Остеопороз при циррозе печени

Достоверен диагноз цирроза печени при сочетании гепатоспленомегалии и варикозного расширения вен пищевода и кардиального отдела желудка с кожными печеночными знаками и диспротеинемией.

Симптомы, свойственные циррозу печени: гепатомегалия, спленомегалия и гиперспленизм, портальная гипертензия, геморрагический или отечно-асцитический синдромы — могут наблюдаться при миелопролиферативных и онкологических заболеваниях.

Эндокринные нарушения, связанные с гиперэстрогенемией, обусловливают такие важные клинические симптомы, как кожные телеангиэктазии и пальмарная (ладонная) эритема, наблюдаемые у 65% больных на стадии начальной или выраженной декомпенсации цирроза печени.

Сахарный диабет (гликемия натощак > 7 ммоль/л) наблюдается у 12% больных циррозом печени, латентный сахарный диабет — у 50% больных. При неэффективности диетической терапии, если гликемия натощак превышает 10-11 ммоль/л, а глюкозурия — 1,5-2% целесообразна инсулинотерапия: вначале дробными малыми дозами простого инсулина с последующим переходом на поддерживающее лечение пролонгированными лекарственными формами инсулина под контролем профилей гликемии и глюкозурии не реже чем 1 раз в 2 нед.

Наблюдаемое при циррозе печени неспецифическое снижение концентрации трийодтиронина сыворотки крови и увеличение концентрации неактивного гормона — обратного трийодтиронина, образуемых в печени из тироксина, уровень которого остается нормальным, коррелирует со степенью тяжести цирроза и показателями функциональных проб печени. Несмотря на гормональные сдвиги, редко возникает гипотиреоз, за исключением первичного билиарного цирроза.

Часто при циррозах печени, особенно билиарных и алкогольных, встречаются остеомаляция и остеопороз (остеопороз возможен при безжелтушных циррозах, остеомаляция — только при билиарных), сопровождающиеся болью в костях и переломами, связаны не с недостаточным всасыванием кальция, поступающего с пищей, а с нарушением метаболизма кальция и витамина D и недостаточной минерализацией костей. Развитию остеопороза и остеомаляции способствуют потеря кальция со стулом и мочой у больных, получающих холестирамин, фуросемид и тиазидовые мочегонные. Фенобарбитал может вызывать остеомаляцию благодаря индукции метаболизирующих витамин D ферментов, глюкокортикостероиды тормозят абсорбцию кальция в кишечнике. Диета с нормальным содержанием поваренной соли, высоким содержанием витамина С и белка и исключением алкоголя способствует уменьшению остеопороза. Боль в костях, особенно позвоночника, у большинства больных первичным билиарным циррозом купируется при инфузии возрастающих доз кальция глюконата (до 15 мг/кг) на 5% р-ре глюкозы в течение 3-4 ч.

У многих больных циррозом печени развиваются нарушения в половой сфере: гинекомастия у мужчин, особенно часто встречающаяся у больных алкогольным циррозом. Гинекомастия возникает вследствие избытка эстрогенов (эстрона и эстрадиола) или дефицита андрогенов.

Гипогонадизм, в основном характерный для алкогольного цирроза и гемохроматоза, проявляется олигоспермией, импотенцией и атрофией яичек, нарушениями вторичного оволосения, феминизацией. На поздних стадиях цирроза гипогонадизм прогрессирует в результате снижения уровня тестостерона плазмы с сохранением нормальной или повышенной концентрации гонадотропинов, эстрадиола, фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов (тестикулярный — первичный гипогонадизм).

У женщин, больных активным или декомпенсированным циррозом печени, наблюдается дисменорея, аменорея, приводящие к бесплодию.

Экзокринная функция поджелудочной железы у большинства больных циррозом снижена. Однако сопутствующий циррозу острый или хронический панкреатит наблюдается не часто. В терминальной стадии цирроза печени иногда имеет место острый панкреатит, обусловленный выраженным некрозом (очаговым или распространенным) поджелудочной железы с выраженной болью в верхней половине живота и шоком.

Очень часто у больных активным или декомпенсированным циррозом печени развиваются эрозивно-язвенные поражения желудка и двенадцатиперстной кишки (гепатогенные язвы), явления недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбции) со стеатореей и упадком питания.

Язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (многие клиницисты относят язвы к симптоматическим) наблюдается у 12-16% больных циррозом печени, эрозии слизистой оболочки гастродуоденальной зоны обнаруживаются при эндоскопическом исследовании у большинства больных. Причиной их возникновения является отрицательное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки токсических метаболитов, не инактивируемых печенью, снижение резистентности клеток слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного канала, а также недостаточная инактивация гепатоцитами гастрина и кининов. Язвенная болезнь у больных циррозом печени часто протекает латентно — без типичного болевого синдрома, и остается резистентной к современным противоязвенным фармакопрепаратам. Язвы возникают в развернутой и терминальной стадиях цирроза с выраженными признаками портальной гипертензии. Циметидин (тагамет) гепатотоксичен, поэтому применяют менее токсичные — ранитидин и фамотидин. Однако их применение у больных циррозом печени , особенно декомпенсированным и с холестазом, требует осторожности.

Наиболее эффективен и значительно безопасен в отношении гепатотоксического эффекта блокатор Н2-рецепторов — ранитидин (зантак, ранисан), фамотидин (квамател, ульфамид). В настоящее время широко применяются при гепатогенных язвах блокаторы протонной помпы обоих поколений (омепразол, ланзопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол).

