Парентеральные вирусные гепатиты у детей
ПЕДИАТРИЯ
ЛЕКЦИЯ №4
ТЕМА:
ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ У ДЕТЕЙ
Вирусные
гепатиты — острые инфекционные заболевания
вызываемые особыми гепатотропными
вирусами характеризующиеся поражением
в первую очередь ткани печени, а также
других органов и систем.
В
настоящее время вирусные гепатиты
вызываются клинически 5 вариантами
вируса: вирус гепатита А (ВГА), вирус
гепатита В (ВГВ), вирус гепатита С (ВГС)-
очень коварное заболевание с незаметным
переходом в цирроз печени, вирус гепатита
Д (дельта инфекция, ВГД), вирус гепатита
Е (ВГЕ).
В
настоящее время на западе выявлены еще
несколько типов вирусов гепатита, но
клинически у нас с ними мало знакомы. В
этиологии вирусных гепатитов имеют
значение вирусы G , F и вирусы других
инфекционных заболеваний: цитомегаловирус
(заражение происходит внутриутробно,
рождение происходит с поражением печени
и других систем), вирус герпеса (у женщин
носителей вируса может происходить
внутриутробное заражение плода в виде
пороков развития, в том числе и печени),
вирус краснухи, вирус Эпштейн-Барра
(вызывает также инфекционный мононуклеоз),
многие респираторные вирусы и энтеровирусы.
Поражение печени происходят параллельно
с поражением и пороками развития
преимущественно при внутриутробном
инфицировании плода указанными
возбудителями (ребенок рождается с
врожденным гепатитом).
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ А — наиболее распространен.
Заболевание является кишечной инфекцией,
так как инфицирование ребенка происходит
энтеральным путем. Вирус попадает в
организм через инфицированные предметы
обихода, реже с пищей или через
инфицированную воду (водный путь
заражения). Заболевание носит циклический
характер с четкой сменой периодов
заболевания и, как правило, наступает
выздоровление
(к счастью),
никогда не переходит в хроническую
форму и не заканчивается смертельным
исходом.
ТЕЧЕНИЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ: диагностике помогает
наличие в анамнезе эпидконтакта по
гепатиту.
I
Инкубационный
период
(от момента инфицирования до появления
первых клинических симптомов) составляет
минимально 7 дней и максимально через
50 дней. В среднем инкубационный период
составляет 2-3 недели от момента контакта
с больным вирусным гепатитом. В этом
периоде нет никаких клинических
проявлений, но в конце его больной
начинает быть наиболее заразным для
окружающих, так как вирус выделяется в
окружающую среду с фекалиями и мочой,
поэтому карантин накладывается на 35
дней, и каждые 10 дней проверяют мочу на
трансаминазу.
II
Продромальный
период
(преджелтушный) который длится от
нескольких дней до максимум 1-2 недели
(в среднем 3-4-5 дней). Характеризуется
многообразием клинических симптомов
и может протекать по типу:
диспепсического
варианта
— тошнота, отвращение к пище, особенно
мясной, боли в животе различного
характера, но преимущественно в правом
подреберье, возможно дисфункция
кишечника характеризующаяся как
диареей, так и задержкой стула, метеоризм,
чувство тяжести в эпигастрии и при
тяжелых формах возникает рвота, чем
тяжелее процесс, тем чаще и продолжительнее
рвота (в отличие от острой кишечной
инфекции частая рвота при гепатите не
характерна). Этот вариант наиболее
частый и отмечается в популяции у
60-80% заболевших детей.Астеновегетативный
синдром
характеризуется вялостью сонливостью,
адинамией, инверсия сна (сонливость
днем и бессонница ночью — студенческий
синдром), головная боль, повышение
температуры и симптомы общей интоксикации.Гриппоподобный
вариант
начинается как грипп: повышение
температуры до 38 и выше, 0катаральные
явления, возможен кашель, насморк,
гиперемия в зеве.Артралгический
вариант:
жалобы на боли в суставах, мышечные
боли (болит все тело) Этот вариант
встречается у детей редко.
Для
диагностики очень важное значение имеет
лабораторное исследование: биохимическое
исследование крови на активность
гепатоцеллюлярных (печеночно-клеточных)
ферментов (АЛТ в норме 0,1 — 0.68 ммоль/час
на литр; АСТ (аспартатаминотрансфераза)
норма 0.1 — 0.45 ммоль/ час на литр.).
