Педиатрия задачи кишечные инфекции

Лечение и тактика фельдшера при брюшном тифе, паратифе, дизентерии, сальмонеллезе

Ситуационная задача №1

Больная С., 30 лет, обратилась к фельдшеру ФАП с жалобами на слабость, умеренную головную боль, повышение температуры до 39,4 С,° схваткообразные боли в низу живота. Стул за ночь около 15 раз, в испражнениях заметила слизь и кровь.
Заболела 1 день тому назад: появилось недомогание, озноб, схваткообразные боли внизу живота, кашицеобразный стул до 5 раз за вечер. К утру состояние ухудшилось.
При осмотре: больная вялая, температура тела: 38,9 °С, Пульс 96 уд./мин., ритмичный, АД 115/70 мм рт.ст. Язык суховат, обложен. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна. Осмотренные испражнения имеют вид «лужицы слизи» с прожилками крови.
Из эпиданамнеза: работает продавцом в продуктовом магазине.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.
2. Определите необходимость госпитализации больного.
3. Перечислите методы лабораторной и инструментальной диагностики.
4. Осуществите профилактические мероприятия в очаге.

Ситуационная задача №2

Фельдшер был вызван к больному, 37 лет. Больной жаловался на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, жидкий стул. Заболел накануне вечером, когда появились озноб, слабость, боли в животе, тошнота. Ночью была рвота съеденной пищей, а затем жидкий стул водянистый, до 10 раз за ночь, температура 38,5 °С, знобило, пытался промыть желудок. Накануне был в гостях вместе с женой. Ели салат, жена также жаловалась на недомогание, расстройство стула. Объективно: состояние средней тяжести, бледный, пульс 96 уд/мин, ритмичный. АД 100/70 мм.рт.ст., язык суховат. Живот мягкий, при пальпации болезненный в эпигастрии и околопупочной области. Симптомов раздражения брюшины нет. Стул обильный, зловонный, темно-зеленого цвета, “болотная тина”, мочится.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте план обследования.

3. Определите тактику фельдшера при лечении больного на дому.

4. Проведите дифференциальную диагностику с холерой.

Ситуационная задача №3

К фельдшеру ФАП обратился больной, 40 лет, с жалобами на высокую температуру, сильную головную боль, отсутствие аппетита, слабость. Заболел 8 дней назад. Отметил снижение работоспособности, температуру не измерял, продолжал работать. Через 5 дней самочувствие ухудшилось. Температура повысилась до 38,2°С, усилилась слабость, головная боль. В последующие дни температура нарастала, головная боль усиливалась, отметил неприятное ощущение вздутия в животе, задержку стула.
При осмотре на 8-й день болезни состояние тяжелое, бледный, вялый. Температура 39,6° С. При осмотре кожи: на животе, и на груди обнаружены 3 элемента розеолезной сыпи. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца приглушены. Пульс 82 уд/мин. АД 110/60. Язык сухой, обложен коричневым налетом, отпечатки зубов по краям. Живот при пальпации умеренно вздут, увеличение печени и селезенки. Из эпиданамнеза: 2 недели гостил у родственников в деревне, где купался в пруду, ел немытые овощи и фрукты.

Задания
1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз..
2. Составьте план обследования.
3.Перечислите возможные осложнения.
4. Определите тактику фельдшера.

Эталоны ответов

Ситуационная задача №1

1. Диагноз: “Острая дизентерия, средней тяжести”. Основывается на наличии синдрома интоксикации (повышение температуры тела, слабость, головная боль) и колитического синдрома (схваткообразные боли в низу живота, больше слева, частый жидкий стул со слизью, прожилками крови, спазмированная и болезненная сигмовидная кишка).
2. Госпитализация больного острой дизентерией проводится по клиническим показаниям (наличие интоксикации, выраженный колитический синдром – в кале примесь крови); по эпидемиологическим показаниям: больная относится к декретированной группе.
3. Основной метод ранней лаб. диагностики – бактериологическое исследование кала; в разгаре болезни – серологический метод диагностики. Инструментальный метод исследования – ректороманоскопия.

4. Необходимо:

а) определить наличие показаний для госпитализации;

Назначают комплексную терапию, включающую диету (стол № 4, затем № 1 и перед выпиской № 15), витаминотерапию, при обезвоживании — пероральную регидратацию (реже внутривенное введение солевых растворов).