Прокинетики — антагонисты допаминэргических рецепторов, метоклопрамид (церукал) и домперидон (мотилиум), также не следует применять при циррозах печени, так как эти препараты могут спровоцировать развитие печеночной энцефалопатии и комы, поскольку индуцируют снижение образования и активности дофамина — основного нейротрансмиттера передачи нервных импульсов в головном мозге.

Мальабсорбция может развиваться у больных компенсированным циррозом печени с незначительной активностью и у больных на стадии декомпенсированной портальной гипертензии, что обусловлено нарушением эмульгирования жиров из-за дефицита поступления в тонкую кишку желчных кислот и размножением патогенной микрофлоры в ней (колиформные бактерии, выделяющие эндотоксин).

Стойкая или преходящая диарея со стеатореей (суточный жир кала более 5 г) наблюдается у 50% больных циррозом и сопровождается недостаточностью всасывания жирорастворимых витаминов A, D, К, а также ионов кальция и прогрессирующей потерей в массе тела, иногда с безбелковыми отеками.

Эндотоксемия и бактериемия могут сопровождаться лихорадкой, почечной вазоконстрикцией, ДВС-синдромом, снижением функциональной сократительной активности миокарда и развитием гипердинамической сердечной недостаточности. Активацией кишечной флоры и портальной гипертензией обусловлен такой часто наблюдаемый симптом как метеоризм. При данном симптоме назначение ферментных препаратов поджелудочной железы редко дает терапевтический эффект. Облегчение приносят короткие курсы антимикробных препаратов (интетрикс и другие) или антибактериальной терапии (неомицин) и длительное применение антагониста кишечного эндотоксина — лактулозы (дюфалака). При выраженном упадке питания и гипопротеинемии назначают парентеральное питание.

Со стороны сердечно-сосудистой системы, помимо портальной гипертензии, при циррозе печени еще до появления асцита наблюдается гиперкинетический синдром: увеличение минутного объема сердца вследствие повышения ударного объема и учащения сердечных сокращений, увеличение сердечного индекса и времени кровообращения, снижение сосудистого тонуса, периферического сопротивления и увеличение объема циркулирующей крови, главным образом за счет объема плазмы, даже при отсутствии задержки ионов натрия и воды, общая сосудистая периферическая дилатация и артериальная гипотония.

На развернутой стадии цирроза имеет место развитие множественных легочных артериовенозных анастомозов с повышенным шунтированием венозной крови (сброс крови справа налево). У больных с постоянным асцитом развиваются дистрофия и снижение сократительной функции левого желудочка с явлениями венозного застоя в легких, легочная гипертензия с компенсаторной гипертрофией правых отделов сердца. Клинически это проявляется тахикардией, одышкой при даже незначительной физической нагрузке, умеренным цианозом и утолщением концевых фаланг пальцев в виде «барабанных палочек».

Наблюдаются также артериальная гипоксемия: гипервентиляция и недонасыщение альвеолярной крови кислородом. Гиперкинетический синдром при циррозе печени объясняется образованием артериовенозных шунтов в системе легочного, периферического и спланхнического кровообращения, которые способствуют новообразованию мелких сосудов, например, звездчатых ангиом (телеангиэктазий).

Таким образом, наиболее ярким сердечно-сосудистым нарушением у больных, страдающих циррозом, является повышенный сердечный выброс с повышенным кровотоком к коже и тканям внутренних органов, кровоснабжение сердца, мозга и почек, как правило, нормальное или пониженное. Повышенный сердечный выброс не ведет к сердечной недостаточности. Механизм болезни не изучен. Возможно, существует резистентность к прессорным эффектам циркулирующих катехоламинов и ангиотензина II, повышающихся у больных циррозом. Большинство больных циррозом страдают от высокого объема плазмы не только из-за внутреннего застоя крови, она остается высокой после портокавального шунтирования, однако пациенты с внепеченочной блокировкой портальной вены могут иметь нормальный объем плазмы.

Острый асцит влияет на сердце. Парацентез улучшает некоторые характеристики работы сердца, такие как производительность сердца, ударный объем крови, средний систолический объем выброса. Механизм не ясен, наиболее вероятно механическое воздействие. Некоторые пациенты с асцитом имеют перикардическую эффузию (выпот), другие — нарушение движения митрального клапана и/или перегородки.

Общее мнение сводится к тому, что у больных циррозом редко развивается системная гипертония. Однако это не совсем верно. Многие больные циррозом как алкогольным, так и другой этиологии, имеют высокое кровяное давление, являющееся составной частью диагноза у большинства больных циррозом. Повышенное давление бывает, как правило, средней тяжести, по мере развития болезни печени его становится легче контролировать. Гипертонические осложнения достаточно редки.

Нарушения сердечно-сосудистой системы развиваются при циррозе редко. Больные уже имеют поражения сердечно-сосудистой системы на стадии острого или хронического гепатита. Очень мало пациентов с хроническим вирусным гепатитом имеют признаки сердечного расстройства, например, тахикардия, прогрессирующая кардиомегалия, одышка, загрудинные боли, отек легких, гипотония, синусовая брадикардия. Различные аритмии, нарушения ЭКГ и даже внезапная смерть отмечаются в основном при остром вирусном гепатите.