Показания для лапароцентеза при циррозе
Асцит также называют водянкой, поскольку он характеризуется скоплением жидкости в брюшной полости. Заболевание прогрессирует и создает угрозу для здоровья и даже жизни. Для диагностики пациентам проводится лапароцентез при асците, который позволяет откачать содержимое и отправить его на исследование. Результаты анализа важны для назначения правильного лечения.
Вам делали когда-нибудь лапароцентез?
ДаНет
Показания и противопоказания
Лапароцентез проводят для уточнения диагноза при неясной клинической картине асцита. Он бывает и лечебным – к нему прибегают специально для откачивания лишней жидкости при асците либо врач удаляет аномальное содержимое живота при его обнаружении. Можно проводить процедуру амбулаторно. В условиях стационара ее применяют при травмах неясного генеза и для введения углекислоты перед лапароскопией брюшной полости.
Врач всегда оценивает показания и противопоказания к лапароцентезу перед его проведением.
Прибегают к процедуре при:
- накоплении в животе жидкости (асците);
- тупых травмах живота, когда пациент в коме, сильном опьянении и не способен четко описать симптомы;
- подозрении на кровоизлияния в брюшной полости, перитонит;
- подозрении на кисты, прободение язвы желудка или 12-перстной кишки при нечеткой симптоматике;
- множественных травмах, если больной потерял сознание или у него посттравматический шок, но есть подозрение на разрыв внутренних органов;
- риске перфорации кишечника в случае закрытой травмы;
- смазанных симптомах острого живота, если перед госпитализацией пациенту ввели наркотические анальгетики, которые затрудняют постановку точного диагноза;
- проникающих ранениях грудной клетки, если имеется риск повреждения диафрагмы, но отсутствуют показания для срочного проведения операции.
Нередко рентген, УЗИ и другие способы не позволяют исключить повреждения органов с вытеканием содержимого в брюшную полость. В таких случаях лапароцентез становится единственным методом диагностики.
Асцитическую жидкость, гной, кровь передают на анализы. Экссудат неясного состава исследуют на наличие содержимого ЖКТ, желчи, мочи, сока поджелудочной.
Противопоказания к лапароцентезу брюшной полости при асците следующие:
- проблемы со свертываемостью крови (в связи с риском кровотечения);
- сильное вздутие живота;
- тяжелая спаечная болезнь брюшной полости;
- вентральная послеоперационная грыжа;
- риск травмирования кишечника;
- наличие больших опухолей;
- беременность.
Спаечная болезнь создает повышенный риск повредить сосуды и органы брюшной полости, но все же это относительное противопоказание. Врач выносит решение о назначении процедуры в зависимости от конкретного случая.
Лапароцентез не рекомендуется проводить вблизи мочевого пузыря и при увеличении его объемов, при пальпируемой опухоли.
Современный безопасный троакар для лапароцентеза
Подготовка
Перед тем, как выполнить прокол брюшной стенки, пациенту назначают стандартные обследования:
- анализы мочи и крови;
- коагулограмму;
- УЗИ органов брюшной полости;
- рентгенографию.
При травмах и острых хирургических патологиях проводят только анализ крови на свертываемость, ее группу и резус-фактор. По возможности делают УЗИ или рентген.
Прямо перед процедурой больной асцитом опорожняет мочевой пузырь и желудок. Если больной без сознания, мочевой пузырь ему опустошают с помощью катетера, для выведения содержимого желудка применяют назогастральный зонд.
Если пациент получил тяжелые травмы, находится без сознания или в шоковом состоянии перед лапароцентезом проводят противошоковую терапию, чтобы поддержать гемодинамику. При наличии показаний делают искусственную вентиляцию легких. Для проведения лапароцентеза больного асцитом перевозят в операционную, где можно оперативно перейти к лапароскопии.
Техника проведения лапароцентеза
[info-box type=»italic»]Выполнение лапароцентеза[/info-box]Когда выполняют прокол брюшной стенки при асците, пациент сидит. Техника выполнения лапароцентеза следующая:
- Место будущего прокола смазывается антисептиком, выполняется разрез на животе на расстоянии 1-2 см ниже пупка.
- Выполняется послойная инфильтрация тканей вблизи прокола лидокаином 2% и новокаином 1%.
