Поражение желудочно кишечного тракта при вич инфекции

Спектр поражений ЖКТ при ВИЧ-инфекции.

Поражения ЖКТ при ВИЧ-инфекции включают инфекционные (сам ВИЧ, банальные инфекции, оппортунистические инфекции), опухолевые (висцеральная форма саркомы Капоши и метастазирующие лимфомы), токсические (АРВ-препараты и другие лекарства, алкоголь, примеси в наркотиках).

Инфекционные поражения включают:

поражение

возбудители

стоматит, фарингит, эзофагит

§ кандида;
§ ВПГ и ЦМВ;
§ волосатая лейкоплакия (ЭБВ, папиломавирус);
§ висцеральная форма саркомы Капоши, метастазы лимфом

диарея (энтерит, колит)

§ конституциональный понос и wasting-синдром;
§ банальная вирусная или бактериальная инфекция;
§ оппортунистические инфекции:

— криптоспоридиоз, изоспороз, циклоспороз, микроспоридиоз;

— ЦМВ и ВПГ;

— генерализованный сальмонеллез;

— микобактериум-авиум комплекс;

§ висцеральная форма саркомы Капоши, метастазы лимфом

Поражения, вызванные самим ВИЧ:

конституциональная диарея (стойкая потеря массы >10%);
wasting-синдром, или ВИЧ-кахексия: стойкая потеря массы >10% наблюдается вследствие хронической диареи (стул не менее 2раз в сутки длительностью не менее 1мес у детей старше 5лет) и документированной лихорадки более 1мес постоянной или интермиттирующей) при отсутствии заболеваний, сходных с ВИЧ-инфекцией и объясняющих перечисленные симптомы.

Поражения, вызванные оппортунистическими инфекциями, в клинических классификациях ВИЧ-инфекции соответствуют стадиям пре-СПИДа и СПИДа.

Клиническая категория B по CDC (пре-СПИД) включает:

кандидоз орофарингеальный у ребенка старше 6 месяцев длительностью более 2 месяцев;
герпетический (ВПГ 1 и 2) стоматит рецидивирующий (более 2 эпизодов в год), эзофагит (у детей старше 1 месяца);
диарея рецидивирующая или хроническая;

Клиническая категория С по CDC (СПИД) включает:

кандидоз глубокий (в том числе пищевода);
криптоспоридиоз или изоспороз с диареей более 1 месяца;
ЦМВ- и герпетические (ВПГ 1 и 2) персистирующие более 1 месяца эзофагиты (у детей старше 1 месяца);
атипичный микобактериоз диссеминированный;
рецидивирующая сальмонеллезная бактериемия (исключая S. typhimurium);
wasting-синдром.

Поражения ротовой полости при ВИЧ/СПИДе.

Кандидоз полости рта является одним из первых признаков иммунодефицита, вызывается Candida albicans, реже другими кандидами. Клинические формы кандидоза полости рта:

псевдомембранозный, «молочница»: легко снимающиеся белые бляшки либо налет, локализующиеся в любом месте слизистой оболочки;
эритематозный (атрофический): гиперемированные участки слизистой оболочки без налета, с гладкой, лакированной поверхностью с локализацией чаще на твердом небе, спинке языка и слизистой оболочке щек; болезненность, жжение, сухость во рту; возможен срединный ромбовидный глоссит (хроническая атрофия сосочков спинки языка);
гиперпластический (белые кератозные бляшки на слизистой щек, языке, налет плотно соединен с подлежащей тканью);
эрозивно-язвенный (редкое поражение);
ангулярный хейлит (кандидоз углов рта, кандидозная заеда) гиперемия или трещины с эрозированием в области углов рта, легко снимающийся белесовытый налет (слой мацерированного эпителия).

Диагностика кандидоза полости рта клиническая. При распространении кандидоза на глотку следует провести исключение кандидоза пищевода.

ВПГ и ЦМВ афтозно-язвенный гингивостоматит протекает в виде множества пузырьков, расположенных на эритематозной слизистой неба, щек и десен, а также на миндалинах и глотке, которые быстро сливаются, изъязвляются, некротизируются. Возможно поражение губ и периоральной области. Миграция и диссеминация простого герпеса – признак прогрессирующего иммунодефицита. ЦМВ гингивостоматит – обычно одно из проявлений диссеминированной ЦМВ-инфекции.

«Волосатая» лейкоплакия вызывается предположительно ЭБВ или папиломавирусом. Белые, слегка возвышающиеся образования на боковых поверхностях языка, слизистой оболочке щек. Размеры – от нескольких мм до 3,5х2 см. Четко отграничены от здоровой слизистой, имеют складчатую или «волосатую» поверхность, обычно не вызывают жалоб, выявляются при осмотре.

