного аппендицита, за исключением:
А. Поверхностный
Б. Флегмонозный
В. Флегмонозно-язвенный
Г. Апостематозный
Д. Гангренозный
638. Выберите процессы, которые могут быть осложнениями деструктивных форм острого аппендицита.
А. Перфорация отростка с развитием перитонита
Б. Самоампутация
В. Кишечное кровотечение
Г. Пилефлебитические абсцессы печени
Д. Парапроктит
639. При переходе гнойного процесса на брыжейку аппендикса с развитием тромбоза артерии возникает следующая форма аппендицита:
А. Флегмонозно-язвенный
Б. Первичный гангренозный
В. Вторичный гангренозный
Г. Апостематозный
Д. Простой
640. Какие из перечисленных ниже утверждений верны в отношении хронической язвы желудка?
А. Локализация чаще в области малой кривизны
Б. Малигнизация наблюдается более чем в 40 % случаев
В. Лечение аспирином и другими нестероидными противовоспалительными препаратами приводит к ремиссии
Г. В патогенезе дискутируется роль Helicobacter pylori
Д. Гистологическим признаком обострения является массивная лимфоцитарная инфильтрация
641. Назовите морфологические признаки обострения хронической язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
А. Свежий некроз
Б. Накопление Helicobacter pylori в области дна язвенного дефекта
В. Поля фиброзной ткани с очагами лимфоплазмоцитарной инфильтрации
Г. Эпителий, выстилающий дно язвенного дефекта с признаками гиперплазии и дистрофических изменений
Д. Фибриноидный некроз стенки сосуда в дне язвы
642. При макроскопическом исследовании желудок утолщен до 2 см, слизистая оболочка неподвижна, рельеф ее сглажен. На разрезе определяется белесоватая ткань хрящевидной плотности. Все перечисленные ниже положения верны, за исключением:
А. Рак желудка с преимущественно эндофитным ростом
Б. Макроскопическая форма — диффузный рак
В. Наиболее часто встречающаяся гистологическая форма — недифференцированный рак со скиррозным ростом
Г. Первые метастазы в перигастральных лимфатических узлах
Д. Первые метастазы в надключичных лимфатических узлах слева
643. Предраковое состояние в желудке:
А. Хронический атрофический гастрит с дисплазией
Б. Фибринозный гастрит
В. Плоскоклеточная метаплазия покровно-ямочного эпителия
Г. Хронический гастрит с повышенной кислотностью
Д. Синдром Меллори-Вейсса
644. Характерный признак болезни Менетрие:
А Энтеролизация слизистой оболочки желудка
Б. Хлоргидропеническая уремия (желудочная тетания).
В. Вирховские метастазы
Г. Гигантские гипертрофические складки слизистой оболочки желудка
Д. Неспецифический гранулематоз кишечника
645. Характерными признаками острого аппендицита являются все перечисленные, кроме:
А. Отека
Б. Серозного экссудата, в слизистой, и мышечной оболочках
В. Гиперемии
Г. Склероза стенки отростка
Д. Деструкции мышечных волокон
646. Характерными признаками хронического аппендицита являются все перечисленные, кроме:
А. Склероза стенок сосудов
Б. Склероза стенки отростка
В. Нейтрофильная инфильтрация
Г. Лимфоплазмоцитарной инфильтрации
Д. Гранулем
647. Морфологическими формами аппендицита являются все перечисленные, кроме:
А. Острого гнойного
Б. Острого поверхностного
В. Острого деструктивного
Г. Хронического
Д. Крупозного
648. Осложнения аппендицита:
А. Перфорация
Б. Перитонит
В. Абсцессы печени
Г. Все перечисленное верно
Д. Ничего из перечисленного
649. Что не характерно для печени?
А. желчные капилляры находятся внутри тяжей гепатоцитов
Б. гепатоциты лежат на базальной мембране
В. синусные капилляры впадают в центральную вену
Г. в синусных капиллярах течет смешанная кровь
Д. в стенке капилляров располагаются макрофаги
650. Перисинусоидальные липоциты называют также…
А. Клетками Купфера
Б. Pit-клетками
В. Клетками Ито
Г. Клетками Гольджи
Д. Клетками Меркеля
651. Что характерно для строения печени?
А. Кровь из синусных капилляров поступает в междольковую вену
Б. Кровь от печени оттекает по воротной вене
В. Через ворота печени входят печеночные вены
Г. Гепатоциты имеют две свободные поверхности
Д. Гепатоциты лежат на базальной мембране
652. Что не характерно для печени?
