Подтип генотипа 1 гепатиту с

Гепатит С генотип 1 является наиболее распространенным типом HCV. Патология отличается упорным, зачастую рецидивирующим течением. Основа успешной терапии – правильный подбор препаратов для лечения, соблюдение продолжительности приема противовирусных медикаментов и соблюдение основных рекомендаций врача.

Врач ставит диагноз гепатит С 1 генотипа

Структура вируса включает два некодируемых региона и более 3000 остатков аминокислот. Но последовательность построения аминокислотных остатков не одинакова. Эти отличия и предопределяют деление HCV (hepatitis C virus) на 6 генотипов. Эта же разница обуславливает и определенные характерные черты течения патологии.

Так, второй генотип легко поддается лечению, редко рецидивирует, у большинства пациентов протекает в острой форме и проходит самостоятельно без приема медикаментов. Третий генотип практически не вызывает тяжелых симптомов, но быстро прогрессирует вплоть до гепатоцеллюлярной карциномы. 

Ранее генотипы вируса имели четко определенную территориальную привязанность. До сих пор, 5 и 6 генотипы диагностируются преимущественно в странах Азии, 4 – в Египте. Но с учетом развития туризма (в том числе и сексуального), миграции все разновидности HCV встречаются повсеместно. Однако первый генотип занимает лидирующие позиции в статистике заболеваемости гепатитом С в России, странах бывшего СНГ и Европейского Союза. 

Некоторые специалисты уверены (их мнение подтверждается данными клинических исследований), что тяжесть течения заболевания и эффективность терапии, определяются не генотипом HCV, а уровнем вирусной нагрузки. Фактически, любая разновидность гепатита С способна вызвать тяжелые необратимые повреждения печени. А наличие факторов риска заметно осложняет лечение вплоть до полного отсутствия результата. 

Особенности первого генотипа

Генотип 1 вируса гепатита С подразделяется на несколько субтипов. В подавляющем большинстве случаев у пациентов диагностируют 1а или 1б подтип. Иногда провести анализ на определение подтипа невозможно, это значит, что концентрация РНК вируса в крови слишком низка. В таких случаях лечение обычно проводят по схеме, применяемой для 1а разновидности. 

Для первого генотипа HCV характерно скрытое течение. За редким исключением, патология незаметно для пациента переходит в хроническую форму. Часто вирусную инфекцию диагностируют уже на этапе первых осложнений: фиброза 1 степени, либо цирроза. 

При применении протокола лечения интерферон + рибавирин положительного результата удается достичь менее чем у 35–40% пациентов с первым генотипом патологии. Современные препараты «работают» гораздо лучше. При правильном подборе комбинации медикаментов эту цифру удается увеличить до 90–98%, но только при отсутствии цирроза.

Тип 1а

Характерной особенностью субтипа 1а является стремительное течение. С одной стороны, это повышает вероятность осложнений, но с другой провоцирует развитие характерных клинических проявлений. В большинстве случаев HCV никак не дает о себе знать, лишь в редких случаях пациенты предъявляют жалобы на сильную слабость и усталость. 

Подтип 1а нередко сопровождается гипертермией. Пациент обращается к врачу по причине длительного повышения температуры при отсутствии других клинических проявлений. Раннее выявление вируса повышает возможность полностью вылечиться до 100%.

В кабинете гепатолога

Тип 1б 

Гепатит С генотип 1б (или 1b) характеризуется бессимптомным течением и быстрым переходом из острой стадии в хроническую. Клинические проявления отмечают нечасто, лишь в период обострений на фоне употребления алкоголя, нарушения диеты, приема гепатотоксических лекарственных средств. 

По статистике гепатит С 1b (в некоторых публикациях данный подтип еще обозначают как 1в) диагностируют очень часто. Это одна из наиболее распространенных форм патологии. Болезнь можно вылечить без риска рецидивов даже при фиброзе 4 степени и компенсированном циррозе. Но дальнейшее изменение структуры тканей печени крайне негативно влияет на прогноз терапии.

Сколько живут больные с типом 1 b HCV, определяется несколькими факторами. Это стадия, на которой было диагностировано заболевание, наличие вредных привычек, злоупотребление алкоголем, особенности питания и т.д. Если пациент придерживается всех рекомендаций доктора, полностью отказывается от спиртных напитков, соответствующим образом корректирует режим питания РНК вируса не обнаруживается после проведения курса терапии. 

