Посмертный эпикриз по циррозу

Посмертный эпикриз – это важный документ, в котором лечащий врач описывает причины и обстоятельства смерти пациента в медорганизации.

Представим образец написания посмертного эпикриза, разъясним возможности получения родственниками умершего копии эпикриза на руки.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Оформление посмертного эпикриза

Посмертный эпикриз, образец написания в амбулаторной карте, который будет рассмотрен далее, представляет собой документ, который оформляется в медицинской организации в случае смерти пациента.

Форма утверждена приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 года, она используется медучреждениями всех организационно-правовых форм.

Формулируя эпикриз в амбулаторной карте, врач больного должен отразить в нем следующие сведения:

1. Фамилия, имя и отчество пациента.
2. Его полный возраст на момент смерти.
3. Время и дату поступления пациента в медучреждение.
4. Время наступления смерти.
5. Диагноз от медучреждения, из которого поступил пациент.
6. Диагнозы пациента – предварительный и заключительный.

Посмертный эпикриз, в шаблоне для амбулаторной карты, включает в себя также данные осмотра пациента, его анамнеза, результаты проведенных исследований, начиная с развития болезни и до момента смерти.

Также в эпикризе описывается лечение, назначенное пациенту, виды проведенных обследований. Как составить документ в соответствии с международным стандартом, объяснил эксперт журнала «Заместитель главного врача».

В заключении лечащий врач включает в посмертный эпикриз в амбулаторной карте предположительную причину смерти больного.

Если речь идет о сложном случае, когда определить причину смерти пациента однозначно нельзя – в эпикриз включаются гипотезы, которые учитывались лечащим врачом во время наблюдения больного.

Диагноз в посмертном эпикризе: образец написания в амбулаторной карте

Посмертный эпикриз включает в себя заключительный диагноз, который привел к смерти пациента.

Он включает в себя несколько формулировок:

• основной диагноз – это соответствующая МКБ-10 нозологическая форма, которая записывается в общепринятых терминах. Это основная причина смерти, которая самостоятельно или через осложнения болезни привела к наступлению смерти пациента;
• перечисление осложнений основной болезни, которые могли быть смертельными (непосредственная причина смерти);
• в выписной эпикриз также вносятся конкурирующие болезни. Это те болезни пациента, которые были выявлены у него наряду с основным заболеванием и также могли привести к летальному исходу. Например, основным заболеванием пациента являлся рак последней стадии, а конкурирующим – инфаркт миокарда;
• сочетанные болезни. Формулировка, которая также вносится в посмертный эпикриз в амбулаторной карте (пример), когда у пациента были болезни, которые сами по себе не могли привести его к смерти, но взаимно отягощали друг друга, ухудшая состояние больного. Эти болезни также вносятся в основной диагноз. Например, ишемическая болезнь сердца и хирургическая патология;
• фоновые заболевания. Также должны быть в эпикризе, поскольку они не связаны с основной болезнью, но участвуют в его развитии или обуславливающие его, или приводящие к смертельным осложнениям. В посмертном эпикризе занимают 2 или 3 место после основного заболевания. Например, развитие алкоголизма и сахарного диабета могли стать фоном для развития у пациента туберкулеза;
• сопутствующие болезни. Это болезни, которые никак не связаны с основным заболеванием и не могли привести к смерти пациента. Однако, факт влияния на смерть необходимо доказать в ходе посмертных исследований.

Можно ли выдать родственникам копию посмертного эпикриза

Часто после смерти пациента в медучреждение обращаются его близкие родственники с целью получения медицинских документов, в которых описаны причины его смерти и другие данные о состоянии его здоровья.

Как указано в ч. 5 ст. 67 ФЗ «Об охране здоровья», близким родственникам в случае смерти пациента выдается заключение о причинах смерти и установленном диагнозе. Если таких родственников у умершего нет, то документ получает иной его законный представитель.

Однако, действующий закон не предусматривают выдачу родственникам на руки иной медицинской документации, в том числе если это посмертный эпикриз в амбулаторной карте образец которого мы рассматриваем.

ФЗ «Об охране здоровья» охраняет врачебную тайну, то есть совокупность сведений о пациенте, которые без его разрешения не могут быть разглашены другим лицам.

Проблемная ситуация

Пациенты и их родственники реже идут в суд, если честно признать ошибку врача и принести извинения. Но сообщение может навредить репутации медработника и грозит уголовной ответственностью. Алгоритм улаживания конфликта до суда и комплект документов привел эксперт журнала «Заместитель главного врача».

Ознакомиться с документами в случае споров с медучреждением родственники могут в судебном порядке.

Так, в п. 3 ч. 4 ст. 13 ФЗ «Об охране здоровья» сказано, что без согласия пациента запрашивать сведения, включённые во врачебную тайну, могут судебные органы в рамках возбужденного разбирательства.

И уголовное и гражданское процессуальное законодательство позволяет судам истребовать необходимые для процесса доказательства в медучреждении.

Если документы необходимо предоставить родственникам умершего пациента самостоятельно, например, образец написания в амбулаторной карте посмертного эпикриза, то суд может оказать им в этом содействие.

Для этого суд запрашивает их непосредственно или выдает родственникам письменный запрос с подписью судьи.