А. Развивается из энтодермы
Б. Клетки Купфера являются печеночными эпителиоцитами
В. Имеет дольчатое строение
Г. Центральная вена мышечного типа
Д. Гепатоциты образуют стенки желчных капилляров
653. Морфологическая форма хронического гепатита является:
А. Флегмонозный
Б. Персистирующий
В. Фибринозный
Г. Апостематозный
654. Показания для биопсии при клиническом диагнозе «гепатит»:
А. Верификация диагноза
Б. Установление формы и тяжести гепатита
В. Оценка результатов лечения
Г. Все перечисленное верно
Д. Ничего из перечисленного
655. Один из основных гистологических признаков вирусного гепатита:
А. Тельца Каунсильмена
Б. Гигантские митохондрии
В. Гранулематозное воспаление
Г. Перицеллюлярный фиброз
Д. Склерозирование
656. Стадия токсической дистрофии печени:
А. Активная
Б. Красной дистрофии
В. Средней тяжести
Г. Персистирующая
Д. Все перечисленное верно
657. Гистологический признак II стадии токсической дистрофии печени:
А. Некроз гепатоцитов в центрилобулярных отделах
Б. Углеводная дистрофия
В. Крупноочаговый склероз
Г. Тельца Маллори
658. Для острого вирусного гепатита характерно наличие:
А. Внедольковых холестазов
Б. Желчных озер
В. Жировой дистрофии гепатоцитов
Г. Телец Каунсильмена
659. Сформированный цирроз печени характеризуется всеми перечисленными признаками, кроме:
А. Обилия грубых соединительно-тканных септ
Б. Некроза гепатоцитов
В. Наличия узелков-регенератов
Г. Грубых нарушений гистоархитектоники печени
Д. Наличия атипичных гепатоцитов
660. Все указанные ниже утверждения верны, за исключением:
А. Постнекротический цирроз печени чаще всего вызывается вирусом гепатита В и С
Б. Частый этиологический фактор портального цирроза — алкоголь
В. Вторичный билиарный цирроз — аутоиммунное заболевание
Г. Первичный билиарный цирроз чаще развивается у женщин среднего возраста
Д. Постнекротический цирроз — крупноузловой цирроз
661. Для какого из перечисленных ниже форм цирроза печени риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы особенно высок?
А. Алкогольный цирроз
Б. Цирроз, развившийся после гепатита В
Источник
Ñêà÷àòü òåêñò â ôîðìàòå .PDF, óäîáíîì äëÿ ïå÷àòè. (2 Má)
K.Ishak, A.Baptista, L.Bianchi, F.Callea, J.Grootes, F.Gudat, H.Denk, V.Desmet, G.Korb, R.MacSweeni,
M.Phillips, B.Portmannl, H.Paulsen, P.Scheuer, M.Schmid, H.Thaler
- Armed Forces Institute of Pathology, Washington, USA,
- University of Lisbon, Lisbon, Portugal,
- Hofstetten, Switzerland,
- Servizio di Anatomia e Istologia Patologica, Spedali Civili, Brescia, Italy,
- Department of Medicine, University of Leuven, Leaven, Belgium,
- Institute for Pathology, University of Basel, Basel, Switzerland,
- Department of Pathology, University of Graz, Graz, Austria,
- Department of Pathology, University of Leuven, Leuven, Belgium,
- Weiden, Germany,
- Department of Pathology, Western Infirmary, University of Glasgow, Glasgow, UK,
- Department of Pathology, Hospital for Sick Children, University of Toronto, Toronto, Canada,
- Institute of Liver Studies, King’s College Hospital, London, UK,
- Frederiksberg, Denmark,
- Watt, Switzerland,
- Vienna, Austria
 1995 ã. â J. Hepatology áûëà îïóáëèêîâàíà ñòàòüÿ, â êîòîðîé
ãðóïïà âåäóùèõ ìîðôîëîãîâ ìèðà ïîä ðóêîâîäñòâîì Ê. Ishak ïðåäëîæèëà íîâóþ ìåòîäèêó
ïîëóêîëè÷åñòâåííîé
îöåíêè ñòåïåíè àêòèâíîñòè âîñïàëåíèÿ è âûðàæåííîñòè ôèáðîçà ïå÷åíè ïî ðåçóëüòàòàì
ïóíêöèîííîé áèîïñèè ïå÷åíè.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ýòà ìåòîäèêà, êîòîðóþ íàçûâàþò øêàëà
Ishak, îäíà èç íàèáîëåå
øèðîêî èñïîëüçóåìûõ â ìèðå ñðåäè ìîðôîëîãîâ ïðè îöåíêå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè
Íåäàâíî ýêñïåðòû îáñóæäàëè íîìåíêëàòóðó è êëàññèôèêàöèþ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà.  1968
ãîäó ìû ïðåäëîæèëè ïðîñòóþ ãèñòîëîãè÷åñêóþ êëàññèôèêàöèþ [1], îäíàêî â ïîñëåäóþùåì áûëà
ïîëó÷åíà âàæíàÿ
èíôîðìàöèÿ î âèðóñàõ è äðóãèõ ïðè÷èíàõ õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, ÷òî çàñòàâèëî ïåðåñìîòðåòü ïîäõîäû
ê èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ áèîïñèè ïå÷åíè.
Ìû íå õîòåëè áû ïîäðîáíî îáñóæäàòü íàèáîëåå àäåêâàòíóþ íîìåíêëàòóðó, îäíàêî, ïî ìíåíèþ íåêîòîðûõ
àâòîðîâ, â 90-õ ãîäàõ áûëî áû íåïðàâèëüíûì âûäåëÿòü òîëüêî õðîíè÷åñêèé ïåðñèñòèðóþùèé ãåïàòèò,
õðîíè÷åñêèé àêòèâíûé ãåïàòèò è õðîíè÷åñêèé ëîáóëÿðíûé ãåïàòèò [2-4].
