План обследования больных с циррозом печени
Диагностика цирроза печени начинается с первичного осмотра пациента и сбора жалоб. Уже при первом осмотре можно поставить предварительный диагноз. Однако прежде чем окончательно утверждать о циррозе, необходимо провести тщательное обследование.
Стадии болезни
Для цирроза печени распространено основное распределение по степеням и стадиям течении болезни. В зависимости от прогрессирования патологии шансы на успешное выздоровление стремительно уменьшаются.
Классификация цирроза печени для формулировки диагноза подразделяется:
- Доклиническая стадия. Не имеет внешних проявлений, в этот период больной не подозревает о развитии процесса. Обнаружить патологию можно только по клиническим анализам.
- Клиническая стадия. В этот период начинают появляться внешние признаки. Среди них диспепсические проявления – тошнота, метеоризм, периодически жидкий стул. Печень увеличивается в размерах.
- Субкомпенсированная стадия. Орган остается в пределах одного размера, роста больше не происходит. Основной клинический признак этого периода – резкое уменьшение веса больного. Однако если взяться за лечение и провести правильные лечебные мероприятия, можно остановить распространение патологии и вернуть здоровье.
- Терминальная стадия. Самый тяжелый период течения болезни. Увеличенная печень начинает усыхать, становится меньше своего первоначального размера. Велика вероятность перехода в злокачественную форму рака. Лечение на этой стадии проходит только в условиях стационара, поскольку пациенту необходим постоянный медицинский контроль. Прогнозы для человека неутешительные.
Симптомы
В момент первичного осмотра важно правильно собрать жалобы и историю течения заболевания. Диагностика цирроза печени по симптомам зависит от степени распространения патологического процесса и стадии болезни.
При доклиническом и клиническом течении болезни:
- Периодически дискомфорт в правом боку, могут быть редкие тупые боли;
- Незначительное уменьшение веса;
- Появившаяся слабость, быстрая утомляемость;
- Изредка появление легкой тошноты;
- Периодическая субфебрильная температура.
Если патология переходит в стадию субкомпенсации:
- Нарастающая слабость, невозможность сделать несложную работу без передышки;
- Потеря аппетита;
- Болезненность в правом боку становится длительной, боль тупая;
- Нарушение процесса пищеварения по типу диареи, метеоризма, постоянной тошноты;
- Раздражение кожи;
- Появление желтизны кожного покрова, видимых слизистых;
- Субфебрильная температура появляется на длительные промежутки времени.
При переходе патологии в терминальную стадию:
- Температура нарастает и уже не возвращается к нормальным показателям;
- Диспепсические явления становятся сильнее, процесс пищеварения полностью нарушен;
- Сильная слабость, вес стремительно падает;
- Желудочные и кишечные кровотечения;
- Жидкость в полости живота – асцит (объем живота сильно увеличивается);
- Сознание спутанное.
Кроме жалоб, необходимо узнать предполагаемую причину появления цирроза. Чаще всего это патологии печени или желчного пузыря, злокачественные новообразования или другие провоцирующие факторы.
Первичный осмотр
Симптоматическая диагностика цирроза печени зависит от степени распространенности процесса. Сначала ничего не заметно, признаки появляются на более поздних этапах.
Внешние признаки патологического состояния печени:
- Нарастание желтизны кожи и видимых слизистых;
- Лопнувшие капилляры;
- Венозные выступы на животе;
- Нарастание отечности ног, независимо от времени суток;
- Грыжи различной локализации – в паху, на животе;
- Кожные покровы на ладонях, а иногда и стопах, становятся красного цвета;
- Язык начинает краснеть, становится блестящим;
- На кончиках пальцев начинают набухать фаланги, они становятся как барабанные палочки;
- Мелкая красная сыпь по всему телу.
Диагностика цирроза продолжается и при дальнейшем осмотре:
- Увеличение объема печени и селезенки;
- Уменьшение мышечной массы, снижение силы;
- Границы печени при перкуторном осмотре увеличены или уменьшены;
- Притупление звука при перкуторном осмотре;
- Повышенная температура тела;
- Увеличение пульса.
