Особенности течения вирусных гепатитов у детей раннего возраста

МиНИСТЕРСВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РФ

Кафедра
педиатрии

Учебно-методическое
пособие

для
студентов педиатрических факультетов,
интернов, ординаторов и врачей педиатров.

Вирусные
гепатиты у детей первого года жизни

(клиника,
течение, лечение)

Вирусные
гепатиты относятся к широко распространенным
заболеваниям у детей. Количество
возбудителей гепатита (гепатотропных
вирусов) растет и на сегодняшний день
в соответствии с номенклатурой ВОЗ их
насчитывается шесть: А, В, С, D, Е, G. К
гепатитам с энтеральным механизмом
инфицирования относятся гепатиты А и
Е; гепатиты B, C, D и G передаются парентеральным
путем.

В
России ведущее место в этиологической
структуре вирусных гепатитов занимает
гепатит А (ГА); в детском возрасте на
него приходится около 90% всех острых
гепатитов. Гепатит Е в России практически
не встречается. Вспышки данного
заболевания наблюдаются в Средней и
Юго-Восточной Азии.

Среди
вирусных гепатитов с парентеральным
путем передачи социальную значимость
имеют гепатит В (ГВ) и гепатит С (ГС) ввиду
их повсеместной распространенности,
неблагоприятных последствий и исходов.
В последние 10 лет в нашей стране резко
снизилась заболеваемость гепатитом D,
а роль вируса гепатита G в поражении
печени еще мало изучена.

Несмотря
на внедряемую вакцинопрофилактику,
заболеваемость детей ГВ характеризуется
стабильностью и не имеет тенденции к
снижению. По данным МЗ РФ в 1998 г.
зарегистрировано 10,7, в 1999 г. – 9,8 и в 2000
г. – 9 случаев ГВ на 100 тысяч детского
населения.

Заболеваемость
ГС среди детей составила: в 1998 г. – 2, в
1999 г. – 2,9 и в 2000 г. – 2,5 на 100 тысяч, а так
называемое носительство вирусов гепатита
В и С характеризуется весьма высокими
показателями и составило в 2000 г. 19,4 и
9,4 соответственно на 100 тысяч детского
населения.

Дети
первого года жизни, как и других возрастных
категорий, тоже болеют вирусными
гепатитами, но они составляют особую
группу, так как у них, могут реализоваться
анте- и перинатальный пути приобретения
вирусных гепатитов.

Результаты
эпидемиологических исследований
свидетельствуют о высоких показателях
перинатального инфицирования вирусом
ГВ новорожденных детей в странах СНГ;
при этом в Москве таковой показатель
равен 26,1%, а в Узбекистане – 39,2%.
Перинатальный путь передачи имеет
большую значимость для распространенности
вируса гепатита С.

В
гепатитных отделениях детских инфекционных
стационаров г. Москвы и г. Тулы удельный
вес детей 1-го года жизни колеблется от
1 до 4%. При этом у них диагностируются
многие известные вирусные гепатиты. По
нашим данным в этиологической структуре
вирусных гепатитов у детей первого года
жизни ведущее место занимает ГС – 41,5%,
доля гепатита В тоже достаточно велика
и составляет 36,6%, частота остальных
видов гепатитов распределяются следующим
образом: ГА – 4,9%, цитомегаловирусный
гепатит – 7,3%, гепатит неустановленной
этиологии – 9,7%.

Дети
поступают в стационар, как с острыми,
так и с хроническими гепатитами. При
острых гепатитах для оценки общего
состояния, тяжести и этиологии заболевания
у больных первого года жизни, как и у
более старших детей, необходимо
придерживаться классификации вирусных
гепатитов (табл. 1), в которой обобщены
клинико-биохимические и серологические
критерии вирусных гепатитов.

Таблица
1.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ОСТРЫХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ

У
детей на первом году жизни наблюдается
только безжелтушные и легкие формы ГА.
Дети данной возрастной группы, как
правило, выявляются в семейных очагах.
У них слабо выражены симптомы интоксикации,
отмечается умеренное увеличение размеров
печени, которая пальпируется на 2-4 см
ниже реберного края, безболезненная;
может быть увеличена селезенка,
пальпируемая на 1-2 см из подреберья. В
биохимическом анализе крови регистрируется
5-10-кратное повышение активности АлАТ
и АсАТ и увеличение тимоловой пробы;
показатели билирубина остаются в
пределах нормы. Диагноз ГА верифицируется
на основании обнаружения в сыворотке
крови антител к вирусу ГА — анти-HAVIgM. В
течение последующих 2-3 месяцев происходит
нормализация размеров печени и селезенки
и возвращение к норме биохимических
параметров. Гепатит А у детей первого
года жизни не требует лечения и всегда
заканчивается выздоровлением.

