Перкуссия и пальпация печени при гепатитах
101. Пальпация и перкуссия печени и селезенки. Определение размеров печени и селезенки. Семиологическое значение изменения края и поверхности печени.
^ Размеры печени и ее границы определяют с помощью перкуссии. Звук, слышимый при перкуссии над областью печени, получается тупым. Границы печени определяют по границе перехода легочного звука (по верхней границе), тимпанического (по нижней границе) в тупой печеночный звук.
Для облегчения оценки полученных результатов границы печени отмечают непосредственно на коже смывающимися чернилами. Для определения верхней границы печени перкутировать начинают сверху вниз по топографическим линиям – срединной, парастернальной, срединноключичной, передней, средней подмышечной. Нижняя граница правого легкого обычно соответствует верхней границе печени. Границу отмечают по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку. Нижняя граница печени определяется с помощью тишайшей перкуссии. Перкутируют по тем же топографическим линиям, что и верхние границы, предварительно отступив вниз от места предполагаемой нижней границы таким образом, чтобы определялся тимпанический звук. Перкутируют снизу вверх до появления тупого звука. Определяют левую границу печени, перкутировать начинают по направлению к предполагаемой границе печени вправо, по линии перпендикулярной краю левой реберной дуги. В норме эта граница печени не заходит за левую парастернальную линию. Также определяют триперкуторных размера печени по Курлову. Первый размер соответствует размеру печени от верхнего до нижнего ее края по правой срединноключичной линии. Он составляет 9-11 см. Второй определяется размером печени от верхнего до нижнего ее края по срединной линии. Он составляет 7–9 см. Третий размер соответствует перкуторной тупости, определяемой по линии от верхнего края печени, соответствующего срединной линии, до левой границы печени. Он составляет 6–8 см. Перкуторно иногда определяются патологические симптомы, например положительный симптом Ортнера – болезненность при поколачивании по реберной дуге, – или положительный симптом Лепене – болезненность при поколачивании параллельно правой реберной дуге.
^ производится по методу глубокой методической пальпации по методу Образцова-Стражеско. Врач садится справа от больного и кладет ладонь правой руки на переднюю брюшную стенку в области правого подреберья, левой рукой сдавливает реберную дугу для ограничения дыхательных экскурсий печени. Отвлекая внимание больного, постепенно прислушивается к его дыхательным движениям, создает кожную складку, а затем аккуратно на выдохе погружает руку в брюшную полость, а на вдохе печень выходит из-под края реберной дуги и становится доступной для пальпации.
Оценивают край печени, его гладкость, консистенцию, чувствительность при пальпации. Повышение плотности печени возникает при циррозе печени, опухоли. Бугристая, неровная, плотная печень бывает при ее опухолевом перерождении. Нормальный край печени мягкий, ровный, ее поверхность гладкая, пальпация безболезненная.
^ При пальпации в норме желчный пузырь не определяется. Если желчный пузырь патологически изменен (например, содержит камни или изменен водянкой), он определятся в виде плотного округлого образования на поверхности печени. Он может быть болезненным при пальпации ив случае его воспаления.
102. Лабораторные методы исследования функции печени, характеризующие ее участие в пигментном, углеводном, белковом, жировом и минеральном обмене. «Печеночные пробы». Понятие о лабораторных синдромах (цитолиз, холестаз, воспаление, гепатоцеллюлярная недостаточность).
^ регистрируется при воспалительных изменениях в гепатоцитах, что в большей степени характерно для гепатитов.
При воспалении клетки печени начинают вырабатывать некоторые белки в большем, отличном от нормы количестве. Это фибриноген, белки глобулиновой фракции.
Как правило, такие состояния сопровождаются диспротеинемией, а такое изменение регистрируется с помощью белковых (тимоловой, сулемовой) осадочных проб.
При системных заболеваниях соединительной ткани и некоторых других воспалительных заболеваниях гепатоциты начинают синтезировать белок острого воспаления (С-реактивный белок).
^ Другим лабораторно-биохимическим синдромом, нередко регистрируемым при заболеваниях печени и желчевыводящих путей, является синдром холестаза, т. е. застой желчи (внутрипеченочный и внепеченочный). Это вызывает поступление в кровь компонентов желчи: билирубина, желчных кислот, щелочной фосфататазы.