Этиотропная терапия проводится с учётом лекарственной резистентности выделенных шигелл. Для лечения больных со среднетяжёлыми и тяжёлыми формами можно назначать ампициллин (взрослым по 1 г через 6 ч, детям по 100 мг/кг в сутки) в течение 5—6 дней. Взрослым можно назначать тетрациклин (детям до 10 лет его не назначают) в дозе 0,3 г 4 раза в сутки в течение 6 дней, а также фторхинолоны (например, ципробай по 0,25—0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней).

б) заполнить и отправить экстренное извещение, сделать выписку из амбулаторной карты, зарегистрировать больного в журнале по учету инфекционной заболеваемости;
в) осмотреть людей, совместно проживающих с больным, с целью выявления среди них болеющих дизентерией;

г) выявить среди проживающих лица декретированной группы и детей, посещающих ДДУ, провести бак. обследование;

д) проводить мед. наблюдение за проживающими в течение 7 дней после госпитализации

больного;

е) организовать проведение заключительной дезинфекции.

Ситуационная задача №2

1. Диагноз: “Сальмонеллез”. Должен возникнуть на основании признаков: интоксикация в сочетании с явлениями гастроэнтерита, а также эпид. анамнеза – одновременное заболевание 2-х членов семьи после употребления в пищу салата.
2. Провести объективное обследование, общий анализ крови: умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево. Провести бактериологическое исследование рвотных масс, промывных вод желудка, кала, мочи. Посев проводят в ранние сроки.

3. Лечение больного возможно на дому при соблюдении всех принципов терапии.

1. С целью удаления токсинов и сальмонелл из желудка проводится его промывание раствором соды (1-2%), кипяченой водой, изотоническим раствором или раствором перманганата калия до чистых промывных вод

2. С целью связывания токсинов и микробов, которые уже проникли в кишечник, назначаются сорбенты: карболонг — по 10г 2-3 раза в день, полисорб или силлард — по 4г 2-3 раза в день, энтеросгель или сорбогель — по 15-20г 2 раза в день, смекта — по 1 пакету 3 раза в день.

3. Диета должна быть механически и химически щадящей, исключаются цельное молоко и тугоплавкие жиры, ограничиваются углеводы (стол №4).

4. Из методов патогенетической терапии основное место занимают дезинтоксикация и регидратация. При легком и среднетяжелом течении дезинтоксикационную терапию проводят орально (частое дробное обильное питье до 2,5-3 л/сут). При тяжелом течении или в случае, когда больной не в состоянии принимать необходимый объем жидкости орально (неукротимая рвота, отказ от питья и др.), показана инфузионная дезинтоксикационная терапия растворами 5% глюкозы, 0,9% натрия хлорида, реополиглюкина. Регидратационная терапия проводится в зависимости от степени обезвоживания оральными (регидрон, глюкосолан, цитроглюкосолан, оралит) или инфузионными (трисоль, квартасоль, хлосоль, Рингер-лактат, ацесоль) солевыми растворами.

5. Применение полиэнзимных препаратов (фестал, панзинорм-форте, панкурмен и др) способствует снижению нагрузки на ферментативную систему кишечника и улучшает процессы переваривания пищи.

6. С целью профилактики и лечения дисбактериозов используют биопрепараты (линекс, бактисуптил, бифиформ).

При гастроинтестинальной форме сальмонеллеза у взрослых использование антибактериальных препаратов не только не показано, но даже вредно, т.к. они увеличивают продолжительность диареи, интоксикации, способствуют развитию дисбактериоза, угнетают иммуногенез, что затягивает процесс очищения организма от возбудителя. К антибиотикотерапии необходимо прибегать лишь в показанных случаях: при развитии осложнений или обострении сопутствующих заболеваний, у больных с ослабленным иммунитетом, в том числе имеющим СПИД, а также при генерализованной форме сальмонеллеза. Предпочтительны амоксициллин, котримоксазол (бисептол), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин и др.). Отменять препараты следует после нормализации температуры тела, значительного улучшения состояния больного и выраженной регрессии кишечных расстройств.

4. При холере начало болезни с диареи, рвота присоединяется позже, нет выраженной интоксикации, нехарактерны боли в животе, испражнения водянистые, без запаха, “рисовый отвар”. Рвота без тошноты, фонтаном, температура тела нормальная, при развитии обезвоживания снижается.

