Парентеральное питание при циррозе

С учетом явления экзокринной недостаточности поджелудочной железы при циррозе печени важной составляющей восстановительного лечения является заместительная терапия препаратами ферментов. Показания к назначению заместительной терапии:

метеоризм,
стеаторея,
креаторея,
снижение индекса массы тела,
болевой синдром.

Представляем список наиболее употребляемых лекарственных средств (табл. 10).

Таблица 10.
Некоторые ферментные панкреатические лекарственные средства

Препарат	Форма	Липаза, Ph. Eur	Протеазы, Ph. Eur	Амилаза, Ph. Eur
Креон 10000	Минимикросферы	10000	600	8000
Креон 25000	Минимикросферы	25000	1000	18000
Мезим форте	Таблетки, покрытые оболочкой	3500	250	4200
Мезим форте 10000	Таблетки, покрытые оболочкой	10000	375	7500
Панзинорм форте-Н	Таблетки, покрытые оболочкой	20000	900	12000
Панцитрат 10000	Микротаблетки	10000	500	9000
Панцитрат 25000	Микротаблетки	25000	1250	22500
Энзистал	Таблетки, покрытые оболочкой	6000	300	4500
Фестал*	Драже	6000	300	4500

* Дополнение — экстракт бычьей желчи.

Дозы ферментного препарата назначаются индивидуально для каждого больного в зависимости от массы тела, качества стула и субъективных симптомов. Рекомендуемая начальная доза ферментов составляет 40000-60000 единиц липазы на основные приемы пищи, но в тяжелых случаях доза может быть увеличена до 90000. Ферментные препараты принимаются перед едой и по возможности фракционно во время еды. Подтверждением положительного влияния заместительной терапии панкреатическими ферментами является: ликвидация стеатореи и креатореи, нормализация частоты и характера стула, нормализация бактериальной флоры кишечника, улучшение нутритивного статуса. На фоне длительной заместительной терапии панкреатическими ферментами назначение препаратов витаминов А, Е, К и D показано только в случаях их выраженной недостаточности (билиарный цирроз печени).

Парентеральное питание: растворы углеводов, альбумин или смеси аминокислот и жировые эмульсии.

Углеводы: сахара (глюкоза, фруктоза), полииолы (сорбитол, ксилитол) используют при непереносимости фруктозы. Минимальная потребность в глюкозе взрослого человека составляет 150 г в сутки. Растворы глюкозы вводят внутривенно капельно или струйно. Для улучшения усвоения глюкозы в раствор добавляют простой инсулин (1 ЕД на 3-5 г глюкозы).

Растворы альбумина или смесей аминокислот используют для дополнительного или полного парентерального питания, что позволяет поддерживать белковый статус пациентов.

Аминоплазмаль Е (10%) содержит аминокислоты (100 г/л) и электролиты, калораж — 400 ккал/л; средняя доза — 20 мл/кг/ сутки.
Аминоплазмаль СЕ (10%) содержит аминокислоты (100 г/л), электролиты, сорбитол (100 г/л), калораж — 800 ккал/л; средняя доза — 20 мл/кг/сутки.
Аминостерил II содержит аминокислоты (90 г/л), калораж 370 ккал/л.
Аминостерил III содержит аминокислоты (30 г/л), калораж 125 ккал/л.
Аминостерил КЕ содержит аминокислоты (100 г/л), электролиты, витамины, сорбитол (150 г/л).
Аминостерил КЕ (10%) содержит аминокислоты (100 г/л), электролиты, витамины, калораж 400 ккал/л.
Аминосол (600 ккал) содержит аминокислоты (50 г/л), электролиты, витамины, сорбит (100 г/л), калораж — 600 ккал/л.
Аминосол (800 ккал) содержит аминокислоты (100 г/л), электролиты, витамины, сорбит (100 г/л), калораж — 800 ккал/л.
Аминосол КЕ содержит аминокислоты (50 г/л), электролиты, витамины, сорбит (150 г/л), калораж — 800 ккал/л; средняя доза 30 мл/кг/сутки.
Неонутрин (5, 10, 15%) содержит 20 аминокислот; средняя доза: 5% — 1000-2100 мл/сутки, 10% — 500-1100 мл/сутки, 15% — 330-700 мл/сутки.
Инфезол 40 — 4%-й раствор L-аминокислот с электролитами. Рекомендуется для пациентов с небольшой и умеренной потребностью в аминокислотах. Возможно введение в центральную и периферическую вены.
Инфезол 100 — 10%-й раствор L-аминокислот с электролитами. Рекомендуется для пациентов с умеренной и высокой потребностью в аминокислотах. Возможно введение только в центральную вену.
Вамин 14 содержит аминокислоты (85 г/л) и электролиты, калораж — 350 ккал/л.
Вамин 14 EF содержит аминокислоты (85 г/л) без электролитов, калораж — 350 ккал/л.
Вамин 18 EF содержит аминокислоты (114 г/л) без электролитов, калораж — 460 ккал/л.
Вамин глюкоза содержит аминокислоты (70 г/л), электролиты, глюкозу (100 г/л), калораж — 650 ккал/л.