Ìû ñîãëàñíû ñ òåì, ÷òî ñ òî÷êè çðåíèÿ âðà÷à íàèáîëåå âàæíîå çíà÷åíèå äëÿ âûáîðà ìåòîäà ëå÷åíèÿ
èìååò ýòèîëîãèÿ ãåïàòèòà. Îäíàêî åñëè óñòàíîâëåíà ýòèîëîãèÿ, ãèñòîëîãè÷åñêèå äàííûå ïîìîãàþò
êëèíèöèñòó âûáðàòü àäåêâàòíóþ òàêòèêó âåäåíèÿ ïàöèåíòà.
 äàííîé ñòàòüå îáñóæäàþòñÿ ìîðôîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèé, êîòîðûå ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè îöåíêå
ñòåïåíè è ñòàäèè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà, è ïðåäëîæåí ìåòîä ïîëóêîëè÷åñòâåííîãî èõ àíàëèçà ñ ðàñ÷åòîì
èíäåêñà ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà äîëæíû áûòü îòðàæåíû â ãèñòîëîãè÷åñêîì çàêëþ÷åíèè.
Ñòåïåíü è ñòàäèÿ
Ñòåïåíü è ñòàäèþ çàáîëåâàíèÿ òðàäèöèîííî îïðåäåëÿëè â îíêîëîãèè. Ñòåïåíü îòðàæàåò ñòåïåíü
äèôôåðåíöèðîâêè îïóõîëè, à ñòàäèÿ — åå ðàñïðîñòðàíåíèå. Òå æå ïðèíöèïû ìîãóò áûòü ïðèìåíåíû ïðè
êëàññèôèêàöèè íåîïóõîëåâûõ çàáîëåâàíèé, òàêèõ êàê õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò [3].
Ñòåïåíü ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïîçâîëÿåò îïèñàòü íåêðîâîñïàëèòåëüíóþ àêòèâíîñòü õðîíè÷åñêîãî
ãåïàòèòà.
Ñòàäèÿ æå óêàçûâàåò íà âûðàæåííîñòü ôèáðîçà è íàðóøåíèÿ àðõèòåêòóðû ïå÷åíè (ò.å. îòðàæàåò
ñòðóêòóðíîå ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ), êîòîðûå ñ÷èòàþò ñëåäñòâèåì íåêðîâîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà.
Öåëü âûäåëåíèÿ ñòàäèè è ñòåïåíè — îöåíèòü ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå õàðàêòåðèçóþò òÿæåñòü
òå÷åíèÿ è ïðîãðåññèðîâàíèå õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà è ìîãóò òàêæå èìåòü ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå. Äëÿ
îöåíêè ìîãóò èñïîëüçîâàòü êîëè÷åñòâåííûå èíäåêñû, ÷òî ïîçâîëÿåò ïðîâåñòè ïîëóêîëè÷åñòâåííûé àíàëèç
ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû.
Âîçìîæíîñòü òî÷íîé êëàññèôèêàöèè ñòåïåíè è ñòàäèè ãåïàòèòà ïðè áèîïñèè ïå÷åíè îãðàíè÷åíà, ïîýòîìó
ïðè èíòåðïðåòàöèè ðåçóëüòàòîâ ìîðôîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ðàçìåð è êà÷åñòâî
áèîïòàòà.
Åñëè àíàëèçèðóåòñÿ áîëüøîå ÷èñëî áèîïñèé, íàïðèìåð, â ðàìêàõ êëèíè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ
ïðîòèâîâèðóñíûõ ñðåäñòâ, òî òî÷íîñòü êëàññèôèêàöèè ïîâûøàåòñÿ.
Ìû íå ñ÷èòàåì, ÷òî ïîëóêîëè÷åñòâåííàÿ îöåíêà ñòàäèè è ñòåïåíè ãåïàòèòà íåîáõîäèìà â îáû÷íîé
ïðàêòèêå (êàê àëüòåðíàòèâà ïðîñòîìó îïèñàíèþ ðåçóëüòàòîâ áèîïñèè). Îäíàêî ïðèìåíåíèå ïîäîáíîé
êëàññèôèêàöèè íåîáõîäèìî â èññëåäîâàíèÿõ íîâûõ àãåíòîâ è ñõåì ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè, òàê êàê
ïîëóêîëè÷åñòâåíííûé àíàëèç ïîçâîëÿåò ñðàâíèâàòü ðåçóëüòàòû ðàçëè÷íûõ èññëåäîâàíèé.