- Проводится обезболивание, затем скальпелем рассекается кожа, подкожная клетчатка и брюшные мышцы. При этом разрез-прокол должен затронуть лишь верхние кожные слои. Для предотвращения травмирования кишечника катетером используют УЗИ или специальные насадки для создания безопасного канала, свободного от кишечных петель.
- При помощи троакара вращательными движениями делается окончательный прокол. Внутри инструмента есть пространство, в которое вставляется трубка из полихлорвинила для выполнения пункции.
- Когда вытекает струя жидкости, трубку проталкивают еще на 2-3 см. Это предотвратит ее смещение в сторону мягких тканей при длительной откачке содержимого.
- Используя трубку, выполняют пункцию, а потом удаляют выпот. За раз в ходе лапароцентеза удаляют до 10 литров асцитической жидкости.
- Чтобы предотвратить падение внутрибрюшного давления, живот больного постоянно утягивают полотенцем.
После завершения лапароцентеза рана закрывается тугой повязкой. Пациента кладут на правый бок, он должен провести в таком положении какое-то время. Живот затягивают повязкой, чтобы поддержать нормальное внутрибрюшное давление.
Оценка полученного материала
После проведения лапароцентеза исследуют содержимое живота, чтобы определить меры по будущему лечению. Если обнаруживаются примеси крови и мочи, каловые массы либо жидкость желтая или серо-зеленая, проводится экстренная операция. Такое содержимое указывает на внутрибрюшное кровотечение, перитонит или перфорацию стенок пищеварительных органов.
На точность диагностики при асците влияет количество выделенной жидкости. Минимально необходимый объем – 300-500 мл. Если лапароцентез дает неубедительные результаты, а у больного острая хирургическая патология, проводят диагностическую лапароскопию или лапаротомию.
Послеоперационный период
Пункция брюшной полости при асците – малотравматичная процедура, которая не требует общего наркоза, поэтому длительная реабилитация не требуется. Швы снимают спустя 7-10 дней, хотя постельный режим и некоторые другие ограничения соблюдают до исчезновения симптомов асцита.
Чтобы предотвратить повторное накопление выпота после лапароцентеза, пациента переводят на бессолевую диету с ограничением потребления жидкости до 1 л в день. В рационе должны быть животные белки, включая белое мясо, яйца, и кисломолочную продукцию. От жирного, острого, маринадов и сладостей нужно отказаться.
Физические нагрузки после лапароцентеза, особенно вызывающие напряжение передней брюшной стенки, запрещаются.
Если катетер ставится надолго, каждые 2 часа пациент изменяет положение, чтобы улучшался отток содержимого.
Осложнения
Осложнения после лапароцентеза появляются в 8-10% случаев. Обычно они обуславливаются пренебрежением нормами асептики и проникновением инфекции в место прокола.
При проведении процедуры из-за резкого перераспределения крови в сосудах может развиться обморок, а после удаления троакара есть риск кровотечения.
Также лапароцентез может привести к:
Каловый перитонит
- развитию калового перитонита вследствие повреждения кишечных петель;
- флегмоне передней брюшной стенки;
- травмированию сосудов с появлением гематом или обширного кровоизлияния в брюшную полость;
- длительному вытеканию жидкости через прокол (при напряженном асците);
- проникновению воздуха сквозь прокол и развитию подкожной эмфиземы;
- активизации онкологического процесса и метастазированию (при пункции злокачественных опухолей).
Риски осложнений минимальны, поэтому лапароцентез признается эффективной и безопасной процедурой. Однако они повышаются при неудовлетворительном питании, неопорожненном мочевом пузыре, беременности. Пациент с жидкостью теряет альбумины, что провоцирует дефицит белков. Поэтому нужно учитывать природу выпота и самочувствие больного асцитом.
Часто лапароцентез оказывается единственно возможным способом облегчения состояния при асците, устранения тяжелых нарушений дыхания и работы сердца, а иногда – и продления жизни. При своевременном начале лечения водянки есть шансы купировать симптомы и восстановить функциональность пораженного органа.