Жировые эмульсии для парентерального применения содержат незаменимые жирные кислоты и обладают высокой энергетической ценностью. Рекомендуемая доза — 2 г/кг/сутки. В период применения жировых эмульсий необходимо проводить контроль:

общий анализ крови, включая тромбоциты,
коагулограмму,
печеночные пробы,
уровень триглицеридов (не должен превышать 3 ммоль/л).

В настоящее время используются:

интралипид (10, 20, 30%) во флаконах по 100, 500 мл; средняя доза 3 г/кг/сутки;
липовеноз (10, 20%) во флаконах по 500 мл; обязательно медленное введение препарата (начиная с 5-10 капель в минуту); средняя доза 10-20 мл/кг/сутки для 10%-го и 5-20 мл/кг/сутки для 20%-го препарата; калорийность 10% — 1080 ккал/л, 20% — 2000 ккал/л;
липофундин (10, 20%) во флаконах по 100, 250 и 500 мл; начальная доза 10% составляет 500 мл/сутки, 20% — 250 мл/сутки.

Эффективность медицинской реабилитации (восстановительного лечения) оценивают по разнице суммы баллов оценки нутритивного статуса.

=================
Вы читаете тему: Вопросы медицинской реабилитации нутритивной недостаточности у больных циррозом печени

Цирроз печени: заболеваемость и клинические проявления.
Механизмы развития нутритивной недостаточности.
Оценка нутритивного статуса.
Принципы медицинской реабилитации и питания.
Некоторые лекарственные средства поддержки.
Ферментные препараты и парентеральное питание.

Крыжановский В. Л., Вихарева Г. Н., Крыжановская Н. А.
Белорусский государственный медицинский университет; УЗ «16-я городская поликлиника»; ГП «МЦ-МТЗ», г. Минск.
Опубликовано: «Медицинская панорама» № 5, апрель 2008.

Источник

Парентеральное питание при заболевания печени. Парентеральное питание при панкреатитах

Временное или частичное парентеральное питание могут применяться при подготовке больных к хирургическому вмешательству, в послеоперационном периоакта глотания любой этиологии, дисфагия и т. д. ППП предъявляет особо повышенные требования к обеспечению минеральными компонентами и витаминами. Следует помнить, что использование антибиотиков резко сокращает обеспеченность организма витаминами. При кишечных инфекциях, кишечных фистулах, резекции тонкой кишки организм страдает от повышенной потери электролитов и микроэлементов.

Чем дольше пациент находится на полном парентеральном питании, тем острее может сказываться недостаточность минеральных компонентов и витаминов при неадекватном ими обеспечении.

При заболеваниях печени, сопровождающихся печеночной недостаточностью, происходит нарушение метаболизма аминокислот с накоплением в плазме продуктов белкового метаболизма (ароматические аминокислоты, метилмеркаптаны, серотонин, аммоний и др.), что способствует развитию печеночной энцефалопатии (цирроз печени, гепатиты, холестаз, множественные травмы, алкогольные поражения, воздействие токсических продуктов и т. п.). После снятия болевого синдрома и стабилизации функции печени и поджелудочной железы количество вводимого белка и энергетических калорий могут быть увеличены.

У больных с алкогольным поражением печени или холестазом, которые плохо переносят введение жиров с длинноцепочечными триглицеридами, в составе ПП увеличивают удельный вес калорий углеводного происхождения и жировые эмульсии со среднецепочечными триглицеридами.

