Острая печеночная недостаточность при вирусных гепатитах
Печеночная недостаточность – острый или хронический синдром, развивающийся при нарушении одной или нескольких функций печени, сопровождающийся метаболическими расстройствами, интоксикацией, нарушениями деятельности ЦНС и развитием печеночной комы. Заболевание протекает с явлениями печеночноклеточной недостаточности (желтухой, геморрагическим, диспепсическим, отечно-асцитическим синдромами, лихорадкой, похуданием) и печеночной энцефалопатии (эмоциональной лабильностью, апатией, нарушениями речи, тремором рук, атаксией). Крайней степенью печеночной недостаточности служит развитие печеночной комы. Печеночную недостаточность выявляют на основании биохимических показателей крови, ЭЭГ, гепатосцинтиграфии. Лечение печеночной недостаточности направлено на устранение интоксикации, нормализацию электролитных нарушений, восстановление кислотно-щелочного равновесия.
Общие сведения
Печеночная недостаточность развивается при массивных дистрофических, фиброзных или некротических изменениях паренхимы печени различной этиологии. В гастроэнтерологии и гепатологии выделяют острое и хроническое течение печеночной недостаточности. Ведущим патогенетическим звеном печеночной недостаточности служит нарушение дезинтоксикационной функции органа, в связи с чем токсические продукты метаболизма (аммиак, γ-аминомасляная кислота, фенолы, меркаптан, жирные кислоты и др.) вызывают поражение ЦНС. Характерно развитие электролитных нарушений (гипокалиемии), метаболического ацидоза. Летальность при печеночной недостаточности достигает 50-80%.
Печеночная недостаточность
Классификация печеночной недостаточности
По клиническому течению различают острую и хроническую печеночную недостаточность. Развитие острой печеночной недостаточности происходит не позднее 2-х месяцев от момента поражения печени. Чаще всего причиной острой недостаточности выступают фульминантные (молниеносные) формы вирусного гепатита, алкогольного, лекарственного или другого токсического поражения печени. Хроническая печеночная недостаточность обусловлена прогрессированием хронических заболеваний печени (опухолей, фиброза, цирроза и др.).
Печеночная недостаточность может развиваться по эндогенному, экзогенному или смешанному механизму. В основе эндогенной недостаточности лежит гибель гепатоцитов и выключение из функционирования свыше 80% печеночной паренхимы, что обычно наблюдается при острых вирусных гепатитах, токсическом поражении печени. Развитие экзогенной печеночной недостаточности связано с нарушением печеночного кровотока, что приводит к поступлению крови, насыщенной токсическими веществами, из воротной вены сразу в общий круг, минуя печень. Экзогенный механизм чаще имеет место при шунтирующих вмешательствах по поводу портальной гипертензии и циррозе печени. Смешанная печеночная недостаточность возникает при наличии обоих патогенетических механизмов – эндогенного и экзогенного.
В развитии печеночной недостаточности выделяют три стадии: начальную (компенсированную), выраженную (декомпенсированную), терминальную дистрофическую и печеночную кому. В свою очередь, печеночная кома также разворачивается последовательно и включает фазы прекомы, угрожающей комы и клинически выраженной комы.
Причины печеночной недостаточности
В возникновении печеночной недостаточности ведущую роль играют инфекционные поражения печени вирусами, бактериями, паразитами. Наиболее частой причиной печеночной недостаточности выступают вирусные гепатиты: гепатит В (47% случаев), гепатит А (5%), гепатиты С, D и Е. На фоне вирусных гепатитов печеночная недостаточность чаще развивается у пациентов старше 40 лет, имеющих заболевания печени, злоупотребляющих алкоголем и наркотическими веществами. Реже возникновение печеночной недостаточности связано с инфицированием вирусами Эпштейна-Барра, простого герпеса, аденовирусом, цитомегаловирусом и др.
Следующими по частоте этиологическими факторами печеночной недостаточности являются медикаменты и токсины. Так, массивное поражение печеночной паренхимы может вызывать передозировка парацетамола, анальгетиков, седативных препаратов, диуретиков. Сильнейшими токсинами, вызывающими явления печеночной недостаточности, служат яд бледной поганки (аманитоксин), микотоксин грибков рода аспергилл (афлатоксин), химические соединения (четыреххлористый углерод, желтый фосфор и др.).
В ряде случаев печеночная недостаточность может быть обусловлена гипоперфузией печени, возникающей в связи с веноокклюзионной болезнью, хронической сердечной недостаточностью (ХСН), синдромом Бадда-Киари, профузным кровотечением. Печеночная недостаточность может развиваться при массивной инфильтрации печени опухолевыми клетками лимфомы, метастазировании рака легких, рака поджелудочной железы.