Ситуационная задача №3

1. Диагноз: “Брюшной тиф”. Постепенное начало со ступенеобразным повышением температуры тела, головной боли, снижение аппетита, метеоризм, вялость, характерный язык, увеличение печени и селезенки, относительная брадикардия, гипотония, розеолезная сыпь на 8-10 день болезни с локализацией на животе, груди, элементы единичные. Эпиданамнез: употребление немытых овощей и фруктов.
2. Провести объективное обследование и лаб. исследование. Общий анализ крови – лейкопения, лимфоцитоз, СОЭ ускоренная, анэозинофилия, тромбоцитопения. Бак. исследование крови, мочи, кала, желчи. Серологическое исследование – положительный титр 1:200 и выше.

3. Специфические осложнения связаны с морфологическими изменениями в желудочно-кишечном тракте – кишечные кровотечения, перфорация язвы кишечника и перитонит. Осложнения, связанные с развитием тяжелой интоксикации: инфекционно-токсический шок, коллапс. Осложнения, связанные с присоединением вторичной флоры: пневмония, отит, паротит.

4. При выявлении больного необходима обязательная госпитализация его в инфекционный стационар:

Режим постельный до 10-го дня нормальной температуры тела. Диета № 1, комплекс витаминов. Этиотропная терапия проводится до 10-го дня нормальной температуры тела хлорамфениколом, ампициллином, ампициллином с гентамицином, бактримом, фторхинолонами. Патогенетическое лечение включает инфузионно-дезинтоксикационную терапию, экстракорпоральную детоксикацию, гипербарическую оксигенацию.

подача экстренного извещения;
проведение заключительной дезинфекции;
мед. наблюдение за контактными в течение 25 дней с ежедневной термометрией,
однократное обследование контактных на бактерионосительство;
проведение сан.просвет.работы.
Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный.

Источник

Задача
1: Мальчик 3
лет. Заболел в детском саду: повторная
рвота, повышение температуры тела до
38,3 гр., жидкий стул, водянистый с примесью
слизи, обильный, желто-зеленого цвета
с резким запахом, не переваренный. При
поступлении в стационар (2-й день болезни):
состояние средней степени тяжести,
температура тела 35,8 гр., вялый, пьет
неохотно, капризничает. Кожа бледная,
с мраморным оттенком, тургор тканей
снижен. Язык обложен белым налетом,
сухой, слизистая оболочка полости рта
суховата, гиперемия небных дужек и
задней стенки глотки. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца приглушены,
систолический шум на верхушке сердца,
пульс 160 ударов в минуту. Живот умеренно
вздут, при пальпации безболезненный,
урчит во всех отделах. Печень и селезенка
пальпируются у края реберной дуги. За
прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул
14 раз. Позывы на дефекацию возникли
внезапно, сопровождались урчанием в
животе, заканчивались отхождением газов
и водянистого стула. На 3 день болезни
состояние улучшилось, появился аппетит,
прекратилась рвота, стул до 5 раз в сутки,
кашицеобразный, без патологических
примесей, нормализовалась температура
тела.

ОАК
– Hb — 134 г/л, эр – 4,06*10/12/л, лейк – 8,0*10/9/л,
п/я – 3%, с/я – 39%, л – 50%, м – 6%, СОЭ – 6
мм/ч.

В
посевах испражнений патогенные микробы
семейства кишечных не обнаружены.

РНГА
с комплексным дизентерийным и
сальмонеллезным антигеном – отрицательная.

Задание:
Поставьте диагноз, назначьте лечение?

Эталон
к задаче 1:
Ротавирусная инфекция, гастроэнтерит,
среднетяжелая форма. Токсикоз с эксикозом.

Задача
2: Нина Н. 10
мес, поступила в инфекционную больницу
в тяжелом состоянии. В возрасте 3 месяцев
перенесла кишечную инфекцию не
установленной этиологии, периодически
наблюдались рвота и неустойчивый стул.
Последнее заболевание началось остро.
Повысилась температура до 38 градусов,
ухудшилось самочувствие, появилась
многократная рвота (до 4 раз в сутки) и
нечастый (5-6 раз) жидкий стул. В стационаре
вначале состояние улучшилось, но через
5 дней наступило резкое ухудшение: снова
повысилась температура до 39,5 градусов,
девочка стала беспокойная, капризная.
Состояние тяжелое. Частая рвота, стул
обильный, водянистый, до 10 раз в сутки,
кожа и язык сухие. Большой родничок
втянут. Заострившиеся черты лица. Потеря
веса прогрессировала, достигла 15%. Тоны
сердца глухие, пульс 160 ударов в минуту.
Живот резко вздут. Несмотря на проводимую
терапию, состояние ухудшалось. Ежедневно
потеря веса 200-150 г. Всего за период
стационарного лечения похудела на 2300
г. Отказывалась от еды. Плохо стала пить.
Перестала сидеть, держать голову. На 15
день болезни присоединилось ОРВИ, на
19 день отит, на 23 день пневмония, на 30
день общие отеки, признаки сердечно-сосудистой
слабости. На 32 день заболевания наступил
летальный исход. Бактериологическое
обследование – посмертно выделены ЭПКП
О 111.