Диагностировать цирроз печени на ранних стадиях при обычном осмотре сложно. Наиболее информативен пальпаторный осмотр, причем в самом начале болезни она лишь незначительно увеличена в размерах. Самый большой размер печень принимает в стадии субкомпенсации, тогда ее границы увеличиваются до двух сантиметров.
При пальпаторном осмотре появляется болезненность в правом боку, сам орган имеет неровную поверхность.
Лабораторная диагностика
Для постановки предварительного диагноза необходимо провести дополнительные методы исследования. Лабораторная диагностика цирроза печени включает в себя:
- Клинический анализ крови. Основные показатели при циррозе – гемоглобин, эритроциты и СОЭ. Если болезнь находится на тяжелой стадии, по анализам будет видно снижение количества гемоглобина и эритроцитов. Это происходит из-за нарушенной функции кроветворения, а также из-за появления кровотечений. СОЭ при этом будет постепенно нарастать;
- Биохимический анализ крови. Данные свидетельствуют об изменнеии уровня АСТ, АЛТ, билирубина. Причем увеличение цифр будет в несколько раз больше нормы. Содержание белка при циррозе уменьшается;
- Ферментные пробы. Патологии печени характеризуется увеличение ферментов;
- Анализ крови на гепатиты. Такой вид диагностики необходим, чтобы узнать причину развития цирроза. При обнаружении антител к какому-либо виду вирусного гепатита необходима дополнительная противовирусная терапия;
- Показатели альфа-фетопротеина. Необходим для диагностики гормональных нарушений. При болезнях печени нарушается выработка инсулина.
Стоит помнить, что лечение и диагностика цирроза печени начинается только после лабораторных исследований. До этого можно лишь говорить о предварительном диагнозе.
Инструментальные исследования
Диагностика цирроза печени на ранней стадии возможна благодаря современным методам обследования. Иногда случается, что патологии печени обнаруживают при профилактических осмотрах, когда нет ни внешних признаков, ни болезненных проявлений.
УЗИ
Ультразвуковое исследование при болезнях печени является одним из необходимых методик. На начальных стадиях происходит увеличение размеров органа, однако других признаков нет. В более поздних периодах будет определять неоднородная структура поверхности органа, причем при мелкоузловом циррозе она будет сравнительно постоянной, тогда как при крупноузловом можно увидеть отдельные крупные узловые образования.
В терминальной стадии УЗИ печени покажет резкое уменьшение правой доли печени – именно она меняет размеры при циррозе. Нарушения работы близлежащих органов также определяется при диагностике УЗИ.
Лапароскопия
Диагностировать цирроз печени при помощи лапароскопии несложно. Для этого делается небольшой разрез в правом подреберье, в него вводится тонкая трубка эндоскопа. Визуальный осмотр органа показывает, какой вид цирроза поражает орган. Могут определяться крупные узлы или практически однородная поверхность печени. Также хорошо видны увеличенные вены портальной системы.
Биопсия
Еще один вид исследования, помогающий поставить окончательный диагноз. Биопсия берется при лапароскопическом исследовании печени, материал отправляется на гистологическое исследование.
С помощью биопсии определяют:
- Фрагменты мелких или крупных узлов, которые покажут, какой вид цирроза поразил печень;
- Неравномерные размеры гепатоцитов, сосуды между ними также разного диаметра;
- Просматриваются участки некротизации, смешанные с увеличенными в объеме воспаленными участками, переход от одного участка к другому размыт;
- В процессе приостановки распространения патологического процесса такая граница становится четкой.
Биопсия помогает с формулировкой диагноза цирроза печени, поскольку четко показывает стадию процесса, состояние органа и дает прогноз. После биопсии начинается разработка программы лечения и реабилитации больного.