К редким причинам печеночной недостаточности относят острую жировую дистрофию печени, аутоиммунный гепатит, эритропоэтическую протопорфирию, галактоземию, тирозинемию и др. В ряде случаев развитие печеночной недостаточности бывает связано с операционными вмешательствами (портокавальным шунтированием, трансъюгулярным внутрипеченочным портосистемным шунтированием, резекцией печени) или тупой травмой печени.
Факторами, провоцирующими срыв компенсаторных механизмов и развитие печеночной недостаточности, могут выступать нарушения электролитного баланса (гипокалиемия), рвота, понос, интеркуррентные инфекции, злоупотребление алкоголем, желудочно-кишечные кровотечения, лапароцентез, избыточное употребление белковой пищи и др.
Симптомы печеночной недостаточности
Клиническая картина печеночной недостаточности включает синдромы печеночноклеточной недостаточности, печеночной энцефалопатии и печеночную кому. В стадии печеночноклеточной недостаточности появляется и прогрессирует желтуха, телеангиоэктазии, отеки, асцит, явления геморрагического диатеза, диспепсия, боли в животе, лихорадка, похудание. При хронической печеночной недостаточности развиваются эндокринные нарушения, сопровождающиеся снижением либидо, бесплодием, тестикулярной атрофией, гинекомастией, алопецией, атрофией матки и молочных желез. Нарушение процессов метаболизма в печени характеризуется появлением печеночного запаха изо рта. Лабораторные тесты на данной стадии печеночной недостаточности выявляют нарастание уровня билирубина, аммиака и фенолов в сыворотке крови, гипохолестеринемию.
В стадии печеночной энцефалопатии отмечаются психические нарушения: неустойчивость эмоционального состояния, встревоженность, апатия, нарушение сна, ориентировки, возможны возбуждение и агрессия. Нервно-мышечные расстройства проявляются невнятностью речи, нарушениями письма, «хлопающим» тремором пальцев рук (астериксисом), нарушением координации движений (атаксией), повышением рефлексов.
Терминальной стадией печеночной недостаточности служит печеночная кома. В фазу прекомы появляются сонливость, вялость, спутанность сознания, кратковременное возбуждение, мышечные подергивания, судороги, тремор, ригидность скелетной мускулатуры, патологические рефлексы, неконтролируемое мочеиспускание. Могут отмечаться кровоточивость десен, носовые кровотечения, геморрагии из пищеварительного тракта. Печеночная кома протекает с отсутствием сознания и реакции на болевые раздражители, угасанием рефлексов. Лицо пациента приобретает маскообразное выражение, зрачки расширяются и не реагируют на свет, снижается АД, появляется патологическое дыхание (Куссмауля, Чейна-Стокса). Как правило, в данной стадии печеночной недостаточности наступает гибель больных.
Диагностика печеночной недостаточности
При сборе анамнеза у пациентов с подозрением на печеночную недостаточность выясняют факты злоупотребления алкоголем, перенесенных вирусных гепатитов, имеющихся болезней обмена веществ, хронических заболеваний печени, злокачественных опухолей, приема лекарственных препаратов.
Исследование клинического анализа крови позволяет выявить анемию, лейкоцитоз. По данным коагулограммы определяются признаки коагулопатии: снижение ПТИ, тромбицитопения. У пациентов с печеночной недостаточностью необходимо динамическое исследование биохимических проб: трансаминаз, щелочной фосфотазы, гамма-глутамилтрансферазы, билирубина, альбумина, натрия, калия, креатинина, КОС.
При диагностике печеночной недостаточности учитывают данные УЗИ органов брюшной полости: с помощью эхографии оценивают размеры печени, состояние паренхимы и сосудов портальной системы, исключаются опухолевые процессы в брюшной полости. С помощью гепатосцинтиграфии диагностируются диффузные поражения печени (гепатиты, цирроз, жировой гепатоз), опухоли печени, оценивается скорость билиарной секреции. При необходимости обследование при печеночной недостаточности дополняется МРТ и МСКТ брюшной полости.
Электроэнцефалография служит главным способом выявления печеночной энцефалопатии и прогноза печеночной недостаточности. При развитии печеночной комы на ЭЭГ регистрируется замедление и уменьшение амплитуды волн ритмической активности Морфологические данные биопсии печени различаются в зависимости от заболевания, приведшего к печеночной недостаточности. Печеночную энцефалопатию дифференцируют с субдуральной гематомой, инсультом, абсцессом и опухолями головного мозга, энцефалитом, менингитом.