Билирубин
общий в норме 5.13 — 20.5 мкмоль/л. Билирубин
делится на непрямой билирубин (несвязанный)
его норма 3.1 — 17 мкмоль/л, прямой билирубин
— 0.86 — 4.3 мкмоль/л). При повышении эти
ферментов выше нормы происходит цитолиз
печеночных клеток (гепатоцитов) который
характеризуется истечением клеточных
ферментов из клетки в кровяное русло.
В зависимости от уровня ферментов
определяется тяжесть вирусного гепатита:
при
легкой степени АЛАТ до 16, АСАТ до 7 .
Билирубин общий до 51.среднетяжелая
форма АЛАТ 16-32, АСАТ 7-14, билирубин в
венозной крови 51-120 мкмоль /лтяжелая
степень АЛАТ 32 и более АСАТ 14 и более,
билирубин 120 и выше.
При
вирусном гепатите повышается
преимущественно прямая фракция билирубина
(обезвреженный), в силу сдавления, отека
желчных протоков. Только в очень тяжелых
случаях, когда повышается непрямая
фракция прогноз неблагоприятен (может
наступить печеночная кома).
Для
установления этиологии гепатита
проводится вирусологическое исследование
крови на вирусные маркеры. При ВГА самым
достоверным признаком является
обнаружение в крови у больного особых
так называемых НА-антител титр которых
нарастает с развитием заболевания. Это
повышение идет еще в продромальном
периоде пока не наступает желтуха.
III
Желтушный
период
(период разгара), когда появляется
сначала едва заметное желтушное
прокрашивание склер, слизистой верхнего
неба и позднее (через сутки или двое,
что зависит от конституции) всей кожи.
Интенсивность желтухи зависит от уровня
билирубина в крови: желтуха проявляется
при уровне билирубина выше 35 мкмоль/л.
Параллельно с наступлением желтухи
появляется темная моча, нередко раньше
желтухи и обесцвеченный стул в связи с
нарушением пигментного обмена. Чем
быстрее и интенсивней появляется
желтуха, тем легче становится самочувствие.
С наступлением и разгаром желтухи
симптомы интоксикации при ВГА уменьшаются,
нормализуется температура, прекращается
рвота, улучшается аппетит и общее
самочувствие.
Объективно
в желтушном периоде врач обнаруживает
увеличение печени, край печени заострен,
умеренно болезненный из-за натяжения
фиброзной капсулы, размеры печени могут
быть различны что зависит от возраста
и тяжести гепатита.
Легкая | среднетяжелая | тяжелая |
нижний | нижний | значительно |
Желтушный
период длится 2-3 недели.
IV
Период реконвалесценции:
улучшается самочувствие, ребенок
активный, бодрый, появляется аппетит,
желтуха исчезает, размеры печени
уменьшаются, и главным критерием
выздоровления является нормализация
биохимических показателей. По приказу
ребенок может быть выписан при показателях
ферментов не более 1 ед. (не менее двух
анализов). После выписки из стационара
ребенок наблюдается врачом поликлиники
в течение 6 месяцев. В детское учреждение
его выписывают только через 10 дней после
осмотра и биохимического обследования,
при нормальных показателях ребенок
может посещать школу и детский сад. При
повышенных показателях находится под
дальнейшим наблюдением дома. Если
повышенные анализы продолжаются и
имеются жалобы, то ребенок вновь должен
быть госпитализирован. В течение 6
месяцев нельзя заниматься спортом,
тяжелым трудом, соблюдать умеренную
диету (исключить жареное, жирные продукты
— сало, свинина, сметана, сливки, копчености,
экстрактивные бульоны). Рекомендуется
добавлять в блюда большие количества
растительного масла (особенно оливкового)
и минимально исключать животные жиры.
ЛЕЧЕНИЕ
ВГА
В
остром периоде обязательно строгий
постельный режим, а далее ограничение
физической нагрузки и исключение травмы
по правому подреберью. При выраженных
симптомах интоксикации рвоте показано
недлительная инфузионная терапия: 5%
раствор глюкозы, физ. раствор, гемодез
по показаниям белковые препараты с
добавлением больших доз аскорбиновой
кислоты, по показаниям назначаются
спазмолитики (но-шпа, эуфиллин внутривенно).
Из медикаментозных препаратов следует
назначать минимальные количества, так
как их токсический эффект (карсил,
легалон, эссенциале) которых значительно
выше чем гепатопротекторный. По показаниям
применяются слабые желчегонные средства,
лучше растительные. Симптоматическая
терапия.