Таким образом, режим сохранения врачебной тайны требует, чтобы медицинские документы умершего пациента, в том числе медицинская карта амбулаторного пациента и посмертный эпикриз в амбулаторной карте запрашивались только судом или по запросу суда.

Посмертный эпикриз в медицинской карте амбулаторного пациента

Посмертный эпикриз,образец написания в амбулаторной карте, который соответствует приказу Минздрава № 834н от 15.12.2014 года представлен далее.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Больной (ФИО, год рождения)____________________________________
наблюдался в поликлинике (наименование)________________________
с____________ года по настоящее время.
Страдал следующими заболеваниями:______________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Последнее обращение за медицинской помощью в ЛПУ «_»__________ г.
в связи с (жалобы, симптомы)__________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Был поставлен диагноз:_________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Получал лечение (амбулаторное/ в дневном стационаре) с_________
по __________________ _________________________________________
_______________________________________________________________
Стационарное лечение с_______________по______________в_________
_______________________________________________________________
наименование ЛПУ

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Обратная сторона

«__»_______________20__года состояние ухудшилось, появились
(жалобы и симптомы)___________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Перечень проведенных лечебных мероприятий, включая наименование,
дозы и способы введения медикаментов (указывается в случае
смерти во время проведения мероприятий по оказанию медицинской
помощи)_______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
ФИО и должность медицинского работника, констатировавшего смерть,
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Диагноз:_______________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Код по МКБ-10:______________________
ФИО врача (полностью)__________________________________________
Подпись_____________________________

Больной (ФИО полностью)________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(год рождения)___________________________________
Находился на лечении в ______________________________отделении
с______________________________ по ____________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Клинический диагноз____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Получал лечение________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
«__»_____________20__года состояние ухудшилось, появились
(жалобы и симптомы)____________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Перечень проведенных лечебных мероприятий, включая наименование,
дозы и способы введения медикаментов___________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Врачом (ФИО полностью, должность)______________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

«__»____________ 20__года в (указать время)_____констатирована
смерть.

Направлен на вскрытие__________________________________________
(наименование медицинского учреждения, подразделения)

Диагноз:________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Дата ________________ Подпись врача __________________

______ в возрасте 32 года поступил в 3-ю городскую клиническую больницу 17 марта 2010г., экстренно. Поступил с жалобами на слабость, тяжесть и боль в правом подреберье, увеличивающуюся после физической нагрузке и приема пищи; желтушность кожи и видимых слизистых; на отеки нижних конечностей; на увеличение живота; головную боль; снижение работоспособности. При осмотре: кожные покровы и видимые слизистые желтоватой окраски, язык влажный обложен белым налетом, сосочки выражены, лимфатические узлы не пальпируются.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа. Частота дыхания — 18 в минуту. Грудная клетка безболезненна. Эластичность грудной клетки нормальная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон, неизмененно. При сравнительной перкуссии легких выявляется ясный звук. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Ключицы и лопатки симметричны. При аускультации над легкими определяется везикулярное дыхание. Бронхофония не изменена, одинаковая с обеих сторон. Хрипов нет.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, по левой среднеключичной линии, шириной около 2 см, низкий, умеренной силы. Тоны ясные, ритмичны. Частота сердечных сокращений 78 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются. Пульс 78 удара в 1 минуту, ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках. При аускультации артерий патологических изменений не выявлено. Артериальное давление на левой руке — 115/70 мм рт. ст.

Живот увеличен в объеме, распластан в положении лежа, симметричный, участвует в акте дыхания, пупок втянут. При перкуссии живота определяется тимпанический звук. Определяется уровень жидкости. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области справа от срединной линии. Симптом раздражения брюшины (Щеткина — Блюмберга) отрицательный. Методами перкуссии, глубокой пальпации, перкуторной пальпации и аускульто — аффрикции нижняя граница желудка определяется на 3 см. выше пупка. Плеска над желудком не выслушивается. Поджелудочная железа не пальпируется. При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Печень пальпируется, нижний край печени острый, неровный, плотный, безболезненный, выходит из под края реберной дуги на 4 см; Поверхность печени бугристая. При осмотре области селезенки выпучиваний и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

За время прибывания в клинике больной был обследован и ему произвели следующие лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, анализ кала, УЗИ органов брюшной полости, ЭГДС, при этом выявлено: желтушность кожных покровов, увеличение размеров печени, её острый, неровный, плотный край, выступающий из под края реберной дуги на 4 см, её бугристая поверхность, диффузные изменения печени с явлениями портальной гипертензии, что позволило поставить диагноз: Цирроз печени токсико — алиментарный, декомпенсированный. Осложнения: портальная гипертензия. Асцит. Желтуха паренхиматозная, печеночно — клеточная недостаточность. Проводилось медикаментозное лечение (эссенциале, спиронолактон, фуросемид). Самочувствие больного улучшилось: перестали беспокоить боли, стали уменьшаться отеки. В дальнейшем больному показана поддерживающая терапия эссенциале и спиронолактоном.

Прогноз

Прогноз для жизни относительно неблагоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани. Если процесс будет прогрессировать, функция печени окончательно нарушится, а это опасно развитием осложнений цирроза печени (кровотечения, печеночная кома). Поэтому и полного восстановления трудоспособности не может быть. Полное выздоровление невозможно.

Профилактика

Профилактика только не специфическая — соблюдение диеты, своевременный прием препаратов, предохранение от токсических воздействий.