Òàáëèöà 1. Ìîäèôèöèðîâàííûé èíäåêñ ñòåïåíè ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè: íåêðîâîñïàëèòåëüíûå
èçìåíåíèÿ
Èíäåêñ | |
| À. Ïåðèïîðòàëüíûé èëè ïåðèñåïòàëüíûé ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò (ñòóïåí÷àòûé íåêðîç) | |
| Îòñóòñòâóåò | |
| Ëåãêèé (î÷àãîâûå, îòäåëüíûå ïîðòàëüíûå òðàêòû) | 1 |
| Ëåãêèé/óìåðåííûé (î÷àãîâûé, áîëüøèíñòâî ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ) | 2 |
| Óìåðåííûé (îõâàòûâàåò <50% òðàêòîâ èëè ñåïò) | 3 |
| Òÿæåëûé (îõâàòûâàåò >50% òðàêòîâ èëè ñåïò) | 4 |
| Â. Ñëèâíîé íåêðîç | |
| Îòñóòñòâóåò | |
| Î÷àãîâûé | 1 |
| Íåêðîç 3 çîíû â íåêîòîðûõ îáëàñòÿõ | 2 |
| Íåêðîç 3 çîíû â áîëüøèíñòâå îáëàñòåé | 3 |
| Íåêðîç 3 çîíû + åäèíè÷íûå ïîðòî-öåíòðàëüíûé (Ð-Ñ) ìîñòîâèäíûé | 4 |
| Íåêðîç 3 çîíû+ìíîæåñòâåííûé ïîðòî-öåíòðàëüíûé ìîñòîâèäíûé | 5 |
| Ïàíàöèíàðíûé èëè ìóëüòèàöèíàðíûé íåêðîç | 6 |
| Ñ. Ôîêàëüíûé (î÷àãîâûé) ëèòè÷åñêèé íåêðîç, àïîïòîç è ôîêàëüíîå âîñïàëåíèå* | |
| Îòñóòñòâóåò | |
| Îäèí î÷àã èëè ìåíåå íà 10 ïîëåé çðåíèÿ | 1 |
| 2-4 î÷àãà íà 10 ïîëåé çðåíèÿ | 2 |
| 5-10 î÷àãîâ íà 10 ïîëåé çðåíèÿ | 3 |
| Áîëåå 10 î÷àãîâ íà 10 ïîëåé çðåíèÿ | 4 |
| D. Ïîðòàëüíîå âîñïàëåíèå | |
| Íåò | |
| Ëåãêîå â íåêîòîðûõ èëè âñåõ ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ | 1 |
| Óìåðåííîå â íåêîòîðûõ èëè âñåõ ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ | 2 |
| Óìåðåííîå/âûðàæåííîå âî âñåõ ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ | 3 |
| Âûðàæåííîå âî âñåõ ïîðòàëüíûõ òðàêòàõ | 4 |
* Íå âêëþ÷àåò â ñåáÿ âîñïàëèòåëüíóþ èíôèëüòðàöèþ ñèíóñîèäîâ
Ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå èíäåêñà 18.
Äîïîëíèòåëüíûå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ñëåäóåò óêàçûâàòü, õîòÿ èõ êîëè÷åñòâåííûé àíàëèç íå ïðîâîäèòñÿ:
- Âîñïàëåíèå è ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ êàíàëüöåâ
- Ëèìôîèäíûå ôîëëèêóëû
- Ëåãêèé, óìåðåííûé è âûðàæåííûé ñòåàòîç
- Äèñïëàçèÿ ãåïàòîöèòîâ (êðóïíî- èëè ìåëêîêëåòî÷íàÿ)
- Àäåíîìàòîçíàÿ ãèïåðïëàçèÿ
- Äåïîçèòû æåëåçà èëè ìåäè
- Âíóòðèêëåòî÷íûå âêëþ÷åíèÿ (PAS-ïîëîæèòåëüíûå, òåëüöà Ìýëëîðè)
Èììóíîãèñòîõèìè÷åñêèå äàííûå:
- Íåîáõîäèìî óêàçûâàòü èíôîðìàöèþ î âèðóñíûõ àíòèãåíàõ, ñóáïîïóëÿöèÿõ ëèìôîöèòîâ è äðóãèõ èçìåíåíèÿõ
Êðîìå òîãî, âûäåëåíèå ñòàäèè è ñòåïåíè ãåïàòèòà ìîæåò èìåòü îïðåäåëåííîå ïðîãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå
è îêàçàòü âëèÿíèå íà òàêòèêó âåäåíèÿ ïàöèåíòà.
Íàïðèìåð, ó ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì íèçêîé ñòåïåíè àêòèâíîñòè (äðóãèìè ñëîâàìè, ñ ëåãêèì
õðîíè÷åñêèì ãåïàòèòîì) ïðîãíîç ÷àñòî áîëåå áëàãîïðèÿòíûé, ÷åì ó ïàöèåíòà ñ âûñîêîé àêòèâíîñòüþ
(ò.å. òÿæåëûì ãåïàòèòîì).
Ñ äðóãîé ñòîðîíû, òå÷åíèå è ïðîãíîç õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà íåâîçìîæíî ïðåäñêàçàòü, åñëè íå èçâåñòíû
ïðè÷èíà, àêòèâíîñòü ðåïëèêàöèè âèðóñà è èììóííîãî îòâåòà, îòâåò íà ïðîòèâîâèðóñíóþ òåðàïèþ è
íàëè÷èå ñóïåðèíôåêöèè.
Èçó÷åíèå ñòàäèè è ñòåïåíè ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé èìååò âàæíîå íàó÷íîå çíà÷åíèå. Òî÷íàÿ îöåíêà
ãèñòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ïîçâîëÿåò îöåíèòü èõ âçàèìîñâÿçü ñ êëèíè÷åñêèìè èñõîäàìè, íàïðèìåð, âàæíîñòü
ìîñòîâèäíîãî ôèáðîçà äëÿ ðàçâèòèÿ öèððîçà ó ïàöèåíòîâ ñ HCV-èíôåêöèåé.
Íà îñíîâàíèè êàêèõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ñëåäóåò îöåíèâàòü ñòåïåíü àêòèâíîñòè?
