Острый вирусный гепатит а лекция для врачей

Диагностические признаки	ВГА	ВГВ
Возбудитель	РНК-овый ВГА	ДНК-овый ВГИ
Эпиданамнез	Контакт с больным ВГА	Парентеральные вмешательства или гемотрансфузии
Механизм передачи	Фекально-оральный	Гемо-контактный
Сезонность	Имеется	Отсутствует
Инкубационный период	15-30 дней	60-120 дней
Начало заболевания	Острое	Постепенное
Преджелтушный период: длительность	3-7 дней	7-14 дней
Интоксикация	++	+
Подъем температуры	+	+-
Рвота	+	+-
Боли в животе	+	+-
Артралгии	—	+
Гепатомегалия	+	++
Желтушный период: длительность	20-25 дней	3-4 нед
Развитие желтухи	Быстрое	Постепенное
Выраженность желтухи	++	+++
Интоксикация	Уменьшается	Сохраняется или усиливается
Гепатомегалия	++	+++
Гипербилирубинемия	++	+++
Гиперферментемия	++	+++
Тимоловая проба	Повышена	Нормальная
Диспротеинемия	+-	++
ПТИ	В норме или умеренно снижен	Значительно снижен
Геморрагический синдром	+-	++
Формирование ХГ	—	+-
Иммунологические маркеры	анти-HAV	HBs Ag, анти-HBs; HBe Ag, анти-HBe; HBc Ag, анти-HBc; DNA HBV

Примечание: «-» — признак отсутствует; «+-» — встречается не постоянно; «+» — выражен незначительно; «++» — выражен значительно; «+++» — резко выражен.

9.4. Вирусные гепатиты с, д, е (клиника, диагностика, лечение).

ВГС — заболевание, сходное по эпидемиологическим признакам с ГВ, однако протекающее более легко и отличающееся при желтушных формах сравнительно быстрым обратным развитием болезни. Чаще встречаются безжелтушные, субклинические и инаппарантные формы ГС, которые переносятся без стационарного лечения, однако в 80-90% случаев переходят в хронический гепатит и у 20-30% больных – в цирроз печени

Этиология: вирус гепатита С (ВГС, HCV) из семейства флавивирусов, РНК-овый.

Эпидемиология: источник — больные острой и хронической формой инфекции; механизм заражения — парентеральный (гепатит наркоманов), реже инфицирования в быту, при половых контактах и при рождении ребенка от инфицированной матери.

Патогенез: главное отличие биологических свойств ВГС от ВГБ — доминирующая роль биологических свойств над иммунным ответом, вирус обладает прямым цитопатическим действием. Высокая изменчивость ВГС позволяет персистировать в организме человека.

Клиника: инкубационный период в среднем – 40-50 дней. Острый ГС, как правило, остается нераспознанным, так как патологический процесс обычно протекает латентно (субклинические, инаппарантные формы) и может быть диагностирован лишь по повышению активности АлАТ, положительным результатам исследований на РНК HCV, несколько реже анти-HCV IgM, IgG. В безжелтушном и начальном периоде желтушных форм характерны астеновегетативный и диспепсический синдромы: слабость, вялость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. В желтушном периоде признаки общей интоксикации незначительны, проявления желтухи минимальны (субиктеричность склер и слизистых оболочек неба, легкое окрашивание кожи, транзиторные холурия и ахолия), может быть слабое увеличение печени. Характерно легкое течение и отсутствие развития острой печеночной недостаточности.

Диагноз: данные анамнеза (парентеральное заражение), обнаружение в крови РНК HCV (методом ПЦР), несколько реже – анти-HCV IgM и IgG.

Исключение хронического ГС осуществляется на основании выявления минимальных изменений в гепатобиоптатах, отсутствия фиброза и анти-К54 в крови.

Лечение: принципы лечения — см. ГА (вопрос 9.1), однако необходимо назначать противовирусную терапию во всех случаях острого ГС, учитывая крайне высокую вероятность хронизации.