ФГДС
Применяется при проявлении кровотечений, при этом виде диагностики просматриваются отклонения в работе органов пищеварительной системы, тесно связанных с печенью. Также при помощи ФГДС определяют степень расширения печеночных протоков, состояние желудка, признаки поражения поджелудочной железы. При наличии кровотечений процедура может перейти в лечебную, когда при помощи лазера прижигаются пораженные участки.
КТ
Это один из современных методов обследования, помогает досконально изучить пораженный орган и при этом не причиняет дискомфорта. Перед тем как диагностировать цирроз печени при помощи КТ, необходимо провести первичный осмотр. Затем можно предложить пациенту пройти процедуру диагностики, кратко объяснив ее проведение.
Сама печень при процедуре КТ хорошо видна на экране, можно просмотреть даже малейшие изменения ее поверхности.
Такого вида обследования порой достаточно для окончательной постановки диагноза цирроза, поэтому после ее проведения можно задуматься о разработке схемы лечения.
То. Что процедура неинвазивная, делает ее наиболее приемлемой в любом состоянии пациента, поэтому КТ применяется для динамического наблюдения или контроля лечения.
МРТ
Такой вид исследования помогает при длительном и тяжелом течении, когда малейший дискомфорт причиняет больному страдания. Диагноз цирроза печени после МРТ можно считать окончательным, поскольку исследование, как и КТ, неинвазивное и применятся для тщательного осмотра печени и окружающих органов. Также МРТ можно применять неоднократно, для контроля качества лечения и динамического наблюдения за развитием болезни.
Дифференциальная диагностика
Перед началом лечения следует провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить возможность существования другого патологического процесса печени. К примеру, следует сдать анализы для исключения паразитарной болезни, клинические проявления которой схожи с симптомами цирроза.
Наиболее точной методикой дифференцирования является лапароскопия и гистологическое исследование фрагмента печени. Одной из похожих патологий является злокачественное новообразование печени, поэтому без биопсии не обойтись.
При подозрении на цирроз необходимо незамедлительно обратиться к врачу для диагностики. Чем раньше будет установлен диагноз и начнется лечение, тем благоприятнее прогноз к выздоровлению. Для диагностики цирроза печени необходимо начать с лабораторного исследования крови и УЗИ. Дальнейшую тактику будет определять врач.
© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.
Источник
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Лабораторные исследования:
1.Клинический анализ крови. Назначаем для выявления эритропении, лейкопении, тромбоцитопении (т.е. признаков гиперскленизма), и/или выявления признаков хронического воспаления (повышение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево).
2.Биохимический анализ крови. В нем нас интересуют показатели количество общего белка, белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансферраз (они могут быть повышены). Так как есть субиктеричность кожи обязателен показатель билирубина.
3.Анализ мочи. Так как мы подозреваем патологию печени в моче могут быть желчные пигменты и уробилин.
4.Анализ кала. Мы подозреваем цирроз печени и портальную гипертензию, поэтому может быть варикозное расширение вен прямой кишки и пищевода. Исходя из этого желательно проведение реакции на скрытую кровь (реакция Грегерсена).
Инструментальные исследования:
1.ЭКГ. Назначаем так как при физикальном исследовании выявили гипертрофию левого желудочка и для подтверждения сердечной недостаточности.
2.УЗИ органов брюшной полости. Информативно — дает данные о состоянии печени, портальной вены, селезенки и других органов брюшной полости.
3.Сканирование печени. Мы ожидаем увидеть подтверждение цирроза печени — диффузные изменения в печени и накопление РФП в селезенки.
4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия. При этом исследовании ожидаем получение данных в подтверждение варикозного расширения вен пищевода (симптом портальной гипертензии).
5.Ректороманоскопия. Интересуют наличие варикозно-расширенных вен прямой кишки (также симптом портальной гипертензии).