( 2 оценки, среднее 5 из 5 )
Источник
Родительская категория: Заболевания печени
Категория: Асцит
В 1960-х годах от
парацентеза отказывались из-за опасения развития острой почечной недостаточности.
Кроме того, потеря примерно 50 г белка с 5 л удалённой жидкости приводила к
истощению больных. Интерес к парацентезу возобновился после исследования, в
котором удаление 5 л жидкости у больных с асцитом и периферическими отёками, находившихся на
бессолевой диете и принимавших ограниченное количество жидкости, оказалось
безопасным [26]. В дальнейшем одновременно с ежедневным удалением 4-5 л жидкости
стали вводить внутривенно 40 г бессолевого альбумина. Позднее была показана
эффективность одномоментного удаления около 10 л жидкости за 1 ч в сочетании с
внутривенным введением альбумина (6-8 г на 1 л удаляемой жидкости; табл. 9-7)
[23, 66].
Таблица 9-6.
Лечебный парацентез
Показания к парацентезу
·
Напряжённый
асцит
·
Сочетание
асцита с отёками
·
Асцит
у больных циррозом печени группы В по Чайлду
·
Уровень
протромбина выше 40%
·
Уровень
билирубина в сыворотке ниже 170 ммоль/л (10 мг/%)
·
Количество
тромбоцитов более 40 000 в 1 мм3
·
Уровень
креатинина в крови менее 3 мг%
·
Суточная
экскреция натрия более 10 ммоль
Обычные
параметры процедуры
·
Объём
удаляемой жидкости 5-10 л
·
Внутривенное
введение бессолевого альбумина: по 6 г на 1 л удаляемой жидкости
Таблица 9-7.
Тотальный парацентез с внутривенным введением альбумина [66]
Объём 10 л Время
процедуры 1 ч
Внутривенное введение
бессолевого альбумина по 6 г на 1 л удаляемой жидкости
Показания (см. табл.
9-6)
Преимущества
Однократная процедура
Короткий срок пребывания
в больнице
Недостатки
Частота рецидивов не
изменяется
Выживаемость больных не
изменяется
Нельзя производить при
терминальной стадии (больные группы С по Чайлду) цирроза печени
Контролируемые
исследования показали, что при применении парацентеза период госпитализации
меньше, чем при традиционной диуретической терапии [22], а частота повторной
госпитализации, выживаемость и летальность одинаковы. Парацентез
противопоказан больным циррозом печени группы С по Чайлду с уровнем билирубина
в крови выше 170 ммоль/л (10 мг%), протромбиновым индексом ниже 40%, количеством
тромбоцитов меньше 40 000 в 1 мм3, уровнем креатинина выше 3 мг% и суточной
экскрецией натрия менее 10 ммоль (см. табл. 9-6).
Полное удаление
асцитической жидкости приводит к гиповолемии и повышению уровня ренина в
плазме [20]. Степень нарушения функции почек зависит от тяжести заболевания
печени и определяет выживаемость больных.
Инфузия альбумина
предупреждает развитие гиповолемии. Введение менее дорогих плазмозаменителей,
таких как декстран 70 [15] и гемацель, не столь эффективно.
Выводы
Парацентез — безопасное,
экономически выгодное лечение асцита при циррозе печени [5]. Противопоказаниями
к нему являются терминальная стадия болезни и почечная недостаточность. Внутривенная
инфузия бессолевого альбумина возмещает потерю белка при удалении асцитической
жидкости.
Нужно помнить, что
удаление определённого количества асцитической жидкости приводит лишь к
уменьшению живота, а не к излечению асцита. Парацентез должен проводиться на
фоне адекватной бессолевой диеты и диуретической терапии.
Резистентный асцит [4]
Резистентный асцит не
уменьшается или рецидивирует (например, после парацентеза), несмотря на
низкосолевую диету (50 ммоль натрия в сутки) и интенсивную диуретическую
терапию (спиронолактон по 400 мг/сут и фуросемид по 160 мг/сут в течение
недели). При этом уменьшение массы тела не превышает 200 г в сутки, а суточная
экскреция натрия — 50 ммоль.
О резистентном асците
говорят также в тех случаях, когда осложнения диуретической терапии не
позволяют назначать диуретики в эффективных дозах. Почечная недостаточность,
печёночная энцефалопатия и выраженные электролитные нарушения могут являться
противопоказаниями к назначению диуретической терапии.