Но при нарушении режима прогноз негативный даже на фоне приема противовирусных препаратов. Возможно, при помощи медикаментозных мер удастся затормозить репликацию патогена. Но поражение печени будет прогрессировать вплоть до терминальных стадий цирроза и последующего рака печени. 

Чем отличаются разновидности 1а и 1b

Патогенетически субтипы 1а и 1b отличаются по последовательности построения нуклеотидной цепи.

Другие отличия приведены в таблице:

1b
Клиническая картина
Характерны заметные симптомы на этапе острого течения инфекции, а также во время обострений хронической формы заболеванияОтличается быстрой хронизацией, симптоматика стертая, нередко пациенты отмечают только общую слабость и недомогание
Методы диагностики в целом не отличаются. Но так как 1b выявляют обычно на поздней стадии особое внимание уделяют состоянию тканей печени
Методы терапии
Как правило, выявляют на этапе обратимых поражений печени. При отсутствии отягчающих факторов положительного результата удается достичь после 12-недельного курса таргетных противовирусных препаратовПродолжительность курса лечения редко составляет менее 24 недель. Часто к противовирусным препаратам прямого действия добавляют рибавирин
Возможные осложнения отличаются мало. Приблизительно у 7–10% больных вероятна гепатоцеллюлярная карцинома (через 20–25 лет после инфицирования). Развитие цирроза обычно начинается спустя 7–8 лет

Особенности симптоматики

Для первого генотипа крайне сложно назвать характерные симптомы. Клиническая картина зависит от анамнеза, других проблем со здоровьем, скрытых и явных хронических заболеваний.

Инфекционист

Но среди наиболее распространенных признаков доктора называют следующие:

  • общее недомогание, проявляющееся в виде слабости, сильной утомляемости, сонливости днем и бессонницы ночью;
  • раздражительность, депрессивные расстройства;
  • периодически возникающие боли, чувство тяжести, дискомфорта и распирания в области проекции печени (обычно появляются спустя несколько часов после употребления алкогольных напитков, жирной пищи и т.д.);
  • различные нарушения пищеварительной функции, проявляющиеся в виде расстройств стула, метеоризма, диспепсии, снижения аппетита;
  • хронический болевой синдром, обусловленный, как считают врачи, нарастающей интоксикацией при нарушенной функции печени, боль обычно возникает в различных структурах опорно-двигательного аппарата.
  1. Симптоматика, вызванная поражением почечной паренхимы, так как из-за ухудшения детоксицирующей способности печени токсины в большей степени влияют на почки. Нередко отмечают различные аутоиммунные нарушения;
  2. Головные боли, мигрени.
  3. Кожные проявления заболевания, которые также возникают из-за общей системной интоксикации. Характерны кожные высыпания, зуд, проявления крапивницы, повышенная сухость кожи, шелушение, в некоторых случаях гепатит С провоцирует развитие хронических заболеваний эпидермального покрова.
  4. Повышение температуры. Лихорадка носит переходящий, кратковременный характер, цифры на градуснике редко превышают 37,5–37,8°С.
  5. Тошнота и рвота, которые также являются следствием интоксикации. 
Читайте также:  Гепатита с при сахарном диабете

Желтуха для генотипов 1а и 1b нехарактерна. Только в единичных случаях возможно легкое изменение оттенка кожного покрова, реже – слизистых и белков глаз. Часто это проходит самостоятельно и незаметно для самого пациента и окружающих. 

Диагностика

Методики выявления подтипов первого генотипа HCV стандартны и начинаются со сдачи общеклинических исследований: биохимических и печеночных проб, общего анализа крови и мочи. Как правило, 1а и 1б обычно сопровождается превышением уровня печеночных ферментов, билирубина. Реже доктора обращают внимание на повышение СОЭ, уровня некоторых форменных элементов крови. 