Гепатит Дельта (ВГД) — вызывается РНК-содержащими вирусами, которые способны к репликации только в присутствии ВГВ, встраиваясь в его внешнюю оболочку.

Эпидемиология: источники и механизм передачи — как и при ВГВ.

Патогенез: основной особенностью является ведущая роль HDV по сравнению с HBV, при этом активная репликация HDV чаще приводит к подавлению репродукции HBV. ГD оказывает прямое цитопатическое действие на гепатоциты.

Клиника: инкубационный период 20-40 дней; в отличие от ВГВ вирусный гепатит дельта отличается:

1) более высокой и более длительной лихорадочной реакцией

2) более частым появлением полиморфной сыпи, суставных болей

2) увеличением селезенки

4) двухволновым течением болезни

5) более частыми фульминантными формами

В крови выявляют маркеры острой фазы: анти-НВс IgM и анти-HDV IgM. Для микст-гепатита B+D в основном характерна циклическая среднетяжелая форма, завершающаяся выздоровлением. При HDV/HBV-суперинфекции клинически манифестный острый гепатит наблюдается намного реже, чем при коинфекции, однако при этом часто отмечаются тяжелые и фульминантные формы с резко выраженными симптомами интоксикации, геморрагическим и, нередко, отечно-асцитическим синдромами, болями в области правого подреберья, с повторными волнами обострения, иногда превышающими по тяжести первую. В части случаев происходит лишь повышение активности аминотрансфераз без клинических проявлений.

Диагноз: выявление в крови анти-HDV IgM, РНК HDV наряду с HBsAg. Отсутствие в данном случае анти-НВс IgM, HBeAg (и наоборот, наличие анти-НВс IgG, анти-НВе) свидетельствует об HDV/HBV-суперинфекции. Напротив, присутствие анти-НВс IgM и HBeAg характерно для HDV/HBV-коинфекции. HDAg в сыворотке крови обнаруживается редко, анти-HDV IgG появляются позже.

Лечение: как при ВГВ.

Гепатит Е — вызывается ВГЕ, РНК-содержащим вирусом.

Эпидемиология: механизм заражения — энтеральный (фекально-оральный).

Патогенез: ВГЕ обладает цитопатическим эффектом.

Клиническая картина: инкубационный период около 35 суток. В клинике начального периода (5-6 дней) преобладают признаки, характерные для ГА, однако лихорадочная реакция не выражена. Чаще беспокоят общая слабость, отсутствие аппетита, тошнота, ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. С появлением желтухи (желтушный период, 2-3 нед.) синдром общей интоксикации не уменьшается.

У женщин во второй половине беременности часто протекает злокачественно по фульминантному типу с быстрым развитием массивного некроза печени и острой печеночной энцефалопатии, ДВС-синдромом, ОПН.

Диагноз: анамнез (водный механизм передачи), клиника (признаки ВГА с более легким течение), выявление анти-HEV IgM (анти-HEV IgG появляются гораздо позже и свидетельствуют о перенесенном заболевании).

Лечение: см. лечение ВГА.

Источник: studfile.net

Источник

Вирусный гепатит A

Вирусный гепатит А.

Вирусный гепатит
А — острая циклическая болезнь с преимущест-

венно фекально-оральным механизмом
передачи, характеризующаяся

поражением печени и проявляющаяся
синдромом интоксикации, уве-

личением печени и нередко желтухой.

Этиология.Возбудитель — вирус гепатита А — энтеро вирус типа 72,

относится к роду EnterovirusсемействаPicornaviridae,диаметр 28
нм.

Геном вируса представлен
однонитчатой РНК. Предполагается суще-

ствование двух серотипов и
нескольких вариантов и штаммов вируса.

Вирус гепатита А
устойчив в окружающей среде: при комнатной

температуре может сохраняться
несколько недель или месяцев, а при

4 ‘C —
несколько месяцев или лет. Вирус инактивируется при темпера-

туре 100 ‘C в
течение 5 мин., при 85 ‘С — в течении 1 мин. Чувствите-

лен к формалину и УФО,
относительно устойчив к хлору, не инакти-

вируется хлороформом и
эфиром.