Лечение печеночной недостаточности
При печеночной недостаточности назначается диета со строгим ограничением или исключением белка; на стадии прекомы обеспечивается зондовое или парентеральное питание.
Лечение печеночной недостаточности включает мероприятия по дезинтоксикации, улучшению микроциркуляции, нормализации электролитных нарушений и кислотно-щелочного равновесия. С этой целью внутривенно вводят большие объемы 5% р-ра глюкозы, кокарбоксилазу, панангин, витамины В6, B12, эссенциале, липоевую кислоту. Для устранения аммиачной интоксикации и связывания образующегося в организме аммиака назначают раствор глутаминовой кислоты или орницетила.
Для уменьшения всасывания токсических веществ проводится очищение кишечника с помощью слабительных и клизм; назначают короткие курсы антибиотиков широкого спектра и лактулозы, подавляющие процессы гниения в кишечнике.
При развитии печеночноклеточной комы показано введение преднизолона; с целью борьбы с гипоксией целесообразно проведение кислородных ингаляций, гипербарической оксигенации.
Для комплексной терапии печеночной недостаточности применяется гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ, УФО крови.
Прогноз и профилактика печеночной недостаточности
При своевременном интенсивном лечении печеночной недостаточности нарушения функции печени обратимы, прогноз благоприятный. Печеночная энцефалопатия в 80-90% переходит в терминальную стадию печеночной недостаточности – печеночную кому. При глубокой коме чаще всего наступает летальный исход.
Для предупреждения печеночной недостаточности необходима своевременная терапия заболеваний печени, исключение гепатотоксических воздействий, лекарственных передозировок, алкогольных отравлений.
Источник
Клиническую картину вирусного гепатита характеризуют следующие симптомы: недомогание, тошнота, рвота, диарея и невысокая лихорадка, с последующим появлением темной мочи, желтухи и, чувствительной при пальпации, увеличенной печени; может протекать субклинически; диагноз определяют, основываясь на повышении активности АсАТ и АлАТ. Гепатит В может быть связан с иммунокомплексными заболеваниями, включающими артрит, сывороточную болезнь, гломерулонефрит и узелковый периартериит. Заболевания, сходные с гепатитом, могут быть вызваны не только гепатотропными вирусами (А, В, С, D, Е), но и другими вирусами (Эпштейна-Барр, ЦМВ, вирусом Коксаки и т.д.) алкоголем, медикаментами, артериальной гипотензией и ишемией, а также поражением желчевыводящих путей.
Гепатит А
Гепатит A (HAV) вызывается пикорнавирусом (гепатовирус) размером 27 нм с односпиральным РНКгеномом.
Диагноз основан на определении в сыворотке крови IgM антиHAV в острой стадии или в начале реконвалесценции.
Эпидемиология: фекальнооральный путь передачи; гепатит А эпидемичен в слаборазвитых странах; эпидемии вызваны инфицированием пищи и воды, вспышки в дневных стационарах, общежитиях, приютах.
Исход. Выздоровление в течение 6-12 мес, иногда после одного или двух клинических или серологических рецидивов; в некоторых случаях может развиться резко выраженный холестаз, тогда следует предположить обструкцию желчевыводящих путей; летальные исходы редки (молниеносный гепатит), нет хронического вирусоносительства.
Профилактика. После контакта с инфекцией — иммуноглобулин 0,02 мл/кг внутримышечно в течение 2 нед для контактных лиц в семье и учреждениях (не случайные контакты на работе). Перед возможным контактом (например, направляющимся в эндемичные зоны) вводят иммуноглобулин 0,02 мл/кг внутримышечно при поездке длительностью менее 3 мес, 0,06 мл/кг внутримышечно, каждые 46 мес для длительной поездки или постоянного пребывания. Инактивированную вакцину (которая вскоре должна быть реализована) вводят путешественникам, новобранцам, лицам, содержащим животных, персоналу учреждения дневной медицинской помощи.
Гепатит В
Гепатит В (HBV) вызывается гепаднавирусом величиной 42 нм, с наружной поверхностной оболочкой (HBsAg), внутренним сердцевинным ядром (HBcAg) и, частично, двунитчатым трабекулярным ДНКгеномом из 3200 нуклеотидов и обладающим полимеразной активностью. Циркулирующая форма HBcAg — это HBeAg, маркер вирусной репликации и инфекционности. Имеет различные серотипы и генетическую гетерогенность.