Строго специфичными методами исследования служат:

  • ИФА (позволяет установить наличие определенных антител, выработка которых в организме начинается вследствие реакции иммунной системы на контакт крови с вирусом). Существует несколько разновидностей исследования. Начинать диагностику следует с определения общего титра антител. При положительном результате следует дифференцировать IgG и IgM, что определяет хроническую либо острую форму патологии (соответственно).
  • ПЦР целесообразно проводить при получении позитивных результатов ИФА. Качественное исследование демонстрирует наличие РНК вируса в организме, количественное – уровень частиц HCV, циркулирующих в кровотоке. Данный показатель именуют вирусной нагрузкой. Чем выше полученная в ходе исследования цифра, тем активнее патологический процесс и тем хуже прогноз относительно результатов лечения и риска осложнений. 

ПЦР диагностика

В дополнение обязательно проводится генотипирование вируса гепатита Ц, чтобы знать 1b или 1а разновидность у пациента. Результат этого анализа является одним из ключевых для определения дальнейшей тактики противовирусного лечения. 

Не менее важна оценка состояния печени. Учитывая бессимптомное течение, генотип 1 нередко диагностируется на позднем этапе. Сначала назначаются печеночные пробы и биохимия крови, определение уровня билирубина. Также показано ультразвуковое исследование, которое определит размеры органа и однородность структуры. 

Определить фиброз 3 степени (его отсутствие или другую степень тяжести) можно при помощи современных неинвазивных методов, например, эластометрия на аппарате Фиброскан. Но максимально полную информацию доктор получает только при микроскопическом исследовании биоптата, полученного в ходе биопсии. Таким образом можно исключить либо подтвердить злокачественную малигнизацию клеток и стадию онкологического поражения тканей.

Можно ли вылечить генотип 1 гепатита С 

После подтверждения диагноза, основной вопрос, беспокоящий пациента: «Возможно ли излечение патологии?»

В настоящее время для лечения хронической формы применяют таргетные препараты противовирусного действия, содержащие следующие действующие вещества: 

  • софосбувир;
  • даклатасвир;
  • асунапревир;
  • ледипасвир;
  • велпатасвир.

Сложные формы патологии, для которых неэффективна «классическая» терапия софосбувиром в комбинации с другими противовирусными средствами, можно вылечить современными медикаментами, содержащими фиксированные дозировки действующих компонентов, например, Мавирет или Викейра Пак. 

Учитывая высокую стоимость оригинальных лекарств, все большую популярность приобретает лечение 1 генотипа гепатита С индийскими препаратами (дженериками), полностью аналогичными по составу. Для сравнения, курс приема зарегистрированных в России оригинальных лекарств обойдется почти в 100 000 долларов, а применение дженериков – до 1000–2000 долларов. Но окончательное решение, чем лечить заболевание, должен принимать врач, учитывая финансовые возможности пациента.

Лечение гепатита С

Схема лечения 

Протокол терапии подбирается в индивидуальном порядке. При этом доктор учитывает наличие цирроза и его форму (компенсированный либо декомпенсированный), коинфекций (например, антиретровирусные препараты не сочетаются с некоторыми противовирусными лекарствами).

Также тактика терапии отличается в зависимости от того, в первый раз ставится диагноз гепатита С или пациент повторно обратился к врачу с подобной проблемой.

Противовирусный курс

Применяемые лекарстваПродолжительность лечения и особенности дозировки
Асунапревир (0,1 г) + Даклатасвир (0,06 г)Показано при 1b генотипе, дозировки стандартные (по 1 таблетке в сутки) на протяжении 12 либо 24 недель
Асунапревир + ПЕГ-ИФН+РибавиринАсунапревир применяют в дозе 0,1 г, интерфероны и рибавирин дозируют в зависимости от веса, длительность терапии – 12 или 24 недели
Софосбувир (0,4 г) + Даклатасвир (0,06 г)По 1 таблетке каждого препарата на протяжении 12 или 24 недель (при наличии цирроза печени)
Софосбувир и Ледипасвир (0,4 г) + (0,09 г)Дозировки также стандартные. Обычная продолжительность терапии 12 недель, при отягчающих факторах – 24 недели
Софосбувир (0,4 г) + Велпатасвир (0,1 г)Тактика лечения такая же – 12 или 24 недели
Викейра ПАК12 недель
МавиретОт 8 до 16 недель в зависимости от состояния печени

Контроль вирусной нагрузки

На протяжении всего курса терапии лечащий врач выдает направления на анализы, чтобы оценить, насколько эффективно проводимое лечение. Основной критерий положительного результата и устойчивого вирусологического ответа (УВО) – отрицательные показатели качественной и количественной ПЦР.