Эпидемиология.Источником
инфекции являются больные с без-

желтушной, субклинической
инфекции или больные в инкубационном,

продромальном периодах и
накчальной фазе периода разгара болезни,

в фекалиях которых
обнаруживаются вирус гепатита А или антигены вируса гепатита А. Наибольшее
эпидемиологическое значение имеют пациенты со стертыми и безжелтушными формами
гепатита А, количество которых может в 2-10 раз превышать число больных
желтушными формами, а выявление требует применения сложных вирусологических и
иммунологических методов, мало доступных в широкой практике.

Особое значение приобретает
водный путь передачи инфекции, обеспечивающий возникновение эпидемических
вспышек гапатита А. Возможен «крово-контактный» механизм передачи
вируса гепатита А в случаях нарушения правил асептики при проведении
парентеральных манипуляций в период вирусемии у больных гепатитом А. Наличие
воздушно-капельного пути передачи точно не установлено.

Восприимчивость к
гепатиту А всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1
года (особенно в возрасте 3-12 лет) и у молодых лиц.

Гепатиту А
свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период.
Отмечается также и циклическое повышение заболеваемости через 3-5, 7-20 лет,
что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса. Повторные
заболевания гепатита А встречаются редко и связано, вероятно, с заражением
другим серологическим типом вируса.

Патогенез.Гепатит
А – острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.

После заражения
вирусом гепатита А из кишечника проникает в кровь, возникает вирусемия,
обуславливающая развитие токсического синдрома в начальный период болезни, с
последующим поступлением в печень. В результате внедрения и репликации вирус
оказывает прямое цитолитическое действие на гепатоциты, развиваются
воспалительные и некробиотические процессы преимущественно в перипортальной
зоне печеночных долек и портальных трактах.

Вследствие комплексных
иммунных механизмов репликация вируса прекращается, и он выводится из организма
человека. Хронические формы инфекции, в том числе и вирусоносительство при
гепатите А развиваются крайне редко.

Клиническая
картина. Гепатит А характеризуется полиморфизмом клинических проявлений.
Различают следующие формы степени выраженности клинических проявлений:
субклиническую, стертую, безжелтушную, желтушную. По длительности течения:
острую и затяжную. По степени тяжести заболевания: легкую,средней тяжести,
тяжелую.

Осложнения:
рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.

Исходы:
выздоровления без остаточных явлений, с остаточными явлениями –
постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражения желчевыводящих
путей (дискинезия, холецистит).

В желтушных случаях
болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный
(продромальный), желтушный и реконвалесценции.

Инкубационный период
гепатита А составляет в среднем 21-28 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный
период, продолжительностью в среднем 5-7 дней (от 1-2 до 14-21 дня),
характеризуется преобладанием токсического синдрома, который может развиваться в
различных вариантах. Наиболее часто наблюдается «лихорадочно-диспепсический»
вариант, для которого характерны острое начало с повышением температуры тела до
38…40 ‘C в течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение
аппетита, тошнота чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня
отмечаются изменения окраски мочи, приобретающей цвет пива или чая,
обесцвечивание фекалий, иногда имеющих жидкую консистенцию. В этот период
отмечается увеличение печени и иногда (у 10-20% больных) селезенки, пальпация
которых весьма чувствительна. При биохимическом обследовании выявляют повышение
активности АлАТ. Затем наступает период разгара болезни, продолжающийся в
среднем 2-3 недели (с колебаниями от 1 нед. до 1-2 мес.). Как правило, возникновение
желтухи сопровождается понижением температуры тела до нормального или
субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических
проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком
гепатита А.