1.
Диагноз основного заболевания?

2.
Вид, степень и фаза эксикоза, осложнения?

3.
Принципы регидратационной терапии при
данном типе эксикоза

4.
Причины которые привели к летальному
исходу?

5.
Вероятная причина ухудшения состояния
на 5 день пребывания в больнице?

Эталон
ответа к задаче 2:

1.
Колиинфекция (О 111), тяжелая форма,
затяжное течение.

2.
Токсикоз с эксикозом 3 степени, по
соледефицитному типу, токсикодистрофическая
фаза. Отит, пневмония, гипотрофия.

3.
Соотношение 5% глюкозы и раствора Рингера
1:2. Общее количество жидкости из расчета
150-180 мл/кг в сутки, коррекция гипокалиемии,
коррекция ацидоза.

4.
ОРВИ, ареактивность организма,
присоединение осложнений

5.
Супер- или реинфекция

Задача
3: Ира К. 2 лет
поступила в областную клиническую
больницу из района на обследование, с
жалобами на периодически жидкий стул
до 3-4 раз в сутки, беспокойство, похудание.
Из анамнеза выяснено, что жидкий стул
у девочки с 3 месячного возраста, когда
ей стали давать молоко и кефир. Неоднократно
лечилась в районной больнице с диагнозом
дизентерия, инфекционный энтероколит,
однако многократные бактериологические
исследования на кишечную группу были
отрицательными. Мать отмечает, что
жидкий стул у девочки, как правило,
появляется после приема коровьего
молока, кефира, манной каши. Эпидемиологический
анамнез не ясен. При поступлении: девочка
бледноватая, подкожно-жировой слой
развит слабо. Кожа и зев чистые. Со
стороны сердца, легких без патологии.
Живот слегка вздут, мягкий, безболезненный
при пальпации. Печень – край, селезенка
не определяется. Анус сомкнут. Стул на
приеме полужидкий, пенистый, желтого
цвета без патологических примесей.
Копроскопия – без особенностей.
Бактериологическое обследование на
кишечную группу отрицательное.

1.
О каком заболевании можно думать?

2.
Какие данные против кишечной инфекции?

3.
Принципы лечения?

Эталон
ответа к заданию 3:

О
врожденной энтеропатии – непереносимости
коровьего молока
Эпидемиологический
анамнез, длительность заболевания,
нормальная копроскопия, отрицательное
бактериологическое исследование, связь
дисфункции кишечника с приемом коровьего
молока
Диетотерапия
– ограничение молока и молочных
продуктов, общеукрепляющая терапия,
ферментотерапия.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Педиатрия.
Лекция№2

ТЕМА:
ОСТРЫЕ КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ.

Актуальность
проблемы: острые кишечные инфекции
занимают в структуре детской смертности
4-е место, в структуре детских инфекционных
заболеваний острые кишечные инфекции
занимают 2-е место.

.
Острые кишечные инфекции характеризуются
не только высокой заболеваемостью,
частотой случаев, но и к сожалению
высокой летальностью. Особенно высока
летальность у детей 1-го года жизни.

Острые
кишечные инфекции — это группа инфекционных
заболеваний, вызываемых патогенным
энтеробактериями, представителями
условно-патогенной флоры (УПФ),
многочисленными вирусами и характеризующееся
поражением желудочно-кишечного тракта
с развитием симптомов токсикоза и
дегидратации ( обезвоживания, эксикоза).

Классификация
острых кишечных инфекций у детей.

