Пересадка печени при циррозе в казани
Операцию проводят в Казани. В святая святых «Комсомольской правде» позволил заглянуть мастер методы, руководитель направления хирургии портальной гипертензии Казанской городской клинической больницы № 7, профессор Андрей Анисимов.
У больных таким неприятным недугом, как цирроз печени, есть единственный верный способ сохранить себе жизнь – трансплантация. Но процедура эта не только недоступна «простым смертным». В России такие операции проводятся крайне редко. А ведь цирроз сопровождается целым рядом последствий, которые не менее страшны, чем он сам. К примеру, портальная гипертензия, которую в Татарстане научились успешно и, что важно, бесплатно лечить. И в том, чтобы ехать за границу, нет никакой необходимости.
Хроники операции. Время «Ч»: 4 декабря 2014 года, 08:30
Бесшумно откатываются двери и из светлого просторного коридора через предоперационную комнату мы попадаем в святая святых хирургической клиники – операционный зал. В центре – операционный стол. На нем лежит мужчина средних лет: кожа с желтушным оттенком, губы синюшные, глаза полузакрыты, в углу рта трубка, по которой в легкие поступает дыхательная смесь. В вену руки ему непрерывно вливают то плазму, то кровь, то растворы с лекарственными препаратами. На другой руке — манжетка тонометра для измерения кровяного давления. Над пациентом мистически колдуют анестезиологи под руководством молодого и грамотного доктора Андрея Янковича. Через каждые три — пять минут они делают больному инъекции. Операционная похожа на космический корабль: аппараты, трубопроводы, провода, блеск инструментов и загадочно светящиеся дисплеи. На мониторах отображаются все основные показатели работы организма пациента: давление, пульс, частота дыхания, температура тела. Без спешки и суеты, готовится к работе операционная бригада. Мы в операционном блоке Казанской городской клинической больницы № 7. Сегодня здесь планируют выполнить очередную высокотехнологичную операцию у больного циррозом печени, осложненным портальной гипертензией.
История болезни
Для начала попытаемся разобраться, а что же это такое — портальная гипертензия. Если простыми словами, то это болезнь, при которой резко повышается давление в венозных сосудах, по которым кровь поступает в печень. У здорового человека, когда пища попадает в кишечник, в процессе ее переваривания в кровь поступают как полезные для организма, питательные вещества, так и вредные, токсины. Поэтому вся кровь от органов брюшной полости предварительно поступает в печень для очистки. Клетки здоровой печени забирают из крови токсины и с желчью выводят их через желудочно-кишечный тракт наружу, а очищенная от токсинов кровь, пройдя через печень, продолжает двигаться по организму. При портальной гипертензии, возникает преграда кровотоку на уровне печени. Блок этот может возникнуть перед печенью или уже за ней – все зависит от характера начального заболевания. Однако у подавляющего большинства больных — примерно 70 — 80% — причиной внутрипеченочного блока является цирроз печени.
Когда кровь не может пройти через печень, давление в венах повышается и рано или поздно происходит их разрыв — чаще всего это случается с венами пищевода – и возникает острое пищеводно-желудочное кровотечение. А это — всегда катастрофа!
К сожалению, в основном татарстанские врачи имеют дело именно с такими больными портальной гипертензией, на высоте пищеводно-желудочного кровотечения. Есть мировая и российская статистика, согласно которой, при первом пищеводно-желудочном кровотечении погибает около половины больных. Еще более пессимистичным выглядит прогноз для пациентов, перенесших такое кровотечения в прошлом. В течение первого года у 60% из них возникает рецидив. От него погибает еще 70% — 80% больных. Таким образом, пищеводно – желудочные кровотечения при портальной гипертензии являются основным, но, как правило, запоздалым, показанием к хирургическому лечению.