Гепатит
В у детей первого года жизни характеризуется
преобладанием среднетяжелых и тяжелых
форм болезни, которые в совокупности
составляют 50%. При этом различные по
тяжести формы ГВ возникают как при
перинатальном, так и постнатальном
парентеральном инфицировании.

Еще
10-15 лет назад злокачественные формы при
ГВ у детей 1-го года жизни в 10-15% случаев,
причем чаще всего они возникали после
гемо- или плазмотрансфузий. В настоящее
время наблюдаются единичные случаи
фульминантного ГВ, что можно объяснить
резким ограничением (до витальных)
показаний к переливанию крови и плазмы
детям раннего возраста.

Тем
не менее, дети 1-го года жизни (особенно
первых шести месяцев) по-прежнему
остаются группой высокого риска по
развитию злокачественной формы ГВ,
составляя 70-90% больных данной формой
ГВ. Летальность при злокачественной
форме ГВ остается очень высокой и
достигает 75%.

Гепатит
B
в младенческом возрасте разрешается
медленно и имеет тенденцию к затяжному
течению – до 6-9 месяцев. Тем не менее,
при типичных желтушных вариантах ГВ
происходит выздоровление с элиминацией
возбудителя. В то же время безжелтушные
и субклинические формы могут
трансформироваться в хронический
гепатит.

При
анте- и перинатальном пути инфицирования
вирусом гепатита В с большой частотой
наблюдается формирование первично-хронического
процесса в печени, который принимает
торпидное течение, проявляясь
клинико-биохимической активностью в
течение многих лет.

У
детей раннего возраста интоксикация
при хроническом гепатите В (ХГВ) выражена
не резко. Дети капризны, имеют сниженный
аппетит, могут отставать в весе. Ведущим
синдромом ХГВ является гепатолиенальный.
Печень плотной консистенции, выступает
из подреберья на 3-5 см, безболезненная;
селезенка пальпируется на 1-4 см из-под
края реберной дуги. Желтухи при ХГВ, как
правило, не бывает, если не происходит
наслоения гепатита Д. В биохимическом
анализе крови отмечается умеренное
повышение активности гепатоцеллюлярных
ферментов и диспротеинемия в виде
некоторого снижения содержания альбуминов
и повышение фракции гамма-глобулинов.

Наибольшая
клинико-биохимическая активность ХГВ
приходится на первые 3-5 лет, а в дальнейшем
происходит постепенный регресс
хронического гепатита, наблюдающийся
вслед за прекращением активной
(полноценной) репликации возбудителя.

Оценка
активности и стадии (фиброзирования)
хронического гепатита у детей первого
года жизни осуществляется на основании
критериев, которые включены в современную
классификацию хронического гепатита
В (табл. 2).

Таблица
2.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ХРОНИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА

с
учетом рекомендаций международной
группы экспертов

Примечание:

*Устанавливается
по результатам гистологического
исследования ткани печени (схема
Knodell):
ориентировочно — по степени активности
АлАТ и АсАТ (1,5-2 нормы минимальная, 2-3
нормы — низкая, от 3 до 5 норм — умеренная,
выше 5 норм — выраженная).

**Устанавливается
на основании морфологического исследования
печени; ориентировочно — по данным УЗИ.

Степень
активности ХГВ у детей варьирует от
низкой до умеренной, тогда как выраженная
активность наблюдается у небольшого
числа больных. Тенденции к формированию
цирроза печени у детей с ХГВ на 1-м году
жизни мы не наблюдали. В целом же частота
цирроза в исходе ХГВ у детей колеблется
от 1,3 до 2%.

В
последние годы все более актуальной
становится проблема гепатита С.

По
нашим данным у детей первого года жизни
ГС в большинстве своем (80%) имеет
перинатальное происхождение, в 5% случаев
можно утверждать об антенатальном
инфицировании вирусом ГС, в 15% случаев
у детей отмечается постнатальный
парентеральный ГС.