Диагностика. HBsAg в сыворотке крови (острая или хроническая инфекция); IgM антиНВс (раннее появление антиНВс — маркер острой или недавно перенесенной инфекции). Наиболее чувствительный тест при гепатите В — определение специфичной для вируса ДНК HBV в сыворотке крови, хотя он и не всегда необходим для рутинной постановки диагноза.
Эпидемиология. Способ инфицирования: чрескожный (инъекции), половой или перинатальный. Эндемичная зона: Африка, к югу от Сахары, и ЮгоВосточная Азия, где свыше 20 % населения поражены инфекцией, особенно в ранние пеРИОДЫ жизни.
Исход. Выздоровление более 90%, молниеносный гепатит менее 1%, хронический гепатит или вирусоносительство (лишь у 12% взрослых с нормальным иммунным статусом; выше у новорожденных, пожилых и лиц с нарушением иммунного статуса), цирроз печени и гепатоцеллюлярная карцинома, особенно вслед за хронической инфекцией, начавшейся в младенчестве или раннем детстве
Профилактика. После инфицирования: вводах иммуноглобулин против гепатита В (HBIg) 0,06 мл/кг внутримышечно немедленно после инъекции, в течение 14 дней после полового контакта или при рождении (HBsAg + больная мать) в сочетании с вакцинацией. Перед инфицированием: вводят рекомбинантную вакцину гепатита В 10-20 мкг внутримышечно (доза зависит от технологии приготовления); половину дозы детям младшего возраста, дозу в 40 мкг взрослым, с нарушениями иммунного статуса; на 0,1 и 6 мес; вакцину вводят в дельтовидную мышцу (не в ягодичную). Особое внимание следует уделить группам высокого риска (здоровые рабочие; мужчиныгомосексуалисты; лица, применяющие внутривенное введение наркотиков; больные на гемодиализе; больные гемофилией; семейные, а также половые контакты с носителями HBsAg, все новорожденные в эндемичных районах или новорожденные с высоким риском заболевания в зонах с низким риском гепатита В). В США сейчас рекомендуют вакцинацию всех детей.
Гепатит С
Прежде гепатит С (HCV) называли трансфузионным ниА, ниВ гепатитом. Возбудитель — флавиподобный вирус, его геном РНК, насчитывает свыше 9000 нуклеотидов (как вирусы желтой лихорадки или лихорадки денге), обладает генетической гетерогенностью. Инкубационный период составляет 78 нед. Заболевание часто протекает с незначительно выраженным симптомокомплексом и проявляется повышением активности аминотрансфераз сыворотки крови; вероятность перехода болезни в хроническую форму выше 50 %, цирроз печени возникает более чем в 20 % случаев.
Диагностика. Наличие антител против гепатита С (антиHCV) в сыворотке крови. Применяя иммуноферментный анализ второго поколения, определяют антитела к эпитопам С 200, С 33с, С 223, которые могут появиться после острого заболевания, но, в основном, присутствуют в течение 35 мес после инфицирования. Более чувствительно, хотя и не является скринингтестом, определение РНК HCV в сыворотке крови
Эпидемиология. Чрескожная передача составляет свыше 90 % случаев гепатита, связанного с трансфузией. Внутривенное заражение при инфузии медикаментов — более 50 % всех случаев, описанных в литературе. Значение полового или перинатального путей передачи инфекции невелико.
Профилактика. Исключить получение крови от платных доноров, тестировать донорскую кровь на наличие антител к гепатиту С или замещающих маркеров гепатита (повышение активности АлАТ и антиНВс). Антитела к гепатиту С, определяемые иммуноферментным методом в крови доноров с нормальным содержанием АлАТ, зачастую бывают ложноположительными (50 %); результат должен быть подтвержден с помощью рекомбинационного иммуноблоттинга (RIBA), коррелирующего с наличием РНК HCV в сыворотке крови.
Гепатит D
Гепатит D (HDV, гепатит дельта) вызывается дефектным вирусом размером в 37 нм, содержащим РНК, которому необходим вирус гепатита В для репликации; существует либо как коинфещия гепатита В, либо развивается суперинфекция, ведущая к хроническому вирусоносительству гепатита В. Повышает тяжесть течения гепатита В, ускоряя переход хронического гепатита в цирроз, иногда протекает, как молниеносный острый гепатит.
Диагностика. В сыворотке крови определяют антитела к гепатиту D (при остром гепатите D часто отмечаются низкие титры антител, при хроническом гепатите D — более высокие титры).