6.Биопсия печени. Она даст точный ответ о наличии морфологических изменений печеночной ткани, характерных для цирроза печени
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Результаты лабораторных исследований:
1.Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,31х10^12/л Hb- 140 г/л Цвет. показатель- 0,98 Лейкоциты- 6х10^9/л палочкоядерные- 7% сегментоядерные- 55% Лимфоцитов- 29% Моноцитов- 9% CОЭ- 13 мм/ч
2.Биохимический анализ крови. Общ. белок 76 г/л Тимоловая прба 10 ВСЕ АСТ 0,46 ммоль/л АЛТ 0,66 ммоль/л @ амилаза 19 г/л/ч Билирубин общ. 17 мкмоль/л Сахар 7,3 ммоль/л Мочевина 8,3 ммоль/л
3.Анализ мочи. Цвет темно-желтый Белок 0,033 г/л Прозрачность Слег. мутная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,026 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 3-5 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий поский 1-4 в поле зрения Кристалы: оксалатов небольшое количество
4.Исследование кала. Реакция на скрытую кровь ( р-ция Грегерсена ) отрицательная Яйца глистов не обнаружены
Результаты инструментальных исследований:
1.ЭКГ. Заключение: Ритм синусовый. Частичная внутри- RR- 90” желудочковая блокада. Гипертрофия левого же- RQ- 0,14” лудочка с нарушением питания миокарда в облас- QRS- 0,08” ти нижней стенки. QT- 0,36” Частота 67 в мин.
2.УЗИ органов брюшной полости. Печень: Контур неровный. Умеренное увеличение левой доли (70 мм) и правой доли (130х122 мм). Эхоструктура однородная, узловая. Эхогенность повышена. Сосудисто-билиарная сеть расширина. Воротная вена: 11 мм. Холедох расширен. Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены. Поджелудочная железа: 29х12х15 мм.Эхогенность нормальная. Селезенка: 112х53 мм, структура однородная. Селезеночная вена 11 мм. Правая почка: Контур ровный, 95х45 мм, лоханочная система без изменений. Левая почка: Контур ровный, 112х48 мм, лоханочная система без изменений. Заключение: Диффузные изменения печени и признаки портальной гипертензии.
3.Сканирование печени. Заключение: Увеличение печени и селезенки. Проявления портальной гипертензии.
4.Фиброэзофагогастродуоденоскопия. Заключение: выявляются варикознорасширенные вены верхней трети пищевода.
5.Ректороманоскопия. Заключение: варикозные вены прямой кишки.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Учитывая жалобы больного: на постоянные ноющие интенсивные боли в правом подреберье, усиливающиеся после физической нагрузки и приеме жирной и жаренной пищи, на тяжесть в правом подреберье, на отеки нижних конечностей ( особенно в утренние часы ), на увеличение живота, на сла- бость; учитывая свединия из истории заболевания: перенесенный в сентябре 1993 года острый вирусный гепатит типа С, и лечение больного в декабре 1995 года в больницы Петра Великого по поводу жалоб на периодические ноющие боли вправом подреберье, возникающие после физической нагрузки и приеме жирной и жаренной пищи, проходящие в покое, на тяжесть в правом подреберье, на нарастающие отеки нижних конечностей и живота, на тошноту, на увеличивающуюся желтушность кожи, на нарушение стула; учиты- вая умеренную алкогольную интоксикацию больного; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре субиктеричности кожных покровов и склер, телеангиоэктазий в об- ласти груди и лица, пальмарной эритемы, отеков на нижних конечностях и живота, при исследовании пищеварительной системы обнаружение асцита, острого, неровного, плотного, безболезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, бугристой поверхности печени, пальпируемой селезенки, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х12х7см ), увеличение размеров селезенки; и на данные лабораторно-инструментальных исследований: на умеренное увеличение СОЭ, на выявление диффузных изменений печени и признаков портальной гипертензии при УЗИ органов брюшной полости и сканировании печени, на варикознорасширенные вены верхней трети пищевода и прямой кишки при проведении фиброэзофагогастродуоденоскопии и ректороманоско-пии- позволяет нам с определенной точностью сказать, что у больного крупноузловой цирроз печени с явлениями портальной гипертензии. А быстрота развития процесса ( 2 года ), непродолжительный период между обострениями, развитие крупноузлового цирроза и явные признаки порталь- ной гипертензии определяют, что цирроз печени активный, декомпенсирванный.