Ïðè îöåíêå ñòåïåíè àêòèâíîñòè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðèçíàêè ïîâðåæäåíèÿ ãåïàòîöèòîâ â ñî÷åòàíèè ñ
ðàñïðîñòðàíåííîñòüþ ëèìôîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèè, õàðàêòåðíîé äëÿ íåêîòîðûõ ôîðì õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà,
â òîì ÷èñëå âèðóñíîãî, àóòîèììóííîãî è ëåêàðñòâåííîãî, à òàêæå ãåïàòèòà íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè.
Ïî ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíå õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ñõîäåí ñ äðóãèìè õðîíè÷åñêèìè âîñïàëèòåëüíûìè
çàáîëåâàíèÿìè ïå÷åíè, òàêèìè êàê ïåðâè÷íûé áèëèàðíûé öèððîç, ïåðâè÷íûé ñêëåðîçèðóþùèé õîëàíãèò, à òàêæå
áîëåçíü Âèëüñîíà è äåôèöèò α1-àíòèòðèïñèíà, îäíàêî óêàçàííûå ñîñòîÿíèÿ ñëåäóåò
ðàññìàòðèâàòü îòäåëüíî. Ñîîòâåòñòâåííî, îíè íå
îáñóæäàþòñÿ â äàííîé ñòàòüå.
Çëîóïîòðåáëåíèå àëêîãîëåì òàêæå ìîæåò ïðèâåñòè ê ïîÿâëåíèþ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ õðîíè÷åñêîãî
ãåïàòèòà, êîòîðûé â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñâÿçàí ñ èíôåêöèåé, âûçâàííîé âèðóñîì ãåïàòèòà, îäíàêî
êëàññè÷åñêèé àëêîãîëüíûé ñòåàòîãåïàòèò íå âêëþ÷åí â äàííóþ êëàññèôèêàöèþ, ó÷èòûâàÿ îñîáåííîñòè
ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíû.
Ïî íàøåìó ìíåíèþ, ïðè îöåíêå ñòåïåíè àêòèâíîñòè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàëè÷èå ïîðòàëüíîé,
ïåðèïîðòàëüíîé è èíòðààöèíàðíîé âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè è ðàçëè÷íûõ ôîðì ïîâðåæäåíèÿ è íåêðîçà
ãåïàòîöèòîâ
(òàáë. 1):
- ôîêàëüíûé íåêðîç è àïîïòîç ãåïàòîöèòîâ,
- ñòóïåí÷àòûé íåêðîç (ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò),
- ïðîñòîé ñëèâàþùèéñÿ íåêðîç (ãèáåëü ãðóïïû ãåïàòîöèòîâ áåç ÷åòêîé çîíàëüíîé ëîêàëèçàöèè èëè
ìîñòîâèäíîãî õàðàêòåðà), - çîíàëüíûé ñëèâíîé íåêðîç (çîíà 3),
- ìîñòîâèäíûé íåêðîç, ñîåäèíÿþùèé ñîñóäèñòûå ñòðóêòóðû è
- ïàíàöèíàðíûé èëè ìóëüòèàöèíàðíûé íåêðîç.
Ìû ïîääåðæèâàåì èñïîëüçîâàíèå òåðìèíà «ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò», à íå «ñòóïåí÷àòûé
íåêðîç», òàê êàê ìíîãèå ôîðìû ïîâðåæäåíèÿ ïå÷åíè ïðè ýòîì ïðîöåññå ÿâëÿþòñÿ ñêîðåå ñëåäñòâèåì
àïîïòîçà, à íå íåêðîçà [5].
Òåðìèí «ìîñòîâèäíûé íåêðîç», ïî íàøåìó ìíåíèþ, ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü òîëüêî äëÿ îïèñàíèÿ
ñîåäèíåíèÿ ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ è ïå÷åíî÷íûõ âåíóë. Ýòè èçìåíåíèÿ, êîòîðûå, âåðîÿòíî îòðàæàþò íåêðîç
àöèíàðíûõ çîí 3, ÷àñòî íà÷èíàþùèéñÿ â ïåðèâåíóëÿðíîãî íåêðîçà, â ïðîãíîñòè÷åñêîì è
ïàòîãåíåòè÷åñêîì îòíîøåíèè îòëè÷àþòñÿ îò ñëèÿíèÿ ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ. Ïîñëåäíåå îáû÷íî
ïðîèñõîäèò ïðè ðàñïðîñòðàíåíèè ñòóïåí÷àòûõ èëè ëåñòíè÷íûõ íåêðîçîâ (ïîäðîáíóþ èíôîðìàöèþ îá ýòèõ
è äðóãèõ ìîðôîëîãè÷åñêèõ òåðìèíàõ ñì. [6]).
Êàêèå ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñëåäóåò ó÷èòûâàòü ïðè âûäåëåíèè ñòàäèè?
Ïðè êëàññèôèêàöèè ñòàäèè ñëåäóåò ó÷èòûâàòü íàëè÷èå ôèáðîçà, íàðóøåíèÿ àðõèòåêòóðû è
öèððîçà (òàáë. 2). Ïðè íàëè÷èè öèððîçà áûâàåò î÷åíü òðóäíî èíòåðïðåòèðîâàòü ðåçóëüòàòû àíàëèçà
íåáîëüøîãî áèîïòàòà, ÷òî íåîáõîäèìî ïðèíèìàòü âî âíèìàíèå.