По
структуре ( этиологии)

Дизентерия
( шигеллез). Занимает первое место среди
заболеваний у детей, особенно дошкольного
и школьного возраста.
Сальмонеллезы.
Занимают 2-е место в структуре острых
кишечных инфекций по частоте. Поражаются
дети всех возрастных групп.
Коли
инфекции ( эшерихиозы).
Кишечные
заболевания, вызванные стафилококком
( в основном патогенным штаммом
Staphilococcus aureus), иерсиниями ( в частности
Yersinia enterocolitica), энтерококком, кампилобактер,
представителями условно-патогенной
флоры ( протей, клебсиелла — абсолютно
нечувствительна к антибиотикам,
цитробактер), грибы рода Candida ( поражение
всего ЖКТ вследствие того что у детей
имеется физиологический иммунодефицит).
Вирусные
кишечные инфекции. По данным американских
авторов наибольшее значение имеют
такие вирусы как: ротавирус. Также имеют
значение в возникновении кишечного
синдрома: аденовирус — тропен ко всем
слизистым — поэтому одномоментно может
быть ряд симптомов: насморк, кашель,
конъюнктивит, выраженный понос и т.д.
Энтеровирус это возбудитель энтеровирусных
заболеваний которые могут протекать
с менингитом, полиомиелитоподобным
синдромом , в том числе с диарейным
синдромом и сыпью. В основном инфицирование
энтеровирусом идет при купании в
водоемах в которые идет коммунально-бытовой
сток.

По
клинической форме заболевания (
посиндромный диагноз).

Острый
гастрит, когда заболевание характеризуется
только синдромом рвоты, нет расстройств
со стороны кишечника. Это бывает у детей
старшего возраста при пищевых отравлениях.
Острый
энтерит: отсутствует синдром рвоты, но
есть синдром диареи — стул частый,
жидкий.
Острый
гастроэнтерит встречает чаще всего:
есть синдром рвоты, обезвоживания,
диареи.
В
ряде случаев когда ребенок заболевает
тяжелой формой дизентерии симптомокомплекс
реализуется в нижних отделах и
характеризуется острым колитом: тенезмы,
бескаловый стул с примесью крови.
Острый
энтероколит — поражение всего кишечника

ПО
ТЯЖЕСТИ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Типичные
формы: легкая, среднетяжелая, тяжелая.

Критерии
определения тяжести: тяжесть определяется
по:

высоте
температуры
частоте
рвоты
частоте
стула
выраженности
симптомом интоксикации и обезвоживания

Атипичные
формы

Стертые
формы: скудный симптомокомплекс —
кашицеобразный стул 1-2 раза, субфебрильное
однократное повышение температуры
отсутствие рвоты, состояние
удовлетворительное. Диагноз ставится
по бактериологическому и серологическому
подтверждению.
Бессимптомная
форма: полная отсутствие каких-либо
симптомов. Диагноз ставят по высеву
ребенка.
Бактерионосительство.
Многие педиатры когда не хотят иметь
неприятностей с СЭС ( с выпускниками
санитарного факультета) ставят диагноз
бактерионосительство. Следовательно,
к этому диагнозу надо относится
осторожно: бактерионосительство — это
полное отсутствие клинических проявлений,
имеется лишь транзиторное, однократное
выделение микроба. Ставить такой диагноз
достаточно рискованно потому что
возможности обследования в амбулаторных
условиях нет, и лучше поставить диагноз
— легкая форма.
Гипертоксическая
форма. Заболевание развивается очень
бурно, остро, с развитием иногда
инфекционно-токсического шока (1-3
степени), характеризующееся выраженными
токсическими симптомами и практически
отсутствием местных изменений (кишечник
интактен так как изменения не успевают
развиться). При острых кишечных инфекциях
инфекционно-токсический шок встречается
редко.

ДИЗЕНТЕРИЯ
(ШИГЕЛЛЕЗ). В нашей стране очень
распространенное заболевание. С 1980 по
1990 год заболеваемость шла на убыль, если
дети и заболевали, то это были легкие
монотонные формы, единственное что было
неприятно — это высевы ( носительство).
Но начиная с 1991-92 гг., в том числе и в
Санкт-Петербурге катастрофически
выросла заболеваемость дизентерией и
утяжелились проявления заболевания.
Смертность среди взрослых составляет
200 на 100 тыс.

ЭТИОЛОГИЯ:
дизентерия вызывается:

Shigella
Sonnei (в основном 2-й ферментативный тип)
— в предыдущие годы преобладал этот
штамм. Shigella Flexneri (штаммы 2а и 4в. Штамм 2а
более злобный и преобладает.)

вызывает
наиболее тяжелые формы дизентерии.