Клинический диагноз: Крупноузловой цирроз печени, активный, де- компенсированный с явлениями портальной гипертензии. Асцит.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение заболевания.
1.Назначение диеты. На этом этапе нужно уменьшение количества белка, ограничение жиров до 60 г, ограничение углеводов- не более 200 г, об- щая энергитическая ценность- не более 72, максимум 81,6 Мдж, обязательны поливитамины ивключение в рацион кисломолочных продуктов. Для борьбы с отеками важно чтобы пища содержала как можно меньше солей (особенно солей Na). Диета должна быть механически и химически щадя- щей; механически, потому что опасно кровотечение из варикозных вен, а химически, потому что переваривание нарушено.
2.Назначение препаратов компенсирующих функцию печени: а)Гепатопротекторов 1)Легалон. Механизм действия: обладает гепатопротекторным дейст- вием, объясняющееся антиоксидантной активностью (торможение перикис- ного окисления липидов), стимуляцией синтеза белка, нормолизацией об- мена фосфолипидов. Показания: острые и хронические гепатиты, цирроз печени. Побочное действие: послобляющее. Rp.: Dragee “Legalon-70” N 100 D.S. По 1 драже 3 раза в день. 2)Лив-52. Механизм действия: улучшает функцию печени, повыщает аппетит, улучшает пищеварение, способствует отхождению газов из ки- шечника. Показания: хронические заболевания печени. Побочные дейст- вия: диспепсические явления, эпидермальный некролиз. Rp.: Tab. “Liv-52” N 50 D.S. По 2 таблетки 4 раза в день. б)Средств, регулирующих метаболические процессы Эссенциале. Механизм действия: уменьшает желтуху, улчшает функцию печени, течение ферментативных процессов, биохимические показатели (повышает активность аминотрансфераз), микроциркуляцию. Показания: хронические гепатиты, дистрофии и циррозы печени, поражения печени, связанные с диабетом, алкоголизмом и др. Rp.: “Essentiale” in caps. N 50 D.S. По 2 капсулы 3 раза в день.
Источник
Цирро́з пе́чени (др.-греч. κίρρως — рыжий, янтарный) — хроническое заболевание печени, сопровождающееся необратимым замещением паренхиматозной ткани печени фиброзной соединительной тканью, или стромой. Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая. Десятилетняя смертность от постановки диагноза составляет 34-66%, в зависимости от причин: алкогольный цирроз имеет худший прогноз, чем связанный с другими причинами. Первое известное описание заболевания было за авторством Гиппократа в 5-м веке до нашей эры[2]. Сам термин «цирроз» был изобретен в 1819 году из-за желтоватого цвета больной печени.[3]
Эпидемиология[править | править код]
Годы жизни, скорректированные по нетрудоспособности пациентов с циррозом печени на 100 000 населения в 2004 году.[4]
Нет данных Менее 50 50—100 100—200 200—300 300—400 400—500 500—600 600—700 700—800 800—900 900—1000 Более 1000
В экономически развитых странах цирроз входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14—30 случаев на 100 тыс. населения. Ежегодно в мире умирают 40 млн человек[5] от вирусного цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита B. В странах СНГ цирроз встречается у 1 % населения.
Чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет[6].
Этиология[править | править код]
Чаще цирроз развивается при длительной интоксикации алкоголем (по разным данным, от 40—50 % до 70—80 %) и на фоне вирусных гепатитов B, С и D (30—40 %) и паразитарных инфекций. Более редкие причины цирроза — болезни желчевыводящих путей (внутри- и внепечёночных), застойная сердечная недостаточность, различные химические (гепатотоксины) и лекарственные интоксикации. Цирроз может развиваться и при наследственных нарушениях обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность α1-антитрипсина) и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз). Среди инфекционных факторов: хронические вирусные гепатиты, особенно B и C и паразитарные инфекции, особенно грибковые и трематодозные (шистосомоз, описторхоз, кандидоз, аспергиллёз). Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без видимой причины. Приблизительно у 10—35 % больных этиология остаётся неясной[6].