парентеральное питание в хирургии

С большой потерей белковых компонентов связано течение панкреатитов, особенно в острой стадии. Так как острый панкреатит нередко сопровождается печеночной недостаточностью, то в острый период рекомендуется малобелковое и низкокалорийное ПП с применением аминокислотных растворов специального назначения при полном исключенииприема пищи через рот. Продолжительность лечебного голодания с внутривенным обеспечением питательными компонентами зависит от тяжести течения острого панкреатита: при легком течении и рецидивах воспаления — до 7 суток, при средней тяжести — до 8—12 суток и до 18—22 суток — при тяжелом течении заболевания.

Только полная нормализация ферментов поджелудочной железы позволяет пересмотреть схему парентерального питания в сторону увеличения квоты основных питательных компонентов и подключения специализированного энтерального питания.

Использование парентерального питания у больных с заболеваниями легких имеет свои особенности. Выраженный белково-энергетический дефицит сопутствует большинству хронических заболеваний легких, который не всегда удается корригировать средствами натурального или дополнительного энтерального питания. Такие пациенты негативно реагируют на избыток в питательном рационе жидкости, белка и особенно углеводов. В результате метаболизма углеводов (а также избыточного количества белка, не обеспеченного небелковыми калориями) образуется большое количество углекислого газа. При наличии хронических обструктивных поражений легких выведение углекислого газа нарушено, поэтому последствия могут быть весьма серьезными, вплоть до развития респираторного дистресс-синдрома.

Инфузия белка повышает минутную вентиляцию, увеличивая чувствительность к углекислому газу, т. е. увеличение в составе ПП белка может способствовать улучшению вентиляции у больных, которых переводят с искусственной вентиляции на естественное дыхание. Однако избыток белка может вызывать одышку и ухудшение дыхательных функций. Профилактикой подобных явлений может быть поступление белка в дозе 1 г/кг с адекватным его энергетическим обеспечением, при котором соотношение калорий углеводного и жирового происхождения должно быть либо равным, либо составлять 40 : 60 %.

— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»

Оглавление темы «ДВС синдром в хирургии. Парентеральное питание в хирургии»:

1. Гемофильтрация при ДВС синдроме. Синдром массивной гемотрансфузии

2. ДВС синдром в транспланталогии. ДВС синдром при трансплантации печени

3. ДВС-синдром после искусственного кровообращения. Причины ДВС синдрома после искусственного кровообращения

4. Травма. ДВС синдром при травме

5. Гемолитические трансфузионные осложнения. Причины гемолитических осложнений в реанимации

6. ДВС синдром в онкологии. Гемостаз при хронической почечной недостаточности

7. ДВС синдром при хронической почечной недостаточности. ДВС синдром как осложнение беременности

8. Парентеральное питание в хирургии. Принципы парентерального питания

9. Оценка эффективности нутритивной поддержки. Осложнения парентерального питания

10. Парентеральное питание при заболевания печени. Парентеральное питание при панкреатитах

Источник

Для цитирования: Свиридов С.В. Компоненты парентерального питания у больных с заболеванием печени. РМЖ. 2009;12:832.

Вопросы нутритивной поддержки (НП) больных с острыми и хроническими заболеваниями печени по–прежнему являются предметом широкого обсуждения как в отечественной, так и в зарубежной литературе [1,5,6,8,9,11,13,14]. В 2006 г. были опубликованы рекомендации Европейской ассоциации специалистов энтерального и парентерального питания (ESPEN) [13], касающиеся стратегии проведения энтерального питания (ЭП) у больных с циррозом печени, алкогольным и неалкогольным жировым гепатозом, а также у пациентов после трансплантации печени. Даны четкие рекомендации по организации лечебного питания у людей с острыми и хроническими заболеваниями печени, с точки зрения доказательной медицины определены наиболее значимые компоненты энтеральных питательных смесей (ЭПС) для данного контингента больных, дифференцирована стратегия ЭП по отношению к пациентам, имеющим признаки печеночной энцефалопатии (ПЭ) как проявления печеночной недостаточности и др. В частности, у больных с компенсированным циррозом печени рекомендуется поддерживать суточную энергетическую потребность исходя из 35–40 ккал на 1 кг массы тела, потребность белка – 1,2–1,5 г на 1 кг массы тела в суки, рекомендуется применять ЭПС, обогащенные разветвленными аминокислотами (РА). К сожалению, в рекомендациях не только не рассматривается, но и не упоминается возможность (или целесообразность) применения у больных с заболеваниями печени элементов парентерального питания (ПП).