Уникальные операции проводят в казанской Городской больнице №7.Фото: архив КП
Смертельно опасно
— Лечение пациентов с портальной гипертензией – это очень тяжелый, неблагодарный хлеб не только хирургии, но и всей медицины в целом, — рассказывает главный внештатный хирург Министерства здравоохранения Татарстана, заместитель главного врача по медицинской части и руководитель направления хирургии портальной гипертензии Казанской городской клинической больницы № 7, профессор Андрей Анисимов.
Собеседник «КП» — Анисимов Андрей Юрьевич. Главный внештатный хирург МЗ РТ, заместитель главного врача по медицинской работе ГАУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №1» г. Казани, профессор кафедры скорой медицинской помощи ГБОУ ДПО КГМА
Лечение больных циррозом печени в момент остро возникшего пищеводно-желудочного кровотечения является ахиллесовой пятой современной хирургии. За последние шесть лет в республике в структуре причин смерти экстренных хирургических больных удельный вес желудочно — кишечных кровотечений стабильно удерживается на цифрах 18,0% — 24,4%. Причем до 15,6% от числа умерших экстренных хирургических больных составляют пациенты с пищеводно — желудочными кровотечениями, которые являются основным, но, как правило, запоздалым, показанием к хирургическому лечению синдрома портальной гипертензии.
Для справки: как распознать цирроз печени?
Симптомы цирроза бывают неспецифическими и первое время почти незаметными. Это повышенная утомляемость, временное снижение работоспособности, плохой аппетит, похудание, зуд кожи, носовые кровотечения, кровоточивость десен, желтушность склер, слизистых оболочек, кожи, «сосудистые звездочки» на теле, потемнение мочи, увеличение печени и селезенки. Реже к портальной гипертензии также приводят заболевания крови, воспаление поджелудочной железы или ее перенесенные травмы.
Одна ошибка может стоить жизни пациенту.Фото: архив КП
4 декабря 2014 года, 09:00
В операционную заходит профессор Андрей Анисимов. И хотя внешне он — само спокойствие, внутри все напряжено. Чувства сжаты в комок и спрятаны где-то там, в глубине сознания. Шапочка. Маска. Фартук. Обработка рук в предоперационной. Без слов и почти без мыслей. Где-то в подсознании все уже обдумано вчера и сегодня утром. Один антисептический раствор, другой.
Пациент спит. Ассистенты Андрей Андреев и Ренат Ибрагимов уже одеты и обкладывают операционное поле стерильными простынями. Сейчас они будут начинать. Операционная сестра Юлия Земская стоит, положив руки на столик. У нее все готово. Движения у хирургов четки и точны. Она – само спокойствие и деловитость. Но это обман – команда, конечно, переживает и в который раз каждый прокручивает этапы предстоящей операции. Юлия подает инструменты в руки хирургов с легким щелчком, без слов угадывая, что нужно.
На всех не хватит
Как подтверждает клиническая практика последних трех десятилетий, единственным радикальным методом лечения цирроза является пересадка печени. В 2011 году в республике начала работать трансплантационная программа: в Республиканской клинической больнице были выполнены первые три пересадки печени. Однако среди высокотехнологичных направлений в медицине России клиническая трансплантация органов, к сожалению, находится на одном из последних мест по темпу развития. Сегодня во всей стране существует всего 12 центров, в которых в 2011 году было выполнено всего 204 пересадки печени или 1,4 на 1 млн. населения при потребности 20 на 1 млн. населения. Потому пересадка печени большого вклада в решении проблемы портальной гипертензии не делает.
Но существует способ продлить больному жизнь на 8-10 лет, который к тому же помогает снизить риск развития кровотечения — это операция портосистемного шунтирования. А при внепеченочной форме портальной гипертензии шунтирующая операция позволяет радикально избавить пациента от страдания. Специалисты Казанской городской клинической больницы №7 в совершенстве освоили этот метод высокотехнологичной медицинской помощи.
Шунтирование — это работа на опережение. Ведь операцию всегда лучше сделать до того, как произошло кровотечение, в так называемом холодном периоде. С помощью этой операции нельзя вылечить цирроз. Основная ее цель – снизить давление в венах. Для этого врачи создают искусственный путь для тока крови в обход печени. Во-первых, это значительно снижает давление в сосудах, и тем самым уменьшает риск возникновения кровотечения. Операция эта очень сложная, кропотливая, ювелирная. Основной этап соединения между собой сосудов хирурги выполняют в увеличительных очках.
