Острый вирусный гепатит а желтушная форма средней тяжести история болезни
Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе Ярославская государственная медицинская академия Кафедра инфекционных болезней с эпидемиологией Заведующий кафедрой: профессор Преподаватель: ассистент к.м.н. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ФИО, 25 лет. Клинический диагноз: Основной: Вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести Осложнения основного: не выявлено Сопутствующий: не выявлено куратор — студент 7 группы V курса лечебного факультета курация — 11. 09. 2001 Ярославль 2001 Паспортная часть 1. ФИО: 2. 25 лет 3. женский 4. поступила 27.08.2001 5. преподаватель 6. ул. Доронина 7. диагноз направившего учреждения: вирусный гепатит 8. диагноз при поступлении: вирусный гепатит 9. клинический диагноз: основной – вирусный гепатит А средней тяжести, желтушная форма 10. осложнения – не выявлено 11. сопутствующий — не выявлено 12. курация 11 сентября 2001 г. Жалобы На момент поступления в стационар больная предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38°С, слабость, снижение аппетита. Anamnesis morbi Больной себя считает с 17 августа 2001 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38°С. Температура оставалась повышенной с 17 по 22 августа включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. На мочу внимание не обращала. 23 августа заметила желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела, и обратилась в поликлинику по месту жительства и была направлена в инфекционную клиническую больницу №1 с диагнозом «вирусный гепатит», где после обследования ей был выставлен клинический диагноз «вирусный гепатит А средней тяжести» и назначено соответствующее лечение, в результате, которого наблюдается динамика к выздоровлению. Эпидемиологический анамнез 5 месяцев назад роды, внутривенные манипуляции за 6 месяцев отрицает, сырую воду не пьет. По мнению больной, инфицирование произошло из-за недоброкачественного мытья овощей и фруктов, купленных на рынке. Anamnesis vitae Родилась в 1976 году в Ярославле. Менструации с 13 лет, по 5 дней, умеренные, безболезненные; месячный цикл установился сразу, нарушений цикла не было. Замужем, один ребёнок (5 мес), беременность одна: закончилась нормальными родами. В настоящее время материально-бытовые условия считает хорошими. Условия питания считает хорошими, ест умеренно. Не курит, спиртные напитки употребляет умеренно, наркотики не употребляет. Перенесённые заболевания: грипп, острые респираторные вирусные инфекции, паротит, ветряная оспа, корь. Наличие в анамнезе венерических, психических заболеваний, туберкулеза, вирусного гепатита В, ВИЧ-инфекции отрицает. Наслед-ственность не отягощена. Операций не было. Аллергические реакции на прием лекарственных препаратов не отмечает. Гемотрансфузий не было. Status praesens Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституция нормостеническая. Вес 55 кг, рост 161 см, температура тела в подмышечной впадине 36,60С. Питание умеренное: рост и вес больной соответствуют. Развитие подкожно-жирового слоя умеренное, толщина складки ниже угла лопатки 1.5 см. Кожные покровы розового цвета, гиперпигментации не наблюдается, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Гнойников, язв, пролежней и рубцов на коже нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Температура кожи равномерна на всех участках тела. Ногти, волосы без патологических изменений. Слизистые губ, носа, рта — бледно-розовые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены, иктеричности не наблюдается. Пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, размером 1 см, овальной формы, эластичные, безболезненные, не сращённые с кожей, окружающими тканями и между собой; кожа над ними не изменена. Затылочные, околоушные, подбородочные, шейные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые и подколенные лимфоузлы не пальпируются. Дыхательная система Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Придаточные пазухи носа при пальпации и перкуссии безболезненные, осиплости голоса нет, дыхание свободное. Форма грудной клетки нормостеническая, асимметрия отсутствует. Патологических искривлений позвоночника нет. Смешанный тип дыхания. Число дыхательных движений — 16 в минуту. Дыхание глубокое, ритмичное, одышки нет. При пальпации грудной клетки болезненности не обнаружено. Грудная клетка резистентна. Голосовое дрожание не изменено, проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки. При проведении сравнительной перкуссии над перкутируемой поверхностью лёгких перкуторный звук ясный, лёгочный, одинаковый с обеих сторон. При аускультации лёгких выявлено везикулярное дыхание над всей исследуемой поверхностью. Хрипов, крепитации и шума трения плевры не обнаружено. Бронхофония симметричная, не изменена. Исследование пульса Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 79 в минуту, ритмичный, соответствует частоте сердечных сокращений, полный, мягкий, малый, медленный. Артериальное давление на лучевых артериях обеих рук, измеренное по методу Короткова, составляет: систолическое 100, диастолическое 60 мм рт.