Патогенез[править | править код]
За многие месяцы и годы меняется геном гепатоцитов и создаются клоны патологически изменённых клеток. Вследствие этого развивается иммуновоспалительный процесс.
Выделяют следующие этапы патогенеза цирроза[7]:
- Действие этиологических факторов: цитопатогенное действие вирусов, иммунные механизмы, влияние гепатотоксичных цитокинов, хемокинов, прооксидантов, эйкозоноидов, ацетальдегида, железа, продуктов перекисного окисления липидов
- Активизация функции клеток Ито, что приводит к избыточному разрастанию соединительной ткани в пространствах Диссе и перицеллюлярному фиброзу печени
- Нарушение кровоснабжения паренхимы печени за счёт капилляризации синусоидов и уменьшения сосудистого русла с развитием ишемических некрозов гепатоцитов
- Активация иммунных механизмов цитолиза гепатоцитов
При мостовидном некрозе гепатоцитов в зону поражения стягиваются Т-лимфоциты, которые активизируют клетки Ито, приобретающие фибробластоподобные свойства: синтезируют коллаген I типа, что и ведёт в итоге к фиброзу. Кроме того, микроскопически в печёночной паренхиме образуются ложные дольки, не имеющие центральной вены.
Алкогольный цирроз печени. Этапы: острый алкогольный гепатит и жировая дистрофия печени с фиброзом и мезенхимальной реакцией. Важнейший фактор — некроз гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя, а также аутоиммунными процессами.
Вирусный цирроз печени. Важным фактором является сенсибилизация иммуноцитов к собственным тканям организма. Основной мишенью аутоиммунной реакции является печёночный липопротеид.
Застойный цирроз печени. Некроз гепатоцитов связан с гипоксией и венозным застоем.
Развивается портальная гипертензия — повышение давления в системе портальной вены, обусловленное обструкцией внутри- или внепечёночных портальных сосудов. Это приводит к появлению портокавального шунтирования крови, спленомегалии и асцита. Со спленомегалией связаны тромбоцитопения (усиленное депонирование тромбоцитов в селезёнке), лейкопения, а также анемия вследствие повышенного гемолиза эритроцитов. Асцит приводит к ограничению подвижности диафрагмы, гастроэзофагальному рефлюксу с пептическими эрозиями, язвами и кровотечениями из варикозно-расширенных вен пищевода, брюшным грыжам, бактериальному перитониту, гепаторенальному синдрому. У больных циррозом печени часто наблюдаются гепатогенные энцефалопатии.
Первичный билиарный цирроз печени. Основное место принадлежит генетическим нарушениям иммунорегуляции. Вначале происходит разрушение билиарного эпителия с последующим некрозом сегментов канальцев, а позднее — их пролиферация, что сопровождается нарушениями экскреции жёлчи. Стадии процесса следующие:
- хронический негнойный деструктивный холангит
- дуктулярная пролиферация с деструкцией жёлчных канальцев
- рубцевание и уменьшение жёлчных канальцев
- крупноузловой цирроз с холестазом
Патологоанатомическая картина первичного билиарного цирроза включает инфильтрацию эпителия лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами[6].
Лабораторными исследованиями выявляются антимитохондриальные антитела (АМА), наиболее специфичны — М2-АМА, направленные против Е2-субъединицы пируватдегидрогеназы, повышение IgM в сыворотке. Помимо этого выявляются иммуноопосредованные внепечёночные проявления — тиреоидит Хашимото, синдром Шегрена, фиброзирующий альвеолит, тубулоинтерстициальный нефрит, целиакия, а также сочетание с заболеваниями ревматического круга — системной склеродермией, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой[8].