4 декабря 2014 года, 10:30
Миллиметр за миллиметром хирурги продвигаются в своей непростой работе. Все делается почти автоматически. Перед глазами операционное поле, а в голове — план с разными вариантами, и он выполняется этап за этапом простыми, привычными движениями. Движение. Взгляд. Мгновенная оценка результата. Начало нового движения. Весь мир выключен.
Не бывает двух одинаковых людей и у каждого расположение сосудов строго индивидуально. Именно поэтому каждый пациент в любой момент может преподнести свои сюрпризы. В голове врача вновь и вновь мелькает мысль: как бы не ошибиться, не допустить не поправимое! В борьбе, которую ведут хирурги, умирают только больные. Но в тот момент, когда сердце останавливается в твоих руках и жизнь, как вода, утекает между твоими пальцами, сколько раз хотелось все отдать, чтобы ее удержать! Полжизни. Всю жизнь. Но никто не берет в обмен. И больной умирает, а хирург остается. Остается, чтобы вновь и вновь продолжать это сражение за жизнь.
Симптомы цирроза бывают неспецифическими и первое время почти незаметными.
Возможно все, но — вовремя
В Казанской городской клинической больнице №7 сегодня выполняют по одной — две таких операций в неделю. Сегодня Казань является одним из немногих российских хирургических центров, активно занимающихся этой проблемой. Много таких операций в России делают в Москве, в ведущем учреждении страны по проблеме хирургического лечения синдрома портальной гипертензии — Российском научном центре хирургии им. академика Б.В. Петровского. В странах ближнего зарубежья, таким опытом хирургического лечения этих пациентов обладает, пожалуй, только Ташкентский специализированный центр хирургии им академика В.А. Вахидова.
Лучше и безопаснее делать такую операцию заранее. Врач в поликлинике должен направить пациента на обследование, а, если есть показания, — непосредственно к специалистам. Если операция выполняется в плановом режиме, то есть когда есть время подготовить человека, учесть все риски и постараться избежать их, тогда и вероятность летального исхода по ее окончанию значительно ниже, чем в экстренной ситуации, когда уже возникло кровотечение.
Помимо оперативного шунтирования сегодня существуют еще малоинвазивные, малотравматичные методики, которые тоже начинают осваивать казанские специалисты. Во время такой операции через прокол на шее внутри печени устанавливают стент, чтобы разгрузить сосуды от давления. Но эта методика гарантирует человеку максимум год относительно полноценной жизни и за рубежом применяется лишь в качестве подготовительного этапа к пересадке печени.
4 декабря 2014 года, 13:30
Основной этап операции завершен — сосудистый анастомоз наложен! Кровоток запущен. И впервые за несколько часов можно расслабиться. Все! Коротко ассистентам: «Зашивайте!» Всей бригаде: «Спасибо за помощь! Все было замечательно!»
Операция продолжалась четыре часа сорок минут — долгих, как день. Четыре часа сорок минут и почти восемь лет работы над книгами, стажировки в ведущих хирургических клиниках и анатомические изыскания. Три часа сорок минут за операционным столом, плюс многомесячное обдумывание каждой детали. И, конечно же, опыт первых трудных и весьма поучительных операций.
Однако еще долго после операции покоя не наступает — ни для больного, ни для операционной бригады. Еще предстоит долгая, изнурительная борьба с болезнью в палате интенсивной терапии. В Казани в течение трех недель с пациентом будет работать команда заведующего отделением анестезиологии и реанимации Вдовина Владимира Александровича. Еще предстоит длительный период реабилитации в хирургическом отделении. Борьба за жизнь человека продолжается.