ст. Сердечно-сосудистая система Сердечный горб отсутствует. Верхушечный и сердечный толчки не видны. Верхушечный толчок локализуется на 1см правее левой среднеключичной линии, низкий, не резистентный. Границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца приглушены, патологических шумов и шума трения перикарда не выявлено. При осмотре сосудов видимой пульсации не наблюдается. Венозная система умеренно развитая; пульсация вен, венный пульс, звуковые явления не выявляются. Пищеварительная система Слизистая полости рта бледно-розового цвета, трещин и изъязвлений нет, десны розовые, плотные, без признаков кровоточивости. Мягкое и твердое нёбо розовые, без налётов, изъязвлений и геморагий. Зев и задняя стенка глотки раздражены. Зубы: кариозные изменения присутствуют, зубных протезов нет. Язык бледно-розовый, влажный, обложен светло-белым налётом, сосочковый слой выражен. Миндалины не увеличены, розовой окраски, лакуны чистые. Запах изо рта отсутствует. Живот при исследовании стоя и лёжа обычной конфигурации, симметричный, в акте дыхания обе половины живота участвуют одинаково. Видимой на глаз перистальтики и расширенных подкожных вен нет. Кожа живота не изменена. При поверхностной пальпации напряжения передней брюшной стенки не выявлено, болезненности нет. Перитонеальные симптомы (Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Менделя) не выражены. При глубокой пальпации безболезненный. Грыж белой линии живота и диастаза прямых мышц нет. При перкуссии доступной части живота выявлен громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический желудочно-кишечный перкуторный звук. Жидкости в брюшной полости нет (шум плеска отсутствует, притупления в отлогих местах живота нет). При аускультации перистальтика не выслушивается, шума трения брюшины не выявлено. Границы печени: место перкуссии верхняя (относительная) Нижняя правая срединно-ключичная линия На уровне 4 ребра На уровне нижнего края рёберной дуги срединная линия — На границе между верхней и средней третью расстояния между мечевидным отрост-ком и пупком левая рёберная дуга — На уровне 7 ребра Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 10 см по срединной линии 9 см по рёберной дуге 8 см Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные. Селезёнка для пальпации в положении лёжа на спине и на боку не доступна. Перкуссия селезёнки: Поперечник 4 см Длинник 6 см Перкуссионно-аускультативным методом определяется нижняя граница желудка – на 4 см выше пупка. Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации. Мочеполовая система При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Пальпаторно в положении лёжа и стоя почки не пальпируются. Пальпация в рёберно-позвоночных точках и по ходу мочеточников безболезненны. Симптом поколачивания по поясничной области (Пастернацкого) отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, при перкуссии над исследуемой поверхностью мочевого пузыря, притупленный тимпанический перкуторный звук. Половая система без патологических особенностей. Опорно-двигательный аппарат Положение конечностей активное. Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен, сила уменьшена, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет. Форма костей не изменена, ось верхней и нижней конечности не нарушена, болезненность при пальпации костей не выявляется. Конфигурация суставов не изменена, кожа над суставами бледная, на ощупь температуры тела, болезненности при пальпации суставов нет. Движения в суставах активные, в полном объёме. При осмотре щитовидной железы увеличения размеров не выявлено. Пальпируется перешеек железы мягкой консистенции, безболезненный, подвижный. Вторичные половые признаки выражены по женскому типу согласно возрасту и полу. Умственное развитие не страдает. Обоняние, вкус выражены. Зрение, слух, речь не нарушены. Выделений из наружного слухового прохода и слезотечения нет. Движения координированы, пальценосовая проба положительная. Дермографизм быстрый, чёткий, красный. Предварительный диагноз и его обоснование На основании: · жалоб на повышение температуры тела до 38°С, слабость, снижение аппетита; · анамнеза заболевания: с 17 августа 2001 г. на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38°С. Температура оставалась повышенной с 17 по 22 августа включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. 