Поражение пищевода и желудка при ВИЧ/СПИДе.

Кандидозный эзофагит развивается при CD4 <100 клеток/мкл на фоне наличия распространенного орофарингеального кандидоза. Кандидозный эзофагит является клиническим критерием стадии СПИДа. Проявления: дисфагия, одинофагия, загрудинные боли, возможны симптомы гастрита. Эндоскопия пищевода: легко снимающиеся фибринозные рыхлые наложения белого или желтого цвета, под которыми обнаруживается легкоранимая и/или отечная слизистая. Реже наблюдается катаральный или эрозивно-язвенный эзофагит.

Впервые возникший эзофагит у ВИЧ-инфицированного пациента обычно является кандидозным. ВОЗ рекомендует ставить диагноз кандидоза пищевода клинически, без проведения эндоскопии верхних отделов ЖКТ, по наличию загрудинных болей у пациента с распространенным орофарингеальным кандидом, и начинать лечение флюконазолом.

Схемы лечения кандидозного эзофагита:

флюконазол per os 200 мг в первый день, затем – 100 мг 1 р/сут в течение 7-14 дней (детям 5-8 мг/кг/сутки внутрь в один прием 7-14 дней);
итраконазол (раствор) 200 мг per os ежедневно или 100 мг per os 2 р/сут х 14 дней;
альтернативные (в случае малой эффективности флюконазола): флюконазол 400-800 мг per os 1 р/сут или 2 р/сут; или итраконазол (раствор) 100 мг per os 2 р/сут; или амфотерицин В 0,3-0,5 мг/кг в/венно 1 р/сут; или амфотерицин В (оральный раствор) 100 мг/мл per os 4 р/сут.

ЦМВ и ВПГ эзофагиты развиваются при более выраженном иммунодефиците (обычно при CD4 <50 клеток/мкл) и характеризуются теми же клиническими признаками, эндоскопически выявляются пузырьковые элементы и эрозии, часто глубокие.

Поражение тонкого и толстого кишечника при ВИЧ/СПИДе.

Банальные кишечные инфекции могут вызывать энтерит/ энтероколит. Сальмонеллез протекает тяжелее, чем у ВИЧ-негативных, часто с генерализацией. Типичны лихорадка, потеря массы, ознобы, обильная потливость, анорексия. Возможно образование абсцессов легких, толстой кишки, мозга и оболочек, мочевых путей. Инфекция имеет тенденцию к рецидивированию безотносительно к проводимой антибактериальной терапии.

Криптоспоридиоз – персистирующая диарея (энтерит), вызванная простейшим Cryptosporidia parvum. Криптоспоридийная персистирующая диарея является клиническим критерием стадии СПИДа. Возникает при CD4 <150 клеток/мкл. Клинически наблюдается водянистая диарея без крови и воспалительных клеток, нечастая (1-2 раза в сутки, реже более частая), но длящаяся на протяжении месяцев и поэтому вызывающая выраженную потерю жидкости и нутриентов, что приводит к выраженной мальабсорбции и потере массы тела. Течение – непрерывное или рецидивирующее. Описаны случаи внекишечной локализации возбудителя: у 10% больных отмечаются симптомы холецистита и холангита. Isospora belli вызывает сходное криптоспоридиозу поражение в виде персистирующей диари с диссеминацией возбудителя в лимфатические узлы.

Лабораторная диагностика криптоспоридиоза проста, проводится путем обнаружения возбудителя в мазках фекалий (3-х кратно, с применением метода обогащения), в дуоденальном содержимом, в отпечатках слизистой; мазки окрашиваются как на кислотоустойчивые микробы и просматриваются под микроскопом с иммерсией (мелкий патоген). В копрограмме признаки нарушения всасывания – непереваренные клетчатка и мышечные волокна, нейтральный жир в кале.

Эффективной специфической терапии криптоспоридиоза нет, клиника купируется при восстановлении иммунитета после назначении АРТ. Для ослабления клинической симптоматики важная роль отводится регидратации и нутритивной поддержке. Может применяться азитромицин 10 мг/кг внутрь в первые сутки, затем 5 мг/кг/сут (максимально 600 мг) внутрь.

ЦМВ энтерит и/или колит, а также ВПГ колит развиваются при выраженном иммунодефиците (CD4 <50 клеток/мкл). Для ЦМВ энтероколита характерна водянистая диарея, иногда с примесью крови, потеря массы тела, возможна перфорация. Для ВПГ колита типичны глубокие дефекты слизистой, язвы не заживают неделями и месяцами, несмотря на лечение, сочетается с характерными изменениями в перианальной области. Для диагностики проводится эндоскопия (сигмоскопия, колоноскопия) с биопсией и гистологическое исследование биоптата с обнаружением характерных изменений.