В развитии желтухи
различают фазы нарастания, максимального развития и угасания. В первую очередь
приобретает желтушное окрашивание слизистая оболочка рта (уздечка, твердое
небо) и склеры, в дальнейшем – кожа, при этом обычно степень желтушности
соответствует тяжести болезни и достигает «шафранного» оттенка при тяжелых
формах заболевания.

При обследовании больных
в этот период, наряду с желтухой, отмечается астенизация больных, тенденция к
брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка,
увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3
случаев отмечается небольшое увеличение селезенки. В этот период наиболее
выражены потемнение мочи и ахоличность кала. Лабораторное обследование выявляет
характерные признаки синдромов цитолиза, холестаза и
мезенхимально-воспалительного, закономерно определяются антитела к вирусу
гепатита А иммуноглобулинов класса М.

Легкая форма болезни
характеризуется слабовыраженной интоксикацией, легкой желтухой (билирубин не
более 80 мкмоль/л. Среднетяжелая форма сопровождается умеренной интоксикацией,
гипербилирубинемией в прределах 90-200 мкмоль/л. Для
тяжелой формы характерны выраженная интоксикация, признаки вовлечения ЦНС
(неврологические симптомы).

Фаза угасания желтухи
протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным
исчезновением признакрв болезни. С исчезновением желтухи наступает период
реконвалесценции, продолжительностью от1-2 до 8-12 мес.) В это время у больных
нормализуется аппетит, угасаютастеновегетативные нарушения, восстанавливаются
размеры печени, селезенки. У 5-10% больных развивается затяжная форма болезни
продолжительностью до нескольких месяцев. Как правило, затяжные формы
заканчиваются выздоровлением больных.

В период угасания
симптомов у отдельных больных развиваются обострения болезни, проявляющиеся
ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период
реконвалесценции через 1-3 мес. После клинического выздоровления. Больные с
затяжными формами гепатита А, обострениями и рецидивами болезни требуют
тщательного лабораторно-морфологического обследования для исключения возможной
комбинированной инфекции и в связи с этим перехода в хроническую форму.

Помимо указанных
осложнений, у ряда больных могут определяться признаки поражения желчевыводящих
путей.

Исход гепатита А обычно
благоприятный. Полное выздоровление отмечается у 90% больных, в остальных
случаях отмечаются остаточные явления. У отдельных больных наблюдается синдром
Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного
билирубина и неизменностью остальных показателей. Развитие хронического
гепатита А достоверно не установлено, наблюдается крайне редко, связывается с
воздействием дополнительных факторов. Летальность не превышает 0,04%.

Диагноз.
Устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических данных (развитие болезни
после контакта с больным гепатитом А или пребывания в неблагополучном районе в
период, соответствующий инкубации гепатита А), клинических показателей и
результатов лабораторных исследований.

Дифференциальный диагноз
гепатита А проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ,
энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепатита А при гриппе типично
преобладание катарального и токсического синдромов, изменения функциональных
печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной,
энтеровирусной инфекции сопровождающихся увеличением печени обычно выражены
катаральные процессы верхних дыхательных путей, миалгии.

Профилактика.
Проводится комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий,
такой же как при других кишечных инфекциях. Питьевая вода и пищевые продукты,
свободные от вируса гепатита А — залог снижения заболеваемости. Необходима
проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение. Контактные лица
наблюдаются и обследуются в течение 50 дней. В очагах проводится дезинфекция
хлоросодержащими препаратами.

Иммунопрофилактика
гепатита А специфического иммуноглобулина по 0,05 мл/кг
массы тела в/м или нормального донорского.

Активная
иммунопрофилактика гепатита А не разработана.

Источник

Острый вирусный гепатит А

Возбудитель. HAV – РНК-содержащий вирус из группы Picornaviridae (подкласс Hepatovirus), не имеющий оболочки, диаметром 27-28 нм, с кубической симметрией (рис. 3.2). Белки капсида образуют 60 центромер. Одноцепочечная линейная молекула РНК кодирует структуру белков капсида, протеаз Р2, Р3 и РНК- полимеразы. Идентифицирован один серотип и несколько генотипов HAV.