ВЫВОДЫ
ПО ТЕЧЕНИЮ ВГА У ДЕТЕЙ:
ВГА
болеют преимущественно дети дошкольного
и младшего школьного возраста (3-7 лет)Заболевание
характеризуется выраженной сезонностью,
с пиком случаев в октябре — декабре.В
диагностике важное значение имеет
семейный контакт, контакт в детских
учреждениях и школах.ВГА
у детей имеет циклическое течение с
полным выздоровлением без хронизации
процесса и смертельных исходовОсобенностью
течения ВГА у детей является преобладание
безжелтушных форм, тем чаще чем младше
ребенок.
ОСОБЕННОСТИ
ВГВ У ДЕТЕЙ
Инфицирование
происходит парентеральным путем, при
гемо и плазмотрансфузиях, переливаниях
компонентов крови, и парентеральных
манипуляциях (внутривенные инъекции
особенно), хирургических операциях,
стоматологических манипуляциях, при
гинекологических манипуляциях.
Вертикальный путь — внутриутробное
инфицирование плода от матери (больной,
или носительницы вируса) во время
беременности, когда ребенок рождается
с внутриутробным гепатитом или чаще
инфицируется во время родов. В связи с
передачей вируса половым путем
(концентрация ВГВ очень высока в сперме,
влагалищном секрете). Особенностью ВГВ
является:
Длительный
инкубационный период от 1.5 мес. до 6 мес.
В среднем 2 мес. Чем младше ребенок, тем
короче инкубационный период.В
патогенезе заболевания имеет место
иммунологическая несостоятельность
организма ребенка при которой страдает
гуморальный и Т-клеточный иммунитет.
В отличие от ВГА вирус В не разрушает
печеночную клетку, а ее цитолиз происходит
через цепь иммунных реакций. ВГВ
инкорпорируется в гепатоцит и сидит
на мембране, и эта клетка становится
чужеродной на которую вырабатываются
гуморальные и клеточные факторы защиты:
Т-киллеры, аутоантитела, и др. У детей
в этой связи течение гепатита В нередко
характеризуется хронизацией процесса,
развитием цирроза печени, а тяжелых
случаях развитием печеночно-клеточной
недостаточности со смертельным исходом.Это
заболевание не всегда имеет четкие
проявления периодов и протекает в
безжелтушном варианте нередко
бессимптомно: разрушение печени идет,
а ребенок чувствует себя хорошо. Поэтому
основное в диагностике принадлежит
биохимическому и вирусологическому
обследованию всех детей группы риска:
дети с заболеваниями крови, получающие
гемотрансфузии; больные гемофилией;
получившие оперативные вмешательства;
дети от родителей, инфицированных ВГВ
.У
детей до года вирусный гепатит В может
протекать при удовлетворительном
состоянии, нормальной температуре,
незначительной гепатомегалии что
затрудняет диагностику. Основным
маркером ВГВ является обнаружение в
крови на любых этапах болезни так
называемого австралийского антигена
НВsAg (поверхностный антиген). Наряду с
этим маркером на разных этапах заболевания
в крови могут быть обнаружены антитела
к ВГВ ( анти НВsAg ) и антитела к другим
структурами вируса ( антиCORантитела —
антитела в сердцевине ВГВ, анти i-
антитела .
Клиническая
картина более тяжелая, желтуха более
продолжительная. Исход не всегда
благоприятный
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ Д
Его
вызывает особый дефектный вирус, который
может существовать только в присутствии
ВГВ. Заболевание протекает в виде
коинфекции (двойное заболевание).
Присутствие дельта вируса в крови
больного утяжеляет течение заболевания
и чаще формируются хронические формы,
нередко развивается печеночная кома,
со смертельным исходом.
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ С — посттрансфузионный. Возникает
после массивной гемотрансфузии.
Заболевание течет постепенно,
малосимптомно, и клиники нет. Этот вирус
не навлекает на себя лавину антительной
реакции. Он сидит в гепатоцитах и делает
свое коварное дело. С течением нескольких
месяцев или лет проходящих без жалоб
формируется цирроз (в 70% у детей формируется
хронический гепатит с циррозом печени,
с циррозом в 20-30%).
ВИРУСНЫЙ
ГЕПАТИТ Е — энтеральная инфекция, по
клинике похож на ВГА, путь инфицирования
чаще водный, и заболевают молодые
военнослужащие в жарких регионах. В
сравнении с ВГА течет тяжелее, длительнее
сохранена желтуха, симптомы интоксикации.
Особенно опасен этот гепатит для
беременных женщин (100% летальность).