Mycobacterium avium complex (MAC)-инфекции также специфична для выраженного иммунодефицита и протекает в виде хронической диари, гепатоспленомегалии, лимфаденопатии, бактериемии, колита, поражения лимфоузлов (часто мезентериальных).

Дифференциальная диагностика диареи при ВИЧ-инфекции:

Источник

Поражение желудочно-кишечного тракта при ВИЧ

Ульяновск, 2017.

Содержание

Актуальные темы………………………………… ……………………………….…стр.3

Общие сведения……………………………………………… ………..……… …….стр.4

Патогенез……………………………………………………………… ………… ……стр.7

Клиника…………………………………………………………………………… ……стр.11

Результаты исследования и обсуждения…………………………………………стр.13

Лечение…………………………………………………………………………… ……стр.18

Литература…………………………………………………………………………….. стр.19

Актуальность темы.Высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) увеличила продолжительность жизни и уменьшила заболеваемость оппортунистическими инфекциями у больных ВИЧ-инфекцией. Госпитальная смертность достигает 43–89% случаев (Алексеева Л.П., 2008; Покровский В.В., Онищенко Г.Г., 2002; Mu A., 1998; WHO/HIV AIDS/2002/2; WHO/HTM/TB/2004).

В патологический процесс у данной категории больных включаются практически все органы, в том числе органы желудочно-кишечного тракта (эзофагиты, ГЭРБ, пищевод Барретта, кандидоз пищевода и кишечника, гастрит, бульбит, колит и др.) (Лабутина Ю.О., 2006; Старцева Г.Ю., 2002; Al.Anazi A., 2009; Трефильев И.Е., 2010). По мнению A. Mocroft и соавт. (2003), C. Sigrid, Vervoort и соавт. (2007), частота поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у ВИЧ -инфицированных больных остается высокой, особенно у больных с иммунодепрессией.

Поражение пищевода вторичными заболеваниями по результатам эндоскопического осмотра у этих больных, по мнению ряда авторов, встречается значительно чаще, включая и кандидоз пищевода, более характерный для поздних стадий ВИЧ-инфекции (Шевяков М.А., Колб З.К., Борзова Ю.В., 2004; Шевяков М.А., 2007). В то же время, по данным M. Pennacio и соавт. (1992), поражения пищевода могут протекать бессимптомно в 48% случаев. Следовательно, уровень CD4+< 200 кл/мм3 является важным ориентиром для планового обследования верхних отделов ЖКТ. Возникающая дисфагия в процессе развития таких вторичных заболеваний, как ГЭРБ и кандидоз, может приводить к дефициту веса и/или кахексии, усугублять течение основного заболевания и интоксикации, что требует коррекции лечения, питания и эндоскопического, морфологического и ПЦР-контроля лечения. Характерными для ВИЧ -инфицированных больных являются онкологические заболевания, в первую очередь саркома Капоши и лимфомы, которые могут протекать с поражением органов желудочно-кишечного тракта. В большинстве случаев они также клинически не проявляются и становятся случайными находками при проведении эндоскопического исследования или обнаруживаются на секции (Кроун С., 2006).

Клиническая картина

Желудочно-кишечный тракт является одной из главных мишеней для разнообразных оппортунистических инфекций и опухолей у ВИЧ-инфицированных и больных СПИД.

Наиболее частые формы поражения желудочно-кишечного тракта у больных СПИД:

· стоматит (кандида, герпес симплекс, цитомегаловирус);

· эзофагит (кандида, герпес симплекс, цитомегаловирус);

· гастрит (цитомегаловирус, атипичные микобактерии, криптоспоридии);

· энтероколит (цитомегаловирус, атипичные микобактерии, криптоспоридии, стронгилоиды, лямблии, амебы дизентерийные, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактерии);

· колит, проктит (цитомегаловирус, герпес симплекс, гонококк, хламидии, дизентерийная амеба, клостридии);

· гепатит (цитомегаловирус, атипичные микобактерии, вирус гепатита В);

· холецистит, холангит (цитомегаловирус, криптоспоридии).

При кандидозном стоматите различают три основные формы поражения желудочно-кишечного тракта:

· псевдомембранозный кандидоз (молочница);

· атрофический кандидоз;

· ангулярный хейлит.