Факт
В понимании обывателей циррозом печени страдают чаще всего алкоголики, но это далеко не так. В Республике Татарстан с числом населения 3 млн. 779 тыс. человек по официальным статистическим сведениям за 2003 – 2013 годы в структуре смертности от всех заболеваний печени большинство (52,1%) составляют умершие от цирроза печени вирусной этиологии. На умерших от злокачественных новообразований печени и цирроза печени алкогольной этиологии приходится 19,9% и 16,9% соответственно. Оставшиеся 10,9% – это умершие от других заболеваний печени и желчевыводящих путей.
Источник
В 2017 году 54-летней доярке из Алексеевского района Татарстана поставили страшный диагноз – аутоиммунный гепатит С. Иными словами, у Гулии Халиковой практически из ниоткуда развилась болезнь, которая обычно передается через кровь или половым путем.
В редких случаях, как у Гулии, заболевание возникает из-за того, что иммунная система организма по какой-либо причине начинает атаковать собственные клетки и ткани.
«Я тогда резко пожелтела, и мне девчонки сказали, что со мной что-то не то. Езжай, говорят, в больницу. Живот у меня распух, асцит начался (скапливание жидкости в брюшной полости. – Ред.). Мне поставили диагноз, откачали жидкость и сказали, что печень нужно пересаживать. Я плохо выглядела, уже перестала выходить на улицу, тяжело было. Позвонили однажды, сказали – будь начеку, появилась донорская печень, проверяем совместимость», – вспоминает Гулия Халикова.
Шестичасовая операция прошла успешно, и уже спустя десять дней женщина спокойно самостоятельно передвигалась по палате и готовилась на выписку.
К счастью, донорский орган для Гулии нашелся практически сразу. Но иногда во время детального предоперационного обследования выясняется, что донорская печень пациенту не подходит, и его снова отправляют в «лист ожидания». На поиск подходящего донора для конкретного пациента могут уйти годы, и все это время врачи сражаются за жизнь пациента.
«В очереди на пересадку»
Основное показание для пересадки печени – это цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома – рак печени, который чаще всего развивается на фоне цирроза. Цирроз чаще всего начинается из-за хронических гепатитов B и C, алкогольной болезни, врожденных и аутоиммунных заболеваний.
У больного циррозом печени человека происходят внутренние кровотечения из-за варикозного расширения вен пищевода, асциты – в животе скапливается до 10 – 15 литров жидкости. Кожа и глаза пациента желтеют, он сильно худеет.
«Очень важно своевременное лечение гепатитов, чтобы не допустить цирроза печени – конечной стадии заболевания печени. Больной циррозом печени должен лечиться, пока функции печени еще выполняются. Чем дольше человек живет со своей печенью, тем для него лучше. Пересадка – это уже конечный этап лечения, без которого человек просто погибает», – объяснила заведующая гастроэнтерологическим отделением РКБ Альфия Одинцова.
Все больные циррозом печени рано или поздно проходят через специалистов республиканской больницы и автоматически попадают в лист ожидания на пересадку органа.
Сегодня в очереди на трансплантацию значатся около 30 человек. Это больные жители Татарстана, печень которых сможет функционировать не более 3 месяцев.
«У нас есть такая шкала – MELD, которая позволяет оценивать трехмесячную выживаемость пациента. Чем выше балл по этой шкале, тем риск смерти в течение трех месяцев выше. Мы постоянно проводим терапию пациентов, и в зависимости от лечения и реакции организма баллы по этой шкале меняются. У кого MELD выше, тот на пересадку стоит первый в очереди. Так делается во всем мире», – подчеркнула Альфия Одинцова.
«Донор нашелся, готовимся к операции!»
По словам врачей, трансплантация печени – наиболее сложный вид абдоминальной хирургии – операций на органах и стенках брюшной полости.
«Если появляется донор, пациенты, подходящие по первым критериям, оповещаются. В максимально короткое время мы приглашаем их в стационар и проводим обследование по определенным параметрам, чтобы установить очную совместимость», – отметил заведующий хирургическим отделением № 2 РКБ Марат Зиганшин.