Повышение уровня этих показателей в биохимическом анализе крови и позволяет регистрировать синдром холестаза. Поступление желчных кислот в кровь приводит к появлению сильного кожного зуда, гипотонии и брадикардии, поскольку желчные кис-оты стимулируют блуждающий нерв.
^ При повреждении печеночных клеток (при гепатитах, циррозах, других заболеваниях) они становятся неспособными осуществлять свои основные функции.
Это проявляется как накоплением в крови различных веществ в результате нарушения всех видов обмена, так и разнообразными клиническими проявлениями. Клинико-лабораторный синдром, возникающий в этом случае, называется синдромом ндостаточности гепатоцитов.
Он проявляется снижением содержания в крови общего белка (гипопротеинемией). Это связано со снижением уровня альбуминов и глобулинов β и α, диспротеинемией за счет увеличения γ-глобулинов, уменьшением содержания протромбина, холестерина.
Нарушение способности гепатоцитов перерабатывать аммиак приводит к повышению содержания в крови остаточного азота, аммиака, креатинина, аминокислот.
^ – повреждение мембраны печеночных клеток – приводит к накоплению в крови ферментов, содержащихся в гепатоцитах. К ним относятся печеночные трансаминазы– аланиновая и аспарагиновая, причем АЛТ преобладает над АСТ при вирусных гепатитах, а уровень АСТ превышает АЛТ при алкогольном поражении печени. Эти ферменты не являются специфическими, и повышение их уровня может встречаться при других заболеваниях.
Другие ферменты являются более специфичными для заболеваний печени: в крови появляются альдолаза, лактатдегидрогеназа (5 и 6 фракции), щелочная фосфатаза (умеренно) и некоторые др.
^
Иммунологические методы исследования применяют для специфической диагностики вирусных гепатитов (определение антигенов вируса и антител к ним), выявления аугоиммунных поражений печени (определение сенсибилизации иммуноцитов или антител к собственным антигенам печеночных клеток), а также для прогнозирования течения и исходов ряда заболеваний.
^
1. Чаще всего о гепатите задумываются тогда, когда вперые обнаруживают изменения в биохимическом анализе крови. Вследствие нарушения функции больной печени изменяется активность многих ферментов, в частности аланиновой и аспарагиновой трансфераз (АЛТ и АСТ, соответственно). Концентрация в крови билирубина, холестерина, желчных кислот повышается, а уровень белка, особенно альбумина, падает. Однако, все перечисленные показатели могут встречаться и при других заболеваниях печени (алкогольном, лекарственном гепатите и др.).
2. Доказать, что выявленные при биохимическом исследовании крови изменения являются следствием вирусного гепатита, можно лишь обнаружив в крови маркеры вирусов.
Гепатит А: определяют антитела — иммуноглобулинов класса М (anti-HAV Ig M) и G (anti-HAV Ig G). Антитела класса IgM появляются в крови за 4–5 дней до возникновения симптомов заболевания и исчезают через 6–8 мес. Ig G сохраняются в крови пожизненно, указывая на перенесенный в прошлом гепатит А.
Гепатит В можно путем обнаружения в крови больного поверхностного антигена вируса гепатита В (часто его называют автралийским) — HBsAg и антител к сердцевинному антигену (анти-НВс). Существуют и другие маркеры инфекции.
Выявить острый гепатит С помогают антитела к вирусу класса М (IgM к HCV), однако у некоторых больных антитела они появляются поздно или не появляются вовсе. Единственным способом диагностики гепатита в этих случаях является исследование крови на РНК вируса методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Для диагностики хронического гепатита исследуют кровь больного на наличие антител класса G (IgG к HCV). IgM к HCV в некоторых случаях также могут определяться. Методом ПЦР исследуют количественное содержание РНК вируса в крови, а также определяют генотип вируса. Эти показатели являются решающими при выборе схемы и продолжительности лечения.
3. Для уточнения активности воспалительного процесса в печени и контроля эффективности лечения может производиться биопсия печени.
