Перкуссия печени при циррозе

Печень – это железа пищеварительной системы организма, выполняющая множество функций. Из-за сбоев в ее работе возникают серьезные патологии, в том числе хронические, всего ЖКТ. Проведение пальпации и перкуссии считается начальным этапом диагностики. С помощью этих методов исследования можно определить размер печени, наличие и характер болезненности. На основании этих и других выявленных показателей можно предположить диагноз.

Для чего проводят

Перкуссия и пальпация печени проводятся как один из методов исследования органа при подозрении на различные патологии. Врач может определить изменения в форме, локализации железы, ее подвижность и чувствительность. Такая процедура очень важна, если учитывать значимость печени для организма, здоровья и даже жизни человека.

Основными функциями этого органа являются:

• выработка желчи;
• устранение токсического действия чужеродных веществ, которые проникают в организм чаще всего с некачественными или вредными продуктами, алкоголем;
• обмен белков, жиров, углеводов;
• хранение гликогена – вещества, который отвечает за отсутствие дефицита глюкозы.

Когда нарушается выработка желчи и другие процессы, за которые отвечает печень, страдает вся пищеварительная система. Если вовремя обнаружить первые симптомы проблемы и обратиться к врачу, прощупыванием можно диагностировать наличие воспалительного процесса. После подтверждения диагноза назначается лечение. В результате своевременного обследования можно успешно вылечить большинство болезней, предотвратив изменение их формы в хроническую.

Проведение пальпации

Пальпация печени – это ощупывание руками участка под реберной дугой. Пациент может находиться в положении лежа или стоя, разные методы пальпации требуют разного положения тела. Длительность исследования занимает несколько минут, во время нее дополнительных болезненных ощущений, кроме тех, которые вызваны заболеванием органа и жалобами, на которые человек пришел к врачу, не возникает.

Печень пальпируется лучше остальных внутренних органов благодаря ее свойству свободно перемещаться в брюшной полости при глубоком дыхании.

Пальпация позволяет определить наличие таких заболеваний, как:

• патологии, связанные с нарушением оттока желчи;
• цирроз и другие заболевания, связанные с замещением здоровой ткани печени на соединительную;
• сердечная недостаточность;
• инфекционные заболевания, осложнения которых затронули печень.

Самостоятельно провести прощупывание органа невозможно, несмотря на то что этот метод исследования кажется простым, при его проведении важна правильная постановка рук. Врач знает не только, каким должно быть место локализации печени, но и может оценить состояние других органов брюшной полости.

Техника выполнения

Пальпация печени осуществляется по методу Образцова. Этим профессором было предложено исследовать положение и другие особенности печени путем создания «кармана». Когда пациент делает вдох, в карман опускается печень, а на выходе она выскальзывает из «кармана». Такой простой, но эффективный метод быстро нашел признание среди многих врачей.

Прощупывание по Образцову должно проводиться на пустой желудок, обычно пациента просят не кушать за 3–4 часа до посещения врача.

Во время пальпации пациент должен быть расслабленным.

Врач просит лечь пациента на спину, сложить руки на груди или вытянуть вдоль туловища. Врач располагает руки следующим образом:

• правая рука с согнутыми пальцами на участок с нижней границей печени (определяется предварительно простукиванием);
• левая рука охватывает правую часть подреберья, чтобы большой палец остался сверху, а четыре остальных лежали на задней части низа грудины;
• кончики пальцев правой руки врач надавливает на живот;
• пациент делает глубокий вдох, и печень резко поднимается к пальцам проскальзывая.

В то время, когда печень выходит из «кармана», который образовался в результате правильного положения рук врача и надавливания, она пальпируется. В это время определяется нижний кран органа, его размеры и наличие болевых ощущений. Здоровая печень не будет пальпировать, прощупывается лишь ее нижний край под правой реберной дугой. Если она прощупывается, это свидетельствует об опущении или повышении органа.

Норма и патологические отклонения

Признаками отклонения от нормы являются:

• увеличение или уменьшение размеров органа;
• изменение место нахождения нижнего края и передней поверхности печени;
• сильное пульсирование при нажатии;
• появление дискомфорта, болезненных ощущений.

В норме показатели здоровой печени, которые можно подтвердить при помощи аппаратной диагностики, проведенной после пальпации, такие:

• толщина левой доли – до 8 см, правой – до 12 см;
• высота левой доли – до 10 см, правой – до 12 см;
• косой вертикальный размер для левой доли – до 13 см, для правой – до 15 см.

У детей допустимые показатели нормы зависят от возраста. Печень, как и другие органы пищеварительной системы, увеличивается постоянно, поэтому для каждого года жизни существуют свои показатели. В норме рост печени останавливается к 15 годам, после достижения этого возраста при диагностике применяются допустимые показатели для взрослых.