Ультрафильтрация и
реинфузия асцитической жидкости [44]
Аппарат для
автоматической ультрафильтрации удаляет асцитическую жидкость через катетер для
перитонеального диализа. Затем она проходит через ультрафильтр, пропускающий
молекулы с молекулярной массой менее 50 000 кДа. В кровь больного
возвращается концентрат, содержащий в 2—4 раза больше белка, чем в асцитической
жидкости. За сутки может быть удалено до 13 л асцитической жидкости. Эта
процедура требует специального оборудования, однако она значительно сокращает
время пребывания больного в стационаре.
Портосистемное
шунтирование
Портосистемное шунтирование
при лечении асцита не получило широкого распространения из-за высокой частоты
развития энцефалопатии.
ТВПШ приводит к
снижению уровня ренина и альдостерона в плазме и позволяет снизить дозу
диуретиков [47, 62, 72]. Возможны ухудшение функции печени и развитие
энцефалопатии [43].
Перитонеовенозный
шунт (шунт Левина)
Перитонеовенозное
шунтирование обеспечивает продолжительный лечебный эффект (на многие месяцы)
[29]. Оно вызывает увеличение объёма циркулирующей крови путём непрерывного поступления
асцитической жидкости из брюшной полости в общий кровоток (рис. 9-8).
Увеличение объёма циркулирующей крови подтверждается снижением в плазме
уровней ренина, ангиотензина, норадреналина, антидиуретического гормона и ПНФ.
Улучшаются кровоснабжение и функция почек.
Эту операцию выполняют
под общим обезболиванием на фоне профилактического введения антибиотиков.
Брюшную полость дренируют с помощью длинной перфорированной пластиковой
трубки, достигающей области таза. Трубку соединяют с реагирующим на изменение
давления клапаном, который располагают экстраперитонеально. Он в свою очередь
соединен с силиконовой трубкой, которая проходит в подкожном канале от живота
до шеи. На шее трубку проводят через внутреннюю яремную вену в верхнюю полую
вену. При смещении вниз диафрагмы во время вдоха давление внутрибрюшной
жидкости нарастает, в то время как давление в верхней полой вене и в грудной полости
падает. Таким образом при дыхании возникает сила, открывающая клапан и засасывающая
жидкость в верхнюю полую вену.
Эта операция устраняет
асцит на длительное время. Однако число осложнений велико. Периоперационная
летальность составляет около 18 % [39], а по некоторым данным, достигает 52 %
[56]. Обычно после операции развивается легкая форма ДВС-синдрома, вызванного
попаданием в кровь прокоагулянтов и коллагена, содержащихся в асцитической
жидкости [6]. ДВС-синдром может протекать тяжело и привести к летальному
исходу. Удаление асцита и введение солевых растворов перед шунтированием
служат профилактикой осложнений. К ранним осложнениям относятся подтекание асцитической
жидкости из операционной раны, кровотечение из варикозно-расширенных вен и
отёк лёгких. Позднее развиваются инфекционные осложнения, чаще — эндокардит
правых отделов сердца. Несмотря на высокую частоту повторных госпитализаций в
связи с нарушением функции шунта, необходимость в них возникает реже, чем при
повторных парацентезах. Продолжительность пребывания больного в стационаре
зависит от тяжести основного заболевания. Операция противопоказана при
гепаторенальном синдроме [13].
Рис. 9-8. Перитонеовенозный шунт.
В многоцентровом
исследовании не выявлено преимуществ шунтирования по Ле Вину по сравнению с
парацентезом независимо от применения диуретиков. Эффект лечения через месяц
после шунтирования был лучше, но при этом показатель выживаемости оказался
ниже. Однако через год эффективность лечения и показатель выживаемости были
примерно одинаковыми в обеих группах больных. Наложение перитонеовенозного
шунта позволяет быстрее удалить асцитическую жидкость, однако на прогноз
заболевания не влияет |63|. Больным циррозом печени группы С по Чайлду операция
противопоказана.