ОСОБЕННОСТИ
ТЕЧЕНИЯ ДИЗЕНТЕРИИ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО
ГОДА ЖИЗНИ.

Дети
первого года жизни дизентерией болеют
достаточно редко, что связано с
отсутствием контактов, грудным
вскармливанием и антительной защитой
матери. Следовательно, если у грудного
ребенка отмечается диарейный синдром,
то о дизентерии надо думать в последнюю
очередь.
Заболевание
протекает преимущественно в среднетяжелой
или легкой форме, достаточно монотонно,
температура чаще субфебрильная, рвота
редка (вообще рвота не очень характерна
для дизентерии) стул носит характер
энтеритного ( высокий стул — жидкий, с
мелкой слизью, зеленого цвета, калового
характера) — неклассический, с разной
частотой.
У
детей раннего возраста отсутствует
такой классический симптом дизентерии
как тенезмы ( позыв на низ). Вместо этого
симптома имеет место эквиваленты
тенезм: перед актом дефекации ребенок
резко возбужден, стучит ножками, кричит,
гиперемия лица, выражена потливость,
тахикардия, иногда напряжен живот, а
после акта дефекации все эти явления
проходят.
Наслоение
интеркурентных заболеваний: если
ребенок заболевает дизентерией, то не
так сама дизентерия истощает его,
сколько интеркурентные заболевания:
гнойные отиты, ОРВИ, пневмонии,
гнойничковые поражения кожи, инфекция
мочевыводящих путей и так далее.
Течение
дизентерии характеризуется медленным
(нередко затяжным — свыше 1.5 мес.)
монотонным течением, в связи с частым
развитием (до 90% случаев) дисбактериоза,
что приводит к длительному выделению
микроба (месяцами), что трудно поддается
лечению ( лечение должно быть вариабельным).

ОСОБЕННОСТИ
ТЕЧЕНИЯ ТОКСИЧЕСКОЙ ДИЗЕНТЕРИИ:

Чаще
вызывается Shigella Flexneri и преимущественно
у детей школьного возраста (так как
маленький ребенок в силу недоразвитости
иммунной системы не может так отреагировать
на инфекцию). Начало острое: повышение
температуры до 39-40 градусов (молниеносно),
выраженная головная боль, резкое
возбуждение в первые часы сопровождающееся
клонико-тоническими судорогами. В ряде
случае возможна потеря сознания, может
быть рвота и при объективном осмотре
положительны менингеальные симптомы.
Это типичная клиника серозного или
гнойного менингита, и лучше такого
ребенка госпитализировать. Сложность
диагностики заключается в более позднем
( через несколько часов или суток)
появлении характерного кишечного
синдрома — частого характерного стула,
тенезм, болей в животе , что способствует
неправильной госпитализации ребенка.
В диагностике помогает:

указание
на наличие контакта с больным острой
кишечной инфекцией
ссылка
на употребление молочных продуктов
накануне заболевания. Так как именно
молочные продукты занимают первое
место в причинах возникновения инфекции
так как молочная Среда является лучшей
средой для развития Shigella Flexneri.
обязательная
госпитализация ребенка для проведения
дифференциального диагноза с менингитом,
и при необходимости проведение люмбальной
пункции.
проведение
комплексного лабораторного обследования
:

копрограмма

посев
кала на дизгруппу, колипатогенную флору,
тифопаратифозную группу . Проводится
3-х кратно в первые часы, сутки заболевания
до начала антибактериальной терапии.
Подтверждение бактериологическое
бывает в 30% случаев поэтому нужно
обследовать как минимум трижды.

на
5-7 день от начала заболевания надо
провести серологическое исследование:
РНГА с дизентерийным диагностикумом,
с повторным исследованием через 7-10
дней.

Диагностический
титр при дизентерии вызванной Shigella
Flexneri 1/200, при дизентерии вызванной
Shigella Sonnei — 1/100. Диагностически важным
является нарастание титра антител в
динамике.

При
необходимости проводят ректороманоскопию,
которая очень актуальна при дизентерии.