104. УЗИ печени, селезенки, желчевыводящих путей. Диагностическое значение. Общее представление о пункционной биопсии печени и лапароскопии.
^ широко используется для диагностики. Оно позволяет исследовать печень и желчные пути. Принцип основан на разности отражения эхосигнала от образований различной плотности.
При проведении УЗИ желчный пузырь определяется как грушевидное образование.
Толщина его стенок, наличие камней, их размер, наличие замазкообразной желчи в желчном протоке, расширение желчного пузыря при его водянке, толщина стенок желчного пузыря свидетельствуют о его воспалении. Расширение общего желчного протока в сочетании связкой желчью в нем – признак воспаления общего желчного протока. На фоне однородной печеночной ткани определяются опухолевые образования, абсцессы, паразитарные (эхинококковые) кисты. Изменения структуры печени отмечаются при циррозе печени, жировом гепатозе, воспалении печеночной ткани.
Если все вышеперечисленные методы по определенным причинам либо неэффективны и не позволяют диагностировать заболевание, либо не могли быть проведены по техническим причинам, может быть проведена лапароскопия.
Лапароскопия. Это метод исследования органов брюшной полости, основанный на прямом осмотре с помощью эндоскопической техники.
Он позволяет осмотреть поверхность печени и желчного пузыря, определить наличие кист, опухолей, абсцессов, провести прицельную биопсию печени при подозрении на онкологический процесс.
^ Для исследования морфологических изменений в печени и верификации диагноза проводят пункционную биопсию печени. Этот метод позволяет диагностировать гепатиты, цирроз, первичную опухоль печени и метастатические очаги. Место пункции находится в области IX межреберья по передней подмышечной линии.
105. Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей: понятие о холецистографии, внутривенной холеграфии, холангеографии. Понятие о радионуклидных методах исследования печени (гепатографии, радионуклидном сканировании печени).
^ Обзорное рентгенологическое исследование данных об определенной патологии практически не дает. Для диагностики проводят исследование с использованием контрастного вещества.
Существует несколько различных методик в зависимости от цели исследования. Контрастное вещество вводится внутривенно (при внутривенной холеграфии). Метод позволяет визуализировать желчный пузырь и желчные протоки. Из этого понятно, что при патологических изменениях в этих анатомических образованиях метод диагностически очень важен. Определяются камни, их размер, количество, локализация, полипы, стриктуры.
Другой способ поступления контрастного вещества – пероральный. Принцип основан на концентрационной возможности желчного пузыря. Если эта функция осуществляется, то в желчном пузыре накапливается контраст, что позволяет определить наличие камней в желчном пузыре.
^ Еще один вариант исследования осуществляется во время операционного вмешательства. Он называется ретроградной холангиопанкреатографией. Во время оперативного вмешательства для оценки качества проведенной операции в общий желчный проток под контролем эндоскопической техники вводят контраст. Это позволяет выявить в нем наличие камней, стриктур.
^
Болезни печени сопровождаются рядом клинических синдромов, знание которых имеет важное значение для своевременной диагностики и адекватной терапии заболеваний печени. Чаще встречаются следующие симптомокомплексы: воспаления печеночной ткани, нарушения портального кровообращения, обусловленного поражением печени, симптомокомплекс острой и хронической печеночной недостаточности и др.
Симптомокомплекс воспаления печеночной ткани представляет собой сочетание морфологических, физиологических и метаболических изменений, возникающих в организме в ответ на действие различных повреждающих печень факторов: биологических (вирусов, бактерий, грибов, иммунных комплексов и др.), токсических, физических и др. Он включает ряд синдромов: ци-толитический, мезенхимально-воспалительный, холестатический, гепатопривный.
Цитолитический синдром возникает вследствие нарушений структуры клеток печени. Эти нарушения иногда ограничиваются только клеточными мембранами, но чаще распространяются на цитоплазму и охватывают отдельные клетки в целом. Цитолиз — один из основных показателей активности патологического процесса в печени. Цитолитический синдром характеризуется повышением в плазме крови уровня АсАТ, АлАТ, ГЛДГ, 5-й фракции лактатдегидрогеназы (ЛДГ5), а также фер-ритина, сывороточного железа. Соотношение АсАТ/АлАТ (коэффициент Де РитисаЗ отражает степень тяжести поражения печени (в норме 1,3—1,4). Повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль). При острых процессах, разрушающих мембрану клетки и не затрагивающих глубинные структуры печеночной клетки, коэффициент Де Ритиса меньше 1,2. Морфологически для этого синдрома характерны ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости.
Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется лихорадкой, снижением массы тела, желтухой, геморрагическим диатезом, внепеченочными знаками: «печеночный язык», «печеночные ладони», «сосудистые звездочки», изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и др. В крови наблюдаются снижение уровня альбуминов, холестерина, концентрации компонентов свертывающей и антисвертывающей системы крови (протромбин, факторы V, VII, фибриноген и др.), повышение уровня билирубина, трансаминаз (АсАТ, АлАТ), печеночно-специфических ферментов (фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др.), признаки нарушения других функций печени.
Показано, что при легких острых и хронических заболеваниях печени выраженных изменений уровня холестерина нет. В то же время при среднетяжелых и особенно тяжелых поражениях печени наблюдается отчетливое снижение уровня холестерина, что является тревожным сигналом, свидетельствующим о возможности развития печеночно-клеточной недостаточности.
Морфологически для этого синдрома характерны дистрофические изменения гепатоцитов, значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней.
Мезенхимальн о-в оспалительный синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени. Клинически характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие). К индикаторам этого синдрома следует отнести уровень гамма-глобулинов сыворотки крови, концентрации сывороточных иммуноглобулинов IgA, IgM, IgG, повышение показателей осадочных проб (повышение показателей тимоловой пробы), увеличение СОЭ, появление в крови продуктов деградации соединительной ткани (серомукоид, гексозы, С-реактивный белок и др.). Повышение концентрации IgM характерно для первичного билиарного цирроза, IgG — для активного хронического гепатита, IgA — для алкогольного поражения печени.
Для мезенхимально-воспалительного синдрома характерны также изменения в клеточных и гуморальных иммунных реакциях: появление LE-клеток, антител к субклеточным фракциям гепатоцита (ДНК, печеночному липопротеиду), антимитохонд-риальных и антиядерных антител, антител к гладкой мускулатуре, изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций.
Source: www.userdocs.ru
Читайте также
Вид:
Источник
Печень – это железа пищеварительной системы организма, выполняющая множество функций. Из-за сбоев в ее работе возникают серьезные патологии, в том числе хронические, всего ЖКТ. Проведение пальпации и перкуссии считается начальным этапом диагностики. С помощью этих методов исследования можно определить размер печени, наличие и характер болезненности. На основании этих и других выявленных показателей можно предположить диагноз.
Для чего проводят
Перкуссия и пальпация печени проводятся как один из методов исследования органа при подозрении на различные патологии. Врач может определить изменения в форме, локализации железы, ее подвижность и чувствительность. Такая процедура очень важна, если учитывать значимость печени для организма, здоровья и даже жизни человека.
Основными функциями этого органа являются:
- выработка желчи;
- устранение токсического действия чужеродных веществ, которые проникают в организм чаще всего с некачественными или вредными продуктами, алкоголем;
- обмен белков, жиров, углеводов;
- хранение гликогена – вещества, который отвечает за отсутствие дефицита глюкозы.
Когда нарушается выработка желчи и другие процессы, за которые отвечает печень, страдает вся пищеварительная система. Если вовремя обнаружить первые симптомы проблемы и обратиться к врачу, прощупыванием можно диагностировать наличие воспалительного процесса. После подтверждения диагноза назначается лечение. В результате своевременного обследования можно успешно вылечить большинство болезней, предотвратив изменение их формы в хроническую.
Проведение пальпации
Пальпация печени – это ощупывание руками участка под реберной дугой. Пациент может находиться в положении лежа или стоя, разные методы пальпации требуют разного положения тела. Длительность исследования занимает несколько минут, во время нее дополнительных болезненных ощущений, кроме тех, которые вызваны заболеванием органа и жалобами, на которые человек пришел к врачу, не возникает.