Òàáëèöà 2. Ìîäèôèöèðîâàííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòàäèè ãåïàòèòà: èçìåíåíèÿ àðõèòåêòóðû, ôèáðîç è öèððîç
| Èíäåêñ | |
| Ôèáðîçà íåò | |
| Ðàñïðîñòðàíåíèå ôèáðîçà íà íåêîòîðûå ïîðòàëüíûå òðàêòû ± êîðîòêèå ôèáðîçíûå ñåïòû | 1 |
| Ðàñïðîñòðàíåíèå ôèáðîçà íà áîëüøèíñòâî ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ ± êîðîòêèå ôèáðîçíûå ñåïòû | 2 |
| Ðàñïðîñòðàíåíèå ôèáðîçà íà áîëüøèíñòâî ïîðòàëüíûõ òðàêòîâ è åäèíè÷íûå ïîðòî-ïîðòàëüíûå ñåïòû | 3 |
| Ðàñïðîñòðàíåíèå ôèáðîçà íà ïîðòàëüíûå òðàêòû ñ ìíîæåñòâåííûìè ïîðòî-ïîðòàëüíûìè è ïîðòî-öåíòðàëüíûìè ñåïòàìè | 4 |
| Âûðàæåííûé ìîñòîâèäíûé ôèáðîç ñ åäèíè÷íûìè óçëàìè (íåïîëíûé öèððîç) | 5 |
| Âåðîÿòíûé èëè îïðåäåëåííûé öèððîç | 6 |
| Ìàêñèìàëüíîå çíà÷åíèå èíäåêñà | 6 |
Äîïîëíèòåëüíûå èçìåíåíèÿ, êîòîðûå ñëåäóåò óêàçûâàòü:
- Èíòðààöèíàðíûé ôèáðîç, ïåðèâåíóëÿðíûé ôèáðîç, ôëåáîñêëåðîç òåðìèíàëüíûé ïå÷åíî÷íûõ âåíóë
Íåîáõîäèìà ëè ïîëóêîëè÷åñòâåííàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòåïåíè è ñòàäèè ãåïàòèòà?
Íåîáõîäèìîñòü êðèòè÷åñêîé îöåíêè ãèñòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ïå÷åíè â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ
ïðèâåëà ê ðàçðàáîòêå ðàçëè÷íûõ êëàññèôèêàöèé çàáîëåâàíèé ïå÷åíè. Îäíàêî â îáû÷íîé êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå
âïîëíå äîñòàòî÷íî îïèñàíèÿ ñîîòâåòñòâóþùèõ ãèñòîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, â òî âðåìÿ êàê èõ êîëè÷åñòâåííûé
àíàëèç, êàê ïðàâèëî, íå òðåáóåòñÿ.
Äëÿ îáùåé îöåíêè òÿæåñòè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà ìîãóò áûòü, íàïðèìåð, èñïîëüçîâàíû òåðìèíû «ìèíèìàëüíûé»,
«ëåãêèé», «ñðåäíå-òÿæåëûé» èëè «òÿæåëûé» ãåïàòèò, êîòîðûå ïðåäïîëàãàþò ìîðôîëîãè÷åñêóþ
èíòåãðàöèþ ðàçëè÷íûõ èçìåíåíèé.
 êà÷åñòâå ïðèìåðà íèæå ïðèâåäåíû îïèñàíèå áèîïòàòà ïå÷åíè è ðåçóëüòàòû åãî ïîëóêîëè÷åñòâåííîãî àíàëèçà.
«Àðõèòåêòóðà ïå÷åíè ñîõðàíåíà, îäíàêî ïîðòàëüíûå òðàêòû ðàñøèðåíû, à êîðîòêèå ñåïòû âûõîäÿò çà èõ
ïðåäåëû, íî íå ôîðìèðóþò ìîñòîâèäíûå ñîåäèíåíèÿ ìåæäó ñîñóäèñòûìè ñòðóêòóðàìè.
Ïîðòàëüíûå òðàêòû èíôèëüòðèðîâàíû ëèìôîöèòàìè ñ îáðàçîâàíèåì ëèìôîèäíûõ ôîëëèêóëîâ ñ ãåðìèíàòèâíûìè öåíòðàìè.
Ìåæóòî÷íûé ãåïàòèò (ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû) ìèíèìàëüíûé.
Îòìå÷åíî ëåãêîå ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ êàíàëüöåâ â âèäå îòåêà ýïèòåëèÿ è íåçíà÷èòåëüíîé åãî èíôèëüòðàöèè ëèìôîöèòàìè.
 àöèíóñàõ îïðåäåëÿþòñÿ îòäåëüíûå íåáîëüøèå î÷àãè íåêðîçîâ è èíôèëüòðàöèè ëèìôîèäíûìè êëåòêàìè è ìàêðîôàãàìè.
Âèäíû íåìíîãî÷èñëåííûå àöèäîôèëüíûå òåëüöà.
Ñëèâàþùèéñÿ è ïîðòî-öåíòðàëüíûé ìîñòîâèäíûé íåêðîç îòñóòñòâóåò.
Æèðîâàÿ äèñòðîôèÿ ëåãêàÿ.
Ãåìîñèäåðîçà íåò.
Âêëþ÷åíèÿ α1-àíòèòðèïñèíà îòñóòñòâóþò.
Çàêëþ÷åíèå: ëåãêèé õðîíè÷åñêèé ãåïàòèò ñ ëîáóëÿðíûì êîìïîíåíòîì áåç ìîñòîâèäíîãî íåêðîçà,
ñîîòâåòñòâóþùèé äèàãíîçó õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà Ñ.»