Лабораторная диагностика такая же+
вирусологическое исследование.
ПРИНЦИПЫ
ТЕРАПИИ назначение больших доз
интерферона.
В
тяжелых случаях у детей до года обязательно
включают гормональную терапию (преднизолон
в расчете начальной дозы 2 мг/кг/ в сутки
на три введения; в зависимости от
биохимических показателей доза
преднизолона увеличивается или
уменьшается вплоть до отмены.). Цель
гормональной терапии достичь
иммунодепрессивного эффекта. Основное
и перспективное направление в лечении
ВГВ является применение противовирусных
препаратов, и главным образом интерферона
(наиболее очищенным препаратом является
интерферон А). Курс лечения при ВГС не
менее 6 мес. с парентеральным введением
препаратов.
Источник
Пути заражения гепатитом
Фекально-оральный путь заражения – частицы выделений больного, содержащие вирус А, попадают с пищей в рот.
Парентеральный путь заражения – через инфицированную кровь и все биологические жидкости (грудное молоко, слюна, слезы и др.). Этот путь заражения характерен для вирусов гепатитов В, С и др.
Физико — химические свойства вирусов гепатита
Вирусы гепатита чрезвычайно устойчивы к условиям окружающей среды.
Вирус гепатита А живет 30 дней во внешней среде при 25 С. В воде – 3-10 месяцев. При кипячении погибает через 5 минут.
Вирус гепатита В живет при комнатной температуре 3 месяца, в холодильнике – 6 лет. При кипячении погибает через 30-40 минут. Этот вирус устойчив практически ко всем дезинфицирующим средствам.
Вирус гепатита С живет во внешней среде при комнатной температуре от 16 часов до 4 дней. Стирка при 60 С инактивирует вирус за 30 минут, кипячение – за 2 минуты.
Гепатит А – болезнь Боткина
Гепатит А, или «болезнь грязных рук», наиболее распространенная форма вирусных гепатитов. Люди, переболевшие гепатитом А, приобретают длительный иммунитет.
Симптомы гепатита А
Преджелтушный период гепатита А длится 5–7 дней.
Заболевание начинается остро:
- поднимается высокая температура тела,
- возникают симптомы, напоминающие грипп (слабость, разбитость, головная боль, ломота в суставах, озноб и лихорадка).
Затем поражаются желудочно-кишечный тракт и печень. Чем старше человек, тем тяжелее протекает заболевание.
У маленьких детей симптомы гепатита А могут быть выражены слабо:
- Ребенок жалуется на горечь во рту, тяжесть и дискомфорт в правом подреберье и поджелудочной области.
- У него ухудшается аппетит до полного отвращения к пище, возникают понос и рвота.
- При выраженном застое желчи детей беспокоит сильный кожаный зуд, особенно ночью.
- Спустя 2-4 дня отмечается изменение окраски мочи. Она приобретает цвет пива или крепкого заваренного чая.
- Обесцвечивается кал.
Желтушный период гепатита А (необязателен) длится 5-7 дней.
В первую очередь желтеет слизистая оболочка рта (уздечка языка, твердое нёбо) и склеры, затем – кожа. С появлением желтухи признаки интоксикации постепенно ослабевают, но еще долго сохраняются слабость, снижение аппетита.
Период выздоровления. Исход гепатита А обычно благоприятный. Полное выздоровление в 90% случаев наступает в течение 3-4 недель от начала болезни.
Период восстановления более долгий: от 3 до 6 месяцев.
Гепатит В – сывороточный гепатит
Гепатит В – заболевание гораздо более опасное. Симптомы очень похожи, как при гепатите А, явно выраженные жалобы характерны лишь для взрослых, а у детей инфекция часто протекает бессимптомно.
Симптомы гепатита В
Продромальный период гепатита В длится 7-12 дней.
- У ребенка поднимается температура,
- возникают тошнота, рвота,
- боль в правой верхней части живота,
- головная боль,
- ломота в суставах.
Увеличиваются печень и селезенка. Возможны высыпания на коже.
Желтушный период гепатита В. Желтуха для гепатита В мало характерна, но если она есть, то выражается ярко. У некоторых детей кровоточат десны и идет носом кровь. Общая продолжительность этого периода составляет 1-3 недели.
Период выздоровления длится до 3 месяцев. Часто ребенок долго жалуется на слабость, у него определяют увеличение печени, поражение желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Но эти симптомы не означают развития хронического гепатита.
В случае полного выздоровления вырабатывается стойкий пожизненный иммунитет. Но нередки стертые, бессимптомные формы, которые становятся хроническими.