23 августа заметила желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела; · Эпиданамнеза: употребление в пищу плохо вымытых продуктов с рынка; · Общего статуса: Край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации. Увеличение размеров печени по Курлову. ставлю предварительный диагноз: вирусный гепатит А, желтушная форма. План обследования и результаты дополнительных методов обследования 1. Общий анализ крови — для подтверждения воспаления (предполагаю увидеть лейкоцитоз и повышение СОЭ) 28/08. Лейкоциты 7.7*109 Эритроциты – 4.27*1012 Hb – 124 г/л эозинофилы – 5, палочкояд. – 2, сегментояд. – 68, лимфоциты – 18, моноциты – 3. СОЭ — 28 мм/ч. 2. Биохимический анализ крови — исключение эндокринной патологии, подтверждение диагноза (увеличение билирубина за счет фракции прямого), увеличение в 10-15 раз АЛТ и АСТ, уменьшение сулемовой и увеличение тимоловой проб). 28/08. сахар — 4.8 ммлоь/л ПТИ — 80% Общ. билирубин — 90,6 мкмоль/л Прямой — 55,3 мкмоль/л Непрямой — 31, 3 мкмоль/л АСТ — 1201,8Ед/л АЛТ — 1790,6 Ед/л Сулемовая проба — 1,68 мл Тимоловая проба — 28,6 ед 3. Исследование сыворотки крови в ИФА 28/08 A-HAV IgM «+» 4. Общий анализ мочи — исключение патологии мочеполовой сферы, в частности, для исключения мочекаменной болезни и воспалительных заболеваний мочевыводящих путей, а также для подтверждения клиники вирусного гепатита (темный цвет мочи) количество — 100 мл цвет — темно-жёлтый реакция — сл. щелочная удельный вес — 1015 белок — нет сахар — нет лейкоциты — 1-2 в поле зрения эритроциты — нет эпителий — единичный 5. Анализ мочи на диастазу — исключение активно-текущего процесса в поджелудочной железе (в случае острого панкреатита будет повышение диастазы выше 64 ЕД). диастаза мочи — 36 ЕД Обоснование клинического диагноза На основании: · предварительного диагноза; · дополнительных методов обследования: лейкоцитоз с повышенным СОЭ, увеличение билирубина за счет фракции прямого), увеличение в 10-15 раз АЛТ и АСТ, уменьшение сулемовой и увеличение тимоловой проб ставлю клинический диагноз: основной – вирусный гепатит А, желтушная форма, средней тяжести осложнения основного – не выявлено сопутствующий – не выявлено Лечение у данной больной С учетом того, что острый период закончился, начался этап реконвалесценции больной следует назначить: 1) стол №5 по Певзнеру (частый прием пищи 5-6 раз/сут, содержащей белки, жиры, углеводы, кроме трудноперевариваемых жиров (баранина, свинина, говядина) на ближайшие 6 месяцев 2) постельный режим 3) обильное питье и диурез (возможно под действием Lasix 4) витамины группы В, С, жирорастворимые 5) гепатопротекторы (эссенциале, карсил), метилурацил. Эпикриз Больная ФИО 25 лет поступила в инфекционную клиническую больницу №1 27.08.2001 с жалобами на повышение температуры тела до 38°С, слабость, снижение аппетита. Из анамнеза известно, что больной себя считает с 17 августа 2001 г., когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38°С. Температура оставалась повышенной с 17 по 22 августа включительно. Одновременно появилось боль в подлопаточной области. На мочу внимание не обращала. 23 августа заметила желтушность склер, темный цвет мочи и светлый кал при хорошем самочувствии и нормальной температуре тела. Из эпиданамнеза известно, что было употребление в пищу плохо вымытых продуктов с рынка. При объективном обследований больной выявлено край печени закруглен, слегка болезнен при пальпации. Увеличение размеров печени по Курлову. В больницу пациентка была направлена поликлиникой по месту жительства в ИКБ №1 с диагнозом «вирусный гепатит». Там на основании лабораторных методов исследования и предварительного диагноза был выставлен клинический диагноз: вирусный гепатит А, средняя тяжесть, желтушная форма. Было назначено противоинтоксикационное, а затем общеукрепляющее лечение, на фоне которого видна динамика к выздоровлению. Список литературы. 1. Е.П.Шувалова, Инфекционные болезни, М, 1995 2. Курс лекций по инфекционным болезням 2001 г. Скачать историю болезни [12,3 Кб] Информация о работе |
Источник