Печень пальпируется лучше остальных внутренних органов благодаря ее свойству свободно перемещаться в брюшной полости при глубоком дыхании.
Пальпация позволяет определить наличие таких заболеваний, как:
- патологии, связанные с нарушением оттока желчи;
- цирроз и другие заболевания, связанные с замещением здоровой ткани печени на соединительную;
- сердечная недостаточность;
- инфекционные заболевания, осложнения которых затронули печень.
Самостоятельно провести прощупывание органа невозможно, несмотря на то что этот метод исследования кажется простым, при его проведении важна правильная постановка рук. Врач знает не только, каким должно быть место локализации печени, но и может оценить состояние других органов брюшной полости.
Техника выполнения
Пальпация печени осуществляется по методу Образцова. Этим профессором было предложено исследовать положение и другие особенности печени путем создания «кармана». Когда пациент делает вдох, в карман опускается печень, а на выходе она выскальзывает из «кармана». Такой простой, но эффективный метод быстро нашел признание среди многих врачей.
Прощупывание по Образцову должно проводиться на пустой желудок, обычно пациента просят не кушать за 3–4 часа до посещения врача.
Во время пальпации пациент должен быть расслабленным.
Врач просит лечь пациента на спину, сложить руки на груди или вытянуть вдоль туловища. Врач располагает руки следующим образом:
- правая рука с согнутыми пальцами на участок с нижней границей печени (определяется предварительно простукиванием);
- левая рука охватывает правую часть подреберья, чтобы большой палец остался сверху, а четыре остальных лежали на задней части низа грудины;
- кончики пальцев правой руки врач надавливает на живот;
- пациент делает глубокий вдох, и печень резко поднимается к пальцам проскальзывая.
В то время, когда печень выходит из «кармана», который образовался в результате правильного положения рук врача и надавливания, она пальпируется. В это время определяется нижний кран органа, его размеры и наличие болевых ощущений. Здоровая печень не будет пальпировать, прощупывается лишь ее нижний край под правой реберной дугой. Если она прощупывается, это свидетельствует об опущении или повышении органа.
Норма и патологические отклонения
Признаками отклонения от нормы являются:
- увеличение или уменьшение размеров органа;
- изменение место нахождения нижнего края и передней поверхности печени;
- сильное пульсирование при нажатии;
- появление дискомфорта, болезненных ощущений.
В норме показатели здоровой печени, которые можно подтвердить при помощи аппаратной диагностики, проведенной после пальпации, такие:
- толщина левой доли – до 8 см, правой – до 12 см;
- высота левой доли – до 10 см, правой – до 12 см;
- косой вертикальный размер для левой доли – до 13 см, для правой – до 15 см.
У детей допустимые показатели нормы зависят от возраста. Печень, как и другие органы пищеварительной системы, увеличивается постоянно, поэтому для каждого года жизни существуют свои показатели. В норме рост печени останавливается к 15 годам, после достижения этого возраста при диагностике применяются допустимые показатели для взрослых.
При пальпации обычно достаточно сделать 2–3 глубоких вдоха, чтобы врач выявил наличие патологических отклонений. Их характер зависит от заболевания органа:
- смещение верхней границы и опущение печени – при гепатите, циррозе, обструкции желчных протоков;
- чрезмерно мягкая на ощупь консистенция – при застойных явлениях;
- неровный, заостренный край, при прикосновении к которому возникает боль – при хроническом гепатите и циррозе;
- фестончатый край – наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
- слишком плотная структура печени, наличие узлов на поверхности – при злокачественной опухоли или метастазов в нем;
- плотная структура и бугристая, неровная поверхность с острой болью при нажатии – при циррозе.
Иногда результаты пальпации, проведенной врачом, являются первым тревожным признаком наличия онкологии. Если обнаружить злокачественную опухоль на ранней стадии, возможно полностью излечить болезнь.
Чтобы выявить эти и другие отклонения, пальпация выполняется постепенно: сначала поверхностная с несильным надавливанием пальцами, затем глубокая – с сильным погружением пальцев внутрь.