Ñòåïåíü: (A)1+(B)0+(C)2+(D)3; ñóììàðíûé èíäåêñ =6. Ñòàäèÿ = 2
Âàëèäàöèÿ êëàññèôèêàöèé ãåïàòèòà
Ïðèåìëåìàÿ êëàññèôèêàöèÿ ñòåïåíè è ñòàäèè ãåïàòèòà äîëæíà îáëàäàòü ðÿäîì õàðàêòåðèñòèê.
Âî-ïåðâûõ, îíà äîëæíà âêëþ÷àòü â ñåáÿ ïîêàçàòåëè, êîòîðûå èìåþò çíà÷åíèå äëÿ îöåíêè òÿæåñòè è
ðàñïðîñòðàíåííîñòè çàáîëåâàíèÿ, à òàêæå ïðîãíîçà.
Âî-âòîðûõ, êëàññèôèêàöèÿ äîëæíà áûòü íåñëîæíîé, óäîáíîé è âîñïðîèçâîäèìîé (ïðè àíàëèçå ãèñòîëîãè÷åñêîé
êàðòèíû îäíèì è òåì æå ïàòîëîãîàíàòîìîì â äèíàìèêè è ïðè èçó÷åíèè îäíîãî è òîãî æå áèîïòàòà
ðàçíûìè ïàòîëîãîàíàòîìàìè) [7].
Â-òðåòüèõ, êëàññèôèêàöèÿ äîëæíà áûòü ïîëåçíîé äëÿ êëèíèöèñòà, à òàêæå äëÿ êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé.
Âîñïðîèçâîäèìîñòü ñàìà ïî ñåáå íå ïðåäñòàâëÿåò öåííîñòè, åñëè âðà÷ íå ìîæåò èíòåðïðåòèðîâàòü ïîëó÷åííûå
äàííûå.  ñâÿçè ñ ýòèì ÷àñòî ïðèõîäèòñÿ ìèðèòüñÿ ñ êîìïðîìèññîì ìåæäó ñëîæíîñòüþ è
âîñïðîèçâîäèìîñòüþ.
Êàêèå ïîëóêîëè÷åñòâåííûå êëàññèôèêàöèè ñóùåñòâóþò ñåãîäíÿ?
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóåòñÿ èëè ïðåäëîæåíî íåñêîëüêî êëàññèôèêàöèé ñòàäèè è ñòåïåíè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà [6,8-10].
Íàèáîëåå ïîïóëÿðåí èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè, ïðåäëîæåííûé Knodell è ñîàâò. [8]. Åãî ïðèìåíåíèå
óæå ïîçâîëèëî ñðàâíèòü ðåçóëüòàòû ëå÷åíèÿ è íàáëþäåíèÿ íåñêîëüêèõ ãðóïï áîëüíûõ õðîíè÷åñêèì
âèðóñíûì ãåïàòèòîì. Ïðåäñòàâëÿåòñÿ âåðîÿòíûì, ÷òî è â áóäóùåì ìíîãèå ïàòîëîãîàíàòîìû è ãåïàòîëîãó ïðîäîëæàòü
ïîëüçîâàòüñÿ ýòèì èíäåêñîì.
Îäíàêî ïðèìåíåíèå èíäåêñà Knodell ñîïðÿæåíî ñ íåêîòîðûìè ïðîáëåìàìè [3], ïîýòîìó ìû ñ÷èòàåì öåëåñîîáðàçíîé
åãî ìîäèôèêàöèþ. Ýòè ïðîáëåìû âêëþ÷àþò â ñåáÿ ñëåäóþùèå:
- Ïåðâûå òðè êàòåãîðèè èíäåêñà ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè (ïåðèïîðòàëüíûé ± ìîñòîâèäíûé íåêðîç,
èíòðàëîáóëÿðíàÿ äåãåíåðàöèÿ è ôîêàëüíûé íåêðîç, ïîðòàëüíîå âîñïàëåíèå) îòðàæàþò ñòåïåíü
àêòèâíîñòè, ïîýòîìó ïîëó÷åííûå èíäåêñû íå ñëåäóåò ñóììèðîâàòü ñ èíäåêñîì ôèáðîçà, êîòîðûé ÿâëÿåòñÿ
ïîêàçàòåëåì ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ. - Ïåðâàÿ êàòåãîðèÿ âêëþ÷àåò â ñåáÿ êàê ñòóïåí÷àòûå íåêðîçû, òàê è ìîñòîâèäíûé ôèáðîç, õîòÿ ìû ñ÷èòàåì
öåëåñîîáðàçíûì ðàññìàòðèâàòü ýòè ôîðìû ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè ïî îòäåëüíîñòè. - Äëÿ âñåõ 4 êàòåãîðèé ïðåäëîæåíî óêàçûâàòü èíäåêñû îò 0 äî 10 èëè îò 0 äî 4, îäíàêî öèôðû ïðîïóùåíû.
Íàïðèìåð, îïèñàíû ïîêàçàòåëè 0, 1, 3 è 4, â òî âðåìÿ êàê îïèñàíèå èíäåêñà 2 îòñóòñòâóåò.