Гепатит С – самый опасный гепатит
Гепатит С опасен тем, что вирус гепатита С непрерывно изменяется. Эта способность позволяет вирусу выживать в организме в течение многих лет, в некоторых случая в течение всей жизни человека.
При гепатите С чаще возникает пассивное вирусоносительство, при котором вирус гепатита С разрушительно действует на печень на фоне отсутствия симптомов ее поражения.
У многих пациентов с острым гепатитом С наблюдается феномен «мнимого выздоровления», когда анализы крови приходят в норму. На протяжении нескольких недель и даже месяцев, этот период ошибочно воспринимается как выздоровление.
Гепатитом С можно заболеть повторно!
Гепатит С в 90% случаев начинается без отчетливо выраженных симптомов болезни и долгое время остается нераспознанным.
Симптомы гепатита С
Основными симптомами при гепатите С являются:
- ухудшение самочувствия,
- вялость, слабость,
- быстрая утомляемость,
- ухудшение аппетита.
При появлении желтухи, ее выраженность очень слабая. Отмечаются легкая желтушность склер, окрашивание кожи, кратковременное потемнение мочи и посветление кала.
Выздоровление при остром гепатите С чаще происходит при желтушном варианте болезни. У 80% больных развивается хроническое носительство вируса гепатита С.
Анализы на вирусный гепатит
Биохимическое исследование крови.
Основной признак гепатита – повышение в крови билирубина и печеночных ферментов аланинаминторансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансфераза (АсАТ), а также – высокий показатель тимоловой пробы.
Анализ крови на антитела.
Наличие различных подтипов антител позволяет судить о тяжести и стадии, а также прогнозировать вариант течения гепатита.
ПЦР (полимеразная цепная реакция) позволяет выявить наличие вируса в крови (РНК).
ИФА (иммуноферментный анализ) – метод для определения антигенов вирусов гепатита. Этот анализ позволяет судить об активности вируса гепатита (его размножении).
Диагностика гепатита
УЗИ органов брюшной полости – информативный, безболезненный и безопасный метод исследования.
УЗИ позволяет:
- оценить размеры печени и желчного пузыря, селезенки и поджелудочной железы;
- выявить определенные изменения в этих органах;
- измерить диаметры сосудов печени и селезенки;
- определить оптимальное место прокола при проведении пункционной биопсии печени.
Пункционная биопсия – современный, наиболее точный и информативный метод диагностики хронических, в т.ч. вирусных, гепатитов.
Пункционная биопсия позволяет оценить структуру печеночной ткани на микроскопическом уровне. Процедура безопасна и проводится в течение нескольких секунд.
Лечение вирусных гепатитов
До начала «мочевого криза» (восстановления окраски мочи) постельный режим назначается обязательно.
Диету следует соблюдать в остром периоде гепатита (стол 5–5а).
Важными в лечебном питании являются растительные жиры, белковые продукты, обладающие липотропным действием (овсяная каша, творог, нежирные сорта рыбы), легкоусовяемые углеводы (мед, фрукты, компоты, морсы). Употреблять жирную, жареную и острую пищу, грибы, копчености, колбасные изделия нельзя. В диету включают свежие соки, фрукты, овощи.
Желчегонные препараты применяют для лечения всех форм гепатитов, но только в период выздоровления.
При появлении токсикоза, снижении протромбинового индекса и усилении желтухи больным гепатитом детям ставят капельницы с глюкозой и изотоническим раствором. Для снижения интоксикации применяют энтеросорбенты (Энтеросгель). Они способствуют выделению из пищеварительного тракта токсических продуктов, усиливают эвакуацию жирных кислот, предупреждают всасывание их в кишечнике.
Всем детям с вирусными гепатитами, у которых обнаружен в крови тот или иной тип вируса, повышение АлАТ в 5 раз и более, для предотвращения перехода гепатита в хроническую форму показан прием противовирусных препаратов (интерферона и др.).
При лечении гепатита А противовирусные препараты обычно не применяют, потому что организм больного справляется с инфекцией сам. Как правило, при гепатите А лечение имеет симптоматический характер – направлено на устранение симптомов интоксикации.
В ходе лечения гепатита В врач может назначить противовирусное лечение. Также применяют препараты, улучшающие обменные процессы в клетках печени. После выздоровления ребенка освобождают от уроков физкультуры на полгода.
Источник: https://a-baby.com.ua/
Источник: kerchgb3.ru
Читайте также
Вид:
Источник