Читайте также:  Набрал вес после гепатита а

Данные исследования проводят несколько раз: на 4 неделе приема медикаментов, 12 неделе и дополнительно 24 неделе, если пациенту назначен более продолжительный курс терапии.

Некоторые доктора рекомендуют дополнительно сделать количественную ПЦР на второй неделе лечения. Предиктором эффективности служит снижение вирусной нагрузки. Но подобное исследование не является обязательным. 

При негативном результате на 4 неделе говорят о быстром вирусологическом ответе, что повышает шансы на полное выздоровление. Но ПЦР нужно сдавать также после окончания терапии – на 24 и 48 неделе. При этом рекомендую делать качественное исследование, так как оно отличается большей чувствительностью по сравнению с количественным. Сохранение отрицательного результата значит, что человек полностью вылечился. 

Одновременно обязательно проверяют показатели печеночных проб. Нормализация физиологических показателей говорит о восстановлении функций органа.

Софовир

Диета

Пациентам с первым типом HCV показано строжайшее соблюдение диеты №5 с полным отказом от алкоголя. Также исключается вся пища, содержащая твердые, трудноперевариваемые жиры, снеки, фастфуд и т.д.

Рекомендовано дробное питание, употребление нежирных кисломолочных продуктов, каш, овощей и фруктов (за исключением слишком кислых сортов и бобовых). Советуют больше пить. Разрешены компоты, соки, чай. Кофе следует ограничить. 

Впоследствии возможно расширение рациона, но сроки отказа от специализированной диеты зависят от результатов лечения и состояния печени пациента. Самостоятельно переходить на прежний режим питания запрещено. Добавление новых блюд и продуктов в меню возможно только после консультации врача.

Сколько живут пациенты

На специализированных медицинских форумах приведены многочисленные публикации о влиянии 1 генотипа на дальнейшую жизнь пациента, реальные результаты клинических исследований относительно эффективности современных методов терапии. Медики сходятся во мнении, что HCV успешно лечится (в среднем 98% благоприятных исходов), особенно при своевременной диагностике.

Это же подтверждают и отзывы больных. Чтобы не запустить заболевание, необходимо периодически сдавать кровь на наличие вируса. Это можно сделать самостоятельно, даже не обращаясь к терапевту, в платной лаборатории. 

Если заболевание удалось вылечить, то на продолжительность жизни вирус никак не влияет. Однако при отсутствии терапии через 10–15 лет после инфицирования могут появиться онкологические осложнения (гепатоцеллюлярная карцинома), крайне плохо поддающиеся терапии. Если пациент не ведет здоровый образ жизни, что эта цифра может значительно сократиться.

Отзывы вылечившихся людей

Игорь, 24 года

Диагностировали 1b генотип полгода назад. Благодаря тому, что регулярно проходил медосмотр, вирус получилось «поймать» практически в острой фазе. Доктор назначил Мавирет на 8 недель. Лечение обошлось недешево, но уже на четвертой неделе пришли отрицательные результаты. Прием препарата закончил, анализы хорошие.

Прием у терапевта

Анна, 42 года

Диагностировали гепатит С. Для меня это стало шоком, давно замужем, дети. Доктор успокоил, сказал, что все вполне излечимо, печень поражена несильно. Генотипирование показало тип 1а. Лечилась по схеме софосбувир + велпатасвир, 12 недель. Принимала дженерики, побочных эффектов не было. Сейчас результаты ПЦР отрицательные. 

Отзывы врачей

Константин Эдуардович Косин, гепатолог

Распространение гепатита С постепенно приобретает масштабы эпидемии. Проблема в том, что многие пациенты предпочитают «прятать голову в песок», не сдавая анализов и не проходя обследование. Но болезнь никуда не уйдет, более того, чем запущеннее патология, тем сложнее лечение. С современными препаратами первый генотип – не приговор, он хорошо вылечивается. Главное – своевременная диагностика.

Источник

ВГС — одна из проблем современной медицины. До недавнего времени его лечение считалось бесперспективным (50–70% случаев). Однако шагнувший вперед прогресс позволил не просто разработать новое поколение препаратов для избавления от патологии, но определять генотип гепатита C. Эта информация дает врачу возможность разработать эффективную тактику терапии «ласкового убийцы».