Скачать историю болезни [14,8 Кб] Информация о работе ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ Фамилия, имя, отчество Возраст 28 лет. Место жительства: Дата поступления в стационар 29.04.2002 Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести. Жалобы на день курации. На момент курации активно жалоб не предъявляет. При расспросе отмечает незначительную тяжесть в правом подреберье. Anamnesis vitae. Родился в 1974 г в семье трудящихся. Рос и развивался гармонично, от сверстников не отставал, простудными заболеваниями болел примерно 1 раза в год, преимущественно зимой. Женат. Имеет 2 детей дочь 3 года, посещает детский сад и сын 7 лет, посещает школу. После школы служил в армии. В настоящее время нигде не работает. Наследственный анамнез: мать и отец живы, мать страдает гипертонией. Аллергологический анамнез: аллергию отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя (примерно 1 литр пива через день). Курит (примерно 20 сигарет в день). Употребление наркотиков отрицает. Перенесенные заболевания: в детстве болел ветряной оспой, инфекционным паротитом, ангинами. Операций и переливаний препаратов крови в анамнезе не было, год назад лечил зубы у стоматолога. Последние 6 месяцев перед началом заболевания наличие инъекций, инвазивных медицинских вмешательств отрицает. Anamnesis morbi. Считает себя больным с 20 апреля, когда почувствовал недомогание, появилась субфебрильная температура около 37оС, появились катаральные явления в рото- и носоглотке. Вначале симптоматика напомнила больному ОРЗ, в связи с чем принимал бисептол, парацетамол. Позднее появились и стали нарастать диспептические явления: снижение аппетита, тошнота, ощущение тяжести и распирания в правом подреберье и эпигастральной области. Также имела место слабость, апатия, сонливость (астеновегетативный синдром). Температура повышалась до 37,7 – 38 Status praesens На день курации (17 день болезни — 7 мая) температура тела 36,5оС, отмечалась едва заметная желтушность кожных покровов и склер. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение нормостеническое, питание умеренное. Кожные покровы сухие чистые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет. Масса тела 72 кг, рост 175 см. Видимые слизистые розовые, с незначительным желтушным оттенком. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы, остальные лимфоузлы не пальпируются. Костно-мышечная система развита правильно. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Грудная клетка конической формы, без деформаций. Частота дыханий 20 в минуту. Границы легких в пределах нормы, подвижность +/– 2 см. Перкуторный звук ясный, легочный. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ При осмотре область сердца не изменена на передней поверхности грудной клетки патологической пульсации не отмечено, верхушечный толчок в 5 межреберье. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет, пульс 64 в минуту, удовлетворительного наполнения, ненапряженный. АД 115/75 мм.рт.ст. Пульсация периферических артерий сохранена. Варикозно расширенных вен нет. ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ. Аппетит нормальный. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот округлой формы, равномерно участвует в акте дыхания всеми отделами. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Границы печени по Курлову 10:8:7 см, край печени не выступает из-под края реберной дуги, мягкий, безболезненный. Селезенка при перкуссии 10 х 6 см. Стул регулярный, не всегда оформленный, светло-коричневой окраски. ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3 – 4 раза днем. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, отрицательны. НЕРВНАЯ СИСТЕМА Сознание ясное, адекватно ориентирован во времени и пространстве. Сухожильные рефлексы живые, симметричные. Зрачковая реакция на свет содружественная. Кожная чувствительность сохранена. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы отсутствуют. План обследования 1. Общий анализ крови 2. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, глюкоза, желчные пигменты, активность сывороточных ферментов, щелочная фосфатаза, γ-ГТ, тимоловая проба.). 