Почему не назначают лечение от гепатита в

Гепатит В – неизлечимое хроническое пожизненное заболевание. Течение заболевания не сопровождается выраженными симптомами. Можно много лет не подозревать наличие у себя вируса и только при случайном обследовании его обнаружить. Иногда при длительном заболевании могут быть боли в суставах, усталость, снижение работоспособности, бессонница. Часто пациенты жалуются на тяжесть в правом подреберье.

Для диагностики хронического вирусного гепатита В достаточно одного маркера – HВsAg положительный. Его делают обычно при любом обращении в лечебное учреждение, например, при  подготовке к операции, беременности, ЭКО и др. Этот показатель  означает, что в печени присутствует вирус гепатита В. Он останется там навсегда.

Однако, это совсем не означает, что с вирусом ничего нельзя сделать и необратимые изменения в печени (цирроз и первичный рак печени) неизбежны. Вирусный гепатит В – это контролируемое заболевание, значит, если его держать под контролем, то можно прожить долгую жизнь с нормальной здоровой печенью. Больше того, вирусный гепатит В не всегда надо лечить противовирусными препаратами!

Если вирус обнаружен впервые, необходимо пройти полное обследование с целью получить полную информацию о вашем вирусе и о состоянии печени. Вирусологические маркеры гепатита В позволяют выяснить активность и агрессивность вируса, наличие у него мутаций устойчивости к препаратам, посчитать количество вируса в крови, определить его генотип.

Кроме того, крайне важно сделать анализ на гепатит D, который может попасть в организм вместе с вирусом В. Этот вирус отличается высокой агрессивностью и быстро вызывает в печени фиброз с исходом в цирроз.  Лечение вируса гепатита D назначается сразу при его обнаружении – препаратами интерферона.

Состояние печени оценивается разными методами: УЗИ, биохимическими показателями, эластометрия (ФиброМакс, ФиброТест) – степень фиброза печени по шкале МЕТАВИР – F0 здоровая печень, F4 цирроз.
В зависимости от результатов этого обследования принимаются разные решения:

1. если вирус не активный и не представляет угрозы для жизни, печень в хорошем состоянии, то противовирусное лечение НЕ НАЗНАЧАЕТСЯ;

2. если вирус активный и печень уже поражена вирусом, то врач обязан назначить противовирусные препараты для того, чтобы остановить разрушительные процессы в печени и вернуть ее в здоровое состояние.  

Во всех случаях пациент должен быть информирован о том, как контролировать вирусный гепатит в течение всей его жизни. Основными параметрами контроля является состояние печени по данным эластометрии (ФиброТеста, ФиброМакса) – то есть степень фиброза, а также активность  вируса – его количество в крови. Желательно находиться под наблюдением квалифицированного гепатолога, который сможет вовремя принимать правильные решения, если ситуация изменится.

К сожалению, для вирусного гепатита В нет единого стандарта лечения и принятия решения о его назначении. Именно поэтому  так важно своевременно обследоваться и консультироваться у специалиста, который умеет лечить вирусный гепатит В.

Как лечить гепатит В?

Цель лечения гепатита В

Полное удаление вируса гепатит В из организма невозможно, так как ДНК  вируса встраивается в геном хозяина. В то же время, вирус не всегда опасен и не всегда требует лечения. Лечение необходимо только в том случае, если вирус активный и в печени происходят изменения, которые могут привести ее к циррозу.

Цель терапии хронического гепатита B (ХГВ) — предотвратить прогрессирование болезни в цирроз,  тем самым повысить качество и продолжительность жизни.

При наличии цирроза целью лечения становится предотвращение декомпенсации цирроза и развития терминального поражения печени, первичного рака печени и смерти.

Эта цель может быть достигнута при стойком подавлении репликации HBV. Параллельное подавлению репликации вируса и уменьшение воспалительного процесса в печени снижает риск цирроза печени и рака печени.

Схемы лечения и противовирусные препараты для лечения ХГВ

Единого стандартного лечения вирусного гепатита В нет. Решения принимаются индивидуально в зависимости от вирусологических показателей и степени поражения печени.  