В
клиническом плане ГС отличается от ГВ
некоторыми особенностями. Так, ГС
наблюдается в легчайших (безжелтушных),
легких и среднетяжелых формах. Тяжелых
и злокачественных форм ГС практически
не бывает. Однако, в литературе есть
описание случая ГС в фульминантной
форме у младенца 3-х месяцев жизни
(Pawelek
T.
E.
al.,
1999).

Остро
начавшийся ГС, в отличие от ГВ, в 60-80%
случаев переходит в хронический гепатит.

По
нашим данным при анте- и перинатальном
инфицировании ГС в 70% развивался как
первично-хронический процесс, который
без этиотропного лечения в последующие
годы характеризовался клинико-биохимической
активностью и непрекращающейся
репликацией возбудителя. В связи с
указанными особенностями, ХГС, начавшийся
на первом году жизни ребенка, имеет
более неблагоприятный прогноз, чем при
ХГВ.

Лечение
вирусных гепатитов у детей первого года
жизни необходимо осуществлять в
соответствии с протоколом по данным
заболеваниям. Согласно протоколу больных
с острым гепатитом госпитализируют в
стационар, где на основании
клинико-биохимических данных и в
соответствии с классификацией (табл.
1) ставится клинический диагноз. Этиология
гепатита устанавливается по результатам
исследования серологических маркеров
вирусов гепатита.

При
диагностировании легких и среднетяжелых
форм болезни дети получают симптоматическое
лечение, питье 5% раствора глюкозы,
минеральной воды, им назначают комплекс
витаминов (С, В1, В2, В6) и, при необходимости,
желчегонные препараты (фламин, берберин
и др.).

При
тяжелой форме назначаются кортикостероидные
гормоны коротким курсом (преднизолон
из расчета 3-5 мг/кг в течение 3-х дней с
последующим снижением на 1/3 дозы, которая
дается 2-3 дня, затем снижается еще на
1/3 от исходной дозы и дается в течение
2-3 дней с последующей отменой); проводятся
внутривенные капельные вливания:
реополиглюкин (5-10 мл/кг), 10% раствор
глюкозы (50 мл/кг), альбумин (5 мл/кг);
жидкость вводят из расчета 50-100 мл/кг в
сутки.

Больных
со злокачественной формой гепатита
переводят в блок интенсивной терапии.
Назначается преднизолон в дозе 10-15 мг/кг
внутривенно равными дозами через 4 часа
без ночного перерыва. Вводятся внутривенно
капельно: альбумин (5 мл/кг), полидез
(10-15 мл/кг), реополиглюкин (10-15 мл/кг), 10%
раствор глюкозы (30-50 мл/кг) – не более
100 мл/кг всех инфузионных растворов в
сутки под контролем диуреза. Лазикс в
дозе 1-2 мг/кг и маннитол в дозе 1,5 мг/кг
водят струйно, медленно. Подключают
ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал)
в возрастной дозировке.

Больным
делают высокие очистительные клизмы,
промывают желудок.

При
неэффективности терапии (кома I-II)
проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК 1
раз в сутки.

При
диагностировании острого ГС необходимо
назначить рекомбинантный интерферон
альфа в виде отечественного препарата
Виферон,
который выпускается в форме суппозиториев,
содержащих рекомбинантный интерферон
альфа-2b в сочетании с антиоксидантами
– витаминами Е и С. Это удобная
атравматичная форма интерферона,
безопасность и эффективность которой
были неоднократно доказаны, в том числе
и у новорожденных и детей первого года
жизни при различных патологических
состояниях.

Виферон
назначается в суточной дозе 3 млн. МЕ/м2
площади тела ребенка в первые две недели
ежедневно, а далее до 3-х месяцев трижды
в неделю. При данном дозировании с учетом
возраста дети первого года жизни получают
от 500 тыс. МЕ до 1,5 млн. МЕ интерферона в
сутки. Лечение острого ГС вифероном
способствовало выздоровлению 3-х из 4-х
детей в возрасте 3-8 месяцев жизни, при
этом стойко исчезала из крови РНК HCV.

В
настоящее время в гепатологии
сформировалось положение о необходимости
раннего назначения рекомбинантного
интерферона альфа при констатации
острого ГС. Однако применение инъекционных
форм рекомбинантного интерферона альфа
может сопровождаться существенными
побочными явлениями в виде высокой
лихорадки, подавления гемопоэза, индукции
аутоиммунного компонента. Это необходимо
учитывать особенно при лечении детей
раннего возраста.