3. Общий анализ мочи 4. Маркеры гепатита 5. УЗИ органов брюшной полости 6. ЭКГ 7. ЭхоКГ 8. Рентгенография органов грудной клетки Данные лабораторных исследований Общий анализ крови 29.04.02 Показатель Величина Норма Единицы измерения Лейкоциты 6,0 4,0-9,0 103/мм3 Нейтрофилы палочкоядерные 10 1-6 % сегментоядерные 50 47-72 % Лимфоциты 26 19-37 % Моноциты 13 3-11 % Эозинофилы 1 0,5-5 % Эритроциты 5,1 4-6 106/мм3 Hb 131 130-160 г/л СОЭ 4 2-10 мм/ч Заключение: незначительное повышение палочкоядерных нейтрофилов, незначительное повышение моноцитов. Общий анализ мочи 29.04.02 Кол-во 160 Цвет желт Реакция кислая Удельный вес 1021 Прозрачность Полн Белок — Сахар — Билирубин + Лейкоциты 1-3 в поле зрения Эритроциты Ед в поле зрения Слизь Умеренное кол-во Заключение: В моче присутствует билирубин. Биохимический анализ крови (общий белок, желчные пигменты, активность сывороточных ферментов, щелочная фосфатаза, γ-ГТ, тимоловая проба). 30.04.02 Общ белок 68 г/л 60-80 Прямой биллирубин 70 мг/л 0-30 Непрямой биллирубин 37,1 мг/л 20-70 Тимоловая проба 8,0 ед 0-4 Щелочная фосфатаза 459 ед/л 32-92 γ-ГТ 129 ед/л 7-49 АСТ 833 ед/л 0-40 АЛТ 2269 ед/л 0-40 Заключение: Повышение прямого билирубина, и маркеров холестаза (γ-ГТ, щелочной фосфатазы); повышение АЛТ (свыше 56 норм) и АСТ (свыше 20 норм); повышение тимоловой пробы. Протромбиновый индекс 92% (при норме 80 – 100%). Исследования серологических реакций: RW – отр ИФА маркеров гепатита (ответ пришел 7.05.02) ИФА-маркер Результат HBs Ag – Anti – HBc IgM – Anti – HCV сумм. – Anti – HCV IgM – Anti – HAV IgM + Заключение: наличие антител Anti – HAV IgM подтверждает острый гепатит А. Дневник (на 11.03.02): общее состояние. Жалоб нет. Желтушности кожных покровов и склер не отмечается. ЧДД 16 в мин., АД 120 / 70 мм.рт.ст., ЧСС 72 Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритмичные, шумов нет. Живот не вздут, мягкий при пальпации, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Стул регулярный, окрашивается. Окончательный диагноз Острый вирусный гепатит А, холестатический вариант желтушная форма, средней степени тяжести. Обоснование диагноза. Диагноз острый вирусный гепатит А, холестатический вариант желтушная форма, средней степени тяжести поставлен на основании: – Клинико-анамнестических данных: гриппоподобные явления, повышение температуры, позже диспепсические явления — потеря аппетита, тошнота, ощущение тяжести в правом подреберье, появление желтухи на 9-й день болезни, после чего состояние больного улучшилось. – Результатов биохимического исследования крови: повышение уровня сывороточных ферментов – АЛТ (в большей степени – до 56 норм) и АСТ (в до 20 норм); кроме того у нашего больного повышена тимоловая проба – мезенхимально-воспалительный синдром, а также повышены щелочная фосфатаза и ГГТ – признаки холестаза подтверждение холестатического варианта. Данных ИФА наличие Anti – HAV IgM антител, являющихся маркерами острого гепатита А, при отсутствии маркеров других гепатитов. Дифференциальный диагноз. Данное заболевание следует дифференцировать с другими вирусными гепатитами и прежде всего с гепатитом В. В нашем случае начало заболевания было не острым, а скорее постепенным, что чаще встречается при вирусном гепатите В (ВГВ), чем А (ВГА). Кроме того, беспокоившая больного в дожелтушный период болезненность в голеностопных и коленных суставах также не типична для ВГА. Также при ВГА в начале заболевания чаще наблюдается более высокая температурная реакция и более короткий дожелтушный период, чем в нашем случае. Однако, у нашего больного состояние улучшилось с наступлением желтухи, что характерно для ВГА и не свойственно для ВГВ (при остром вирусном гепатите В с появлением желтухи симптомы интоксикации и тяжесть состояния обычно нарастают). Из анамнестических данных, говорящих в пользу ВГА можно отметить употребление некипяченой воды из открытых водоисточников (колодезная), а также то, что в семье есть маленький ребенок (3 года), посещающий детский сад (выраженное преобладание субклинических и безжелтушных форм характерно для детских коллективов и играет большую эпидемическую роль). Анамнестические данные в пользу заражения парентеральными гепатитами отсутствуют (хотя это не гарантия того, что этих факторов риска действительно не было). Не следует также забывать возможность передачи гепатита В половым путем. При спорадических случаях гепатита А, как правило не удается точно установить источник заражения, поэтому анамнестические данные в нашем случае имеют больше вероятностное значение. Большое значение в дифференциальной диагностике имеет наличие Anti – HAV IgM антител, являющихся маркерами острого гепатита А, при отсутствии маркеров других гепатитов. Также следует провести дифференциальную диагностику с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с желтухой. Так, для инфекционного мононуклеоза более характерно острое начало, в то время как у нашего