При пальпации обычно достаточно сделать 2–3 глубоких вдоха, чтобы врач выявил наличие патологических отклонений. Их характер зависит от заболевания органа:

• смещение верхней границы и опущение печени – при гепатите, циррозе, обструкции желчных протоков;
• чрезмерно мягкая на ощупь консистенция – при застойных явлениях;
• неровный, заостренный край, при прикосновении к которому возникает боль – при хроническом гепатите и циррозе;
• фестончатый край – наличие доброкачественных или злокачественных новообразований;
• слишком плотная структура печени, наличие узлов на поверхности – при злокачественной опухоли или метастазов в нем;
• плотная структура и бугристая, неровная поверхность с острой болью при нажатии – при циррозе.

Иногда результаты пальпации, проведенной врачом, являются первым тревожным признаком наличия онкологии. Если обнаружить злокачественную опухоль на ранней стадии, возможно полностью излечить болезнь.

Чтобы выявить эти и другие отклонения, пальпация выполняется постепенно: сначала поверхностная с несильным надавливанием пальцами, затем глубокая – с сильным погружением пальцев внутрь.

Что такое перкуссия печени

Перкуссия печени тесно связна с пальпацией, обычно два эти метода исследования выполняются вместе. Перкуссия представляет собой простукивание органа для определения его границ. Звук при попадании на площадь самой печени более звонкий, а на ее границы – притупленный. Для простукивания можно использовать либо только пальцы, либо специальный молоточек.

Исследование размеров печени может проводиться двумя методами:

• непосредственный – простукивание выполняется пальцами, считается менее информативным;
• опосредованный – на место локализации печени кладут специальную пластину.

Метод перкуссии основан на особенностях расположения печени. Для определения ее верхней и нижней границы используются такие линии:

• срединно-ключичная – проходит по центру ключицы в вертикальном направлении;
• окологрудинная – проходит по центру между срединно-ключичной и грудинной;
• передняя подмышечная – проходит вдоль переднего края подмышечной впадины.

Между выявленными крайними точками каждой из трех линий делаются замеры, и вычисляется площадь органа. Затем полученный результат сравнивается с допустимыми показателями и подтверждается либо опровергается наличие отклонений.

Перкуссия по Курлову

Курлов предложил метод вычисления размеров печени, основанный на вычислении пяти точек путем простукивания. Каждая из них расположена на крайних границах органа:

• первая – возле нижнего края пятого ребра;
• вторая – на уровне нижнего края реберной дуги или немного выше;
• третья – на передней срединной линии (на одном уровне с первой точкой);
• четвертая – ниже уровня мечевидного отростка грудины;
• пятая – вдоль левой реберной дуги.

Полученные точки соединяются линиями, затем ее размеры сверяются с показателями нормы.

Методом Курлова также простукивают другие внутренние органы, чтобы определить их размеры, например, селезенку, желчный пузырь. Однако, по сравнению с печенью они намного меньше, поэтому перкуссия особо эффективна при обследовании печени.

Показатели нормы

Всего выделяют три замера, которые сравниваются с показателями нормы. Первый – между 1 и 2 точками, второй – между 2 и 3, третий – между 3 и 4. В таблице ниже приведены допустимые значения, свидетельствующие о том, что на определенном участке размеры печени не увеличены:

Однако, что касается перкуссии у детей, то для каждого возраста имеются свои допустимые показатели, поэтому данные в таблице считаются усредненными.

Диагностика после объективного обследования

Если в результате пальпации и перкуссии обнаружены изменения размеров, структуры, других особенностей печени, необходимо провести дальнейшее обследование. Оно включает в себя лабораторную и аппаратную диагностику.

К лабораторным исследованиям относят:

• Исследование пигментного обмена. Проверить функциональность печени можно, исследовав количество и качество билирубина. Его исследуют как в крови, так и в моче больного.
• Определение количества желчных кислот. Если их присутствие в желчи значительно превышает норму, это свидетельствует о нарушениях желчного оттока.
• Исследование белкового обмена. Одной из главных функций печени является нормализация белкового обмена. Если в нем обнаружен сбой, значит, орган со своей работой не справляется.

Среди лабораторных исследований также актуальны вычисление экскреторной функции печени, сывороточных ферментов, холинэстеразы.

Из аппаратных методов диагностики обычно назначают:

• УЗИ – информативный, безопасный метод исследования органа, с помощью которых выявляется большинство отклонений, остальные методы назначаются, если остаются вопросы после проведения этого;
• КТ и МРТ – чаще назначаются при подозрении на новообразования;
• биопсия – назначается для определения доброкачественности или злокачественности опухоли, или при скрытом гепатите типа В.