ТЯЖЕЛЫЕ
ФОРМы ДИЗЕНТЕРИИ с преобладанием местных
явлений ( колитический или гемоколитический
синдром). Современная дизентерия
протекает как правило в такой форме.
Начало острое: на первый план выступают
жалобы на схваткообразные интенсивные
боли в нижней части живота. Преимущественно
слева в проекции сигмовидной кишки.
Боли усиливаются перед актом дефекации
— тенезмы. Наряду с этим болевым синдромом
появляются и нарастают симптомы
интоксикации ( температура от субфебрильной
до высоких цифр, что определяет тяжесть
течения заболевания) возможна рвота, в
том числе повторная, возможно появление
в первые часы диарейного синдрома — это
главный доминирующий синдром — это
частый, жидкий стул, содержащий примесь
грубой тяжистой слизи, достаточно часто
с примесью крови, что и называется
гемоколитом. В копрограмме больше
количество слизи, форменные элемент
крови: масса лейкоцитов (30-40) , увеличение
эритроцитов не подлежащих счету. С
развитием эрозивно-язвенного процесса
в кале практически одна алая кровь (надо
исключить хирургическую патологию).

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ.

По
частоте занимают 2-е место, после
дизентерии в структуре заболеваемости.
В природе существует более 2000 возбудителей
сальмонеллеза. По классификации
Кауфмана-Уайта преобладают возбудители
входящие в группы В ( Salmonella typhimurium), группе
D ( Salmonella typhi abdominalis),
группе С в меньшей степени, группе Е —
практически единичные случаи.

Сальмонеллезами
болеют в развитых странах чаще. Сейчас
очень часто возбудителем является
Salmonella enteritidis .

Инфицирование
происходит двумя путями:

1.
Пищевой путь: при употреблении
инфицированных продуктов — чаще всего
это мясные продукты — фарш мясной, студни,
вареные колбасы, яйца, кура, гусь, мясные
консервы, рыба). Salmonella очень устойчива
во внешней среде.

2.Контакто-бытовой
путь.

По
клиническому течению и путям заражения
выделяют 2 клинических варианта течения
сальмонеллезов:

1.
Сальмонеллезы, протекающие по типу
токсико-инфекций.

2.
Контактные (“госпитальные” ) сальмонеллезы.

САЛЬМОНЕЛЛЕЗЫ,
ПРОТЕКАЮЩИЕ ПО ТИПУ ТОКСИКОИНФЕКЦИИ.

КЛИНИКА:
заболевают преимущественно дети старшего
возраста — школьники. Характеризуется
острым бурным началом: первый симптом
который появляется это повторная,
многократная рвота, тошнота, отвращение
к пище, возможно повышение температуры
( от 38 и выше), и параллельно такому началу
появляются боли в животе: преимущественно
в эпигастрии, вокруг пупка, в ряде случаев
без определенной локализации,
сопровождаются урчанием, метеоризмом,
живот резко вздут и чрез несколько часов
появляется жидкий, слизистый стул,
достаточно зловонный, с большим
количеством газов. Слизь в отличие от
дизентерии очень мелкая, смешана с
каловыми массами ( так как поражаются
верхние отделы кишечника). Стул типа
“болотной тины”. Частота стула разная:
возможно до 10 и более раз в сутки.
Обезвоживание развивается достаточно
быстро при отсутствии лечения ( надо
сделать промывание желудка, дать питье)
или при очень тяжелой форме.

Течение
пищевой токсикоинфекции различное:
может быть очень коротким, но может быть
достаточно длительным с выделением из
испражнений возбудителя.

ЛАБОРАТОРНАЯ
ДИАГНОСТИКА в отличие от дизентерии,
при сальмонеллезе идет прорыв возбудителя
в кровь и имеет место бактериемия,
поэтому диагностика заключается:

На
высоте лихорадки посев крови в желчный
бульон. Кровь из вены в количестве 3-5
мл назначить в приемном покое при
поступлении.
Копрограмма
на наличие воспалительного процесса
и ферментативных изменений .
Бактериологический
посев кала на тифопаратифозную группу.
Посев
мочи ( при выписке обязательно надо
сделать так как часто из кала Salmonella не
высевается, а в моче обнаруживается в
больших количествах). Делать в период
реконвалесценции и при выписке.
Серологическое
исследование: РНГА с сальмонеллезным
антигеном.
Можно
и нужно сделать посев рвотных масс или
промывных вод желудка. Если сделать
сразу, то ответ чаще положительный.

Этот
вариант сальмонеллеза лечится достаточно
легко.