Источник
Буквально несколько десятков лет назад врачи опасались применять данную процедуру, так как парацентез мог спровоцировать серьезные осложнения на почки. Во время извлечения 5 литров жидкости из брюшной полости, содержание белка в организме уменьшалось на 50 г, что приводило к истощению пациента.
Были ли у Вас когда-нибудь боли в правом подреберье?
БылиНет
Однако со временем, ученые усовершенствовали методику: с тех пор во время удаления жидкости, больному вводится бессолевой альбумин, дозировка которого зависит от количества извлекаемой жидкости. В настоящее время парацентез при асците относится к разряду необходимых процедур, позволяя быстро и точно определить причины патологии и облегчить состояние пациента.
Пациент с установленным при парацентезе дренажом
Показания и противопоказания к выполнению парацентеза
Зачастую пункция живота при асците осуществляется для облегчения состояния пациента или для взятия ее содержимого для анализа, не прибегая к масштабному хирургическому вмешательству, облегчая тем самым методы диагностики. Показания к парацентезу:
1. Удаление внутрибрюшинной жидкости для диагностики при:
- бактериальном перитоните (спонтанного характера);
- асците.
2. В терапевтических целях для:
- облегчения при нарушении дыхания;
- ослабления болезненных ощущений и дискомфорта в животе.
Парацентез применяют при следующих состояниях:
- Напряженный асцит.
- Осложнения асцита, в виде отеков.
- Асцит у людей с циррозом печени типа В по Чайлду.
- Концентрация протромбина выше 40%.
- Концентрация сывороточного билирубина не достигает 170 ммоль/л (10 мг/%).
- Содержание тромбоцитов превышает 40 000 в 1 мм3.
- Концентрация кровяного креатинина не достигает 3 мг%.
- Суточная экскреция натрия превышает отметку 10 ммоль.
Нельзя применять парацентез при следующих состояниях:
- коагулопатия с протромбиновым индексом превышающим 1.3;
- тромбоцитопения с концентрацией тромбоцитов ниже < 50,000/мкл;
- непроходимость кишечника;
- любой триместр беременности;
- воспалительный процесс кожного покрова или мышц в месте прокола.
Техника проведения парацентеза при асците
За время процедуры удаляется от 5 до 10 литров асцитического содержимого.
На каждый литр извлекаемой жидкости больному вводится 6 г бессолевого альбумина, чтобы сохранить баланс веществ и избежать истощения пациента.
Как проводится парацентез при асците:
- Больной лежит на спине.
- Место прокола (чистое, без патологий) уровень пупка в центре живота или немного ниже.
- Перед началом процедуры место прокола простукивается, чтобы удостовериться в наличии жидкости и убедиться в отсутствии лежащей сразу за брюшной стенкой кишки.
- Обработанный антисептиком участок кожи обезболивается.
- С помощью скальпеля рассекается кожа, слой подкожной клетчатки, мышца.
- Троакаром прокалывают брюшину и вводят через него трубку ПХВ.
- Жидкость выходит, и какая-то ее часть берется для анализа (цитологическое исследование, посев).
- Содержимое спускают медленно, около 1 литра за 5 минут.
Время проведения процедуры – 1 час.
Если парацентез проводится при закрытой травме живота, а кровь отсутствует, через трубку вводят литр физиологического раствора (изотонического). После чего соержимое исследуется. Если оно имеет грязно-красный цвет, значит в брюшной полости началось кровотечение. В таком случае необходимо срочное вмешательство хирурга.
Осложнения парацентеза
- Артериальная гипотензия развивается в процессе или после процедуры, как следствие быстрого пропотевания экссудата из сосудов брюшной полости.
- Сквозное повреждение стенки кишечника практически невозможно заметить во время процедуры. Может спровоцировать перитонит, сепсис.
- Кровотечение случается крайне редко и возникает при повреждении сосудов. Прекращается само по себе либо после хирургического вмешательства.
- Асцитическая жидкость продолжает стекать более 14 дней, что может привести к перитониту.
- Прокол мочевого пузыря. Предварительная консультация уролога позволяет снизить риск данного осложнения.
Следует помнить, что выведение некоторого количества асцита не излечивает болезнь, а просто снимает неприятный симптомы, уменьшает живот.
Поэтому парацентез должен проводиться в комплексе с адекватной комплексной терапии.
Источник