В данной статье мы попытались определить современное отношение к проведению ПП у больных с острыми и хроническими заболеваниями печени на основе публикаций в отечественной и зарубежной литературе. Единство мнений авторов таково, что ПП, во–первых, должно использоваться только в тех случаях, когда ЭП невозможно или неосуществимо. Если пациент с компенсированным циррозом нуждается в ПП или ЭП, то оно должно быть обеспечено только при помощи стандартных растворов [8]. Во–вторых, если у пациентов отсутствуют клинические проявления ПЭ (табл. 1), то нет необходимости в использовании растворов, обогащенных разветвленными аминокислотами.
Данный вывод достаточно серьезен, т.к. именно данному классу аминокислотных смесей направленного действия отводится главная роль не только в устранении клинических проявлений ПЭ у больных с печеночной недостаточностью, но и в коррекции белкового и аминокислотного дисбаланса [10]. Хорошо известно, что нарушение синтеза мочевины в печени приводит к накоплению в крови аммиака и других токсичных азотистых соединений. Также нарушается аминокислотный состав в плазме. Особенно это касается аминокислот – предшественников центральных моноаминных нейротрансмиттеров, что сопровождается непременным снижением их уровня в центральной нервной системе (ЦНС), способствуя развитию энцефалопатии. Данные положения определяют роль специальных адаптированных аминокислотных смесей в коррекции аминокислотного дисбаланса, когда фракция ароматических аминокислот (фенилаланина и тирозина) снижена, а РА увеличена. На этом фоне искусственное питание, в том числе и ПП, должно не только максимально обеспечить суточную потребность организма больного в белках и других питательных веществах, но при этом не усиливать проявления энцефалопатии.
К настоящему времени специально разработаны и производятся различными фармацевтическими компаниями растворы кристаллических аминокислот категории «–Гепа», имеющие химический состав, ориентированный на пациентов с заболеваниями печени. При этом все растворы данного класса (в зависимости от производителя) не идентичны, хотя и имеют некоторое сходство. Клиницисту нужно знать принципиальные отличия состава растворов кристаллических аминокислот класса «–Гепа» от стандартных растворов аминокислот (АК) и не отождествлять их. Это не праздный вопрос, т.к. существует мнение о том, что аминокислотные растворы категории «–Гепа» способны заменить при проведении ПП стандартные растворы кристаллических аминокислот. Но это совершенно особые растворы кристаллических аминокислот, их целесообразно считать лекарственными препаратами для лечения печеночной недостаточности у больных с выраженными проявлениями ПЭ, чем донатором аминного азота, устраняющего белково–энергетическую недостаточность.
В качестве иллюстрации приведем пропись раствора «Гепасол–Нео» (HEMOFARM KONCERN, A.D.) (табл. 2). Как видим, в данной прописи присутствуют все 8 незаменимых аминокислот (L–валин, L–изолейцин, L–лейцин, L–лизин, L–метионин, L–треонин, L–фенилаланин, L–триптофан), 2 условно заменимые аминокислоты (L–аргинин и L–гистидин) и 5 заменимых аминокислот. По сравнению со стандартными прописями растворов кристаллических аминокислот, содержащих в своем составе до 20 АК, в Гепасол–Нео многие отсутствуют. Это относится к аспарагину, ацетилцистеину, глицил–тирозину, глутаминовой кислоте, тирозину, орнитину, таурину. В растворе отсутствуют электролиты, микроэлементы и водорастворимые витамины, что делает данный тип раствора АК по сущности несбалансированным для проведения полного ПП.
Но в то же время это не делает Гепасол–Нео менее ценным лекарственным препаратом для лечения больных с ПЭ. Рядом исследований доказано, что эти «несбалансированные» растворы обладают высокой фармакологической активностью [8], главным образом за счет того, что в их составе, как было указано выше, существенно увеличено содержание РА и понижено содержание ароматических АК и метионина. Общие показания для назначения препаратов группы «–Гепа» сводятся к следующим положениям:
• профилактика и лечение печеночной энцефалопатии;
• назначение пациентам, у которых печеночная энцефалопатия или является неизбежной, или уже имеет выраженные клинические проявления;
• нормализация аминокислотного дисбаланса, являющегося результатом заболеваний печени.
Почему при лечении ПЭ делается акцент на разветвленные аминокислоты и какова их роль в организме человека?
Изолейцин – (

Источник