Получены
убедительные данные о позитивном влиянии
интерферона на патологический процесс
при остром ГС и, что имеет важное
практическое значение, о предотвращении
трансформации его в хроническую форму
у взрослых больных (Craxi
A.,
et
al,
1996).

Вместе
с тем при остром ГВ интерферон, как
правило, не назначается. Это в большой
степени объясняется тем, что типичные
формы болезни завершаются выздоровлением,
а формирование хронического гепатита
В связано с субклиническими вариантами
НВ-вирусной инфекции.

Серьезной
проблемой является хронические вирусные
гепатиты – ХГВ и ХГС. Тактика ведения
детей первого года жизни с ХГВ и ХГС
такая же, как и детей более старшего
возраста. Согласно протоколу дети с
подозрением на хронический гепатит
госпитализируются в гепатитное отделение.

На
основании клинико-биохимических данных,
результатов серологического исследования
и УЗИ формулируется клинический диагноз
в соответствии с современной классификацией
хронических гепатитов (табл. 2).

При
диагностировании хронического гепатита
В или С без синдрома холестаза при
наличии активности (по показателям АлАТ
и АсАТ) и обнаружении маркеров репликации
вируса-возбудителя (HBeAg и ДНК HBV при ХГВ
и РНК HCV при ХГС) назначается лечение
рекомбинантным интерфероном альфа.
Данная терапия является этиотропной и
иммуномодулирующей. Виферон применяется
в суточной дозе 3 млн. МЕ/м2
площади тела ребенка трижды в неделю в
течение 6-ти месяцев.

При
диагностировании хронического гепатита
В или С с синдромом холестаза лечение
вифероном сочетают с приемом урсофалька
в дозе 10 мг/кг в сутки в течение 3-6 месяцев.

Если
к концу 3 месяца интерферонотерапии
констатируется наступление частичной
(биохимической или серологической) или
полной ремиссии, то данное лечение
продолжается до 6-ти месяцев. По окончании
6-месячного курса при наличии частичной
ремиссии терапия интерфероном продлевается
еще на 3 месяца (до 9 месяцев) с последующим
обследованием. При констатации ремиссии
в этот срок лечение необходимо проводить
еще 3 месяца (до 12 месяцев) с целью
формирования стойкого ответа.

Если
после 6 месяцев терапии нет положительного
эффекта, лечение интерфероном следует
прекратить. В этих случаях у детей
старшего возраста обычно рекомендуется
перейти на комбинированную терапию в
виде сочетания интерферона с другими
противовирусными препаратами, например,
с ламивудином, ремантадином или
фосфогливом. Однако, указанные препараты
не разрешены к применению у детей первого
года жизни.

Интерферонотерапию
сочетают с назначением гепатопротекторов
из группы флавоноидов таких, как карсил,
силибор. Механизм их действия обусловлен
высокой антиоксидантной активностью,
способностью нормализовать обмен
фосфолипидов, а также мембраностабилизирующим
эффектом. Следовательно, эти препараты,
в отличие от интерферона, не влияют на
инфекционный процесс, а действуют, в
основном, на биохимические процессы в
гепатоците.

Карсил
дается детям из расчета 5 мг/кг в сутки
2-3 раза. Лечение продолжается 30-90 дней.
Силибор таким же курсом назначается в
дозе 0,02 г 2-3 раза в день.

По
нашим данным лечение вифероном
способствовало наступлению стабильной
ремиссии у 9 из 13 (69%) детей с перинатальным
ХГВ и ХГС. Столь высокий показатель
ремиссии можно объяснить назначением
интерферонотерапии в ранние сроки
болезни. Действительно, начало лечения
интерфероном в ранней стадии хронических
вирусных гепатитов в гепатологии
расценивается как благоприятный
прогностический признак эффективности
терапии.

Таким
образом, вирусные гепатиты у детей
первого года жизни могут иметь различную
этиологию, однако, преимущественно это
перинатальные гепатиты В и С, которые
с большой частотой трансформируются в
хронические формы.

У
детей первого года жизни ХГВ и ХГС
необходимо лечить рекомбинантным
интерфероном альфа. Под влиянием
рекомбинантного интерферона альфа-2b –
виферона удается достичь стабильной
ремиссии в 69% случаев при ХГВ и ХГС у
детей с началом гепатита на первом году
жизни.