больного оно скорее подострое, повышение температуры до 38 – 39оС (у нашего больного – не более 37,7 – 38оС), ангина (у нашего больного не наблюдалась), увеличение периферических лимфатичесчих узлов, особенно заднешейных и затылочных (также не было отмечено), гепатолиенальный синдром, желтуха выражена умеренно, появляется на фоне лихорадки (у нашего больного с появлением желтухи симптомы лихорадки и интоксикации регрессировали), лейкоцитоз, лимфомоноцитоз. Для лептоспироза также характерно острое начало (часто с ознобом), быстрое повышение температуры, сильная боль в мыщцах, особенно икроножных, нередко полиморфная сыпь; возможен менингеальный синдром, чего не отмечалось у нашего больного. Желтуха выражена умеренно и появляется на фоне высокой лихорадки, при тяжелых формах желтуха При иерсиниозе обычно наблюдается острое начало, быстрое повышение температуры до высоких цифр, нередко выраженные артралгии или острый полиартрит на фоне желтухи, иногда болезненность мышц живота, боли в животе, может быть понос, желтуха умеренно выражена или средней интенсивности появляется на фоне лихорадки с 3-5 дня болезни, быстро исчезает после нормализации температуры (в нашем случае наоборот – желтуха появляется, затем происходит нормализация температуры), возможно появление характерной полиморфной сыпи (которой в нашем случае не было), в том числе вокруг крупных суставов, лейкоцитоз, нейтрофилез, ускорение СОЭ, функциональные пробы печени мало изменены (в нашем случае – значительно). Проведем дифференциальную диагностику с желтухой подпеченочного генеза. В этом случае в биохимическом анализе крови на фоне повышенных маркеров холестаза (щелочная фосфатаза, ГГТ) не должно было быть столь высоких сывороточных ферментов, как в нашем случае (кроме того, был бы повышен общий билирубин, а он почти в пределах нормы). При надпеченочной желтухе уровень билирубина был бы повышен преимущественно за счет непрямого (в нашем случае – в основном за счет прямого) Этиология и патогенез Острый вирусный гепатит А вызывается РНК-содержащим вирусом, из семейства Picornaviridae Первичные входные ворота вируса – глоточное кольцо Пирогова, а при слабом желудочном барьере проникает в кровь через слизистую кишечника. Наступает первичная виремия, вследствие которой вирус попадает в печень. Позднее он попадает в кровь вторично, что запускает реакции ГЗТ – возникают катаральные явления в области глотки, а если вирус проникал и через ЖКТ – диспептические явления. Для развития желтушной формы должно быть поражено не менее 70% гепатоцитов. В желтушной форме вирусный гепатит А протекает только в 10% случаев. Человек заразен начиная со стадии первичной виремии, и до конца дожелтушного периода. Максимально заразен в конце инкубационного периода. Механизм заражения — фекально-оральный, реализуется через бытовой контакт, контаминированные пищевые продукты и воду (в нашем случае предполагается как наиболее вероятный – водный или контактный). Период инкубации 28 – 45 дней. Воспалительные и некробиотические процессы развиваются преимущественно в перипортальной зоне печеночной дольки и в портальных трактах. Это приводит к возникновению цитолитического, мезенхимально-воспалительного и холестатического синдромов. Ведущим является повышение уровня сывороточных ферментов – АЛТ (в большей степени – в нашем случае до 56 норм) и АСТ (в нашем случае до 20 норм); кроме того у нашего больного повышена тимоловая проба – мезенхимально-воспалительный синдром, а также повышены щелочная фосфатаза и ГГТ – признаки холестаза. Структурно-функциональные изменения в печеночной ткани носят обратимый характер при гепатите А, однако после 25 лет (нашему больному 28) он протекает тяжелее и репаративные процессы идут хуже. В результате развития иммунного ответа наступает элиминация вируса и выздоровление с формированием стойкого видоспецифического иммунитета. Лечение Режим постельный на период разгара заболевания Диета – стол №5, частый (5-6 раз в день ) прием пищи. Пить большое количество воды (щелочные минеральные воды, соки, чай). В течение 3 мес избегать тяжелых физических нагрузок. В течение 6 мес воздержаться от приема алкоголя. Глюконат кальция Фолиевая кислота Аскорутин 1 таб 2 раза в день Sol glukosae 5% – 400,0 1 раз/сут в/в капельно Sol ac. ascorbinici 5% — 10,0 в/в капельно Прогноз При соблюдении предписанного лечения и режима прогноз в плане жизни, выздоровления и восстановления трудоспособности – благоприятный. Скачать историю болезни [14,8 Кб] Информация о работе |
Источник