Что такое перкуссия печени
Перкуссия печени тесно связна с пальпацией, обычно два эти метода исследования выполняются вместе. Перкуссия представляет собой простукивание органа для определения его границ. Звук при попадании на площадь самой печени более звонкий, а на ее границы – притупленный. Для простукивания можно использовать либо только пальцы, либо специальный молоточек.
Исследование размеров печени может проводиться двумя методами:
- непосредственный – простукивание выполняется пальцами, считается менее информативным;
- опосредованный – на место локализации печени кладут специальную пластину.
Метод перкуссии основан на особенностях расположения печени. Для определения ее верхней и нижней границы используются такие линии:
- срединно-ключичная – проходит по центру ключицы в вертикальном направлении;
- окологрудинная – проходит по центру между срединно-ключичной и грудинной;
- передняя подмышечная – проходит вдоль переднего края подмышечной впадины.
Между выявленными крайними точками каждой из трех линий делаются замеры, и вычисляется площадь органа. Затем полученный результат сравнивается с допустимыми показателями и подтверждается либо опровергается наличие отклонений.
Перкуссия по Курлову
Курлов предложил метод вычисления размеров печени, основанный на вычислении пяти точек путем простукивания. Каждая из них расположена на крайних границах органа:
- первая – возле нижнего края пятого ребра;
- вторая – на уровне нижнего края реберной дуги или немного выше;
- третья – на передней срединной линии (на одном уровне с первой точкой);
- четвертая – ниже уровня мечевидного отростка грудины;
- пятая – вдоль левой реберной дуги.
Полученные точки соединяются линиями, затем ее размеры сверяются с показателями нормы.
Методом Курлова также простукивают другие внутренние органы, чтобы определить их размеры, например, селезенку, желчный пузырь. Однако, по сравнению с печенью они намного меньше, поэтому перкуссия особо эффективна при обследовании печени.
Показатели нормы
Всего выделяют три замера, которые сравниваются с показателями нормы. Первый – между 1 и 2 точками, второй – между 2 и 3, третий – между 3 и 4. В таблице ниже приведены допустимые значения, свидетельствующие о том, что на определенном участке размеры печени не увеличены:
Точка | Допустимые значения у взрослого | Допустимые значения у ребенка |
Первая | До 10 см | До 7 см |
Вторая | До 8 см | До 6 см |
Третья | До 7 см | До 5 см |
Однако, что касается перкуссии у детей, то для каждого возраста имеются свои допустимые показатели, поэтому данные в таблице считаются усредненными.
Диагностика после объективного обследования
Если в результате пальпации и перкуссии обнаружены изменения размеров, структуры, других особенностей печени, необходимо провести дальнейшее обследование. Оно включает в себя лабораторную и аппаратную диагностику.
К лабораторным исследованиям относят:
- Исследование пигментного обмена. Проверить функциональность печени можно, исследовав количество и качество билирубина. Его исследуют как в крови, так и в моче больного.
- Определение количества желчных кислот. Если их присутствие в желчи значительно превышает норму, это свидетельствует о нарушениях желчного оттока.
- Исследование белкового обмена. Одной из главных функций печени является нормализация белкового обмена. Если в нем обнаружен сбой, значит, орган со своей работой не справляется.
Среди лабораторных исследований также актуальны вычисление экскреторной функции печени, сывороточных ферментов, холинэстеразы.
Из аппаратных методов диагностики обычно назначают:
- УЗИ – информативный, безопасный метод исследования органа, с помощью которых выявляется большинство отклонений, остальные методы назначаются, если остаются вопросы после проведения этого;
- КТ и МРТ – чаще назначаются при подозрении на новообразования;
- биопсия – назначается для определения доброкачественности или злокачественности опухоли, или при скрытом гепатите типа В.
Какие методы назначить пациенту после пальпации и перкуссии, решает врач. При этом он учитывает предварительный диагноз, состояние пациента, степень болевого синдрома.
Таким образом, пальпация и перкуссия – это два схожих метода исследования печени. Первый – применяется для определения ее размеров, структуры, второй – предпочтителен для определения только размеров. Однако их результаты не являются основанием для постановки диагноза. Требуется комплексная лабораторная и инструментальная диагностика, после проведения которой подбирается лечение.
Источник