Симптомы[править | править код]
Большинство внепечёночных симптомов обусловлено повышением давления в синусоидах, что ведёт к возрастанию давления в системе воротной вены. Портальная гипертензия. Также характерным симптомом является «голова медузы» — перенаполнение вен передней брюшной стенки.
Для цирроза характерны общие симптомы: слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе, диспепсические расстройства, повышение температуры тела, боли в суставах, также отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота, похудение, астения. При осмотре выявляется увеличение печени, уплотнение и деформация её поверхности, заострение края. Сначала отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, позднее как правило преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренным увеличением селезёнки.
Развёрнутая клиническая картина проявляется синдромами печёночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Имеют место вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея, чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье). В 70 % случаев обнаруживается гепатомегалия, печень уплотнена, край заострён. У 30 % больных при пальпации выявляется узловатая поверхность печени. Спленомегалия у 50 % больных.
Субфебрильная температура, возможно, связана с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не в состоянии обезвредить. Лихорадка резистентна к антибиотикам и проходит только при улучшении функции печени.
Могут быть внешние признаки — пальмарная или плантарная эритема, сосудистые звёздочки, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке, белые ногти, гинекомастия у мужчин вследствие гиперэстрогенемии. В ряде случаев пальцы приобретают вид «барабанных палочек».
В терминальной стадии болезни в 25 % случаев отмечается уменьшение размеров печени. Также возникают желтуха, асцит, периферические отёки из-за гипергидратации (прежде всего отёки ног), внешние венозные коллатерали (варикозно-расширенные вены пищевода, желудка, кишечника). Кровотечение из вен часто заканчивается летальным исходом. Реже возникают геморроидальные кровотечения, они менее интенсивны.
Энцефалопатия может быть следствием как печёночно-клеточной, так и портально-печёночной недостаточности[6].
Осложнения[править | править код]
- печёночная кома
- кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода
- тромбоз в системе воротной вены
- гепаторенальный синдром
- формирование рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы
- инфекционные осложнения — пневмонии, «спонтанный» перитонит при асците, сепсис
Диагностика[править | править код]
Цирроз печени с уменьшением объёма органа. Компьютерная томография брюшной полости.
Характерно повышение активности АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, лейкоцитоз. При гепатолиенальном синдроме может развиваться гиперспленизм, проявляющийся лейкопенией, тромбоцитопенией, анемией и увеличением клеточных элементов в костном мозге.
Расширенные и извитые венозные коллатерали выявляются при ангиографии, компьютерной томографии, ультразвуковом исследовании или в ходе оперативного вмешательства.
Классификация[править | править код]
Морфологическая классификация[править | править код]
Предложена Всемирной ассоциацией гепатологов (Акапулько, 1974) и ВОЗ (1978)[6].
- мелкоузловой, или мелконодулярный цирроз (диаметр узлов от 1 до 3 мм)
- крупноузловой, или макронодулярный цирроз (диаметр узлов более 3 мм)
- неполная септальная форма
- смешанная (при которой наблюдаются различные размеры узлов) форма
Этиологическая классификация[править | править код]
Различают следующие формы цирроза[6]:
- вирусный
- алкогольный
- лекарственный
- вторичный билиарный
- врождённый, при следующих заболеваниях:
- гепатолентикулярная дегенерация
- гемохроматоз
- дефицит α1-антитрипсина
- тирозиноз
- галактоземия
- гликогенозы
- застойный (недостаточность кровообращения)
- болезнь и синдром Бадда-Киари
- обменно-алиментарный, при следующих состояниях:
- наложение обходного тонкокишечного анастомоза
- ожирение
- тяжёлые формы сахарного диабета
- цирроз печени неясной этиологии
- криптогенный
- первичный билиарный
- индийский детский
Шкала оценки тяжести печёночной недостаточности по Чайлду — Пью[править | править код]
Функция печёночных клеток при циррозе печени оценивается по Чайльду — Пью[9][10].