Считается, что патология с подтипами 1, 4 сложнее других отвечает на воздействие препаратов интерферона+рибавирина.

Разновидность вируса определяют единожды (если пациент исключает риск повторного инфицирования). Для диагностики у больного берут венозную кровь (ИФА, биохимический анализ).

Гепатита C генотипа 1 (1a, 1b)

Этот тип заболевания считается самым агрессивным. Всего для первого типа характерно 13 поименованных разновидностей плюс 7 безымянных. Чаще встречается такой штамм в странах Евразии (западная Европа), Центральной Африки, Северной Америки — подтип 1а. Для Восточной, Центральной Европы характерен подтип 1b.

Патология 1 типа (1 а, 1б) очень быстро переходит в хроническую стадию. При этом становится чрезмерно устойчивой к традиционной терапии интерфероновыми препаратами. Именно поэтому пациентам России до недавнего времени было сложно победить болезнь.

Чаще первый подвид «ласкового убийцы» диагностируют у пациентов, перенесших переливание крови. Эта разновидность ВГC имеет ряд особенностей:

  • Склонность к рецидивам.
  • Необходимость длительного лечения (от 36 недель).
  • Риск развития цирроза печени.
  • Наличие астеновегетативного синдрома в общей клинической картине.

Не всегда первый генотип страшной болезни (1а, 1б) проявляется характерной желтушностью даже при её хроническом течении.

Примечательно то, что в России чаще встречается подтип первого вируса — 1b. Клетки этого «ласкового убийцы» быстро адаптируются к условиям функционирования организма его носителя. Как результат — низкая ответная реакция на лекарственные препараты.

Медиками доказано, что подвид 1a более сложно реагирует на терапию, чем штамм 1б.

Лечение гепатита С генотипа 1а, 1b

Если у пациента диагностирован ВГС (штамм 1), желательно контролировать состояние печени. То есть у таких больных раньше проводят биопсию. Последние 10 лет российская медицина применяла такие тактики борьбы против первого генотипа ВГС:

  • Рибавирин+пегинтерфероны (длительность терапии от 24 недель).
  • Пегинтерфероны+рибавирин+Симепревир (курс от 24 до 48 недель).
Читайте также:  Кожа и слизистые при вирусных гепатитах

Сегодня специалисты пришли к новым протоколам лечения гепатита C и используют индийские противовирусные дженерики. Чаще применяют такие комплексы препаратов:

  • Софосбувир+Рибавирин+Пегинтерферон (длительность терапии всего 12 недель).
  • Софосбувир+Ледипасвир (Даклатасвир или Велпатасвир) — длительность от 12 недель.

Эти комбинации активно подавляют способность к репликации РНК вируса, чем быстро угнетают размножение его клеток.

Гепатит С генотипа 2

К нему относят подтипы 2a, 2b и еще 13 поименных штаммов. Сюда же включают еще 8 подтипов, не имеющих названия. Чаще второй тип вируса встречается в Западной Африке, Италии. Болезнь получила дополнительное название «щадящий вирус», поскольку прогрессирует очень медленно. Сначала патология никак себя не проявляет. Эта форма считается латентной. Выявить ее на ранних стадиях болезни невозможно. Если же второй генотип протекает активно, симптомы заражения будут такими:

  • Небольшое повышение температуры тела до субфебрильной (37,3–38,0).
  • Состояние апатии, сонливости.
  • Периодические ноющие головные боли.
  • Общая усталость.

Признаки болезни схожи с банальной респираторной инфекцией. Но если пациент недавно имел незащищенный секс, проходил любую процедуру с хирургическим, манипуляционным вмешательством, лучше проверить кровь на вирус. Ранняя диагностика способствует быстрому, эффективному лечению.

Лечение гепатита С типа 2

Согласно устаревшим протоколам терапия второго подвида ВГС базировалась до недавних пор на комбинации рибавирина+интерферона. Но такое лечение часто приводило к рецидивам болезни, плюс давало серьезные побочные эффекты:

  • Выпадение волос.
  • Нарушение работы щитовидной железы.
  • Анемия.
  • Расстройства работы ЦНС и психики ациента.

Сегодня для избавления от штамма 2 применяют индийские дженерики Софосбувир, Ледипасвир, Велпатасвир, Даклатасвир. Выпускают их концерны Natco, Hetero, Zydus. Препараты исключают возможность развития рецидивов через полное угнетение вируса.