В настоящее время существует две разные стратегии лечения: курсовое применение интерферонов-альфа, в том числе пегилированных, или аналогов нуклеозидов/нуклеотидов (АН).  

Нуклеозидные аналоги: ламивудин, телбивудин, энтекавир.

Нуклеотидные аналоги: адефовир и тенофовир.

Преимуществом лечения интерферонами является то, что курс лечения ограничен и составляет 1 год. Кроме того, не развивается устойчивость вируса к интерферону, и стойкий вирусологический ответ сохраняется долго и после курса терапии. Возможно также полное удаление вируса с формированием иммунитета (образованием  anti-HBsAg), хотя это происходит примерно в 20-30 % случаев.

В то же время, существенным недостатком этой тактики являются серьёзные побочные действия, а также необходимость подкожного введения, которые значительно снижают переносимость и мотивацию пациента к лечению.  

Препараты интерферона противопоказаны при декомпенсированном циррозе, обусловленном HBV-инфекцией, аутоиммунным заболеванием, а также пациентам с неконтролируемой тяжелой депрессией и психозами и во время беременности.

Энтекавир и тенофовир обладают мощным противовирусным свойством и характеризуются высоким генетическим барьером к развитию резистентности. Их длительное применение не вызывает развития у вируса мутации устойчивости (резистентности) к препарату. Поэтому  они могут уверенно использоваться в качестве монотерапии первой линии.

Ламивудин, телбивудин и адефовир рекомендуется применять для лечения ХГВ только при недоступности более мощных АН или же при развитии непереносимости более активных препаратов.

Ламивудин относится к недорогим препаратам, но длительная монотерапия очень часто сопровождается мутацией вируса и  развитием резистентности. Адефовир менее эффективен и дороже тенофовира. Резистентность к нему возникает чаще.

Телбивудин — мощный ингибитор репликации HBV, но к нему быстро развивается резистентность у пациентов с высоким исходным уровнем ДНК HBV или с определяемым уровнем ДНК HBV через 6 мес. лечения. Частота резистентности к телбивудину относительно невелика у пациентов с низким исходным уровнем виремии (< 2 x 108 МЕ/мл у HBeAg-позитивных и < 2 x 106 МЕ/мл у HBeAg-негативных пациентов), ДНК HBV у которых не определяется через 6 мес. терапии.

Курсовая терапия пегилированным интерфероном

Рекомендуется 48-недельный курс терапии ПЭГ-ИФН у HBeAg-позитивных пациентов. Это  обеспечивает наибольшую вероятность сероконверсии с появлением анти-HBe. Такая стратегия может применяться и у HBeAg-негативных пациентов, поскольку это практически единственный вариант возможного получения стойкого вирусологического ответа после завершения противовирусной терапии.

Пациенту должна быть предоставлена полная информация о достоинствах, нежелательных явлениях и недостатках терапии интерфероном по сравнению с АН, чтобы он мог участвовать в принятии решения о выборе препарата.

Длительное лечение аналогами нуклеозидов/нуклеотидов

Эта стратегия необходима у HBeAg-позитивных пациентов без HBe-сероконверсии и у HBeAg-негативных пациентов. Такая же стратегия рекомендуется у больных с циррозом печени, независимо от статуса по HBeAg или формирования HBe-сероконверсии во время лечения. В качестве монотерапии первой линии должны использоваться наиболее мощные препараты с оптимальным профилем резистентности, т. е. тенофовир и энтекавир.

При монотерапии тенофовиром и энтекавиром в течение 3 лет и более удается поддерживать вирусологическую ремиссию у большинства больных.

При приеме любого препарата необходимо достижение и поддержание отрицательного уровня ДНК HBV, подтвержденного методом ПЦР в реальном времени. Кроме того, необходимо контролировать состояние печени в процессе лечения (биохимические показатели, УЗИ, ФиброМакс эластометрия, ФиброТест).

Поскольку полного удаления вируса достичь не удается, рекомендуется пожизненный контроль активности вируса и состояния печени.