Какие методы назначить пациенту после пальпации и перкуссии, решает врач. При этом он учитывает предварительный диагноз, состояние пациента, степень болевого синдрома.

Таким образом, пальпация и перкуссия – это два схожих метода исследования печени. Первый – применяется для определения ее размеров, структуры, второй – предпочтителен для определения только размеров. Однако их результаты не являются основанием для постановки диагноза. Требуется комплексная лабораторная и инструментальная диагностика, после проведения которой подбирается лечение.

Больные с патологией гепатобилиарной системы могут предъявлять жалобы на боли в правом подреберье. При поражении паренхимы печени боли длительные тупые, что обусловлено растяжением глиссоновой капсулы. В случае патологии желчевыводящих путей боль острая колющая, в связи с чем получила название печеночной колики, в основе её спазм желчевыводящих путей. Подобная боль иррадиирует в правую руку, шею, под правую лопатку, в поясничную область, часто сопровождается рвотой и лихорадкой. Появление диспептических жалоб: тошноты, рвоты, отрыжки горечью, вздутия живота, урчания, нарушений стула, связано с изменением образования и выделения желчи. Больные отмечают появление желтухи, моча приобретает цвет пива, стул становится светлым. Появление желтухи указывает на гипербилирубинемию (при болезнях печени за счет связанного билирубина),темной мочи – на наличие в ней уробилина и / или желчных пигментов, ахоличный стул является результатом затруднения поступления желчи в кишечник. Нарушение синтеза факторов свертываемости крови обуславливает частые носовые кровотечения, кровоточивость, метроррагии, немотивированное появление кровоподтеков. В результате замедления метаболизма эстрогенов в печени возможно нарушение менструального цикла у женщин, потенции у мужчин, бесплодие. Появление кожного зуда должно настораживать в отношении холестаза. Увеличение размеров живота у больного с циррозом печени возможно из-за асцита. В связи с подавлением иммунитета отмечаются частые простудные заболевания. Нередко ведущими жалобами при поражении паренхимы печени становятся общие жалобы, обусловленные нарушением дезинтоксикационной функции печени. На фоне интоксикации нередко бывают нарушения сознания вплоть до комы. При поражении ткани печени снижается масса тела, кожа приобретает желтушную окраску. По оттенку желтухи можно дифференцировать паренхиматозную, обтурационную и гемолитическую желтухи. На коже появляются геморрагические высыпания, следы расчесов. Маркерами гиперэстрагенемии считаются сосудистые звездочки на лице, шее, верхней половины туловище, пальмарная эритема, малиновый язык, у мужчин отмечается изменение волосяного покрова и перераспределение подкожно-жировой клетчатки по женскому типу. Признаки полигиповитаминоза могут быть заеды в углах рта, сухость кожи, выпадение волос и ломкость ногтей. Тяжелые хронические гепатиты и циррозы печени могут приводить к появлению барабанных палочек и часовых стекол. Асцит и варикозное расширение вен передней брюшной стенке говорят о портальной гипертензии. При длительной холемии появляются гиперпигментация и ксантематоз. Пальпация печени осуществляется по методы Образцова-Стражеско. Больной лежит на твердой поверхности с низким изголовьем и вытянутыми ногами. Левой рукой врач приподнимает правую поясничную область, большим пальцем прижимает правую реберную дугу, правой на выходе погружается в живот и пытается на вдохе пропальпировать край печени ниже правой реберной дуги. Печень пальпируется у 80% людей. В норме край печени выступает из-под правой реберной дуги не более чем на 2 см, острый, ровный, эластичный, безболезненный, поверхность печени гладкая. При гепатите край печени определяется ниже нормы, становится круглым, уплотненным, болезненным. При циррозе печени положение края различно, но край острый, плотный, неровный, безболезненный, поверхность печени бугристая за счет узлов пролиферации. Желчный пузырь в норме не пальпируется. При холециститах можно наблюдать положительные симптомы Курвуазье, Керра, Ортнера, Мюсси, френикус – симптом. Размеры печени по Курлову определяются перкуторно в положении больного лежа на спине по правой среднеключичной линии, по передней срединной линии и по левой реберной дуге. При ориентации на абсолютную печеночную тупость эти размеры в норме составляют соответственно 9*8*7±2 см. Селезенка пальпируется также по методу Образцова-Стражеско. Пальпация проводится сначала в положении лежа на спине, а затем при необходимости на правом боку. При этом левая рука врача фиксирует левую реберную дугу, а правой на вдохе в левом подреберье врач пытается пропальпировать селезенку. В норме селезенка не пальпируется. Перкуторно верхняя граница селезенки определяется по левой среднеподмышечной линии на уровне 9 ребра.