Далее команда специалистов, а это 10 – 15 человек, приступает к пересадке: первым делом удаляется больная печень.
«Удаление измененной циррозом печени, иногда и с опухолью, очень сложное. Какое-то время пациент находится без печени. Далее этап реконструкции, когда пересаживается печень донора и реконструируются сосуды. Это очень ювелирная и кропотливая работа. И в то же время вся эта работа должна выполняться очень быстро», – рассказал Марат Зиганшин.
Операционный период без печени
«Беспеченочный период», так его называют врачи, – это момент, когда специалисты извлекают печень пациента, подшивают сосуды и готовят организм к пересадке. Длиться такой период может около часа, иногда чуть больше.
«Особенности этого периода начинаются, когда запускается донорская печень. Сердечно-сосудистая система перестраивается, печень берет в себя определенное количество крови и начинает работать. В этот момент условно токсические вещества, которые образуются у нас в организме постоянно, начинают оказывать влияние на гемодинамику. И последствия беспеченочного периода отражаются на сердце и на всей системе. В этот момент может произойти остановка сердца и упасть артериальное давление. Пациент может погибнуть. Соответственно, в беспеченочный период мы переливаем кровь, приводим в норму анализы, поддерживаем почки, потому что печень взаимосвязана с ними», – объяснила главный анестезиолог-реаниматолог РКБ Айнагуль Баялиева.
На операции по пересадке в клинике работают сразу три анестезиолога-реаниматолога и две профильные медсестры. Один врач отвечает за переливание крови – ее, к слову, за время такой операции могут перелить пациенту до 10 литров.
Второй специалист отвечает за течение анестезии, а третий – за функции организма. От работы этой команды в том числе зависит, будут ли у человека с новой печенью проблемы с почками, сердцем или нет.
«Всего на одной операции работают 12 – 15 человек. Это высококвалифицированная мультидисциплинарная бригада. Длится трансплантация от 5 до 9 часов», – добавил Марат Зиганшин.
«Сколько стоит пересадка?»
Одна операция по пересадке печени стоит больнице 1 млн 436 тысяч рублей. Для пациентов же трансплантация делается абсолютно бесплатно за счет средств Фонда обязательного медицинского страхования РФ.
На этот год фонд выделил РКБ семь квот, но, как только команда клиники выполнила план, Президент Татарстана выделил средства еще на несколько пересадок.
«Пять квот были дополнительно выделены Президентом Татарстана Рустамом Миннихановым на трансплантацию печени. И уже восьмая пересадка, проведенная нашей командой, была проведена благодаря поддержке Правительства Татарстана. Мы готовы в круглосуточном режиме провести эти вмешательства в любой момент, команда всегда готова», – подчеркнул главный врач РКБ Рафаэль Шавалиев.
Как живется с новой печенью?
Гулия Халикова, 54 года
«Все хорошо сейчас. Сказали строго соблюдать диету, никакого магазинного сладкого, соленого и печеного. Побольше молока и говядины. Чувствую себя тоже замечательно», – поделилась женщина.
Клара Афзалова, 61 год
«Все замечательно у меня. Я на операцию-то без страха приехала, с большим удовольствием. Это были такие мучения… Два раза в месяц жидкость откачивали, ходить тяжело… И пересадка – это спасение. Врачи постоянно на связи и до, и после операции. Пока здоровье надо усиленно беречь, физические нагрузки ограничить. Всю работу по дому на себя взял муж, и за мной ухаживает, все благодаря ему. Так что спасибо врачам и мужу», – рассказала Клара Афзалова.
Люция Дойкина, 32 года
«Все отлично. Как полноценный здоровый человек теперь. Кушаю, хожу, даже бегать могу, если надо. Диета, конечно, но это не страшно. Раньше ведь одни кровотечения были, жидкость в животе, судороги по ночам, частично даже не помню… А теперь все хорошо. Лекарства пожизненно пить нужно, правда, но они бесплатные для нас», – отметила Люция Дойкина.
Источник