Ñîîòâåòñòâåííî, ó ïàòîëîãîàíàòîìà ìîæåò âîçíèêíóòü âîïðîñ, ìîæíî ëè óêàçûâàòü ïðîìåæóòî÷íîå çíà÷åíèå 2. -  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èíäåêñû îöåíèâàþò íà îñíîâàíèè ñî÷åòàíèÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòè è òÿæåñòè èçìåíåíèé.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïàòîëîãîàíàòîìû ñòàëêèâàþòñÿ ñ òðóäíîñòÿìè, åñëè ðàñïðîñòðàíåííîñòü è
òÿæåñòü (íàïðèìåð, ïîðòàëüíîãî âîñïàëåíèÿ) íå ñîâïàäàþò äðóã ñ äðóãîì. - Ïðè ñòàòèñòè÷åñêîì àíàëèçå íåîáõîäèìî ó÷èòûâàòü, ÷òî çíà÷åíèÿ èíäåêñîâ íå ÿâëÿþòñÿ íåïðåðûâíûìè ïåðåìåííûìè.
Êàêóþ êëàññèôèêàöèþ ñëåäóåò ïðèìåíÿòü â áóäóùåì?
Èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè Knodell [8] èìååò ïðåèìóùåñòâà ïåðåä äðóãèìè êëàññèôèêàöèÿìè. Îí
ïîçâîëÿåò ðàññ÷èòàòü ðÿä ïîêàçàòåëåé, êîòîðûå ìîãóò îêàçàòüñÿ ïîëåçíûìè ïðè îöåíêå ðåçóëüòàòîâ
ïðîòèâîâèðóñíîé òåðàïèè ðàçëè÷íûìè ñðåäñòâàìè.
 ñâÿçè ñ ýòèì ìû ïðåäëàãàåì ìîäèôèöèðîâàòü èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè (òàáë. 1 è 2) ñ ó÷åòîì
êðèòè÷åñêèõ çàìå÷àíèé, âûñêàçàííûõ âûøå. Îäíàêî êàæäûé ïàòîëîãîàíàòîì ìîæåò ñàì âûáðàòü íàèáîëåå
óäîáíóþ äëÿ íåãî êëàññèôèêàöèþ.
Âî ìíîãèõ ñëó÷àÿõ íåîáõîäèìî ñîçäàâàòü ñïåöèàëüíûå ñèñòåìû, ÷òîáû îòâåòèòü íà îïðåäåëåííûå âîïðîñû.
Ìîäèôèöèðîâàííûé èíäåêñ ãèñòîëîãè÷åñêîé àêòèâíîñòè ìîæíî ñ÷èòàòü ìîäåëüþ, êîòîðóþ ñëåäóåò èñïîëüçîâàòü
äëÿ îöåíêè õðîíè÷åñêîãî ãåïàòèòà â öåëîì. Ïðè íåîáõîäèìîñòè îí ìîæåò áûòü äîïîëíåí äðóãèìè
ïðèçíàêàìè, òàêèìè êàê ëèìôîèäíûå ôîëëèêóëû èëè ïîâðåæäåíèå æåë÷íûõ êàíàëüöåâ. Ìû ñ÷èòàåì åãî ïðèãîäíûì
äëÿ ïîëóêîëè÷åñòâåííîãî àíàëèçà áèîïòàòîâ ïå÷åíè â êëèíè÷åñêèõ èññëåäîâàíèÿõ.
- De Groote J, Desmet V, Gedigk P, Korb G, Popper H, Poulsen H, Shmid M, Uehlenger E, Wepler W. A
classification of chronic hepatitis. Lancet 19S8; ii: 626-28. - Ludwig J. The nomenclature of chronic active hepatitis: an obituary. Gastroenterology 1993; 105: 274-78.
- Desmet VJ, Gerber M, Hoofnagle JH, Manns M, Scheuer PJ. Classification of chronic hepatitis:
diagnosis, grading and staging. Hepatology 1994; 19: 1513-20. - Ishak KG. Chronic hepatitis. Morphology and nomenclature. Modern Pathol 1994; 7: 690-713.
- Powell LW. The nature of cell death in piecemeal necrosis: is order emerging from chaos? Hepatology 1987; 7: 794-96.
- Bianchi L, Gudat E Chronic hepatitis. In: MacSween RNM, Anthony PP, Scheuer PJ, Portmann B,
Burt AD, eds. Pathology of the Liver; 3rd Edn: Edinburgh: Churchill Livingstone, 1994; 349-95. - Bedossa P, Bioulac-Sage P, Callard P, Chevallier M, Degott C, Deugnier Y, Fabre M, Reynes M,
Voigt JJ, Zafrani ES. Intraobserver and interobserver variations in liver biopsy interpretation in
patients with chronic hepatitis C. Hepatology 1994; 20:15-20. - Knodell RG, Ishak KG, Black WC, Chen TS, Craig R, Kaplowitz N, Kiernan TW, Wollman J. Formulation
and application of a numerical scoring system for assessing histological activity in
asymptomatic chronic active hepatitis. Hepatology 1981; 1:431-35. - Lok ASF, Lindsey I, Scheuer P, Thomas HC. Clinical and histological features of delta infection
in chronic hepatitis  virus carriers. J Clin Pathol 1985; 38: 530-33. - Scheuer PJ. Classification of chronic viral hepatitis: a need for reassessment. J Hepatol 1991; 13: 372-74.
Источник