Герпетический стоматит протекает с образованием множества пузырьков, расположенных на слизистой, которые быстро сливаются и некротизируются с выделением гнойного экссудата.

При кандидозном эзофагите пациенты обращают внимание на дисфагию, загрудинные боли, дискомфорт, жжение за грудиной, тошноту.

В случае криптоспоридиоза тонкого и толстого кишечника отмечается непрекращающаяся водянистая диарея, иногда до 150 раз в сутки, ей сопутствуют спастические боли в животе и умеренная лихорадка. Быстро уменьшается масса тела.

При изоспорозе кишечника отмечаются:

· лихорадка;

· диарея;

· стеаторея;

· потеря массы тела;

· спастические боли в животе.

Диарея иногда носит дизентериоподобный характер.

Атипичный микобактериоз кишечника характеризуется:

· диареей;

· потерей веса;

· болями в животе;

· лихорадкой свыше 38 °С.

Вирус простого герпеса чаще вызывает поражение толстой кишки, проявляющееся глубокими дефектами слизистой оболочки.

Стронгилоидоз кишечника протекает с болями в животе, диареей, эозинофилией. Стул приобретает гнилостный характер, содержит слизь и кровь.

Наступают:

· обезвоживание организма;

· анемия;

· кахексия.

Кампилобактериальный энтероколит протекает с болями в животе и лихорадкой, стул содержит кровь и гной.

Лямблиоз кишечника протекает с типичными симптомами тошноты, вздутием живота, диареей, спастическими болями в животе, отрыжкой.

Поражение прямой кишки, анальной и перианальной областей вирусом простого герпеса сопровождается сильными болями в области ануса, запорами, тенезмами, кровянистыми выделениями, протекают на фоне общей слабости, лихорадки с ознобом, головной боли, паховой аденопатии.

Рыкова С.М., Погромов А.П., Дюкова Г.М., Вейн А.М. Психовегетативные нарушения у больных с функциональными расстройствами верхних отделов желудочно-кишечного тракта и ГЭРБ. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – №4. – 2003.

4. Шевяков М.А. Кандидоз пищевода: диагностика и современный выбор лечения // Журнал «Лечащий Врач». – 2008.

Поражение желудочно-кишечного тракта при ВИЧ

Ульяновск, 2017.

Содержание

Актуальные темы………………………………… ……………………………….…стр.3

Общие сведения……………………………………………… ………..……… …….стр.4

Патогенез……………………………………………………………… ………… ……стр.7

Клиника…………………………………………………………………………… ……стр.11

Результаты исследования и обсуждения…………………………………………стр.13

Лечение…………………………………………………………………………… ……стр.18

Литература…………………………………………………………………………….. стр.19

Источник

При ВИЧ-инфекции может быть поражен любой отдел ЖКТ.

До появления методов эффективной антиретровирусной терапии основной причиной проблем с ЖКТ у ВИЧ-инфицированных больных был ослабленный иммунитет, а также развитие оппортунистических инфекций. Сейчас большее количество осложнений связано с побочными эффектами применяемых лекарственных препаратов и другими заболеваниями.

Симптомы и признаки

Возможны самые разнообразные клинические проявления:

Заболевания пищевода: диспепсия/дисфагия/боль при глотании.
Боль в брюшной полости. Все причины, вызывающие эту боль у неинфицированных ВИЧ пациентов, конечно, возможны и у инфицированных больных. Например, при ВИЧ-инфекции возникают случаи воспалений, изъязвлений и перфораций во всех отделах ЖКТ, причем иногда причиной бывает ЦМВ. Современная антиретровирусная терапия, ЦМВ-инфекция и инфильтрация поджелудочной железы опухолевыми клетками при саркоме Капоши могут вызвать развитие острого панкреатита.
Диарея до введения эффективной антиретровирусной терапии возникала у 90% ВИЧ-инфицированных. Нередко ее встречают и сейчас, но теперь обычно — в качестве побочного эффекта противоретровирусных препаратов, например при применении ингибитора вирусных протеаз нелфинавира (в 20% случаев). Со злокачественными новообразованиями и оппортунистическими инфекциями диарея у ВИЧ-инфицированных больных в настоящее время бывает связана редко.
Аноректальные заболевания: наиболее часты у мужчин гомосексуальной ориентации, высок риск плоскоклеточного анального рака, связанного с вирусом папилломы человека.

Обследование

Количество СD4-положительных лимфоцитов в крови больного отражает вероятность оппортунистических инфекций. Если таких лимфоцитов больше 200 в 1 мкл, вероятность таких инфекций мала.

При диарее показано проведение микроскопических исследований и бактериологического культивирования фекалий. Три образца фекалий для этого должны быть получены во время трех различных актов дефекации.