ГОСПИТАЛЬНЫЙ
САЛЬМОНЕЛЛЕЗ. Регистрируется у детей
преимущественно первого года жизни,
часто болеющих, ослабленных ( то есть с
плохим преморбидным фоном), новорожденных,
недоношенных. Протекает в виде вспышки
в детских отделениях в том числе в
родильных домах, реанимационных
отделениях, хирургических отделениях.
Источником инфекции является больной
или бактерионоситель среди персонала,
ухаживающих матерей. Когда возбудитель
попадает к ребенку контактно-бытовым
путем. Вспышка охватывает до 80-90%
находящихся детей в отделении, в связи
с чем отделение следует закрыть и
провести заключительную дезинфекцию.

КЛИНИКА
развивается исподволь, постепенно.
Инкубационный период может удлиняться
до 5-10 дней. Появляется срыгивание, отказ
ребенка от груди, питья, вялость, адинамия,
потеря в весе, сначала появляется
кашицеобразный стул, а далее жидкий
стул впитывающийся в пеленку, с частотой
до 10-20 раз в сутки. Развивается дегидратация.
В связи с неэффективностью антибиотикотерапии
( микроб часто резистентен) происходит
генерализация процесса с возникновением
множественных очагов инфекции:

—
инфекция мочевыводящих путей

—
гнойный менингит

—
пневмония

Самый
главный очаг это энтероколит.

Особенностью
данного сальмонеллеза в отличие от
дизентерии является:

длительная
лихорадка ( от нескольких дней до недель)
длительность
интоксикации
увеличение
печени и селезенки ( гепатолиенальный
синдром)

Может
наступить летальный исход от септического
дистрофического состояния ребенка.

ПРОФИЛАКТИКА

Обязательное
обследование всего персонала
Обязательное
обследование всех ухаживающих матерей
Немедленная
изоляция ребенка из отделения в отдельный
бокс
Наблюдение
во время вспышки
С
целью профилактики во время вспышки
эффективно фагирование поливалентным
жидким сальмонеллезным бактериофагом
персонала, ухаживающих матерей, детей.
Курс 3-5 дней.

ЭШЕРИХИОЗЫ
(КОЛИ ИНФЕКЦИЯ)

Вызывается
группой возбудителей ЭПКП (энтеропатогенная
кишечная палочка). Рядом с названием
E.Coli ставят вариант серотипа ( по
О-антигену).

Категории
эшерихий:

Первая
категория (группа) — очень патогенная
для детей до 2-х лет ( особенно для детей
первого полугодия)

О-111,
О-119, О-20, О-18

Эта
группа вызывает тяжелейшие кишечные
расстройства с развитием токсикоза и
дегидратацией.

Вторая
категория вызывает заболевания у детей
старшего возраста и у взрослых

О-151
( “Крым”), О-124

Эти
возбудители называются “дизентерийноподобные”
так как по клиническое течение заболевания
похоже на дизентерию.

Третья
категория “холероподобные” возбудители:
штаммы О-1, О-9

Вызывают
кишечные заболевания у детей раннего
возраста, по клинике напоминающей
холеру.

ИСТОЧНИК
ИНФИЦИРОВАНИЯ чаще являются взрослые
мать, отец, персонал для которых данный
возбудитель не патогенен.

ПУТИ
ИНФИЦИРОВАНИЯ: контактно-бытовой,
возможен пищевой ( при технологическом
заражении эшерихии могут сохраняться
в продуктах годами).

КЛИНИКА:
инкубационный период от 1-2 до 7 дней.
Начало заболевания может быть различным:
острое, бурное: многократная рвота,
особенно характерна фонтанирующая
рвота, параллельно дисфункция кишечника.
Появление жидкого стула оранжевого
цвета с белыми комочками, впитывающегося
в пеленку, с примесью слизи ( в отличие
от дизентерии кровь не характерна).
Очень часто наблюдается выраженный
метеоризм, что вызывает беспокойство
ребенка, категорический отказ от еды и
питья, в связи с потерей жидкости
возникает дегидратация с выраженными
электролитными нарушениями ( сначала
потеря натрия , затем калия). В этой связи
появляются выраженные гемодинамические
расстройства в виде: холодных конечностей,
бледно-мраморной кожи, нередко с сероватым
колоритом, мышечная гипотония, заостренные
черты лица, резко снижен тургор кожи.
Западение большого родничка, сухие
слизистые: иногда шпатель прилипает к
языку.

Грозным
симптомом дегидратации является снижение
диуреза вплоть до анурии, падения АД,
тахикардия, переходящая в брадикардию,
патологический пульс.

Источник