Рис. 3.2. Схематическое изображение строения вируса гепатита А

Эпидемиология. Источником заражения является больной ОВГ А. Вирус выделяется в течение одной-двух недель преджелтушного и, по меньшей мере, одной недели желтушного периода. HAV обладает устойчивостью во внешней среде.

Механизм передачи инфекции — преимущественно фекально-оральный. Вклад парентерального (при переливании крови инфицированного донора) и полового пути (у гомосексуалистов, рассматриваемый как фекально-оральный) в общее число случаев заражения небольшой. Нельзя полностью исключить возможность воздушно-капельной передачи. Вертикальная передача вируса (от матери плоду) не установлена.

Восприимчивость к инфекции высокая. Уровень заболеваемости значительно отличается в разных регионах. В странах Восточной Европы он составляет в среднем 250 случаев на 100.000 населения в год. В северных широтах выражена сезонность заболеваемости с нарастанием в осенне-зимний период. ОВГ А регистрируется спорадически, в виде вспышек, или в виде эпидемий. Эпидемии наблюдаются в развивающихся странах с 4-5 летней периодичностью.

Основные факторы риска развития ОВГ А: перенаселенность в условиях несоблюдения правил гигиены, поездки за рубеж, контакты с больным в быту, гомосексуальные контакты, контакты с детьми из детских садов, наркомания.

Инкубационный период длится в среднем 30 дней (15-50 дней).

Патогенез. Из желудочно-кишечного тракта вирус попадает в печень. Вирионы реплицируются в цитоплазме гепатоцита и выделяются в желчь (рис. 3.3).

Рис. 3.3. Репликация HAV в клетках печени

Лизис гепатоцитов опосредован иммунным ответом на инфекцию при участии цитотоксических Т-лимфоцитов и/или механизма антителозависимой клеточно-опосредованной цитотоксичности. Предполагается, что HAV не обладает значительной прямой цитопатогенностью.

Клиническая картина. Субклиническое течение, часто под маской острого гастроэнтерита, наблюдается особенно часто у детей (до 90% случаев). У взрослых ОВГ А обычно протекает в манифестной форме. В продромальном периоде возможно появление лихорадки (до 39°С). С появлением желтухи характерно улучшение самочувствия. В острый период может наблюдаться кореподобная или сходная с крапивницей кожная сыпь. В целом, частота внепеченочных проявлений существенно ниже, чем при ОВГ В или С. В фазе реконвалесценции у незначительного числа больных появляется преходящий асцит, не являющийся неблагоприятным прогностическим признаком, а также преходящая протеинурия и гематурия. Происхождение этих симптомов не установлено.

Для ОВГ А наиболее характерно развитие холестатических форм с мучительным кожным зудом. Чаще, чем при других ОВГ, наблюдаются рецидивы, особенно в детском возрасте. Они развиваются спустя 30-90 дней от начала болезни, что связано, как предполагается, с повторным заражением или реактивацией первичной инфекции. Картина рецидива напоминает первую атаку, с повторным выделением вируса. Рецидивы заканчиваются выздоровлением, изредка сопровождаются артритом, васкулитом, криоглобулинемией. Предсказать развитие рецидива можно по отсутствию тенденции к снижению уровня АЛТ.

Серологическая диагностика (рис. 3.4). В крови, кале, дуоденальном содержимом в острый период может быть обнаружен HAAg с использованием реакции иммунофлюоресценции, метода фиксации комплемента, радиоиммунного метода или ELISA. Однако в клинической практике эти методики не нашли широкого применения.