Заболевания желудочно-кишечного тракта у ВИЧ-инфицированных больных, и причины их возникновения

Заболевания пищевода (дисфагия/боль при глотании):

Candida albicans: эзофагит чаще всего бывает следствием кандидоза полости рта. Обычен при количестве СD4+-лимфоцитов в крови больного менее 200/мкл.
ЦМВ: крупные глубокие язвы на слизистой оболочке.
Идиопатические изъязвления: маленькие афтозные язвы. Обычно возникают при количестве СD4+-лимфоцитов в крови больного менее 200/мкл.
Простой герпес: диффузные неглубокие язвы.
Саркома Калоши, лимфома: нередко язвы возникают в ротовой полости.

Диарея:

Бактериальные диареи: Salmonella, Shigella, Campylobacter, Clostridium difficile, Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium avium complex. Наиболее часто причиной бывают Salmonella или Shigella, присутствующие на фоне антиретровирусной терапии. При количестве С04*-лимфоцитов в крови больного менее 200/мкл нередко диарея связана с Micobacterium avium complex. Для выявления применяют специальное окрашивание биоптатов слизистых оболочек.

Избыточный рост бактерий:

Протозойные инфекции: Cryptosporidium, Microsporidium, Entamoeba. В фекальных массах можно выявить овоциты криптоспор. Лечение протозойных диарей трудное, но иногда состояние больного существенно улучшается после антиретровирусной терапии.
Грибковые диареи: Histoplasma, криптококкоз. При гистоплазмозе развивается диффузный колит. Лечение — амфотерицин В
Вирусы: ЦМВ, HSV, аденовирусы.
Колит, связанный с ЦМВ, возникает у 5-10% ВИЧ-инфицированных. На слизистых оболочках — изъязвления, при биопсии выявляют характерные клеточные включения. Лечение — ганцикловир внутривенно.
ВИЧ-индуцированная энтеропатия: случаи хронической диареи у ВИЧ-инфицированных без ясной причины. Диагноз «ВИЧ-индуцированная энтеропатия» по мере усовершенствования диагностически методов ставят все реже и реже.
Побочная реакция на лекарственные препараты, например ингибиторы вирусных протеаз. Диарея обычно слабая или средней степени тяжести. Потери массы тела нет.
Саркома Капоши, лимфома. При саркоме Капоши могут развиться изьязвления на слизистых оболочках и хроническая диарея, но чаще всего она протекает бессимптомно.

Аноректальные заболевания:

Chlamydia trachomatis, Neisseria gonnorrhoeae: обычно у мужчин-гомосексуалистов.
HSV: перианальные язвы и проктит.
Вирус папилломы человека: вызывает образование анальных кондилом.
Идиопатические изъязвления: обычно возникают при количестве СD4+-лимфоцитов в крови больного менее 200/мкл.

Если у больного постоянная диарея, а количество СD4+-лимфоцитов у него в крови больше 200/мкл и анализы фекалий в норме, необходима колоноскопия. При заболеваниях пищевода проводят эндоскопическое обследование верхних отделов ЖКТ. Различного рода изъязвления обычно хорошо выявляют эндоскопически, но для уточнения диагноза лучше провести гистологическое обследования биоптатов из пораженных участков. Необходимо тесное сотрудничество с другими специалистами, предоставляющими информацию о количестве СD4+-лимфоцитов у больного, стадии развития СПИДа у него и предполагаемых диагнозах патологий вне ЖКТ. Нужно также контактировать со специалистами, проводящими специальные исследования, например, вирусологическое культивирование биоптатов.

Лечение

Эффективность лечения прямо зависит от точности поставленного диагноза.

При наличии у больного в момент обращения к врачу оппортунистических инфекций не всегда показано назначение противомикробной терапии. Во многих случаях достаточно начать антиретровирусное лечение и восстановить в какой-то степени иммунную защиту организма больного.

Кандидозный эзофагит лечат флуконазолом. Но затем часто необходима поддерживающая терапия. Активно протекающую ЦМВ-инфекцию устраняют применяемым внутривенно ганцикловиром. Идиопатические изъязвления обычно удается устранить с помощью глюкокортикоидов (внутрь или непосредственно на места изъязвлений).

Характер лечения диареи зависит от ее причины. Если причина — кишечные инфекции (Salmonella, Shigella), проводят стандартную терапию антибиотиками. Но антибиотики обычно малоэффективны при инфицировании простейшими (например, при криптоспоридиозе), особенно на фоне малого количества СD4+-лимфоцитов в крови больного.

Источник