Эпидемиология. Гепатит D эндемичен для вирусоносителей гепатита В, проживающих в бассейне Средиземного моря, некоторых областях Южной Америки. С другой стороны, чрескожное распространение инфекции отмечают среди лицвирусоносителей HBsAg, вводящих внутривенно наркотики, больных гемофилией, при трансфузионной терапии и, в меньшей мере, среди мужчингомосексуалистов вирусоносителей HBsAg.
Профилактика: применяют вакцину против гепатита В, но не для вирусоносителей.
Гепатит Е
Гепатит Е (HEV) прежнее название — ниА, ниВ гепатит, передающийся кишечным путем. Возбудитель — вирус, размером около 2932 нм, относимый к калициноподобным вирусам. Обусловливает эпидемии гепатита, передающиеся через воду, в Индии, некоторых областях Азии и Африки и Мексики. Обычно самоограничивающаяся болезнь. Самую высокую летальность от гепатита Е (10-20 %) отмечают у беременных женщин.
При назначении лечения руководствуются его переносимостью больным. Применяют высококалорийную диету (толерантность оптимальна по утрам), применяют внутривенную гидратацию при тяжелой рвоте, холестирамин до 4 г внутрь в случаях выраженного зуда, избегают лекарственных средств, метаболизирующихся в печени; глюкокортикоиды не применяют. Если необходимо, прибегают к трансплантации печени.
Гепатиты, вызванные действием токсинов и медикаментов
Дозозависимые (прямые гепатотоксины)
Начало в пределах 48 ч, некроз вокруг терминальных печеночных венул, характерны для таких гепатотоксинов, как тетрахлорид углерода, дериваты бензола, ацетаминофена и для отравления грибами.
Идиосинкразическая этиология
Идиосинкразическая этиология гепатита характеризуется различной выраженностью и временем начала, небольшим числом больных, проявляется лихорадкой, сыпью, артралгиями и эозинофилией. В некоторых случаях в патогенезе заболевания участвует генетически детерминированный токсический метаболит, например, изониазид, галотан, фенитоин, мепилдопа.
Лечение вирусных гепатитов
Поддерживающее, как при вирусном гепатите; устранение повреждающего фактора.
Трансплантацию печени проводят по показаниям.
Массивный некроз печени с нарушением сознания, развивающийся в течение 8 нед после начала заболевания.
Этиология. Инфекции (вирусы, включая HAV, HBV, HCV, HDV, HEV, бактерии, риккетсии, паразиты), лекарственные средства и токсины, ишемия (шок), синдром Бадда — Киари, идиопатический хронический активный гепатит, острая болезнь Вильсона, микровезикулярные жировые синдромы (синдром Рейя, острая жировая дегенерация печени при беременности).
Клинические проявления
Характеризуются определенными нервнопсихическими изменениями (делирий, изменение личности, ступор, кома); церебральный отек подозревают при наличии таких признаков, как профузный пот, гемодинамическая нестабильность, тахиаритмии, тахипноэ, лихорадка, отек соска зрительного нерва, децеребрационная ригидность (хотя эти проявления могут и отсутствовать); тяжелая желтуха, коагулопатия, кровотечение, почечная недостаточность, нарушения кислотноосновного состояния, гипогликемия, острый панкреатит, кардиореспираторная недостаточность, инфекции (бактериальные, грибковые).
Показатели неблагоприятного прогноза при вирусных гепатитах
Возраст до 10 или старше 40 лет; галотан, ниА, ниВ гепатит, продолжительность желтухи 7 дней до возникновения энцефалопатии, уровень билирубина в сыворотке крови 300 мкмоль/л, кома (выживают менее 20 %), быстрое уменьшение размеров печени, дыхательная недостаточность, резкое увеличение протромбинового времени, уровень фактора V менее 20 %. При передозировке ацетаминофена признаки неблагоприятного прогноза: рН крови менее 7,3, уровень креатинина сыворотки крови более 266 мкмоль/л, выраженное увеличение протромбинового времени.
Лечение
Часто требуется эндотрахеальная интубация. Мониторирование уровня глюкозы в сыворотке крови, внутривенно 10% или 20 % раствор глюкозы. Профилактика кровотечения из ЖКТ назначением блокаторов Н2рецепторов гистамина и антацидов (поддержание рН содержимого желудка > 3,5). Во многих центрах проводят мониторирование внутричерепного давления, что более надежно, чем КТ, определяет церебральный отек. Эффект дексаметазона в терапии отека остается невыясненным; может быть полезным внутривенное введение маннитола. Трансплантацию печени рекомендуют проводить больным с IIIIV степенями энцефалопатии и другими показателями неблагоприятного прогноза.
Все материалы раздела «Гастроэнтерология»
Общая информация
Источник