Гепатит С генотипа 3

К нему относят подтипы 3a, 3b, 3k и др. Всего насчитывают 8 поименованных штаммов плюс 1 неназванный. ВГС третьего типа чаще диагностируют у жителей Юго-Восточной Азии, Индостана, стран СНГ. Главная отличительная черта этого вируса (3а и др.) — скоротечное фиброзирование печени (в течение первого года от инфицирования). Еще недавно ученые склонялись к тому, что третий тип провоцирует развитие цирроза, но позднее от этой гипотезы отказались.

Инкубационный период третьего подвида патологии C (3а и пр.) составляет от 3 до 22 недель. После него болезнь чаще проявляется остро. Признаки выглядят так:

  • Расстройства стула.
  • Рези, боли в животе.
  • Потеря аппетита.
  • Усталость, апатия.
  • Нарушения работы ЦНС (головокружения, потемнение в глазах).
  • Ощущение полного истощения.
  • Боли суставов.

Позднее примешиваются такие симптомы, как светлый кал, темная моча, кожные высыпания, желтушность кожи, склер глаз. При затяжной форме третьего штамма ВГС у больного проявляются васкулиты (узелковые высыпания по телу за счет воспаленных сосудов). Встречается «ласковый убийца» третьего типа чаще у молодежи. Кроме того болезнь имеет ряд особенностей:

  • Развитие стеатоза (скопление жировых отложений в клетках печени) отмечается у 70% пациентов.
  • Формирование сбоев работы иных органов и систем (кровеносной, пищеварительной, эндокринной).
  • Отличная реакция на действие современных препаратов. Этот факт позволяет корректировать дозу лекарств в меньшую сторону.

При выявлении подтипов вируса гепатита C 3a, 3b терапия всегда одинакова. Тем более что штаммы могут обнаруживаться у пациента как по отдельности, так и комплексно.

Лечение гепатита С генотипа 3

Современная терапия ВГС третьего подвида строится на приеме комплекса препаратов (дженериков из Индии):

  • Софосбувир+Даклатасвир — 12 недель (при условии отсутствия ВИЧ или поражения печени фиброзом).
  • Даклатасвир, Софосбувир, Рибавирин — 24 недели (при наличии ВИЧ, фиброза, цирроза).

Если эффективность лечения низкая, комплекс дополняют Рибавирином или Пегинтерфероном.

Генотипы 4, 5, 6

Оставшиеся разновидности патологии — это 4, 5, 6 штаммы. Для четвертого характерно наличие 18 подтипов поименных плюс еще 10 безымянных. Встречается 4 подвид ВГС в Египте, Центральной Африке.

Пятый диагностируют у жителей Азии и Южной Африки, Франции. Большинство заболевших — женщины. Шестой штамм содержит 21 безымянный вид вируса и 29 поименных. Этот тип гепатита C (РНК) характерен для выходцев из Юго-Восточной Азии.

Лечение патологии генотипов 4, 5, 6

Как правило, 4 подвид хорошо поддается лечению комбинацией препаратов Ледипасвир+Софосбувир. Выздоровление наступает за 12–24 недели. Для терапии штаммов вируса 5 и 6 чаще применяют комплекс дженериков Велпатасвир+Софосбувир (соотношение 60 Мг: 400 Мг соответственно).

Независимо от выбранной схемы терапии гепатита C пациент должен придерживаться таких рекомендаций:

  • Регулярное диетическое питание. Из рациона исключают алкоголь, жиры, копчености, специи, маринады. Желательно делать упор на постное мясо, отварные, свежие овощи, кисломолочную продукцию.
  • Контроль над приемом других лекарств. Самостоятельное назначение себе даже обезболивающих препаратов может спровоцировать нежелательные реакции организма на лекарства. Поэтому стоит консультироваться с лечащим врачом по таким вопросам.
  • Соблюдение режима труда и отдыха. Полноценный сон способствует работе защитных сил организма. А значит, выздоровление будет наступать быстрее.

Помните, самостоятельное лечение ВГС без точной диагностики, выявления подвида (РНК) вируса невозможно. Не рискуйте своей жизнью. Обращайтесь за помощью к гепатологу!

Видео по теме

Гепатит С: вирус, симптомы, диагностика и лечение

Источник