| Параметр | Баллы | ||
|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | |
| Асцит | Нет | Мягкий, легко поддаётся лечению | Напряжённый, плохо поддаётся лечению |
| Энцефалопатия | Нет | Лёгкая (I—II) | Тяжёлая (III—IV) |
| Билирубин, мкмоль/л(мг%) | менее 34 (2,0) | 34—51 (2,0—3,0) | более 51 (3,0) |
| Альбумин, г/л | более 35 | 28—35 | менее 28 |
| ПТВ, (сек) или ПТИ (%) | 1—4 (более 60) | 4—6 (40—60) | более 6 (менее 40) |
Класс цирроза выставляется в зависимости от суммы баллов по всем параметрам. Сумма баллов 5—6 соответствует классу A, при сумме 7—9 — классу B, а при сумме в 10—15 баллов — классу C[6].
Ожидаемая продолжительность жизни у больных класса А составляет 15—20 лет, послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве — 10 %. Класс В является показанием для рассмотрения вопроса о пересадке печени; при этом послеоперационная летальность при полостном хирургическом вмешательстве достигает 30 %. У больных класса С ожидаемая продолжительность жизни достигает 1—3 года, а послеоперационная летальность при полостном вмешательстве — 82 %. На основании критериев Чайлда — Пью предложено оценивать необходимость в трансплантации печени: высокая необходимость у больных, относящихся к классу С, умеренная — у больных класса В и низкая — у больных класса А[11].
Система критериев SAPS[править | править код]
В последние годы для определения прогноза у пациентов в момент развития желудочно-кишечного кровотечения, комы, сепсиса и других осложнений используется система критериев SAPS (Simplified Acute Physiology Score), включающая основные физиологические параметры[12]. В стратификации имеют значение: возраст, ЧСС, ЧДД, систолическое артериальное давление, температура тела, диурез, гематокрит, лейкоциты крови, мочевина, калий, натрий, и бикарбонаты плазмы, а также стадия печёночной комы[6].
Критерии оценки по системе SAPS
Критерий | Баллы | |||||||
4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
Возраст, годы | ≤45 | 46-55 | 56-65 | 66-75 | >75 | |||
ЧСС в минуту | ≥180 | 140—179 | 110—139 | 70-109 | 55-69 | 40-54 | <40 | |
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст. | ≥190 | 150—189 | 80-149 | 55-79 | <55 | |||
Температура тела, ºС | ≥41 | 39,0-40,9 | 38,5-38,9 | 36,0-38,4 | 34,0-35,9 | 32,0-33,9 | 30,0-31,9 | <30 |
Частота дыхательных движений в минуту | ≥50 | 35-49 | 25-34 | 12-24 | 10-11 | 6-9 | ИВЛ или ППДВ | <6 |
Количество мочи, л/сут | ≥5,00 | 3,50-4,99 | 0,70-3,49 | 0,50-0,69 | 0,20-0,49 | <0,2 | ||
Мочевина крови, ммоль/л | ≥55 | 36 −54,9 | 29 −35,9 | 7,5 −28,9 | 3,5 −7,4 | <3,5 | ||
Гематокрит, % | ≥60,0 | 50,0-59,9 | 46,0-49,9 | 30,0-45,9 | 20,0-29,9 | <20,0 | ||
Количество лейкоцитов, ×109/л | ≥40 | 20,0-39,9 | 15,0-19,9 | 3,0-14,9 | 1,0-2,9 | <1 | ||
Глюкоза крови, ммоль/л | ≥44,4 | 27,8-44,3 | 13,9-27,7 | 3,9-13,8 | 2,8-3,8 | 1,6-2,7 | <1,6 | |
Калий крови, мэкв/л | ≥7,0 | 6,0-6,9 | 5,5-5,9 | 3,5-5,4 | 3,0-3,4 | 2,5-2,9 | <2,5 | |
Натрий крови, мэкв/л | ≥180 | 161—179 | Связанные материалы |