выраженность изменений

«общие» симптомы

желтуха

повышение уровня трансаминаз

выделение HAV с калом
и его присутствие в крови

при рецидиве

Ig M анти-HAV

Ig G анти-HAV

недели

продром

инфицирование

Показатели острой инфекции:

наличие Ig M анти-
HAV
в диагностическом
титре;
обнаружение HA-Ag в кале
(в широкой практике не используется)

Признаки выздоровления:

появление Ig G анти-HAV,
исчезновение Ig M анти-HAV

Рис. 3.4. Изменения серологических показателей при ОВГ А

Высокоспецифичные для ОВГ А анти-HAV класса IgM обнаруживаются в сыворотке на протяжении всей острой фазы болезни и в течение следующих 3-6 мес. (до года в низком титре). Анти-HAV класса IgG, по всей вероятности, обеспечивают стойкий иммунитет и сохраняются в течение всей жизни.

Течение и прогноз. Длительность заболевания в среднем составляет 6нед. Как правило, больные выздоравливают без специального лечения. Вероятность летального исхода не превышает 0,001%. Хронизация инфекции не наблюдается. Функция и гистологическая картина печени обычно нормализуется в течение 6мес.

Среди осложнений описано развитие мезангиопролиферативного гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Имеются отдельные данные о пусковой роли ОВГ А в патогенезе аутоиммунного гепатита I типа у лиц с нарушением функции Т-супрессоров.

Профилактика. Неспецифические методы профилактики включают изоляцию больных и контактировавших с ними лиц на протяжении двух последних недель преджелтушного и одной недели желтушного периода, дезинфекцию предметов пользования больного, мытье рук, соответствующую кулинарную обработку пищи в течение всего срока болезни.

Иммунопрофилактика. Профилактические меры до контакта с больным (“отсроченный эффект”). Инактивированная HAV- вакцина. Вакцинация проводится в областях с низким и средним уровнем заболеваемости лицам, входящим в группы риска: выезжающим в эндемичные районы; пациентам, часто прибегающим к инъекциям лекарств; детям и молодым людям, проживающим в условиях скученности; военнослужащим; пациентам с хроническими заболеваниями печени; работникам лабораторий, контактирующим с HAV; гомосексуалистам; иногда — работникам детских учреждений и пищевой промышленности.

Режим введения: взрослым старше 19 лет — два введения по 1440 Elisa Units (EU) с перерывом в 6-12 мес. Детям старше 2 лет вакцинация осуществляется по трехэтапному режиму — 360 EU c перерывом в 1 и 6-12 мес. или по двухэтапному режиму — 720 EU с перерывом в 6-12 мес. Однократная вакцинация обеспечивает иммунитет в течение одного года, повторная (“усиливающая”) в течение 5-10 лет. Профилактическая эффективность — 95-100%. Иммуногенность: почти у 100% здоровых вакцина пациентов вызывает продукцию анти-HAV (у 85% пациентов в течение 15 дней). Переносимость хорошая. Нет опасности заражения других лиц после вакцинации.

Живая аттенуированная вакцина служит эффективным способом профилактики ОВГ А. Однако она еще не нашла широкого применения.

Профилактические меры после контакта с больным (“немедленный эффект”). Пассивная иммунизация сывороточным иммуноглобулином. Показания: внутрисемейные и близкие контакты с больным ОВГ А (иммунизируются в т.ч. грудные дети). Не применяется при случайных спорадических контактах вне дома. Иммунизация больших групп оправдана при реальной опасности эпидемий.

Режим иммунизации: 0,02 мл/кг вводятся в дельтовидную мышцу не позднее 14 дней после контакта с больным. Может также использоваться для быстрой иммунизации лиц, выезжающих в эндемичные районы, в дозе 0,06 мл/кг (предварительно желательно определить анти-HAV). При сохранении напряженной эпидемиологической обстановки возможна повторная иммунизация.

Эффективность — 100% в предупреждении клинически манифестных форм ОВГ А при введении до контакта и 80-90% — при введении в пределах 6 дней после контакта. Переносимость хорошая.

Возможно одновременное применение активной и пассивной иммунизации с контралатеральным введением (при выезде в эндемичные районы), а также одновременная активная вакцинация против гепатитов А и В.

Source: www.rlsnet.ru

Источник